2型糖尿病研究論文

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2型糖尿病研究篇1

【摘要】目的探討三維超聲頸動脈斑塊灰階中位數值（Ｇｒａｙｓｃａｌｅｍｅｄｉａｎ，ＧＳＭ）對初診２型糖尿?。ǎ裕穑澹玻洌椋幔猓澹簦澹螅恚澹欤欤椋簦酰?，Ｔ２ＤＭ）合并頸動脈斑塊患者發生腦梗死的預測價值。方法回顧性分析２０１７年６月－２０２０年６月在本院住院治療的初診Ｔ２ＤＭ合并頸動脈斑塊患者，根據隨訪中是否發生腦梗死分為腦梗死組（ｎ＝２８）和非腦梗死組（ｎ＝１９９）；收集首次住院的臨床資料及三維超聲頸動脈斑塊指標灰階中位數值（Ｇｒａｙｓｃａｌｅｍｅｄｉａｎ，ＧＳＭ）、斑塊體積（Ｐｌａｑｕｅｖｏｌｕｍｅ，ＰＶ）、斑塊厚度（Ｐｌａｑｕｅｔｈｉｃｋｎｅｓｓ，ＰＴ）；比較２組臨床資料及超聲指標水平的差異，進一步采用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的影響因素，采用受試者工作特征（Ｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ，ＲＯＣ）曲線分析不同指標對初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的預測效能。結果腦梗死組合并冠心病的比例（３５．７１％ｖｓ１９．０９％）及空腹血糖［（７．３７±１．３２）ｖｓ（６．８２±０．８５）ｍｍｏｌ／Ｌ］、餐后２ｈ血糖［（１３．１６±３．５２）ｖｓ（１１．９７±２．１４）ｍｍｏｌ／Ｌ］、糖化血紅蛋白（ＧｌｙｃｏｓｙｌａｔｅｄＨｅｍｏｇｌｏ－ｂｉｎ，ＴｙｐｅＡ１Ｃ，ＨｂＡ１ｃ）［（７．０３±０．９８）ｖｓ（６．５５±０．３３）％］、總膽固醇［（５．９８±１．１３）ｖｓ（５．４１±０．９４）ｍｍｏｌ／Ｌ］、低密度脂蛋白膽固醇（Ｌｏｗｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＬＤＬＣ）［（３．４２±０．６５）ｖｓ（３．０５±０．４０）ｍｍｏｌ／Ｌ］、尿酸［（３６０．０１±７６．８７）ｖｓ（３２０．１５±８０．５５）ｍｍｏｌ／Ｌ］水平高于非腦梗死組（Ｐ＜０．０５），頸動脈斑塊的ＧＳＭ［（３５．２４±６．９２）ｖｓ（４１．９３±１１．８２）］均低于非腦梗死組（Ｐ＜０．０５），頸動脈斑塊ＰＴ，ＰＶ與非腦梗死組比較無明顯差異（Ｐ＞０．０５）。ＬＤＬＣ，ＨｂＡ１ｃ、頸動脈斑塊ＧＳＭ是初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的影響因素，比值比分別為３６．０７３、４．２０５、０．８５２（Ｐ＜０．０５）且四項指標單獨或聯合均對初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死具有預測價值，聯合指標的預測效能優于單一指標。結論初診Ｔ２ＤＭ患者頸動脈斑塊ＧＳＭ降低與腦梗死的發病有關，ＧＳＭ聯合實驗室指標ＬＤＬ－Ｃ，ＨｂＡ１ｃ能夠進行腦梗死發病的預測。

