鐵路工程項目保險理賠工作要點淺議

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摘要：首先闡述了工程保險的概念和意義，然后詳細介紹了工程保險的種類、定義以及鐵路工程采購保險的解釋，主要圍繞保險理賠應注意的事項展開詳細的探討，希望能為相關人員提供參考，以此保證項目的經濟效益。

關鍵詞：鐵路工程；保險理賠；工程保險

１工程保險的概念

工程保險是指對建筑、安裝工程項目和與工程有關的機器設備存在著的風險給予一種經濟保障［１］。工程保險在性質上屬于綜合保險，既有財產風險的保障，又有責任風險的保障。和普通財產保險的風險相比，工程保險的對象一般規模大、造價高、技術繁雜且期限較長。保險是指投保人根據合同約定向保險人支付保護費，保險人對于合同約定的可能發生的事故發生后對造成的財產損失承擔賠償保險金責任，或者當被保險人死亡、傷疾、疾病承擔給付保險金責任的商業行為。工程建設是一項投資大、建設周期長的風險事業，風險貫穿工程施工的全過程，風險事故往往會造成重大的經濟損失或嚴重的人員傷亡。為保證企業自身的利益及工程建設順利進行，科學管理風險、轉移或降低風險帶來的損失是非常重要的。另外工程保險是轉移、規避風險的重要途徑，延伸來講也是項目二次創效的手段。工程保險有利于保護建筑主體或項目所有人的利益，也是完善工程承包責任制并有效協調各方利益關系的必要手段［２］。

２工程保險的種類、定義與解釋

２．１保險的種類

保險可以分為三個類型，即：建筑安裝工程一切險及第三者責任險、建筑安裝工程團體意外傷害險以及雇主責任險。

２．２保險的定義及解釋

１）工程保險是承保建筑安裝工程期間一切意外物質損失和對第三人經濟賠償責任的保險，包括建筑安裝工程一切險、團體意外險等其他險種，屬綜合性保險。保險標的為工程項目主體、工程用的機械設備、材料以及第三者責任。保險責任為工程期間因洪水、暴雨、火災、地震等自然災害造成的損失；另外盜竊、惡意行為等人為損失；隧道塌方、其他意外工程事故造成的損失以及第三人的賠償責任?，F場施工人員、管理人員、業主、監理在施工現場造成的意外傷害事故等賠償。但工程保險規定有免賠額與賠償限額，保險合同里有具體的理賠條款。２）雇主責任保險。雇主責任險為實名制個人保險（投保時需附人員名單），被保險人的雇員在保險范圍內導致受傷、傷殘或死亡，保險人按照保險合同約定進行賠償。雇主責任險保險最低保險期限為一年。如保單的人員調離或其他原因不需承保，則需在下一個月之前進行實名更替，如不補充調離的人保費也不予退還。根據現場勞務人員流動性情況，保單的人員可以浮動人數為２％。３）保險費用。鐵路工程保險費在工程清單里風險包干費費里體現，是投標報價組成部分，專款專用。

３鐵路工程采購保險的解釋

鐵路工程保險費用含在風險包干費中，工程保險一般采購兩個險種：建筑安裝工程一切險及第三者責任險、建筑安裝工程團體意外傷害保險。保險費計算公式：保險費＝建筑工程施工有效合同總造價×費率。費率根據風險包干費的總額進行調整，如其他項目保險費高則費率是可調整的，應注意的是保險也有保險清單，如果相關費用未按合同價款采購保險，那么現場有物質損失了保險不予理賠。建議將大臨設施和測量、試驗儀器、辦公區域、工區、勞務隊的辦公生活設備、設施及安全生產費費用放在承保范圍內。

