職業素質提升策略質性淺析
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摘要：目的通過對兩代村醫進行訪談，聚焦村醫職業發展現狀，尋找職業素質提升的路徑。方法基于長沙4地村醫整體情況，采用滾雪球方式在兩代村醫中抽取16人進行半結構式訪談，利用NVivo軟件對訪談數據進行整理，分析村醫職業素質現狀及成因，提出提升鄉村醫生職業素質的策略。結果兩代村醫職業認同感存在不同程度的缺位，專業能力結構呈顯著性差異，信息素養水平有待提升，在溝通技巧方面需要相互學習。結論可通過加強理想信念教育、豐富學習培訓形式、提高信息素養、完善制度體系建設穩住基層醫療隊伍，切實提升村醫職業素質及服務基層能力。
關鍵詞：鄉村醫生；職業素質；職業能力
20世紀50年代以來，為提升農村醫療衛生服務水平，解決基層群眾的就醫問題，具有半農半醫身份的“赤腳醫生”出現在我國廣大農村，這也是我國最早的鄉村醫生。為改變“赤腳醫生”學歷低、能力弱的狀況，國家通過一系列規范化培訓，著力提升鄉村醫生的整體素質。本文將這類擁有“赤腳醫生”背景、現在仍在農村從事醫療工作的村醫稱為老一代村醫。2010年以來，《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》等文件相繼出臺。為解決老一代村醫學歷層次低、社會地位低、人才引進難等諸多問題，國家開始對村醫進行訂單培養。2020年中央一號文件進一步指出“對標全面建成小康社會加快補上農村基礎設施和公共服務短板，加強農村基層醫療衛生服務”[1]，村醫隊伍建設再次引發社會關注。本文將2010年之后納入訂單定向培養的鄉村醫生定義為新生代村醫。村醫職業素質是其對職業了解與適應能力的綜合體現，主要表現在職業道德、專業知識、職業能力等諸多方面。職業素質的影響因素主要包括受教育程度、實踐經驗、社會環境、工作經歷以及自身的基本狀況如身體狀況等[2]。本文通過質性研究呈現社會發展變遷中村醫職業素質缺位現象，分析產生上述問題的社會根源，進而為村醫職業素質提升尋找有效途徑。
1對象與方法
本研究通過半結構式訪談對村醫的從業環境進行多角度描述，運用NVivo軟件對所出現的每個問題做好相應的節點記錄，經過三級編碼根據節點之間的關系分析村醫工作中的難題，凸顯職業素質提升的核心要素。對這類核心概念通過交叉分析和矩形列陣的方式進行量化處理，尋找各節點概念之間的關聯，并對相關問題進行討論，最終形成結論。
1.1對象
本研究從長沙4地（長、望、瀏、寧）隨機抽取長沙縣、寧鄉市作為研究地區，根據滾雪球方式對16名村醫進行面對面深度訪談。調查對象中既有2020年榮獲“最美鄉村醫生”稱號、在衛生室工作了30年的老一代村醫，也有工作時間不超過5年的新生代村醫，其中老一代村醫和新生代村醫各8名。總體來看受訪的兩代村醫中，有西醫相關專業背景的13位，老一代村醫中男性較多，具備執業助理醫師及以上資格的人數不及新生代村醫（見表1）。本研究圍繞村醫職業素質提升這一主題自行編制訪談提綱，進行半結構式訪談。
1.2資料搜集
半結構式訪談每次持續45~50分鐘。訪談前，研究者向訪談對象說明訪談相關事項及目的，在得到訪談對象許可的情況下進行錄音，并承諾保密。訪談主要內容如下：（1）談一談你的村醫工作經歷。（2）你認為當前村醫工作的壓力有哪些？（3）工作上你是如何解決與村民之間的矛盾的？（4）你有進一步學習提升的渴望嗎？（5）你認為自己能否勝任當前崗位？還有哪些需要提高的地方？（6）你對工作中所出現的技術性難題是否有壓力？（7）你對年終績效分配結果滿意嗎？（8）你對村醫工作有成就感嗎？
1.3質量控制
初次訪談結束后，通過語音轉換軟件將訪談材料轉化為文字導入NVivo軟件，對節點進行三級編碼找到類屬關系。在節點之間聯系未達到飽和的情況下，對初次訪談中一些較為模糊的概念做好備忘錄，整理好相關資料進行再次詢問，圍繞主題開展深度挖掘，最終實現理論的飽和，從而提升理論的解釋性。
1.4資料分析