【關鍵詞】２型糖尿病；頸動脈斑塊；腦梗死；灰階中位數值；預測

２型糖尿?。ǎ裕穑澹玻洌椋幔猓澹簦澹螅恚澹欤欤椋簦酰螅裕玻模停┦俏覈Ｒ姷穆曰A性疾病，發病率逐年升高，相應心腦血管并發癥的發病率也不斷增高［１－２］。腦梗死是Ｔ２ＤＭ患者常見的心腦血管并發癥之一，具有較高的致殘率和致死率，早期進行篩查及防治對降低Ｔ２ＤＭ患者腦梗死的發病率、改善患者預后至關重要。頸動脈易損斑塊在腦梗死發病中起決定性作用，Ｔ２ＤＭ發病過程中糖脂代謝異常、炎癥及氧化應激反應激活等因素能夠刺激頸動脈斑塊形成、誘導斑塊穩定性降低［３－４］，準確評估頸動脈斑塊的穩定性能夠為Ｔ２ＤＭ患者腦梗死發生風險的預測提供依據。彩色多普勒超聲是篩查頸動脈斑塊的常用無創檢查手段，但常規二維超聲通過斑塊厚度、回聲性質等無法準確判斷斑塊性質，結合使用超聲造影雖然能夠準確判斷斑塊性質，但存在有創、檢查時間長、患者接受度低等不足［５］。三維超聲是近些年興起的超聲檢查技術，通過圖像處理能夠獲取斑塊立體結構；有研究報道頸動脈斑塊三維超聲的灰階中位數值（Ｇｒａｙｓｃａｌｅｍｅｄｉａｎ，ＧＳＭ）與斑塊穩定性有關，且對腦梗死具有預測價值［６－７］，但這一檢查手段用于Ｔ２ＤＭ患者腦梗死的預測尚缺乏臨床證據。因此，本研究將以初診Ｔ２ＤＭ患者為研究對象，分析三維超聲頸動脈斑塊ＧＳＭ對腦梗死的預測價值。

１對象與方法

１．１研究對象

回顧性分析２０１７年６月－２０２０年６月在本院住院治療的初診Ｔ２ＤＭ合并頸動脈斑塊患者。納入標準：（１）首次診斷為Ｔ２ＤＭ，符合指南中Ｔ２ＤＭ的診斷標準［８］；（２）根據指南制定降糖、降脂、降壓方案，降糖目標為糖化血紅蛋白（ＧｌｙｃｏｓｙｌａｔｅｄＨｅｍｏ－ｇｌｏｂｉｎ，ＴｙｐｅＡ１Ｃ，ＨｂＡ１ｃ）＜７％、降壓目標為血壓水平＜１３０／８０ｍｍＨｇ、降脂目標為低密度脂蛋白膽固醇（Ｌｏｗｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＬＤＬＣ）＜２．６ｍｍｏｌ／Ｌ；（３）常規超聲檢查證實存在頸動脈斑塊；（４）確診Ｔ２ＤＭ同時接受頸動脈三維超聲檢查；（５）頭顱磁共振（Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇ，ＭＲＩ）檢查次數及對應時間的住院次數≥２次且首次頭顱ＭＲＩ檢查時無顱內病變；（６）臨床資料完整。排除標準：（１）既往有腦梗死、腦出血、腦外傷史；（２）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病。共納入２２７例初診Ｔ２ＤＭ患者，根據是否發生腦梗死將其分為腦梗死組（ｎ＝２８）和非腦梗死組（ｎ＝１９９）。本研究取得醫院倫理委員會批準及患者知情同意。

１．２腦梗死的診斷

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南２０１４》［９］，根據初診Ｔ２ＤＭ患者后續住院的病歷資料或ＭＲＩ檢查表現判斷是否發生腦梗死。

１．３臨床資料收集

根據初診Ｔ２ＤＭ患者首次入院時的病歷資料，記錄以下臨床資料：性別、年齡、體質量指數（Ｂｏｄｙｍａｓｓｉｎｄｅｘ，ＢＭＩ）、吸煙史（≥５支／ｄ且持續１年以上）、高血壓病史、冠心病史、空腹血糖（Ｆａｓｔｉｎｇｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ，ＦＢＧ）、餐后２ｈ血糖（２ｈｐｏｓｔｐｒａｎｄｉａｌｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ，２ｈＰＢＧ）、ＨｂＡ１ｃ、甘油三酯（Ｔｒｉｇｌｙｃ－ｅｒｉｄｅ，ＴＧ）、總膽固醇（Ｔｏｔａｌｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＴＣ）、ＬＤ－ＬＣ、高密度脂蛋白膽固醇（Ｈｉｇｈｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＨＤＬＣ）、尿酸（Ｕｒｉｃａｃｉｄ，ＵＡ）。

１．４頸動脈斑塊的三維超聲檢查

采用飛利浦彩色多普勒超聲儀進行頸動脈斑塊的三維超聲檢查，先用ＶＬ１２－３高頻探頭從頸動脈起始段橫切面起始、連續向上掃查至頸總動脈分叉以上，在斑塊最厚處改用ＶＬ１３－５三維探頭、啟動三維模式并調整角度、盡可能獲得包含整個斑塊的圖像數據，將圖像輸入軟件后計算斑塊ＧＳＭ、斑塊體積（Ｐｌａｑｕｅｖｏｌｕｍｅ，ＰＶ）、斑塊厚度（Ｐｌａｑｕｅｔｈｉｃｋ－ｎｅｓｓ，ＰＴ）。

