乳腺影像與容積導航技術初步應用

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摘要：目的研究乳腺影像與容積導航技術初步臨床應用效果。方法回顧分析2020年5月-2021年3月在我院診治的20例乳腺疾病患者臨床資料，所有病例均經臨床手術切除，并由病理證實。所有患者均進行超聲、X線以及MRI檢查，觀察各檢查方法檢出結果、超聲融合MRI容積導航下定位病灶后穿刺活檢或手術切除病理類型分布結果。結果20例患者中，惡性病變13例（65.00%），良性病變7例（35.00%），病變直徑8~47mm，平均直徑16mm；8例患者進行X線檢查，超聲檢查結果顯示18例異常，2例超聲未見明顯異常；20例患者MRI檢查均發現異常強化，進行MRI圖像與超聲圖像融合技術可所有病變在MRI圖像與超聲圖像位移范圍為1~18mm，平均位移為（6±3）mm。結論應用MRI-超聲影像融合及實時容積導航技術定位MRI檢查中異常強化病變，圖像配比性良好，可促進超聲隱匿性乳腺病變的檢出。

關鍵詞：乳腺癌；超聲；MRI；圖像融合

乳腺癌（breastcancer）是臨床常見的惡性腫瘤，近年來發病率不斷上升，嚴重威脅患者的生命健康[1]。目前，乳腺手術是治療乳腺癌的主要方案，包括保乳手術與全乳房切除手術兩種類型，乳腺癌早期診斷不僅可以延長乳腺癌患者生存期，也有利于保乳手術開展，在保持軀體完整性的同時，提高患者生活質量[2，3]。目前，乳腺良惡性病變常用檢查方法包括乳腺X線攝影、超聲檢查、磁共振成像（MRI）等，不同檢查方法均有其特點[4]。X線檢查具有放射性，對人體有一定的損害，并且對病灶內鈣化過于敏感，容易誤診，而對致密型乳腺內的病灶也往往容易漏診或誤診[5]。超聲檢查無放射性，且操作簡單，具有良好的可重復性，被廣泛應用于乳腺病變的診斷[6]。但常規二維灰階超聲檢查受多種因素的影響，在乳腺腫瘤良惡性鑒別中仍然存在誤診[7]。MRI對軟組織分辨率高，相關研究顯示，檢出乳腺癌的敏感性高達86%~100%[8]。但是MRI引導下活檢技術需要在特定的醫療機構進行，且價格昂貴，難以在臨床應用[9]。隨著不斷的研究，影像學的融合，可用于解決單一影像學不能解決的問題。超聲與磁共振融合虛擬導航技術是一種MRI的三維容積數據與實時超聲同步成像的新技術，可以對MRI上發現的可疑病變通過虛擬導航技術與超聲同步成像，進而可在超聲引導下進行定位或穿刺活檢，是目前研究的熱點問題[10]。本研究結合2020年5月-2021年3月在我院診治的20例乳腺疾病患者臨床資料，對乳腺影像與容積導航技術在乳腺的可行性進行探究，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2020年5月-2021年3月在天津醫科大學腫瘤醫院診治的20例乳腺疾病患者臨床資料，年齡35~65歲，平均年齡（49.10±2.78）歲，均為女性患者；本研究經過醫院倫理委員會批準，患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2納入和排除標準

納入標準：①符合乳腺疾病診斷標準[11]；②首次超聲檢查為陰性而乳腺MRI發現異常強化灶；③MRI影響報告與與數據系統診斷標準評估為-RADS4類及以上[12]。排除標準：①合并肝、腎、心、腦血管系統等嚴重疾病者；②依從性較差，不能配合者；③隨訪資料不完善者。