本研究主要運用NVivo軟件進行分析，在研究過程中對訪談材料進行三級編碼并找到核心類屬。在此基礎上通過對相關類屬進行交叉分析和矩陣分析，針對現階段村醫職業素質狀況提出相關改進措施。1.4.1開放式編碼。采用“扎根理論”的三級編碼方式進行編碼[3]。第一步，進行開放式編碼。首先，將訪談材料導入NVivo軟件后，采取逐字逐句的方式進行開放式編碼，編碼過程中以一種中立客觀的視角展現村醫工作中的各類情況，初步形成原始概念。通過開放式編碼過程，初步建立462個參考點及相關概念，如按時服藥、操作系統管理、考核細則多、人口流動問題等（見表2）。1.4.2主軸編碼。第二步進行主軸編碼。由于概念之間存在交叉、包含等關系，在開放編碼的基礎上，發現和建立開放式編碼所確定的概念類屬之間的各種聯系。研究中將相似的概念進行比較、同類概念進行合并，完成對材料的整合并實現概念的類屬化。此步驟將原始概念分類，例如將職業選擇、職業目標、職業發展、職業成就感這些概念放在職業理想這個更大的范疇，為下一步職業素養的提升做好準備。最后，經過整合共形成51個概念，確定9個主要范疇（見表3）。1.4.3選擇性編碼。第三步進行選擇性編碼。對已有概念和類屬經過系統分析后選擇一個核心類屬，這個核心類屬在整體上更具統領性，與其他大多數類屬之間存在意義或關聯，并且能將其他大多數范疇及其相關結果囊括在內，便于形成理論說明所研究的問題。通過對9個主要范疇及51個概念進行綜合分析，本文將“社會變遷對村醫職業素質提升的影響”作為核心類屬來說明需要闡述的一系列問題。一方面，對于老一代村醫而言，隨著時代進步和社會發展，社會結構和制度出現了巨大轉變，老一代村醫出現了職業榮譽感下降、學習培訓參與度不夠、專業知識技能需要進一步提升等問題；另一方面，新生代村醫作為國家和地方政府重點培養的農村訂單定向醫學生，走上工作崗位后在社會環境、個人發展、福利保障等方面得到更多的政策支持，然而在工作作風、職業態度、人際關系等方面與老一代村醫相比仍有一定的差距。在此基礎上，本文形成兩個研究內容：兩代村醫職業素質現狀及其成因，兩代村醫職業能力提升的路徑。
2結果
2.1兩代村醫職業認同感存在不同程度的缺位
老一代村醫經歷過“輝煌”的歲月，他們兢兢業業做好本職工作，為我國鄉村衛生事業的發展做出了巨大貢獻，獲得了村民的贊許和肯定。但是，隨著社會結構的不斷轉型，經濟利益方面的巨大落差讓一部分村醫難以接受。“相比現在，過去醫改還沒有開始的時候我們的收入是可觀的，我也感覺村醫會受到他人的尊重。”“村民對我如同家人一樣，有時候因為出門問診沒來得及吃中飯，村民往往會留我在他們家里做客。”“現在隨著醫改的推行及藥品方面的改革，以前的部分收入減少了，生活工作壓力又大，我們都會思考還要不要繼續干下去。”從結果來看，由于理想信念不夠堅定，缺乏職業認同感，十幾年來村醫人數呈下滑趨勢。加之國家福利體系覆蓋不全面、不到位，“五險一金”制度得不到切實保障，使很多村醫心灰意冷放棄了原有職業而投身新的領域。“前年我們同學聚會，班上原有63個同學，現在還在從醫的不足20個。”對于新生代村醫而言，前期由于相關政策缺位，人才流動性大，導致一些地方出現村醫“補血不足”的情況。新生代村醫職業認同感處在較低水平，雖然簽了訂單協議并如約當崗，但其生活壓力仍無法忽視。部分村醫：“我們這類訂單定向醫學生畢業后還要經歷兩年的全科醫師規范化培訓，獲得執業助理醫師資格以后才能在鄉村衛生院工作，我覺得工作范圍太狹窄了。同時我們的簽約時限為5年，5年后會怎樣誰都不清楚，我打算考取執業醫師資格證后向更好的單位流動。”“訂單培養制度能不能靈活一些？我有同學夫妻雙方長期異地，而工作單位短期內又不能調動，影響到家庭關系。”因此，職業發展局限影響著新生代村醫在基層長久工作的意愿。
2.2兩代村醫專業能力結構呈顯著性差異