１．５統計學處理

采用ＳＰＳＳ２１．０軟件及Ｐｒｉｓｍ６．０軟件；計數資料以例數、頻數（ｎ）或百分率（％）表示，２組比較采用卡方（χ２）檢驗。計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（ｘ±ｓ）表示，２組比較采用獨立樣本ｔ檢驗；符合偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）［Ｍ（Ｑ２５，Ｑ７５）］表示，２組比較采用非參數秩和檢驗；初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的影響因素采用ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析；不同指標預測腦梗死采用ＲＯＣ曲線分析。以Ｐ＜０．０５為差異有統計學意義。

２結果

２．１腦梗死組與非腦梗死組臨床資料及頸動脈斑塊

ＧＳＭ，ＰＴ，ＰＶ的比較腦梗死組與非腦梗死組一般資料的比較見表１；２組性別、年齡、ＢＭＩ、吸煙史、高血壓病史的比例均無明顯差異（Ｐ＞０．０５）；腦梗死組合并冠心病史的比例高于非腦梗死組（Ｐ＜０．０５）。腦梗死組與非腦梗死組實驗室指標水平的比較見表２；２組ＴＧ，ＨＤＬ－Ｃ水平均無明顯差異（Ｐ＞０．０５）；腦梗死組的ＦＢＧ，２ｈＰＢＧ，ＨｂＡ１ｃ，ＴＣ，ＬＤ－ＬＣ，ＵＡ水平均高于非腦梗死組（Ｐ＜０．０５）。頸動脈斑塊三維超聲的表現見圖１；腦梗死組與非腦梗死組頸動脈斑塊三維超聲指標水平的比較見表３；２組頸動脈斑塊ＰＴ，ＰＶ均無明顯差異（Ｐ＞０．０５）；腦梗死組的頸動脈斑塊的ＧＳＭ均低于非腦梗死組（Ｐ＜０．０５）。

２．２初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的影響因素的多因素

ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析以初診Ｔ２ＤＭ患者是否發生腦梗死為因變量，以２．１中有統計學差異的冠心病史、ＦＢＧ，２ｈＰＢＧ，ＨｂＡ１ｃ，ＴＣ，ＬＤＬＣ，ＵＡ、頸動脈斑塊ＧＳＭ為自變量，進行多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析顯示，ＨｂＡ１ｃ，ＬＤＬ－Ｃ、頸動脈斑塊ＧＳＭ是初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的影響因素（表４～５）。２．３ＨｂＡ１ｃ，ＬＤＬ－Ｃ、頸動脈斑塊ＧＳＭ對初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的預測效能ＲＯＣ曲線分析顯示，ＨｂＡ１ｃ，ＬＤＬ－Ｃ、頸動脈斑塊ＧＳＭ對初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死具有預測價值，將多因素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析中得到的方程作為聯合指標，該指標對初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死具有預測價值（圖２）。單獨及聯合預測的ＲＯＣ曲線分析見表６。