1.3儀器與檢查方法

1.3.1乳腺X線檢查采用美國Hologic全數字化乳腺X線機，行常規頭尾位（CC）和側斜位（MLO）數字化攝影。必要時根據所示可疑病灶形狀、大小、位置，選擇合適的點壓板和適當的體位，做放大的點壓攝影。1.3.2乳腺MRI檢查MRI使用的是1.5TMR掃描儀，7通道敏感編碼乳腺線圈，俯臥位掃描。掃描序列包括3D-翻轉場回波（turbofieldecho）序列T1加權體素各向同性高分辨率成像，冠狀位掃描，150~190層，單層1mm，120s的時間分辨率，動態增強掃描采用強化前1期和強化后8期的掃描方式，經肘靜脈（以2ml/s的流速）按0.05mmol/kg體重的量全自動注入對比劑Gd-BOPTA后用20ml生理鹽水沖刷（如果經手背靜脈注入，生理鹽水為30ml）。1.3.3采集MRI容積影像用于圖像融合，使用3個天然維生素E軟膠囊放置在相應的黑色或藍色的外科皮膚表面標記，做好3個基準標記物后進行仰臥位MRI掃描。每一處皮膚標記均按膠囊的實際大小描繪于皮膚上，以乳頭為中心放射狀排列，對應位置相當于鐘表的9、12和3點鐘位置。膠囊用膠布粘貼固定好，在MRI檢查結束后拿掉。皮膚上描繪的標記用透明貼覆蓋以避免超聲檢查前標記的改變。在常規俯臥位掃描后，加做仰臥位MR掃描。仍在1.5TMR掃描儀上進行，應用3D-翻轉場回波T1加權高分辨率各向同性容積掃描和譜衰減翻轉恢復脂肪抑序列，橫軸位掃描，200層，單層1mm（TR/TE，4.7/2.3ms，翻轉角10°，FOV420mm，矩陣330mm×420mm，掃描時間8′30″），120s的時間分辨率，強化期1期和強化后3期的掃描方式，對比劑注入方法同上。仰臥位掃描時患者雙上肢伸展，體位同超聲檢查。線圈為可以覆蓋雙側乳腺的敏感編碼雙面增強體部線圈。應用特制的墊子和2個帶子來最大限度地減少對乳房的壓迫，將MRI圖像載入專用后處理控制臺進行分析[13]。將描述對比劑流入或流出特征的強化后第一期或第二期加或不加彩色編碼像素的原始序列圖像匯集來確定閾值。把MRI容積圖像數據存入DVD或其它通用存儲設備用于上傳至實時容積導航軟件[14]。1.3.4乳腺超聲檢查本研究采用美國GE公司的LogiqE9彩色超聲診斷儀，探頭頻率為6~15MHz，隨機配備彩色多普勒成像，彈性成像及全自動電腦分析軟件。超聲檢查時的體位與MRI仰臥位檢查的體位相同，上臂外展，充分暴露乳房，然后將發送器和傳感器連接于探頭內置的位置感應模塊；通過橫斷面，縱斷面及放射狀對乳腺全面掃查，檢查到病灶后，觀察病灶的大小、形態、邊緣、內部回聲等聲像特征。隨后行彩色多普勒及彈性成像檢查。1.3.5MRI與超聲圖像融合導入MRI容積圖像數據并偶聯3個基準點位置后用配置有實時容積導航軟件和高頻線陣探頭的超聲掃描儀進行掃描。通過至少3對基準點的吻合，動態超聲圖像與已載入的乳腺MRI圖像進行融合。超聲圖像與MRI圖像融合后軟件自動重建出多平面的MRI圖像，置于實時超聲圖像一側或重疊于超聲圖像[15]。1.3.6圖像處理由2名獨立、有經驗的放射科醫生采取雙盲法獨立閱片，評估和診斷乳腺病變。2人對患者4個基準點（3個外在的皮膚標記和乳頭）到探頭的距離分別測量2次[16]。

1.4觀察指標

觀察手術病理檢查結果、超聲、X線、MRI檢查結果以及MRI圖像與超聲圖像融合技術檢查結果。乳腺X線檢查通過BI-RADSMMG診斷標準來描述微鈣化、結構扭曲和腫塊等。乳腺超聲檢查通過BI-RADSUS診斷標準評估乳腺病變。乳腺MRI通過BI-RADSMR診斷標準來描述乳腺腫塊性病變及非腫塊性病變。

2結果

2.1病理檢查結果

20例病例中，惡性病變13例（包括非特殊類型浸潤性導管癌11例，粘液癌1例，導管原位癌1例），良性病變7例（包括腺纖維瘤4例，腺病1例，導管上皮不典型增生1例，放射狀瘢痕1例）。病變直徑范圍為8~47mm，平均直徑16mm。

