公立醫院財務管理分析
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摘要：本文首先剖析了大型綜合性公立醫院財務報銷工作面臨的主要問題，接著提出了線上申請、線上審批和會計入賬等一體化報銷流程，最后說明一系列智能化主要策略措施帶來的成效和仍然存在的問題，以期給各醫院財務智能化帶來有價值的參考，使各醫院財務報銷能提高工作效率和透明度。
關鍵詞：報銷困境；報銷流程；線上報銷
引言
隨著當代智能經濟技術的快速發展，各個醫院應加強各項管理工作電子智能化進程。其中，財務報銷作為一項涉及多個部門，辦理程序較多且規定嚴格的工作更應該是優化改良的重點。一方面，醫務人員繁忙的工作性質導致他們沒有過多的時間熟悉最新的財務報銷相關政策，另一方面，醫務職員也無法在第一時間將報銷所需相關材料交至財務處進行報銷申請和審核。嚴謹繁多的財務規章制度和相關科室間的來回奔波使醫院職工在進行財務報銷時感到艱難和無力。因此，醫院需要大力推行報銷智能化的普及，優化財務報銷管理模式，在保障醫院財務報銷嚴謹性的同時，提高財務報銷效率，提升醫護人員報銷的滿意度，減輕醫務人員及財務人員的工作負擔。
一、大型綜合性醫院財務報銷工作面臨的主要困難
1.財務報銷時間冗長致使醫務人員不滿情緒高漲
面對面現場手工報銷最主要的問題是報銷手續的復雜性過度消耗醫務人員有限的休息空閑時間。（1）以辦理學習班報銷為例：由于用科研經費舉辦學習班的報銷材料所涉及的項目多，參與人員多，審批科室多，相關規章條例也多，導致財務人員需要較多時間認真幫助醫務人員梳理報銷材料，講解確認報銷事項，再加以認真審核。如果有缺漏報銷材料的情況，醫務人員不得不返回材料存放地，取得材料后再次前往財務處。這導致醫務人員消耗大量往返于材料存放地和財務處之間的路途時間，導致醫務人員對報銷深感愁苦。（2）由于各業務部門都有規定的固定的材料審核時間，因此，醫務人員前往各業務部門和財務處報銷相關事項的時間較為集中，導致產生長時間排隊等候的狀況。一旦材料中有缺失前端業務部門的審批事項或提供的材料中有部分缺漏，醫務人員不得不返回上一審核環節重新進行審核，然后到財務處再次排隊辦理業務。而再次排隊辦理業務的情況不僅造成時間的重復浪費，還易引發醫務人員的不滿情緒。（3）醫務人員為配合各業務部門和財務處的正常辦公時間不得不選擇在夜班之后等調休時間到各業務部門和財務處進行報銷業務的辦理。高強度、長時間的工作之后還要趕忙在短暫的休息時間內辦理并不太熟知的報銷業務，會讓醫務人員在心理上感覺等待和辦理時間更加漫長，而引發不滿和煩躁的情緒。另外，辦公時間上的不相合適也會導致醫務人員選擇將報銷材料擱置存放，直至年末等特殊時間點集中將大量的報銷材料一次性進行辦理。集中性的大量材料報銷將導致排隊等候和辦理報銷的時間更加漫長，從而導致醫務人員加深辦理報銷需要大量時間的印象，然后又更加堅定一次性完成大量報銷材料辦理的選擇，最終導致產生這樣惡性循環的結果。（4）醫務人員因為繁忙的工作性質導致大部分醫務人員更傾向于將自己的報銷材料交給剛好也要到財務處報銷的輪休同事或者交給相關課題組的學生代為辦理。但是由于代為經辦的人員通常只是幫忙攜帶報銷材料至財務處，并不完全知曉需要報銷的醫務人員的報銷具體事項，以至于不能完成缺失材料的填寫或補充說明報銷事項的特殊之處（且有些說明材料由于文件的要求，僅能由本人簽字書寫），導致報銷因為事項未明確而無法完成報銷（即使進行電話聯系詢問，也可能因為醫生職業的特殊性，遇上需要報銷的醫生在臺上做手術，電話無法接聽的情況）。以差旅費報銷為例：需要報銷差旅費用的醫務人員需要對往返當日在途用餐情況進行詳情勾選，并簽字確認。而代為報銷的經辦人并不了解實際情況，且無權代為簽字，導致報銷無法完成，需再次前往財務處辦理。這將使得報銷經辦人和需要報銷的當事人情緒上感覺辦理繁瑣且耗時長，引發不滿情緒。
2.部分報銷業務的重復審核，重復消耗報銷時間
補充所缺材料后的再次審核和簡單量大事項的機械重復，都將造成報銷辦理的無效時間消耗。（1）雖然為提高財務報銷工作效率，財務人員通常會將全部欠缺材料項目的清單寫明后交給前來辦理報銷的醫務人員，但依舊存在醫務人員再次辦理時仍未帶齊材料的情況（如辦理報銷的醫務人員丟失財務人員提供的欠缺材料項目清單，或報銷當事人更換代為辦理的報銷辦理人）。因此，為保證報銷材料的完整性和合規性，當醫務人員再次前往財務處辦理報銷業務時，財務審核人員需要再次審查所有報銷材料，但重復審核同一份報銷材料將造成時間的大量重復消耗。（2）以試劑材料報銷為例，科研材料的報銷通常只涉及發票的審核，相關類別和款項限制在醫院相關報銷文件中都有明確的規定。財務人員只需審核科研試劑發票的真偽，并按照有關規定制作報銷單據，填寫報銷單據摘要、金額等報銷相關信息即可。而大型綜合性醫院（特別是集醫療、教學和科研一體化醫院）的醫務人員擁有大量的科研課題，需要的零星試劑材料數量也相應較多，且未達醫院統一購買管理的要求，因此財務處報銷人員需要耗費大量的時間審核相似的報銷材料和完成簡單的報銷單據制作，使財務報銷工作效率較為緩慢。
3.報銷金額超過預算規定，無法完成報銷