３討論

Ｔ２ＤＭ是目前已知心腦血管疾病發病的明確危險因素，Ｔ２ＤＭ患者發生心腦血管疾病的風險較非糖尿病人群升高２～４倍，心腦血管疾病也是目前造成Ｔ２ＤＭ患者死亡的首要原因［１０－１１］。腦梗死是Ｔ２ＤＭ患者常見的心腦血管疾病之一，致殘率及致死率均較高，篩查可能發生腦梗死的高危Ｔ２ＤＭ患者并盡早進行防治對降低Ｔ２ＤＭ患者腦梗死發生率、改善Ｔ２ＤＭ患者預后具有重要意義。本研究以頸動脈斑塊的三維超聲檢查為切入點，研究了初診２型糖尿病患者發生腦梗死的早期預測手段。頸動脈易損斑塊是造成腦梗死發病的重要病因，易損斑塊破裂、脫落會造成顱內動脈血栓栓塞，并導致腦梗死發生［１２－１３］。因此，頸動脈斑塊的檢查及性質評估是目前臨床上常用的腦梗死篩查及預測手段。頸動脈易損斑塊的病理特征包括纖維帽變薄或破裂、脂質核心增大、斑塊內出血等，常規二維超聲通過斑塊回聲高低評估斑塊性質，富含脂質的易損斑塊表現為低回聲、富含纖維組織及鈣化組織的穩定斑塊表現為高回聲，出現混合回聲提示存在斑塊內出血或壞死核心、同樣可能是易損斑塊。但二維超聲的局限性較大、準確性不高，比如二維圖像無法分析斑塊的空間成分、缺乏定量分析指標，部分穩定斑塊會出現低回聲、部分易損斑塊會出現高回聲等。近些年三維超聲技術的發展解決了二維超聲的上述局限性，三維超聲通過圖像后處理等技術手段能夠直觀顯示斑塊的立體結構并對ＰＶ，ＰＴ，ＧＳＭ等指標進行定量分析。陸續有國內外學者報道了三維超聲檢測頸動脈斑塊ＧＳＭ在斑塊性質評估中的價值，進而能夠使用ＧＳＭ來進行腦梗死的預測［１４－１５］。ＧＳＭ的分析將黑色定為０、白色定為２５５；斑塊內成分不同，ＧＳＭ則出現差異；一項橫斷面研究報道富含鈣化成分的斑塊ＧＳＭ為４５～７５、富含纖維成分的斑塊ＧＳＭ為４２～５３、含有出血或發生壞死的斑塊ＧＳＭ為３０～３４［１６］；另有一項前瞻性研究報道，隨著ＧＳＭ水平降低，腦梗死合并頸動脈粥樣斑塊患者隨訪過程中腦梗死的累積復發率增加［１７］。以上結果提示ＧＳＭ水平降低與頸動脈斑塊穩定性降低、腦梗死發生風險增加有關。本研究采用ＧＳＭ對Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死進行評估，與隨訪過程中未發生腦梗死的Ｔ２ＤＭ患者比較，發生腦梗死的Ｔ２ＤＭ患者初診時頸動脈斑塊的ＧＳＭ降低，而ＰＶ，ＰＴ無明顯差異，提示頸動脈斑塊ＧＳＭ降低與初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死有關，可能原因是ＧＳＭ較低的頸動脈斑塊穩定性較差、容易發生破裂并造成腦梗死的發生。Ｓｐａｎｏｓ的研究納入了７０例接受頸動脈內膜剝脫術的患者，術前ＧＳＭ較低的患者頸動脈內巨噬細胞浸潤增加、脂質體積增大，斑塊破裂的發生比例也較高［１８］。這為ＧＳＭ與頸動脈斑塊穩定性的關系提供了直接證據。另有研究證實，ＧＳＭ的降低與高血壓病、高脂血癥以及ＬＤＬＣ水平均密切相關［１９］。在Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的過程中ＨｂＡ１ｃ，ＬＤＬＣ水平升高是已知的影響因素［２０－２１］，本研究在常規臨床資料的基礎上加入了ＧＳＭ，在ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸模型中分析了Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的影響因素，結果顯示ＬＤＬ－Ｃ，ＨｂＡ１ｃ、頸動脈斑塊ＧＳＭ與初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死有關，其中ＬＤＬ－Ｃ，ＨｂＡ１ｃ與初診Ｔ２ＤＭ患者腦梗死發生的關系和既往其他學者的研究結果吻合，而頸動脈斑塊ＧＳＭ與初診Ｔ２ＤＭ患者腦梗死發生相關的結果進一步印證ＧＳＭ的變化與頸動脈斑塊穩定性的關系。最后，本研究還通過ＲＯＣ曲線分析了Ｔ２ＤＭ患者首次確診時頸動脈斑塊ＧＳＭ值對腦梗死發生的預測價值，單獨使用頸動脈斑塊ＧＳＭ能夠預測初診Ｔ２ＤＭ患者腦梗死的發生，這為今后臨床上使用頸動脈斑塊三維超聲檢查篩查可能發生腦梗死的高危Ｔ２ＤＭ患者提供了新方法。本研究還根據ｌｏ－ｇｉｓｔｉｃ回歸方程得到了包括ＬＤＬ－Ｃ，ＨｂＡ１ｃ及頸動脈斑塊ＧＳＭ的聯合指標，該聯合指標同樣對初診Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死具有預測價值且預測的效能優于頸動脈斑塊ＧＳＭ單一指標，這為今后綜合評估Ｔ２ＤＭ患者腦梗死發生風險提供了新思路。本研究主要的局限之處在于對Ｔ２ＤＭ患者發生腦梗死的隨訪時間較短且隨訪終點為單一的腦梗死，若將心血管病死亡／心肌梗死／腦卒中（３Ｐ－ＭＡＣＥ）作為復合終點，能夠很有力地闡明頸動脈斑塊ＧＳＭ在Ｔ２ＤＭ患者發生心腦血管疾病中的預測價值。本研究的上述結果初步揭示了三維超聲頸動脈斑塊ＧＳＭ用于預測初診Ｔ２ＤＭ患者腦梗死發生的價值，進而為今后篩查可能發生腦梗死的高危Ｔ２ＤＭ患者提供了新方法和新思路。