2.2超聲、X線及MRI檢查結果

2.2.1超聲檢查結果20例病例均行超聲檢查，結果超聲發現異常18例，其中17例為腫塊病變（11例浸潤性導管癌，1例粘液癌，4例為纖維腺瘤，1例放射狀瘢痕）；1例為非腫塊性病變，表現為局限低回聲伴鈣化（導管原位癌）；2例病變超聲未見明顯異常表現（1例腺病，1例為導管上皮不典型增生）。2.2.2X線檢查20例病例中只有8例行乳腺X線檢查，4例表現為單純腫塊（病理結果3例為浸潤性導管癌，1例為纖維腺瘤），1例腫塊伴鈣化（浸潤性導管癌），1例為局限致密伴鈣化（導管上皮不典型增生），2例雙乳腺體增生，未見明顯腫物（1例浸潤性導管癌，1例為腺病）。2.2.3MRI檢查20例病變均行MRI檢查，所有病變在MRI檢查中均可顯示，其中18例表現為腫塊性病變（11例浸潤性導管癌，1例粘液癌，4例纖維腺瘤，1例腺病，1例放射狀瘢痕），2例表現為非腫塊性病變（1例為導管原位癌，1例導管上皮不典型增生）。

2.3MRI圖像與超聲圖像融合技術檢查結果20例

病例均在MRI檢查中發現異常強化，遂進行MRI導引下的MRI圖像與超聲圖像融合技術，結果使得在超聲中未見顯示的病變在圖像融合中顯示良好。所有病變在MRI圖像與超聲圖像位移1~18mm，平均位移為（6±3）mm，見圖1、圖2。

3討論

乳腺MRI在臨床上具有較高的應用價值，包括監測化療反應、乳腺癌或者具有乳腺癌高危因素的患者進行篩查。乳腺MRI也可以用于具有腋窩淋巴結轉移的患者檢查乳腺中的原發病灶[17]。盡管MRI具有較高的敏感性和較高的陰性預測值，但是其特異性相對較低。對于MRI檢出的可疑病變進行組織學檢查非常必要。但是MRI引導下的穿刺活檢具有一些不足之處、價格昂貴、操作困難等。而超聲引導下的穿刺活檢相對于MRI引導下的穿刺活檢具有很多優勢，不僅操作簡單可行、高效，而且可對腫塊實時進行可視，同時患者無明顯不適感，具有良好檢查耐受性[18]。乳腺幾乎全部由軟組織構成，因其極易變形而需要非剛性配準技術。乳腺形態隨生理周期和年齡而發生改變，雙側乳腺也可能不對稱，個體差異也很大。仰臥位MRI掃描并不是普遍推薦的診斷性掃描方法，與俯臥位相比，它提供的信息較少。因此，MRI檢查與超聲檢查體位相同，病變位置位移較小。通過超聲工作平臺和探頭形狀，在擁有較大掃描視野的同時保持高幀速率和高速后處理能力，實現實時超聲掃查與MRI圖像進行匹配。但是乳腺影像與容積導航技術初步應用效果如何，還需要臨床進一步探究證實。本研究結果顯示，超聲檢查結果發現異常18例，其中17例為腫塊病變，2例病變超聲未見明顯異常表現。2例超聲未見明顯異常者，MRI異常強化灶檢查多以良性病變為主。而超聲融合MRI虛擬導航下定位可以減少因乳腺MRI過度診斷造成的不必要的手術及創傷。但是由于本研究病例數太少而未能就這種容積導航技術的準確性進行分析。X線檢查20例病例中只有8例行乳腺X線檢查，4例表現為單純腫塊，1例腫塊伴鈣化，1例為局限致密伴鈣化，2例雙乳腺體增生，未見明顯腫物顯示。但X線由于密度分辨率低，無法準確診斷致密型腺體乳腺腫塊。因此，3例惡性病變均為青年女性乳腺，其結節狀致密影偏低，加之邊緣光滑等因素，導致誤診。對MRI檢查異常強化者，進行MRI圖像與超聲圖像融合技術可所有病變在MRI圖像與超聲圖像位移1~18mm，平均位移為（6±3）mm，該結論進一步表明MRI圖像與超聲圖像融合產生的位移差較小，圖像融合質量較好。綜上所述，MR-超聲影像融合及實時容積導航技術已經走進了臨床實踐，由于對設備的要求及操作醫生的技術要求較高，雖然目前研究圖像配比性較好，但是傳統的“第二眼”超聲對于在MR上偶然發現的強化病變仍然是首先選擇，這樣可以減少MRI引導下活檢的數量，檢查費用以及患者的不適感，并對臨床制訂實施治療方案提供幫助，并且對于臨床病灶難以定位時可作為一種有效的、可供選擇的方法。

作者:劉雪靜 路紅 徐熠琳 李小康 朱鷹 單位:天津醫科大學腫瘤醫院乳腺影像診斷科