非系統化的經費管理使相關負責人或相關項目成員無法實時監管各個項目預算的開支情況，導致報銷事項總金額超支或預算各部分安排不合理的情況發生，嚴重影響報銷進度。以科研經費為例：一方面，大型綜合性醫院的醫務人員（特指課題負責人）較多都參與多個科研項目，并不能清晰的記住每一個項目各部分精準的經費預算，導致項目相關人員不得不經常性的到財務處確認、核實經費的使用情況，耗時耗力。另一方面，工作的繁忙使他們經常讓項目組成員負責實驗材料的購買，并將報銷材料交至業務部門審核，并代為辦理業務的報銷。無法實時查看預算金額，可能會導致代辦人員超預算購買材料，使款項無法得以報銷，或需調整預算后，再次辦理報銷，消耗重復辦理的時間。大型綜合性醫院的醫務人員承擔醫療、教學、科研等各項艱巨的任務，漫長的報銷時間和繁瑣的報銷程序會對醫務人員的時間分配及規劃產生不利的影響，進而影響醫務人員的科研積極性。因此，優化改良報銷流程模式，提高工作效率迫在眉睫。
二、現場報銷和移動報銷的流程對比
1.線下經費報銷的流程
（1）相關業務發生前：由醫務人員個人到各業務歸口管理部門進行事項申請（如科研經費需到科研處申請審批，人才經費需到人力資源處申請審批，研究生經費需到醫教科申請審批，而外出學習培訓需到人力資源處進行請假申請和同時到醫教科完成培訓經費申請）。（2）相關業務完成后：醫務人員本人或科室指定人員先收集、攜帶所有報銷相關材料到各科室進行報銷事項確認審核，再到財務處辦理經費報銷。財務審核人員現場對報銷經辦人講解、確認報銷事項，并根據相關規定核實報銷材料后制作報銷單據，打印報銷單據的封面，簽字后送至各相關業務部門。各相關業務部門收集到財務處已完成制單的報銷材料后由各業務部門負責人審核并簽字，再送至各業務分管院領導加以審核簽字。等所有審核簽字完成后送回至財務處，財務審核人員進行復審并由財務處負責人審核通過后，再交由出納付款。整個線下報銷過程不僅消耗報銷人員各部門奔波辦理手續的路程時間，而且消耗在財務處辦理報銷業務的排隊和等待財務審核人員審查材料的時間。另外，線下報銷還將浪費大量的報銷單據送審簽字的時間，遇上相關業務部門負責人或分管院領導出差等不在院內的情況，還會耗費大量的等待簽字審批時間。
2.線上移動報銷
（1）醫務人員在線上報銷系統上提出具體事項的事前審批申請，由線上報銷系統自動進行歸類傳送至對應的業務歸口管理部門進行審批。（2）線上報銷系統自動讀取到審批通過的事項申請單后，醫務人員依據線上報銷系統的提示選擇該事項相應的報銷模塊，在相應的預算內填寫實際發生的報銷金額和上傳報銷材料，確認報銷材料真實完整后進行報銷申請提交。（3）線上報銷系統自動歸集事項申請和報銷材料為一個報銷事項，并根據醫院管理設定推送至各業務管理部門。（4）各業務管理部門初次審核通過后（即確認報銷事項事前申請與實際發生事項一致），線上報銷系統將整筆報銷事項推送至財務審核人員，財務審核人員進行財務方面的審核后，逐級推送至管理部門負責人和分管院領導審批。（5）待所有審批結束，線上報銷系統會推送提示消息給報銷申請人，報銷申請人帶上所有上傳的報銷材料至財務處即可完成報銷。綜上所述，對于報銷申請人員來說，只需事前進行事項申請，事后將全部申請材料上傳至移動報銷系統，等待所有電子簽章審批完成再一次性將報銷材料交至財務處即可。線上移動報銷一方面實現報銷申請、報銷材料審核、報銷單據制作等一系列報銷手續的一體化管理，不僅方便財務審核人員合理分配材料審核時間，也方便醫務人員及時補充所需材料。另一方面，線上移動報銷在保留線下報銷嚴謹的申請審批流程的同時，節省了醫務人員到各個部門來回奔波的時間，方便相關審批負責人利用零星空余時間進行業務審批，減少等待簽字審批的時間，實現醫務人員快捷完成報銷事項。
三、大型綜合性醫院財務智能化的優勢
1.保證及時提供輔證報銷材料的齊全
一方面，醫務人員多數不具備相關的財務知識且缺少財務報銷要求培訓，并不明確除了提供發票之外報銷時還需要提供哪些材料，導致經常缺漏提交報銷材料。線上報銷系統將各報銷事項進行了明確的分類，并清晰簡易的提示哪些材料為必要提供并需要上傳的材料，使醫務人員可以依據線上報銷系統的提示進行報銷材料的收集和保存提交。另一方面，采用線上報銷系統里的材料暫存功能，醫務人員可以在任何地點、任何時間進行材料的上傳和保存，方便醫務人員實時保存報銷材料（如支付記錄），減少相關報銷材料丟失的風險性。
2.醫院內部各系統相關聯，提高辦理業務效率
線上報銷系統與科研系統、人事管理系統、教務系統、經費使用系統、財務一體化系統等醫院內部系統相互關聯，便于對各類信息數據的搜集、整理、分類、儲存，加強數據的統計歸集與讀取使用。各業務部門和各項目負責人可以根據具體的工作需要，自行對有關數據進行查詢，也可以自行及時生成具體工作需要的相應表格，無需到各個業務部門申請查詢相關數據。另外，報銷申請人還可以在歷史單據中查看自己申請報銷時提交的相關材料，無需再到財務處申請查看紙質報銷憑證，節省了從大量歸檔憑證中查找具體的紙質憑證內容的時間。
3.系統自動計算報銷金額并查驗票據真偽，進一步保障報銷工作的準確性
線上移動報銷系統設置不同報銷模塊，根據不同的文件要求將各項規定金額及計算公式內嵌至報銷系統當中。報銷申請人員在相應的報銷模塊根據實際情況進行相關條件的選擇、填寫，系統將自動計算出報銷金額。同時，系統自動和稅務查驗系統對接，查驗上傳發票的真偽。這不僅將減少財務人員計算工作的疏忽錯誤，減少財務人員機械簡單的計算工作量，還在確保發票真實性的同時，大量減少了人工查驗發票真偽的時間。
4.實時監控經費使用情況，查看報銷進程
線上報銷系統實現實時顯示預算使用情況，區分已完成金額，待審批金額和剩余可使用金額。各項目負責人和各職能部門可以通過線上報銷系統進行全面的預算監管，合理安排各項經費的使用。同時，對于急于完成報銷的單據，報銷申請人也可以實時獲取報銷單據的進程，直觀的在報銷系統上查詢到報銷單據流轉到哪個部門，然后可以自行聯系對應部門的人員，跟進各個流程，以加快報銷進度。
5.審批責任到個人，加強各審核環節的嚴謹性