作者:孫瑩 楊琴 吳冬平 汪洋 王凌燕

2型糖尿病研究篇2

摘要：從耳穴貼壓、中藥足浴、三步調神法、按摩推拿、毫針刺法加灸法方面綜述中醫操作技術在２型糖尿病失眠病人中的研究進展，分析各項中醫操作在治療２型糖尿病失眠病人中的中醫辨證思維并指出各項操作存在的不足，以在后期的研究中找到創新點。

關鍵詞：２型糖尿??；失眠；中醫技術；綜述

糖尿?。ǎ洌椋幔猓澹簦澹螅恚澹欤欤椋簦酰螅模停┦怯梢葝u素分泌缺陷引起的以高血糖為特征的進展性疾?。郏保荨＃残吞悄虿。ǎ簦穑澹玻洌椋幔猓澹簦澹螅恚澹欤欤椋簦酰螅裕玻模停┮蚱潆[匿且易復發等特點成為臨床最常見疾病。２型糖尿病導致的失眠主要表現為入睡困難、易醒、醒后不易入睡等睡眠障礙［２］。失眠癥（ｉｎｓｏｍｎｉａ）中醫稱為不寐，既單獨存在，也作為某些疾病的臨床表現形式存在［３］。數據顯示，我國失眠發病率為１５％，糖尿病合并失眠發生率為５２％～７７．４％［４－５］。長期失眠會導致病人生理性損害，增加心血管疾病、糖尿病的發生［６－８］，同時也會影響病人心理狀況，使病人易產生焦慮、抑郁等不良情緒，降低疾病治療依從性［９－１０］。近年來，國內外數據表明２型糖尿病與失眠關系密切［１１］，長期高血糖會影響睡眠質量［１２］，缺乏睡眠也會在一定程度上影響血糖值［１３］。糖尿病在中醫學屬于消渴范疇，現綜述中醫操作技術在２型糖尿病失眠病人中的研究進展。

１中醫病因

１．１稟賦不足

糖尿病是世界公認的遺傳性疾病，基因遺傳學研究指出，子代直系親屬和非子代直系親屬的糖尿病患病率存在差異，前者是后者的５倍。遺傳因素占１型糖尿病發病原因的５０％，而２型糖尿病占９０％以上，所以，造成２型糖尿病的家族遺傳因素概率較１型糖尿病高。中醫學認為消渴本質為陰虛陽亢，素體陰虛影響心陽溫煦，心神失養故而不寐?，F代醫家張玉琴也認為該病與先天稟賦不足關系較為密切［１４］。其次，體質強弱與糖尿病的發病也有一定關系，五臟虛羸，尤其是腎臟虛羸與糖尿病發病密切相關［１５］。五臟虛勝則精氣匱乏，腎無精可藏，終達液枯精虧而致消渴［１６］?！鹅`柩?本藏篇》謂：“心脆則善病消癉熱中，肺脆則苦病消癉易傷，肝脆善病消癉易傷，脾脆則善病消癉易傷，腎脆善病消癉易傷”。《醫貫?消渴論》謂：“人之水火其平，氣血得其養，何消之有？”說明糖尿病病人體質虛弱，尤指腎虛，更易于糖尿病的發生。

