老齡化對醫療服務體系挑戰研究
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[摘要]人口老齡化的加速發展對我國醫療服務體系帶來了巨大沖擊和挑戰，老年人醫療服務需求與利用存在著結構性矛盾。目前，適老化的醫療服務體系尚未形成，綜合連續性老年醫療服務鏈條不完整，老年醫療服務體系的協調性較差，老年醫學學科建設和專業人員不足，醫療服務體系中的年齡歧視不容忽視。對此，應堅定實施健康老齡化戰略，打造適老化整合型醫療服務體系；充分體現以人為本，推行個性化醫療服務計劃；加強老年醫學學科建設與專業人才培養，實現人力轉型；推動老年人無歧視地享有高質量醫療服務，創造關愛老年人的衛生基礎設施和服務。
[關鍵詞]人口老齡化；老年人；老年醫療服務體系；整合型
醫療服務體系2020年開展的第七次全國人口普查結果顯示，我國65歲及以上人口達1.91億人，占總人口的13.50%；其中，12個省份65歲及以上老年人口比重超過14%。“十四五”時期是我國人口老齡化的重要變軌期，將從緩慢發展轉為加速發展[1]，也將從輕度老齡化快速進入中度老齡化階段[2]。人口老齡化加速發展，并疊加慢性病的流行及疫情防控常態化等多重因素，對現有的醫療服務體系帶來了巨大沖擊和挑戰[3]。然而，醫療服務供給的結構性矛盾依然存在，應對人口老齡化的衛生健康服務供給短缺，老年醫療服務能力亟待提高，涵蓋老年人醫療與康復、護理與長期照護等不同類型服務的整合型醫療服務體系有待進一步完善。
1我國老年人醫療服務需求與利用存在結構性矛盾
1.1老年群體已成為醫療服務需求最高的群體
老年人由于身體機能和生理功能的退行性變化以及免疫力的下降，面臨的健康問題明顯高于其他年齡段人群。2018年全國第六次衛生服務統計調查顯示，老年人不僅患病率高，而且多病共患情況較為普遍[4]。60歲及以上老年人兩周患病率達55.5%，主要為慢性病，23.8%的老年人同時患有兩種及以上慢性病，均較2013年有顯著的提高。此外，老年人衛生服務利用迅速增加，兩周就診率和年住院率分別為40.1%和24.9%，占總人口17.9％的老年人口就診人次占總就診人次的45.3％。
1.2多重阻礙造成老年人醫療服務利用率較低
全國第六次衛生服務調查結果顯示，我國老年人的兩周患病率為55.5%，而兩周就診率僅40.1%，需住院而未住院比例也高達21.0%。根據《世界健康調查》的相關數據，在中等收入國家，阻礙老年人獲得衛生保健服務的主要原因有衛生保健支出（負擔不起診療費用）、交通問題（缺少交通工具和負擔不起交通費用）以及主觀認為病情不嚴重[5]。近十年來，國內學者就阻礙老年人獲得醫療服務的原因開展了大量研究，發現經濟困難和就醫手續繁瑣是影響老年人就醫的主要因素。
1.3傳統醫療服務模式難以適應老年群體的健康需要
傳統醫療服務模式往往是專門針對急性疾患或癥狀的治療，大多采用獨立、分離的方式處理各種健康問題，不同的醫療服務提供者缺乏協同，不同時點、不同情況下的醫療服務也缺乏一致性，導致老年人就醫過程過于繁瑣和重復掛號、檢查等，大大增加了老年人的就醫壓力，也給醫療系統帶來很大負擔。同時，傳統醫療服務模式對急性后期需康復護理、失能失智需長期照護、處于生命末期需安寧療護的老年患者難以提供應有的服務，老年人的健康服務需求得不到滿足，供需矛盾突出[6]。
2目前醫療服務體系的適老化差距分析
2.1綜合連續性老年醫療服務鏈條不完整