３．１建筑安裝工程一切險及第三者責任險

１）被保險人范圍：全標段施工范圍內及進入施工現場的其他人員（包括地方人員）。２）保險理賠項目：①工程物質損失（主體、臨建）；②清理殘??；③施工機具；④甲供材料及機具；⑤自購施工材料。３）不予理賠項目：項目部及工地的試驗設備、辦公生活用品等。不理賠原因是未將上述不予理賠項列入保險清單。４）理賠標準：①物質損失金額：按承包合同的工程量清單中的金額確定（特種危險賠償金額：地震、海嘯賠償限額為總保險金額的８０％，其他自然災害、意外事故賠償限額均以保單物質損失項下的保險金額為準）；②清理殘骸費用：累計限額１０６０萬元、每次限額１００萬元；③施工機具：限額１０００萬元；④施工合同中的甲供材料；⑤第三者責任險部分：每次事故最高賠償限額（包括財產損失、人身傷亡及訴訟費用）：５００萬元，其中人身傷亡賠償限額１００萬／人；累計賠償限額５０００萬。５）物質損失部分的免賠額：①地震、海嘯每次事故絕對免賠額：人民幣９０萬元或損失金額的２０％，兩者以高者為準；②塌方每次事故絕對免賠額人民幣２５萬元或損失金額的１０％，兩者以高者為準；③臺風、風暴、暴雨、洪水、突泥、突水、巖爆每次事故絕對免賠額：人民幣２５萬元或損失金額的１０％，兩者以高者為準；④其他自然災害或意外事故每次事故絕對免賠額：人民幣１０萬元或損失金額的１０％；兩者以高者為準；⑤盜竊事故每次事故絕對免賠額：人民幣９０００元或損失金額的１０％，兩者以高者為準備；⑥火災事故每次事故絕對免賠額：人民幣９０００元或損失金額的１０％，兩者以高者為準；包含臨時工棚等臨時設施內的有關財產及工料等，但被保險人須提供相關資產的登記臺賬；⑦施工機具每次事故絕對免賠額：人民幣５０００元或損失金額的１０％，兩者以高者為準；⑧第三者財產損失每次事故絕對免賠額：人民幣９０００元或損失金額的５％，兩者以高者為準；第三者人身傷亡無免賠。６）保險經紀人。保險經紀公司針對客戶的特定需求，運用自身的專業優勢，為客戶提供專業的保險計劃和風險管理方案。保險經紀公司一方面代表被保險人的利益，為被保險人設計保險方案，與保險公司商議達成保險協議。另一方面，為保險公司招攬業務，向保險公司收取傭金。在日常工作中，保險經紀公司還可以向投保人提供防災防損、風險評估、風險管理、保險咨詢或顧問服務等。７）保險第三方評估。保險第三方評估是承包人委托第三方對保險標的出險后的查勘、檢驗、估損及理算。工程一切險報案后，保險公司查勘人會同第三方評估公司一塊查勘現場，統計及計算損失費用。應注意的是，第三方評估公司出具的評估費用直接影響到保險索賠費用，在現場查勘時一定要對損失的物、料、機及后續支撐性資料統計齊全。

３．２建筑安裝工程團體意外傷害保險

１）被保險人范圍。全體項目人員及工人、監理、設計人員及業主單位來施工區域管理人員以及因故進入施工區域的其他人員。２）理賠標準。意外身故、傷殘保險項目的保險金額為５０萬元／人（上限），意外傷害醫療保險項目的保險金額為５萬元／人（上限）。其他傷殘賠償按照第三方評定機構的鑒定報告及按保險合同要求進行相應賠償。意外傷害醫療每次事故免賠額１００元，報銷比例１００％。根據繳納保費的金額，可以提高保險理賠金額。３）個人理賠應提供的資料。①診斷證明、住院記錄、發票清單（蓋章原件）、勞動合同、身份證復印件、近３個月收入證明；如死亡的需提供死亡證明、火化證明、戶籍注銷證明；②保險出險索賠通知書、現場勘查記錄、賠償確認書、領取賠償授權書、賬戶信息收集表。

３．３雇主責任保險

受團體意外險的承保范圍約定，進入施工現場的人員已經進行了承保，但是原保險理賠不含陪護費、伙食費、營養費、交通費、誤工費等在這基礎上采購的雇主責任保險。因團體意外險保險公司要求對受傷人提供治療時的材料原件，雇主責任險也要求提供資料原件，那么就得在后買的雇主責任險時提前告知保險公司，已采購團體意外保險，之后索賠的資料才能共用。