從調查結果來看，老一代村醫中初中學歷的有6人，中專學歷的有2人，整體學歷偏低。從執業資格來看，僅4人獲得了執業助理醫師資格證，無人擁有執業醫師資格證。7人有西醫背景，僅1人因師承關系進行中醫學習，學科比例不協調。由于缺乏中醫相關理論，大多數村醫工作有一定的難度。正是基于此，老一代村醫更加看重知識結構的完整性，考慮到時間等因素，在培訓內容選擇上更傾向于中醫臨床操作技能及急救方面的知識，以彌補工作短板。部分老一代村醫：“中醫是非常有必要的，我們村有時候會停電，有些設備就不能使用，這時候中醫的優勢就體現出來了。”“中西醫結合能更好地服務于患者，把急救方面的知識學好更能救治患者，減少死亡的發生。”受訪的新生代村醫均為大專學歷并取得了執業助理醫師資格證，但工作經驗缺乏，剛走上工作崗位時普遍感到有些吃力。在談及新生代村醫遇到的困難方面，詞云功能顯示排名靠前的詞語分別是“呼吸”“學校”“知識”“基礎”“模型”“病人”（見圖1），詞語加權百分比在1.2%~2.1%。部分新生代村醫：“工作以后，我覺得書本上的是很經典、很典型的案例，但是在現實中碰到的完全不一樣。”“在學校外科的一些操作是在模型上做的，在真人身上做是不一樣的體驗。”“在衛生室的時候我感覺自己對藥物還不是很熟悉，需要經常去翻書查閱。”在這方面，新生代村醫紛紛表達了加強學習的愿望，希望有條件的情況下參加相關知識和技能培訓，尤其是實際操作技能方面的培訓，以提升理論與實踐相結合能力。
2.3兩代村醫信息素養水平有待提升
從社會層面看，國家對鄉村醫生的要求在不斷提升，慢病訪視及公共衛生服務給當前農村基層醫療衛生服務體系帶來巨大的壓力。本研究對二級節點進行分析，排名前3的難點問題是工作強度大、基藥種類有待完善、聯系群眾困難（見圖2）。經調查，目前長沙4地大多數衛生室只有1名村醫，本次調查中有一個衛生室有2名村醫且為夫妻關系。從調查情況來看，每位村醫服務人數為3500~4300人不等，其中絕大多數是高血壓、糖尿病等慢性病患者。村醫：“按照要求我們每個季度要做一次隨訪，而面訪很難做到。”作為守護人民健康的第一道屏障，村醫除平時的上門診療工作外，還要完成學習培訓、建檔、接受上級檢查等諸多任務，面對龐大的農村患者，很難將每一位患者的服務工作做到位。恰當運用信息技術，能極大地減少出診的時間成本，提升慢病訪視效率。近年來，農村用藥范圍及藥品價格不斷調整，因信息溝通不暢給村民帶來情緒上的波動，影響了村醫正常的工作。村醫：“當藥品零利潤基礎用藥調整后，因為藥品數量比以前少，不能滿足村民。常用的清涼油、六一散、麝香虎骨膏等效果好的藥買不到了，村民意見很大。有些基礎藥如治療高血壓的尼群地平片按照進價是6元一瓶，外面醫藥公司有的1~3元一瓶。”從衛生室藥物儲備來看，一方面常用藥有時會出現短缺現象，有些人們需要的藥物村衛生室采購不到；另一方面某些藥品價格甚至還高于市場價格。因此，村民在衛生室看病缺乏滿足感、幸福感，容易對村醫失去信任。面對一些村民的不理解，村醫需要花時間耐心解釋藥品變動情況，這無形中為村醫開展工作增加了困難。從用藥方面看，村醫最大的困難還是用藥存在局限性，只能在基礎藥物范圍內開具處方，很容易遇到“無藥可開”的窘境。村民無奈之下只能去上級醫療機構求醫，看病難、看病貴的問題沒有得到徹底解決，還容易對村醫的能力和衛生室的職能產生懷疑，甚至影響村醫工作。因此，建立微信群等，通過信息化方式及時與村民進行溝通，可在一定程度上解答村民心中的疑惑，同時還能提升村醫的工作效率。
2.4兩代村醫在溝通技巧方面需要相互學習
兩代村醫在溝通方面都會遇到一些問題，老一代村醫的溝通障礙主要是通信問題。第一，部分老人沒有手機。尤其是一些年事已高的老人從沒有用過手機，村醫想要直接聯系他們相對較為困難，一般只能聯系其家屬。但是隨著我國農村人口結構的轉變，空巢老人越來越多，在一些情況下只能通過鄰居去聯系他們。第二，部分老人的手機不具備智能系統，一些多媒體信息不能有效傳達。第三，村民爽約。村醫與村民約定好具體的面訪時間，但是村民會因家中的各種瑣事忘記，耽誤了不少時間。此外，部分地區還因拆遷等問題引起人口流動，村醫和村民之間信息不對等，加大了村醫的工作量。例如一些村醫反映，長沙縣黃花村進行拆遷，有些村民住所發生改變，面訪變得越來越困難，甚至一些村民失去了有效的聯系方式。新生代村醫更愿意利用現代信息技術進行溝通，其溝通障礙主要為人際關系。受工作年限和經驗的影響，新生代村醫與村民的親密度較差。新生代村醫：“在衛生室工作要比在醫院工作更難，因為要和很多人打交道，不像醫院里那么單純。”有些村醫甚至還會遇到語言問題。村醫：“有些上了年紀的老人有時表達不清，甚至說一些土話也難以理解，所以一般碰到這種情況最好有家人陪同。”遇到人際溝通方面的問題時，新生代村醫表示基本上都會用“他們聽得懂的話”來為患者解釋病情，以此提升溝通效果。