世界上大部分衛生系統是按照急癥照護模式建立的，與老年人主要的健康狀況并不相符[7]。我國現有的醫療服務體系也是如此，注重單病、短期和機構化治療[8]，忽視健康教育、預防和康復護理、長期照護以及安寧療護[9]，嚴重缺乏老年病急性前后期的服務，服務鏈條不完整[10]。在健康教育方面，由于患者較多，且部分老年人的聽力和理解能力等有所下降產生交流障礙，導致醫務人員忽視或者沒有足夠的耐心和時間進行講解。在疾病預防方面，基層醫療衛生機構和全科醫生團隊在老年病防治中的“健康守門人”作用發揮不足，對老年人的疾病預防與健康管理沒有給予足夠的支持。在康復服務、護理服務方面，供給明顯欠缺，與老年康復、護理需求之間存在巨大缺口。同時，康復、護理與疾病診治之間的銜接及雙向轉介流程尚需優化。在安寧療護方面，全社會的認知水平較低[11]，安寧療護存在床位較少、服務標準不健全等情況[12]。
2.2老年醫療服務體系的協調性較差
老年患者大多具有多器官系統功能減退、多病共存的特點，但大部分醫療機構仍然采取單病診治模式，無法滿足老年病診療的需要[13]。綜合醫院以西醫為主，中西醫結合診療老年人疾病存在一定壁壘；老年病科數量不足且水平不高，導致老年人奔波于不同的科室和醫療機構。多名醫生甚至多個醫療機構共同參與診療老年患者的現象屢見不鮮，不同醫生傳達的診斷信息不一致、檢查結果不互認、重復檢查等現象仍大量存在。此外，各層級、各系統的老年醫療服務信息尚未實現標準統一和高效共享，基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫秩序尚未健全,基于老年患者自身疾病診療需要的有序轉診流動機制尚未形成[14]。
2.3老年醫療服務學科建設不足
一是目前老年醫學學科尚未形成一整套科學完整的理論體系,學科發展整體相對滯后。二是現有的醫學課程往往忽視老年醫學的知識和訓練，而且缺少處理共患疾病和虛弱等常見問題的指導。三是老年病醫生總量嚴重不足，老年病科在醫療機構內往往被認為是邊緣科室，對優秀醫務人員的吸引力不足，且老年病科的醫務人員多由專科醫生轉崗而來,缺乏系統的老年醫學相關培訓,不利于老年病綜合診治的開展[14]。四是老年護理人員缺口極大，專業護理能力不足[15]。2.4醫療服務體系中的年齡歧視不容小覷一是在醫學教育中，老年相關內容較少，且醫學生很少學習怎么處理老年人多重復雜的健康問題和優先事項。二是在醫療服務過程中存在醫務人員對老年人態度消極、行為傲慢、不征求老年人對醫療服務的喜好、阻止或限制老年人獲取特殊說明的醫療干預。有些醫務人員認為老年患者無法共同參與自身治療方案的制定。在老年人用藥方面，往往也是遵循成年人的用藥規格和習慣，忽視老年人因生理變化可能需要的調整。三是醫療機構設計及服務流程等未考慮老年人的特殊性，有些醫療機構缺少方便老年人使用的廁所、候診需要排長隊，對身體殘疾或行動受限以及患有尿失禁的老年人而言頗具挑戰[16]。四是緊急狀況下老年人的醫療服務需求容易被忽視或受到阻礙，如新冠肺炎疫情初期，患有慢性病的老年人無法定期及時去醫院復診取藥，住院期間無法獲得充分的照護，線上預約掛號給老年人帶來了不小的難度，甚至導致老年人無號可掛。
3推進老年醫療服務體系發展的建議
3.1堅定實施健康老齡化戰略，打造適老化整合型老年醫療服務體系