４保險理賠應注意的事項

４．１合同條款內容

１）保險合同結束時間：因工程結束工期不能確定，如按業主主合同工期簽訂則可能帶來工程延期續交保費現象，加大項目成本支出。建議在合同保險合同結束日期為“保險期限到實際交工驗收證書簽發之日為止”。２）震動條款：項目如存在爆破施工，爆破點周圍的村民房屋、廠房、道路等會帶來較大影響，爆破震動影響范圍大、不可控因素較多。項目隧道口大部分離居民房屋較近，施工過程中多處村民阻工、攔路并提出索賠，建議合同條款需增加震動條款及細化相關細節。注意有交通拍照的車輛對房屋及道路造成的影響，保險公司不予理賠；有震動損失時在向保險公司報案時應注意這一方面，以免造成不必要的損失。３）根據合同條款及賠償標準，盡量多參保工程項目：比如項目在合同條款把安全生產費剔除，在每年的臺風、洪水沖毀的圍擋、安全宣傳標語、宣傳警示牌等造成的損失保險公司不進行理賠。另外也可以增加項目部的辦公設施、試驗室相關儀器設備，保費不高，如有損失，通過保險理賠則可挽回部分經濟損失。

４．２受損后報案環節應注意的方面

施工現場有損失后需在２４ｈ之內報案；報案人員建議固定人員，且該人員必須掌握報案流程及屬于保險理賠范圍內的條款進行報案。報案人員要熟知案情由來，盡量往“意外”情況靠，保險調查人員從報案人員了解情況，避免走彎路及解釋不清。

４．３保險人員到施工現場調查環節

１）報案后，保險公司及第三方評估機構會在２４ｈ內到施工現場查勘。２）保險公司來到現場之前會電話了解事故的發生、過程及相關情況，這需要解釋人員提前做好相關準備及了解實際情況，現場人員向保險人員敘述的情況要與報案案由相符。３）保險公司人員在現場調查取證期間，現場人員敘述事情要言簡意賅、不要敘述太多及以外的話題，因為保險人員在不告知己方的情況下對談話進行錄音。４）團體意外險：人員受傷后首先搶救病人，并在２４ｈ之內報案。報案首先強調說是“意外”導致。駕駛有牌照的駕駛員不屬于意外險理賠范圍，如有受傷需找其他原因。人員受傷后需送往三甲醫院治療、且用藥盡量不使用中藥、營養藥及超標準藥物，因此類藥物保險不予理賠。保險合同執行后需要與保險對接那些費用能報銷、那些不能報、避免費用損失。

４．４工程一切險索賠的資料收集環節與定損環節

案由成立后、資料提供及費用索賠是另一關鍵環節，資料的支撐是索賠環節的基礎。因案情產生大部分屬于突發性，所以需要在平時施工中注重現場施工的圖片、影像的收集。在施工過程中加強索賠意識，提高工作效率。保險案件（工程一切險）發生后，保險公司會委派第三方評估公司到現場進行查勘，保險查勘人員到現場后要多說損失項目、讓查勘人員多統計數量、多說費用金額，但也不要太偏離實際，容易造成查勘人員的誤解?，F場查勘結束后即將進入后續資料提供階段及初步定損階段，這期間需要提供大量的索賠資料，資料要有充足的說服力、形成完整的證據鏈，為索賠打下堅實的基礎。提供的電子照片需謹慎，如不是當期照片不提供，否則提供假資料會導致整個索賠事件前功盡棄。項目保險索賠人員要與第三方查勘人員迅速建立良好的合作關系、保險理賠金額均是從第三方出具。

５結束語

從事保險索賠業務人員要有高度的責任感、且熟悉、掌握、使用保險合同條款；施工期間進行保險索賠點的策劃、全員樹立索賠意識，現場的物、料、機要心中有數，建立流水臺賬并存有現場照片資料；增加保險條款，建議購置“雇主責任險”或者在團體意外險的基礎上增加工人受傷后的待工及住院窩工補助等；團體意外險條款把人員受傷后的“傷殘評定”改為“工傷評定”，受傷后的傷殘會議評級，增加受傷人員的保障，減少風險及單位的負擔。本文圍繞鐵路工程項目保險理賠工作要點及注意事項展開探討，希望能為相關人員提供借鑒。

參考文獻：

［１］夏潤禾．工程保險在大型鐵路項目施工風險管理中的應用探討［Ｊ］．隧道建設，２０１３，３３（９）：７５－７６．

［２］劉楊晉杰．建立鐵路工程保險索賠快速反應機制初探［Ｊ］．鐵路工程造價管理，２０１０，２５（４）：３８－４１．

作者:王玉濤 單位:中鐵二十二局集團第四工程有限公司