線下報銷時，各業務部門已經習慣依賴財務人員進行最后的審核把控，忽視對業務內容實質性的審核與把控。以科研課題專家咨詢費報銷為例，財務審核人員對項目余額、咨詢費標準和勞務費扣稅等方面進行審核，而咨詢專家與咨詢項目任務的相關性必要性則需要科研處進行審核把控。而通常是財務人員已經依照科研處審批通過的材料和財務所需票據完成制單后，科研處通知財務審核人員該筆款項的具體內容不符合其科研任務書的項目規定，要求取消該筆報銷款項的審批。審核的疏忽不僅浪費大量反復的審核時間和單據審批流轉時間，還導致醫務人員產生報銷單據臨時被通知取消的不滿情緒，打擊醫務人員科研積極性。而線上報銷的電子簽章審批使責任追溯落實到個人，可以在一定程度內提高各業務部門審核人員的警覺性，加強內部控制管理的同時提升報銷工作的效率和透明度。
四、線上移動報銷存在的問題
1.系統的不穩定性
線上移動報銷系統有時候由于程序需要更新等問題導致系統程序崩潰，進而使報銷申請進行到一半所有數據丟失需要重新上傳提交所有報銷材料。
2.財務審核人員的遺漏
報銷單據大批量的顯示在系統界面上，而財務審核人員每日只能處理一定量的報銷申請，這導致若財務審核人員沒有依據一定的規律將有機會遺漏某一筆報銷申請，導致該筆報銷申請一直處在待審核狀態。
3.審批領導因特殊原因無法進行審批，導致報銷單據滯留
現階段線上移動報銷經費審批領導只能是單一的指定（對應具體的電子簽章），而無法使用AB角的代替行權。一旦某個節點的審批領導因為一些特殊原因（例如支援疫情防控工作等）無法進行報銷單據審核，所有匯集到這個節點的報銷單據都無法流轉，只能等待審批。
4.醫務人員未保留紙質報銷材料
由于報銷事項宣傳的未到位，醫務人員以為進行報銷申請時將報銷材料上傳至線上報銷系統就是完成了全部報銷流程，而未留意到系統推送的需要將報銷材料交至財務處的通知。待所有審批結束后，發現需要上交報銷材料時無法找到相對應的報銷材料。另外，財務報銷業務涉及多項不同的事項，有些非日常相關事項無法單獨設置模塊，未能使用線上報銷系統，當下依舊采用線下報銷模式。這導致一些非日常報銷事項的辦理手續更加不清晰，導致醫務人員不知道怎樣完成事項報銷。
五、結語
綜上所述，線上報銷系統是實現財務核算信息化的探索和初步的實踐，雖存在些許小問題有待改進和優化，但采用線上報銷系統，一方面可以實現“一次性完成報銷”的愿景，提高醫院財務報銷工作效率，提升醫務人員的職工滿意度；另一方面，線上報銷系統為各項工作的開展與實施提供了便捷性和透明性，加強對各項經費監控的同時促進各個醫療科研事項的順利開展。因此，應用線上報銷系統并在實踐中不斷完善改良是信息化時代的要求，更是醫院持續發展的必經之路。
作者:陳曼玲
公立醫院財務管理篇2
摘要：公立醫院的出發點還是公益性，同時要在內部管理工作中做到依法合規、合理控制風險、高質量運營，從而推動醫院長足發展。通過不斷完善內部管理制度，提升內部控制水平，對公立醫院的經濟活動進行有效監管，從而提升公立醫院的內部管理水平，提高運營效率，實現公立醫院高質量發展。但是，部分公立醫院的內部控制體系建設滯后，影響了內部控制工作成效?；诖?，本文對公立醫院的內部控制問題及改進措施進行了詳細分析，以供參考。
關鍵詞：公立醫院；內部控制；問題；改進措施
一、引言
新一輪醫藥衛生體制改革實施以來，對公立醫院運營帶來了深遠影響。通過藥品耗材集中采購、醫療聯合體建設、分級診療體系建設、取消藥品和醫用耗材加成、實行單病種付費、DRGs醫保支付等一系列改革措施，推動公立醫院高質量發展。這些改革措施導致公立醫院的運營環境、運營模式及收入結構都發生了重大調整，內外部風險因素增多。公立醫院需要補齊內部管理短板，提質增效，實現精細化管理，注重人才培養，為居民提供更好的基本醫療衛生服務，這是當前公立醫院經營管理的核心內容。因此，公立醫院需要建立規范、完善的內部控制體系，規范內部管理工作，促進公立醫院可持續發展。
二、公立醫院內部控制的重要意義
要想保證公立醫院的經營效果，需要強化內部監管，保證國有資產安全完整，提升財務數據的準確性和完善性，杜絕違規問題，合理配置資源，提升醫院創效能力，提高醫院的核心競爭力，只有這樣才能促進公立醫院長遠發展?；谝陨闲枨?，建立科學合理的內部控制體系，具有重要的現實意義。公立醫院的內部控制工作，需要契合現代醫院管理制度，加強內部管理，全面監管經濟業務和診療活動，明確關鍵環節和崗位的運轉程序，平衡相關人員的權利和責任，促進依法依規辦事，推進廉政建設，不斷提升公立醫院的綜合競爭力，從而實現發展目標。
1.提升公立醫院的運營管理效率
隨著醫藥衛生體制改革不斷推進，我國醫療行業的發展日新月異，公立醫院面臨著生存與發展、機遇與挑戰的復雜局面。公立醫院如果跟不上改革步伐，發展停滯不前或進步太慢，就會逐漸失去市場競爭力。通過建立制度完善、實施精準、評價科學、責任落實的內部控制制度，可以提升公立醫院的內部管理水平，及時發現成本管理、人員管理、績效管理等方面存在的問題，實施精細化管理，加強質量管理，有效控制醫院的運行成本，提高醫院的運營質量。
2.規范業務流程
公立醫院建立科學有效的預算、成本、采購、資產、內部控制、運營、績效等制度體系，對規范經濟活動、提高經濟管理水平具有十分重要的意義。通過推進內部控制建設，加強內部管理及風險防范，能夠盡早發現短板和問題，制訂整改計劃，嚴格管控流程，規避風險，堅決杜絕違法亂紀問題，推進廉政建設。將內部控制的工作理念滲透到公立醫院工作的方方面面，通過事前、事中、事后的全方位控制，將潛在風險扼殺在萌芽狀態，發揮風險預防作用，確保公立醫院經濟業務活動的規范化、合理化和科學化，提高公立醫院的內部管理水平。