世界衛生組織早在2013年就已呼吁各國建設“以人為本”的整合型醫療衛生服務體系[17]。2016年，世界衛生組織發布了《關于老齡化與健康的全球報告》，明確表示針對老齡人多層次需求的整合型醫療衛生服務，效果要強于簡單針對單獨疾病的措施[18]。因此，應進一步提升對積極老齡觀、健康老齡化的認識，構建“預防、治療、照護”三位一體的老年健康服務模式；以滿足老年人健康服務需求為導向，著力構建包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護和安寧療護的全鏈條老年醫療服務體系；建立不同層級醫療機構之間的服務銜接和信息互聯互通機制，構建從診療到康復、護理銜接流暢的連續性老年醫療服務體系，推動多學科小組的團隊式診療模式的開展；完善分級診療制度，構建以全科醫生團隊健康管理為基礎、老年病綜合診療為支撐的老年分級診療體系，打破學科和專業壁壘，為老年人提供連續性、全方位、多層次的綜合診治服務。
3.2充分體現以人為本，推行個性化醫療服務
要充分體現以人為本的思想，圍繞老年人的需要，從健康視角出發，依托初級衛生保健服務體系，針對老年人提供個性化醫療服務[19]。一是重視并做實老年患者個案管理，依托家庭醫生簽約和全科醫生團隊，綜合分析老年人的軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境，評估個體的需求，制定綜合、適宜的醫療服務計劃。二是為老年人的自我健康管理提供系統性支持，鼓勵老年人及其照護人員共同參與到自我健康管理中，提升老年人慢性病自我管理能力和效果。三是促進醫療衛生資源下沉，筑牢基層醫療衛生服務網底，切實提升基層醫務人員對老年人常見病、慢性病的診治水平，為老年人提供就近醫療服務或上門醫療服務，逐步建立基層醫務人員“第一守門人”的制度。四是疫情防控新常態下，應給予老年人足夠的重視，采取必要措施保障老年人的醫療服務需求。
3.3加強老年醫學學科建設與專業人才培養，實現人力轉型
醫務人員需具備老年人常見健康問題的綜合判斷和處理能力，并能夠針對老年人的特點提出相應的健康診療計劃，同時要掌握公共衛生以及與老年人交流等方面的知識和技能。這就要求進一步推動我國醫學院校成立老年醫學系，完善相關課程設置，培養更多優秀的老年醫學人才，特別要重點加強老年護理專業人才培養。此外，對從事老年醫療服務的醫務人員也需開展系統的老年醫學相關培訓，提升為老健康服務的能力和素質。加快老年病科和老年綜合門診建設，落實《關于建立完善老年健康服務體系的指導意見》的有關要求，確保到2022年實現50%以上二級及以上綜合醫院設立老年病科的目標。同時，加強老年病診療的多學科合作，成立必要的多學科醫療小組,共同承擔老年人的臨床診療和健康恢復過程。世界衛生組織推薦的老年人多學科醫療小組的核心人員包括護士、全科醫生、社區工作人員、提供咨詢和支持的老年病學專家等；次要人員包括藥劑師、營養師、康復治療師和心理學家等；最后還包括非醫務人員，即有經驗的病人，可將自己的知識與經驗分享給患有同種疾病的病人。
3.4推動老年人無歧視地享有高質量醫療服務，創造關愛老年人的衛生基礎設施和服務
在制定衛生健康事業規劃時，應關注老年人的基本衛生服務[20]，使其能夠無歧視、高質量獲得疾病預防、健康教育、治療、康復、護理、安寧療護等服務，確保使用這些服務不會造成經濟困難。同時，進一步推動老年友善醫療機構建設，創造關愛老年人的衛生基礎設施和服務，方便老年人就醫，提升老年人的就醫感受。在醫學教育及醫務人員培訓中，將抵制年齡歧視作為重點培訓內容，并開發相關服務規范和守則，強化監管，預防和應對在診療或護理服務中出現年齡歧視的現象。
作者:史文欣 景麗偉 劉志 高熹 單位:江蘇省淮安市第二人民醫院