3討論
3.1加強理想信念教育，穩定基層醫療隊伍
在各類學習培訓過程中，各部門必須高度重視理想信念教育，采用靈活多樣的方式將思政教育貫穿于專業學習始終，加大相關內容的考核比例，引導村醫堅定職業信念，強化職業認同，珍視職業榮譽，真正將職業道德內化于心、外化于行。地方相關部門可以根據具體情況開展特色性的學習活動。例如，加大對村醫先進人物的宣傳力度，并組織對相關案例進行深入學習和探討。近年來，湖南省每年開展“最美鄉村醫生”評選活動，表彰過后各地市深入總結學習，把以職業素質為中心的職業精神、職業情感、職業能力等要求融入新時代村醫隊伍建設中，培養人文精神與人文關懷，讓全體村醫對職業充滿榮譽感和幸福感，最終實現“留得住，用得上”的目標。
3.2豐富學習培訓形式，厚植醫學專業素養
當前學習培訓的主要問題是工學矛盾突出，常規性培訓項目多、特色性培訓項目較少。由于受到地域的限制，村醫只能就近在衛生院接受各類實地培訓。部分村醫希望擁有更加優質的醫療資源，接受理念更先進、水平更高的培訓。在不影響平時工作的前提下，網絡學習成為培訓的重要形式。隨著信息技術的廣泛使用，相關醫學培訓也應該做出相應調整，采取靈活多樣的網絡授課形式，實現優質醫療資源在社會中的有效流動，利用科技力量將各要素轉化為現實的生產力，提高村醫的專業素養，提升服務鄉村、服務社會的能力。
3.3提高信息素養，提升服務質量
社會的變遷一方面加速了社會資源及要素的流動，另一方面也給村醫提出了更高要求，帶來了更多挑戰。新時代村醫必須以時代的需求、人民的幸福為出發點，掌握現代化信息技術，提升執業水平。信息技術是時代發展的助推器，建設信息網絡，用好信息設備，為村民建立更加精準、詳細的健康檔案，為提升鄉村醫療水平奠定堅實基礎。這就要求相關部門從本地醫療衛生體系建設的實際情況出發，加快推進信息網絡、信息渠道建設，在此基礎上加強對工作中常見的信息技術問題的分析，破除技術使用障礙，不斷提升村醫的信息素養與服務質量。
3.4完善制度體系建設，保障村醫執業權
對于兩代村醫而言，加強制度體系建設是提升村醫素質、穩定村醫隊伍的重要保障。完善相關立法，通過立法等形式解決村醫福利保障等歷史遺留問題；采取有力措施優化年終考核，確保績效分配公平公正。目前，部分村醫存有不滿情緒：“績效分配不公正，我自己應得的沒得到，發績效工資都有意見，所以鄉村醫生不好當。”究其根本原因，農村在一定程度上仍存在“人情社會”現象，法治社會建設水平相對較低，相關部門在落實分配制度時仍本著“一碗水端平”的大好人思想，缺乏有效的激勵機制與分配方法，無法從根本上解決村醫投入與回報不成比例問題，村醫素質提升成為難題。如果社會保障措施落實到位，不僅能解決村醫的后顧之憂，也能穩定村醫隊伍。想要留住經驗豐富、有真才實干的村醫，就要做到政策上引導、物質上保證、精神上鼓勵、分配上傾斜。只有這樣村醫隊伍才能鼓足干勁，不斷提升自身的職業素質，為村民提供更優質的服務。
4結語
在“十四五”計劃的開局之年，我國正向社會主義現代化的目標逐步邁進，為人民提供全方位、全周期、高質量的醫療衛生服務是促進人的全面發展的必然要求，“健康中國”“鄉村振興”戰略更加彰顯出村醫的地位和價值。村醫職業素質提升并非一日之功，社會層面上必須堅持問題靶向，找準人民需求，著力解決人民“急難愁盼”的關鍵問題，久久為功，方能行穩致遠。
參考文獻：
[1]中共中央，國務院.中共中央國務院關于抓好“三農”領域重點工作確保如期實現全面小康的意見[A].2020.
[2]楊靜.鄉村醫生職業素質提升的研究[D].重慶：西南大學，2009.[3]陳向明.質的研究方法與社會科學研究[M].北京：教育科學出版社，2018.
作者:陶宏偉 肖丹 單位:長沙衛生職業學院