三、公立醫院內部控制存在的問題
1.不重視內部控制工作，認知不準確
目前，公立醫院的管理層基本以醫療專家為主，大部分醫院比較關注醫療工作，而忽視了內部管理工作。管理層不能正確地認識內部控制的重要意義，對內部控制的了解不全面，造成公立醫院無法全面地開展內部控制工作。在內部控制方面，大部分醫院缺乏健全的制度體系，日常管理工作大多憑借經驗管理，口頭指令多，內部控制制度無法有效執行，也就無法發揮應有作用，很容易出現管理疏漏和風險，給醫院造成經濟損失。少數管理人員錯誤地認為內部控制工作會影響到自己的管理決策，在內部控制工作中缺乏主動性，造成內部控制的執行力大打折扣。
2.內部控制制度的可操作性不強
部分公立醫院在制定內部控制制度時，沒有深入調研分析，簡單地照抄照搬其他單位的制度文件，忽視了內部控制制度的可操作性，內部控制工作流于形式，甚至是為了應付檢查而開展內部控制工作，相關制度和措施不能有效地落實與執行，導致內部控制工作成效欠佳。一些公立醫院未能根據自身性質、業務范圍、經營模式、業務規模、醫院文化等實際情況，建立和醫院治理能力相匹配的、有效制衡、權責一致、執行落地、運轉流暢的內部控制體系，相關內部控制措施的可操作性較不強。
3.部門之間缺少協同，內部控制建設局限在財務會計領域
一些公立醫院將內部控制看成財務會計工作，將內部控制工作全部交給財務部門，其他部門很少參與，甚至不配合內部控制工作，導致財務部門孤立無援，難以獲得其他部門的理解和支持，無法形成合力推動內部控制工作，造成工作推進速度緩慢。部分管理人員在思想觀念上還存在錯誤認識，甚至阻撓內部控制工作開展，導致各個部門無法進行有效溝通，影響了內部控制工作質量。
4.缺乏風險管理意識
在深化醫療改革的過程中，醫療衛生行業面臨著前所未有的風險挑戰。公立醫院的風險不再局限于醫療業務風險，還面臨著政策風險、運營風險、財務管理、法律風險和廉政風險。許多公立醫院的管理層缺乏風險意識或風險意識淡薄，風險管理水平不高，影響了風險管理工作的有效性，無法對各種風險開展全面剖析和評估，不能定期開展風險評估工作，不能結合潛在的風險因素采取應對措施，導致公立醫院內部控制工作遇到很多困難和阻礙。
5.內部監管機制不完善
部分公立醫院的監督管理制度不夠完善，存在以信任代替管理、以習慣代替制度的情況，導致醫院的內部監管不力。一些醫院的內部審計效果不好，崗位交叉，無法建立起標準統一的監管辦法，導致監管空白現象比較普遍。內部控制制度建設也不夠規范，影響了實施效果，導致風險問題擴散、系統風險加大、內部控制失效。
四、公立醫院內部控制的優化措施
1.正確認識內部控制工作
首先，公立醫院要想加強內部控制管理，管理層需要對內部控制工作給予必要的支持。管理人員應該發揮模范帶頭作用，做好表率，轉變思維觀念和態度，主動推進內部控制工作，為內部控制工作營造良好的環境，讓所有員工都能正確認識到內部控制工作的重要作用，在平時的工作中嚴格遵守相關管理規定。其次，確定內部控制工作的主要牽頭機構，配備專門的內部控制人員，梳理內部控制工作的步驟和程序，還可以要求第三方機構，協助推動內部控制工作開展，保證內部控制的有效性。最后，內部控制建設會導致原來的工作模式發生變化，會面臨各種阻力，造成內部控制推進速度緩慢，管理層需要堅定信念，扎實推動內部控制工作，解決好各種問題，確保內部控制工作落地。
2.不斷完善內部控制制度
內部控制工作需要持續推進，不是簡單地照抄照搬制度文件。推進內部控制體系建設，需要開展風險評估，明確經濟活動的開展流程和標準，改進內部管理制度。隨著公立醫院進入高質量發展新階段，面臨著很多不確定因素。內部控制作為風險管理和防范的重要手段，能夠有效地解決公立醫院發展遇到的瓶頸問題，規范和完善經濟活動和業務活動的流程，預防各種潛在風險因素。因此，內部控制制度建設應該立足于公立醫院的具體情況，結合內外部環境和醫院的工作性質進行優化調整，避免內部控制制度建設遲滯。隨著醫療改革進一步深化，政府相關部門出臺了多部制度法規，提升了公立醫院的社會效益，保障了醫療安全。醫院現代化管理要求也逐漸提高，公立醫院必須根據新變化和新要求，及時健全和完善制度，改進措施和梳理流程，不斷完善內部控制體系，加強風險防范。同時，通過不斷完善內部控制制度，確保執行效果，對內部控制執行情況進行全面監督和評價，不斷完善風險管理體系，保證內部控制的實施效果。
3.確保內部控制全覆蓋，有效發揮相關職能部門的作用
公立醫院內部控制要覆蓋全部業務活動，涵蓋經活動、醫療工作、教學科研等。內部控制工作要做到全部門參與，不能只有財務部門參與，公立醫院應當成立內部控制管理機構，負責全面推動內部控制工作，監督內部控制的執行情況。公立醫院的內部控制需要覆蓋所有員工，實現全員參與。公立醫院需要加大宣傳力度，幫助全體員工加強認識和了解，熟悉內部控制工作流程和相關要求，督促工作人員在具體工作中落實內部控制措施。只有規范每位員工的日常行為，才能有效地控制風險，加強各部門之間的協調合作，保證內部控制工作高效開展，防范各種風險。公立醫院需要提升全體工作人員的工作積極性，聚焦內部控制工作，加強風險管理，建立動態的內部控制機制。財務部門作為公立醫院內部控制的牽頭部門，負責內部控制建設和日常管理。公立醫院內部控制的重要內容就是財務控制，財務部門需要落實內部控制相關要求，降低醫院運營成本，提高醫院運營效率，保證會計信息的完善性和可靠性，保障醫院財產安全，從而提高公立醫院的社會效益和經濟效益，在日益激烈的醫療市場中提高核心競爭力，實現公立醫院可持續發展。
4.加強風險評估
公立醫院加強內部控制建設，能夠精準地識別已經存在的風險問題，并分析各種潛在風險，盡早發現經濟活動存在的風險因素。隨著醫療市場競爭越來越激烈，公立醫院運營面臨各種風險，主要包括政府采購風險、醫療質量風險、患者投訴、價格管理風險等。因此，公立醫院需要建立有效的內部控制體系，加強風險評估，深入分析各環節的風險問題，需要特別關注經濟活動和關鍵業務活動存在的風險，重點關注核心崗位和重要業務，從上到下地分析業務、梳理流程、識別風險、加強管控、增強風險意識，識別內外部的風險因素和風險影響范圍，評估風險發生的概率。通過對業務流程和管控流程的梳理，公立醫院需要采取必要的內部控制措施，強化風險管理，有效提升風險防控能力，降低風險帶來的負面影響，不斷提升醫院服務質量，深挖醫院的發展潛力。
5.強化內部監督，實行績效獎懲
公立醫院的業務活動越來越多，經濟領域的工作內容越來越復雜，違規問題時有發生，因而需要完善內部控制制度，加強內部監督，保證內部控制工作落實到位。通過建立紀檢監察、內部審計、內部控制相協調的內部監督體系，公立醫院能夠對各項經濟活動和業務活動進行全方位監督管理，加強事前、事中、事后三個階段的監管工作，保證公立醫院的各項工作依法依規開展。公立醫院可以設立內部控制管理機構，由醫院管理層直接領導，明確相關崗位的工作職責，對重點領域的經濟活動進行監管。對于關鍵崗位的工作人員，需要開展任中審計和離任審計工作，并及時匯報審計結果。提出整改意見，跟進問題整改進程，確保相關問題得到有效解決。同時，對于內部控制工作執行較好的部門和工作人員，公立醫院可以給予一定獎勵；對于工作較差的部門和工作人員，應該進行處罰；對于違規違紀問題，需要嚴肅處理。通過落實獎懲制度，能夠有效提升內部控制的約束性，督促全體工作人員重視并有效落實內部控制工作。
五、結語
綜上所述，公立醫院需要推進內部控制體系建設，提升內部管理水平，合理規避風險，促進醫院長遠發展。公立醫院落實內部控制制度，能夠提升社會效益和經濟效益，管理人員需要增強意識，不斷完善內部控制制度，提升核心競爭力，促進公立醫院健康發展。
作者:葉燕華 單位:來賓市婦幼保健院
公立醫院財務管理篇3
摘要：本文通過對醫院的訪談，基于委托代理的視角，剖析了公立醫院在預算績效管理方面存在的問題和成因；接著運用項目研究的方法，通過介紹醫療資源下沉項目，探討中介機構參與預算績效管理的路徑；最后從醫院、中介機構、財政部門三方的角度，提出構建良好的營商環境、加強人才梯隊建設、加強績效評價結果應用等建議。
關鍵詞：公立醫院；預算績效管理；質量管理
一、引言
2021年，國務院發布了《關于進一步深化預算管理制度改革的意見》，明確提出推動預算績效管理提質增效，加強績效評價結果應用等，為公立醫院高質量發展提供支持，而且推進預算績效管理也是現代醫院管理制度的建設要求。因此，公立醫院需要加強對預算績效管理的研究。
二、公立醫院預算績效管理問題
1.公立醫院預算績效管理現狀
（1）設置的績效指標不夠精準。部分公立醫院的預算執行部門未對績效指標進行認真分析，或者干脆由財務部門自行編制，而財務部門往往缺乏指標設計能力。為了應對財政部門的合規性審核，公立醫院常常設置容易完成的績效指標，造成績效指標的適用性、相關性和代表性較差?？冃е笜嗽O置不夠精確，影響了績效評價結果的準確性。（2）重視預算執行進度，忽視績效目標完成情況。預算執行率既是公立醫院的訴求，也是財政部門的要求，預算執行率由于易考核、易執行的特點，往往成為各方關注的目標。因此，在實際執行過程中，容易出現重執行，輕效果的現象。（3）績效評價結果應用不足。財政部門可以將績效評價結果作為下一年度預算安排的依據；衛健委可以將績效評價結果作為醫院綜合考核的評價指標；公立醫院可以用于改進預算編制流程，加強預算執行和預算監督。在實際操作中，如果績效評價工作成效不佳，那么財政部門和衛健委不太愿意運用績效評價結果，公立醫院應用績效評價結果也會存在不足。
2.中介機構參與預算績效管理的現狀
根據相關訪談和調查，公立醫院要求中介機構參與績效管理的意愿較低。這與胡成（2013）對安徽省17個地市問卷調查的結論相似。下文將從三方博弈的視角，分析中介機構參與績效管理的可行性與必要性。
三、基于三方博弈視角的動態分析
1.公立醫院和財政部門之間的博弈
目前，公立醫院運營需要財政資金的積極支持，尤其是基本支出的財政補助，并希望財政部門減少資金使用限制。但是，財政部門需要確保財政資金使用的合規性和合法性，提高財政資金的使用效率，嚴格控制財政支出的不合理增長。因此，公立醫院和財政部門存在長期博弈。
2.公立醫院和財政部門之間的委托代理問題
公立醫院的管理人員與財政部門、衛健委等管理部門之間，存在工作目標不一致的情況，可能導致委托代理問題。這種委托代理問題反映在財政項目的預算執行上，就容易出現一些問題。在績效指標設立環節，公立醫院的職能部門設置比較容易完成的績效指標，或者難以考核的定性指標；在資金使用環節，容易出現財政資金被截留、占用及挪用的情況；在績效評價環節，由于信息不對稱，容易出現類似于企業的盈余管理問題，公立醫院使用某些技術性的處理手段，從而完成績效目標。
3.中介機構的作用
威廉斯科特在《財務會計理論》中提到，解決委托代理關系產生的逆向選擇和道德風險問題，其中一個重要途徑就是公布財務報告，它可以被看作是將內部信息可靠地轉化為外部信息的手段。以注冊會計師為代表的中介機構，其職能就是為財務報告提供合理保證。公立醫院與財政部門存在一定的委托代理關系，而中介機構就可以在這種關系中，為財務報告提供合理保證，并提高預算績效管理質量。公立醫院與財政部門相互博弈，中介機構可以為雙方提供專業服務。比如，為公立醫院績效指標設置提供咨詢服務，為財政項目提供績效評價服務，為醫院績效自評報告提供評審服務；為財政部門提供公立醫院的績效指標設立評審服務，對公立醫院的項目績效情況進行評審，對公立醫院預決算的公開資料進行預審等。通過中介機構的參與，一方面，提升公立醫院績效指標的合理性，提高醫院的預算績效管理能力；另一方面；為財政部門解決信息不對稱的問題，提供一些專業服務，加強對公立醫院的監督管理，從而提升預算績效管理質量。
四、案例分析
公立醫院和財政部門之間存在相互博弈的關系，各自的工作目標可能存在一定程度的背離。中介機構可以受聘于公立醫院或財政部門，協助開展預算績效管理工作。下面以S醫院的優質醫療資源下沉項目為例，展示預算績效管理全過程。
1.項目基本情況
政府部門為推動城市醫療機構的優質醫療資源，下沉到縣域醫療衛生機構，開展了相關項目。通過優化醫療資源配置，最終提高縣域醫療衛生機構的醫療服務能力。S醫院以醫聯體成員之間建立的緊密型合作辦醫模式為依托，派駐專家和行政管理人員到基層單位，比如以執行主任、執行院長的形式常駐基層單位；或者以專家門診的形式，不定期派遣優勢學科的醫療專家，參與門診坐診和住院病人管理。另外，還可以通過授課、新項目開展、課題和重點學科申報等不同方式，提高基層單位的醫療服務能力和科研能力。
2.預算績效管理流程
在申報預算之前，公立醫院相關部門會進行內部討論，明確項目的績效目標、實施計劃、項目實施后的績效評價流程。這樣可以提升各部門對該項目的重視程度，避免由財務部閉門造車，樹立全面預算管理和預算績效管理的理念。由于項目金額較大，涉及托管的醫院較多，因此財務部門建議聘請第三方會計師事務所，為該項目提供咨詢與評價服務。針對城市醫院的醫療專家下沉不足的問題，應著力完善保障機制，適當提高勞務費補助標準，提升醫療專家的積極性。針對學科建設人才、科研能力不足的問題，應協助基層醫院制訂完善的學科建設和人才培養計劃，培養學科帶頭人。針對縣級醫院的醫療設備不足，影響了醫療專家工作的問題，應加強與當地政府部門的溝通，申請相關補助以解決設備不足的問題。在申報預算之前，經過會計師事務所、S醫院、基層醫院的討論，最終確認了易考核、易評價、定性定量相結合的項目績效指標表（見表1）。項目執行完畢后，由會計師事務所對該項目的實施情況進行評審。評審報告的內容包括該項目整體情況、指標完成情況、績效評價、實施效果等內容。實施效果評價緯度包括S醫院派出的醫生數量、累計參與基層單位的工作天數、上轉與下轉的病人數量、協助基層單位應用新技術和開展新項目的數量、接收基層單位進修人員的人次、舉辦相關學術會議的次數。該項目的部分工作成效如下。首先，合作醫院服務能力顯著提升。在S醫院的幫扶下，受托管的基層醫院服務能力不斷提升，醫療服務收入、醫療業務穩步增長。其次，學科建設能力和技術水平不斷提高。在城市醫院的幫扶下，基層醫院的學科水平、管理能力明顯加強。基層醫院共開展新技術應用及新項目125項；有效提升了縣級醫院的業務能力及科研水平。最后，根據雙向轉診機制，貫徹落實分級診療制度。以S醫院為主體單位，建立了社區首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，通過分工協作，實現資源的合理利用，方便群眾就醫。
五、相關優化建議
1.公立醫院方面
通過建立預算績效管理制度，不僅可以為各項業務活動提供依據，也能不斷增強工作人員的績效意識。為了保證預算績效評價工作順利開展，應該在公立醫院內部設置專門的管理機構，履行績效管理職能。同時，考慮到績效評價的專業性、復雜性，可以建立由財務部門、審計部門、醫學工程部等組成的跨部門小組，充分發揮協同作用，形成完善的預算績效管理組織架構。公立醫院作為預算項目實施的主體，應為相關人員提供業務培訓和指導，從而提升預算績效管理水平。
2.中介機構方面
政府部門和行業協會應為中介機構參與績效管理，提供一個良好的環境。通過建立公平競爭的市場環境，促進績效評價服務市場的健康良性發展。例如，針對惡意價格競爭、劣幣驅逐良幣的現象，可以通過健全定價機制等手段，適當提升服務價格，促進有實力和有能力的中介機構參與預算績效管理，并由財政部門編制機構清單，為公立醫院提供選擇范圍。中介機構在預算績效管理過程中，需要大量掌握專業知識和技能的復合型人才，因此行業協會需要加強業務培訓，幫助相關人員提高執業技能。相關人員也應積極參加培訓，了解公立醫院的財務管理制度和業務工作特點。3.財政部門方面財政部門需要加強績效評價結果應用，將績效評價結果作為預算項目資金分配的重要參考因素，從而促進公立醫院加強預算績效管理。在預算績效管理過程中，財政部門也可以引入第三方中介機構參與。另外，財政部門需要提升預算績效管理的信息化水平，開發預算管理一體化系統，加強財政部門的預算系統與公立醫院業務系統、財務系統、資產系統的銜接，實現信息互聯互通，打破信息孤島，建立預算績效管理的長效機制。
六、結語
綜上所述，隨著預算績效管理深入推進，財政部門、公立醫院及中介機構需要加強協調，推動公立醫院預算績效管理提質增效。公立醫院和財政部門之間存在信息不對稱和委托代理問題，中介機構積極參與預算績效管理，能夠有效緩解這些問題，從而提升預算績效管理水平。在財政部門的指導下，公立醫院需要加強與中介機構的合作，不斷完善績效評價流程，加強績效評價結果應用，促進公立醫院可持續發展。
作者:龐魯生 龐雁 王偉國 單位:浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院
公立醫院財務管理篇4
摘要：從醫院目前的經濟責任審計狀況來看，還存在著一些急需解決的問題，基于此，本文對新形勢下的經濟責任審計進行了詳細的分析，有針對性地對具體問題展開了研究，并提出了合理的解決措施，以期為相關人員提供一些參考。
關鍵詞：對策分析；公立醫院；經濟責任審計
一、公立醫院開展經濟責任審計的重要性
1.有助于全面監督醫院管理層
在公立醫院的運行過程中，只有重視經濟責任審計工作，并該項工作準確落實，才能對醫院管理人員進行有效的監督，規范管理人員的工作行為，在實際過程中，也需要對目前的競爭機制進行強化，改變傳統單一的責任制度，并根據醫院發展的實際情況，在管理人員的選聘環節開展多樣化管理，以便提升管理人員的綜合能力。除此之外，也應該建立相應的目標責任制，針對管理人員的工作內容進行詳細考核，并將考核結果與管理人員的薪資掛鉤，以便管理人員更加積極地開展工作，提升發現問題及解決問題的能力。
2.能強化對醫院管理層任期內的經濟責任審計
近年來，我國的一些公立醫院在發展過程中，都會面臨一些問題，如在開展各項決策時缺乏合理性，難以加強醫療設備的使用效率，缺乏對工作人員的監督與管理，資金難以得到合理的配置等，上述這些現象都會直接影響醫院的健康運行，只有做好經濟責任審計工作，能對管理人員進行嚴格的管理，并對管理人員的履職情況進行客觀評價。當醫院的經營管理存在問題時，可以在第一時間進行反饋，將責任準確落實到個人，以便促進醫院的健康運行。
二、公立醫院經濟責任審計的重點內容
1.醫院的收入
在醫院的經濟責任審計過程中，最重要的是對醫院收入進行審計，只有將此項工作準確落實，才能緩解醫患關系緊張的問題。審計的主要內容包括：醫藥費的收取、材料費的高低、患者是否存在過度醫療等問題。在實際操作過程中，主要從以下點開展審計工作：第一，結合醫院的收費標準以及收取范圍進行綜合考量，保障醫院收費的合理性與規范性。第二，保障收費項目具備公開性與透明性，使群眾能夠了解相關的收費標準。第三，注重對于收費憑證的管理，提升該項內容管理的科學性與有效性。第四，保障醫院的各項收入都能準確收入到統一的醫院賬戶。第五，了解醫院的收費狀況，防止出現亂收費行為。
2.醫院的支出
醫院的支出管理也是審計工作的主要內容之一，在醫院日常運行的過程中，只有實現資金的合理配置，才能夠在支出時防止資金浪費情況的發生。首先，確保醫院的支出具備合理性與合法性，在符合醫院支出的實際需求的前提下，對資金的挪用與支出、支出范圍與標準等方面進行研究，保障資金支出的可行性。其次，在醫院的經濟活動過程中，針對醫院各項科室的資金支出進行審計，確保大額度的資金支出具備合理性。最后，全面了解醫院運行成本的準確性，以便于降低所需的成本，在保障醫院安全運轉的情況下提升醫院的經濟效益。
3.醫院的內部控制
為促進公立醫院的日常運行，必須要建立完善的內部控制制度，嚴格按照國家的相關法律法規開展內部管理工作。通常情況下，由于醫院的經濟責任審計工作具有較強的復雜性，涉及眾多的審計內容，不僅要嚴格按照國家監督標準執行審計流程，也應該保障內部制度的合法性，只有為做好經濟責任審計的準備工作，才可以開展對醫院住院管理、診療、藥品管理、財務管理等方面的審計。除此之外，為了保障審計制度具備較強的嚴謹性，將醫院各個部門制度的落實狀況、經濟活動費用的核算狀況及部門的完成指標進行審計。
4.醫院的資產
首先，要對各個科室所需要購買的設備清單進行詳細說明，并及時對上級部門進行報備，審批完成后再進行招標，最后進行醫院設備的集中購買。其次，針對藥品的采購，需要嚴格按照采購標準進行購買，通過對多家供應商進行對比，保障藥品的安全性。最后，也要對采購方式、審批報告及采購資料進行核對。總而言之，由于醫院的資產管理相對復雜，資金量較大，必須要對內部的管理加強監督，明確各項制度與責任，才能夠有效地規避風險。
三、公立醫院經濟責任審計存在的問題
1.缺乏對經濟責任審計工作的重視程度
由于一些公立醫院僅僅按照國家的政策要求開展經濟責任審計，并沒有提升對于審計本身的重視，將工作重心放在醫療水平以及醫療設備的管理方面，在這種情況下，便會導致經濟責任審計工作處于被動狀態，難以為醫院的健康發展提供有力支持，難以發揮經濟責任審計的優勢與價值。
2.醫院內部審計人員專業度低
由于醫院的經濟審計工作需要專業人才的支持，因此必須提升審計人員的專業水平與綜合素質，才能夠提升審計工作的精確性與規范性。但從當前的審計人員的個人能力來看，由于缺乏對于審計知識及相關法律的學習，便難以了解最新的審計法規與相關制度，在這種情況下，很難適應新型經濟審計的具體需求，導致工作失誤的發生，不利于促進醫院的可持續發展。另外，由于醫院缺乏專門的審計人員，通常由財務人員擔任，在這種管理模式下，財務人員由于難以全面了解審計的內容與方式，也會對審計工作造成較大的影響。
3.在經濟責任審計工作中醫院缺乏足夠的執行力
由于公立醫院的發展越來越好，審計工作也得到了相應的重視，但在目前的審計工作中，很容易受到客觀因素的影響，導致審計工作缺乏足夠的執行力，出現這一狀況的主要原因在于審計人員缺乏正確的審計意識，缺乏嚴謹的工作態度，導致審計問題難以及時進行解決，難以提升醫院的運行效率。
4.公立醫院的內部管理制度缺乏整體性
公立醫院的部門眾多，主要包括：財務部門、臨床部門、醫療技術部門、行政管理部門等，各個部門的設置都具有獨立性，但部門之間的業務往來具有一定的復雜性，也為經濟責任審計帶來了較大的難題。
5.醫院經濟責任有待進一步明確
從目前醫院的發展狀況來看，由于一些醫院難以對經濟責任體制進行詳細劃分，針對醫院的管理人員及業務較多的科室，無法將經濟責任制度進行落實，在這種情況下，便難以對醫院的資產進行監管，導致權責不清情況的發生，難以保障固定資產的科學管理。當經濟問題出現時，也難以在第一時間找到責任人，再加上缺乏先進的審計方式、內控體系，也會為審計工作帶來較大的風險問題。
四、公立醫院經濟責任審計的優化措施
1.提高公立醫院對經濟責任審計工作的重視程度
首先，醫院的管理人員要重視對于醫院審計的講解，使管理人員加強對于審計工作的重視程度，能夠從自身做起，樹立正確的管理理念，順應醫院當前發展的實際需求，以便于促進醫院經濟責任審計工作的順利開展，提升管理人員的主動性，充分發揮自身的職能優勢。其次，通過加強經濟責任審計工作的重視，也能夠提升管理人員的工作積極性與主動性，提升自身的執行力，嚴格按照審計工作的相關制度與流程，解決審計過程中出現的實際問題?？偠灾挥性谔嵘龑徲嫻ぷ餍实那疤嵯?，提升對審計問題的重視程度，才可以推動醫院的健康發展。
2.提高醫院經濟責任審計人員的專業度
在醫院的運行過程中，由于醫院的經濟責任審計涉及較廣，工作相對復雜，所以必須要由專業的人員負責，才能保障醫院的審計工作具備專業性與規范性。首先，應該在審計人員的招聘環節提出嚴格的要求，綜合考慮應聘人員的能力，在具備專業能力與相關經驗的前提下，也要重視對于職業道德素養的考核，只有從多個方面對應聘人員進行考核，才能夠才入職之后充分發揮自身的優勢。在員工入職之后，也應該積極引導部門其他人員對其進行幫助，提升部門的凝聚力，打造一支綜合素質更強的審計團隊。其次，也要對審計部門的工作人員定期開展培訓工作，以便于學到更多的專業知識，使得自身的專業能力得到有效提升，只有加強審計人員與醫院部門人員的溝通與交流，才能在實踐過程中及時發現問題，以便于采取合理的措施進行解決。
3.在醫院經濟責任審計工作中提升執行力
在審計的執行過程中，必須具備一定的特權，才能對醫院內部的重點資料進行查閱，對各個職能部門的工作人員進行詢問，對于一些難以進行配合的人員，也要通過該部門負責人做好思想工作，并對其進行提問。由于審計的執行需要齊全的資料進行支持，只有確保各部門人員積極配合，才能促進審計工作的順利開展，基于此，必須要提升審計的執行力度，針對不予配合的工作人員，也要進行問責處理。只有重視對審計工作執行力的提升，才能夠有效地解決審計過程中遇到的問題，提升問題處理的全面性，促進醫院的可持續發展。
4.在醫院經濟責任審計工作中強化獨立性
在醫院的經濟責任審計環節，為了保障審計工作的獨立性，應該設置獨立的審計部門，并提升審計人員的專業能力，只有通過這種方式，才能使審計部門及時發現醫院的經濟問題，保障審計報告的精確性。作為醫院的內部審計部門，不能由其他部門的成員進行管理，只有提升審計人員的地位，充分發揮審計人員的職能優勢，才能夠防止其他客觀因素的干擾，保障審計結果的真實性。
5.強化醫院收入和支出審計
在醫院的發展過程中，只有保障醫院收費的合理性，才能夠維護群眾的合法權益，為醫院的健康運行提供前提條件。所以說，醫院收費情況與醫院的發展有著極其密切的聯系，必須要對醫院收入審計的現狀進行完善與升級，提升項目收費的公平性與合理性，自覺接受群眾的監督，才能保障收費過程具備更強的透明性與公開性。另外，也要重視對醫院支出的審計工作，以便為醫院各項活動的開展奠定堅實的基礎，實現資金的合理利用，提升資金的應用效率，保障醫院的各項支出都能在國家規定的標準之內。
6.強化醫院內控評審
首先，要對醫院的內控進行詳細的審查，保障醫院的內部控制具備較強的完整性與規范性。在實際操作過程中，可以從藥品的管理、住院費用結算、及門診的收費情況進行審查。其次，要結合醫院內部制度的有效性進行審查，如加強對于制度落實的關注、明確各科室之間的關系等?？偠灾挥凶龊脙瓤卦u審工作，才能為經濟責任審計制度的落實提供有利條件，實現對醫院各個部門的監督與管理。
7.強化資產管理審計
首先，應該加強對于固定資產審計工作的管理，對于各科室的醫療設備購置，嚴格按照相應的審批流程進行采購。其次，針對醫院的庫存物品以及藥品，也要對采購之前的審批記錄進行詳細檢查，保障經濟合同符合采購規定，在庫存物品及藥品的入庫過程中，也應做好記錄與盤點，使資產管理具備更強的規范性。最后，由于醫院的基礎建設工程需要多個部門進行參與，因此可能存在眾多風險，只有加強對于資產管理的審計工作，才能有效地防范風險。
8.進一步完善審計制度及健全審計機構
醫院只有嚴格按照審計制度開展審計工作，才能夠使審計流程具備更強的規范性與合理性。首先，要全面開展審計工作，結合審計結果，對醫院的內部控制機制及財務制度進行合理的評估，并提出相應的改進措施，促使醫院的規章制度具備更強的合理性。其次，要設置專門的審計機構，并為其配備專業能力較強的審計人員，保障經濟責任審計工作具備較強的獨立性，對可能存在的風險進行有效防控。
9.進一步建立健全審計評價標準，明確經濟責任制
醫院要結合各部門的實際情況，充分發揮部門的職能優勢，將經濟責任制進一步明確，明晰醫院領導應承擔的相關責任，建立健全更加完善的經濟責任審計體系，只有對管理人員任職期內的經濟責任指標進行詳細的分析，提升領導的責任意識，使管理人員具備更強的責任感與職業道德觀念，才能以嚴謹的工作態度提升自身的經濟管理水平，防止違規行為的出現，為經濟責任審計創造更加良好的氛圍。
五、結語
綜上所述，只有意識到經濟責任審計的重要影響，規范當前的責任制度，提升公立醫院的社會服務性，使管理人員明確自身的責任，才能為公立醫院的發展提供不竭動力，防止違規現象的產生。經濟責任審計工作對醫院的發展起著極其重要的作用，有利于提升醫院資源的利用率，有利于使醫院朝著健康穩定的方向發展。
作者:尹艷 單位:南京市婦幼保健院 南京醫科大學附屬婦產醫院