１．２情志內傷

隨著現代醫學技術的不斷發展，人們越來越注重生活品質，糖尿病病人也對日常生活要求更高。同時，國內外研究學者已經推斷出精神及情緒因素在２型糖尿病發生發展中的效用，并相信隨著病人情緒失控、精神緊張和各類應激狀態出現，會引起去甲腎上腺素、腎上腺皮質激素及生長激素等升血糖激素分泌［１７－１９］。糖尿病病情、病程和治療易使病人產生焦慮、抑郁、煩躁等負性情緒。研究證實，在情緒不佳期間，血液中的胰島素分泌含量顯著下降，血糖升高［２０］。近些年日本學者也相信心理問題在疾病的產生和預后中起著重要的作用［２１］。《黃帝內經》將其稱之為“不得眠”“不得臥”，認為其多為情志所起［２２］。如《素問?舉痛論》曰：“百病生于氣也……思則氣結”。認為過度憂思則肝脾郁結，運化失常，出現食減納呆等癥狀。黃坤載云《四圣心源?消渴》：“消渴者，足厥陰為病也”。劉河間《三消論》：“五志過盛，皆于火化，熱極傷陰，致令消渴”［２３］?！夺t學真傳》云：“三消癥生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下水爾上火，風火相煽，故為消渴諸癥”，說明情志刺激、五志過極是發生糖尿病的重要因素。

１．３飲食失宜

過量的飲食和營養會致使胰島素細胞壓力過大，功能下降，并引發糖尿病。目前，中外學者大多數普遍認為“生活越豐富，身體越豐滿，糖尿病病人越多”［２４］。營養過剩會直接導致肥胖的發生，肥胖也是糖尿病的一個重要誘發因素?！端貑枴吩疲合什≈l病，多為“食甘美而致肥也”，長時間食入高熱量食物和脂類食物會損傷脾的運化功能，飲食失調，使脾胃不和，氣血生化不足，心有所虧而不眠。消渴者多貪戀酒肉之食，脾胃虧損，癥有“脈滑數有勁不能臥者”，必見“宿滯痰熱”，火熱擾亂心神可致不能寐?！肚Ы鸱健分兄赋鱿拾Y病人所慎者有三：“一飲酒，二房事，三咸食及面。”《外臺秘要》更是指出：“此病特忌房事、熱面并干脯?！笨梢娮怨胖嗅t治療糖尿病十分重視飲食因素。近年來，中醫食療治療糖尿病的研究越來越深入，學者們認為通過中醫食療能夠改善糖尿病病人的生活質量［２５］。

１．４久病失養

日久消渴，易損氣、耗血、少津液，進而影響心行氣主血，致心神無法安寧，故為不寐。正如《景岳全書?不寐》云：“營主血，血虛致無以養心，心虛致神不守舍。”《難經?四十六難》云：“久病后身體虛弱，氣血陰陽失交，營衛失常，發而不寐?！?

１．５病理產物

在疾病發生發展過程中病理產物在機體上產生并逐漸有反應，影響甚至于進一步加重病變，造成疾病的發生?！端貑?太陰陽明論》中認為，六邪侵身，病損營衛，消渴者于后天失養，久病體虛，易患風邪，更易與水飲、痰濕、血瘀等內邪抗爭以致不寐?，F代醫家樸春麗認為長期患消渴病，容易使氣血、津液消耗，出現痰、血等，就會抑制氣血，使絡脈衰弱，導致失眠［２６］。

２中醫辨證護理法

２．１耳穴貼壓

王不留行籽貼壓治療可以提高病人的睡眠質量。神門穴可控制大腦皮層的興奮，為治神要穴。皮質下穴可用作治療自主神經紊亂、神經衰弱等病癥。交感穴常以擴張血管為主要目的。心穴乃五臟六腑之主，心主神明；心陽虧空，則以失眠、健忘、神經衰弱為癥；心陰虧損，多以交感神經過度興奮為主的心悸、失眠等為癥。腎穴乃保健強勁之穴，腎主骨、生髓連在腦，腦是髓之海，可以治療各類神經疾病。垂前穴具有靜心、安神、健腦的功效，是治療失眠的靈穴，也是診斷和治療睡眠的特殊穴位。通過以上諸穴進行耳穴貼壓可以改善睡眠質量、縮短入睡時間、提高睡眠效率、改善睡眠障礙。李霞等［２７］對２型糖尿病伴失眠病人在常規護理基礎上加以王不留行籽進行耳穴壓豆用來改善病人的睡眠質量，研究結果顯示，王不留行籽耳穴貼壓治療后病人的睡眠狀況較治療前均有改善（Ｐ＜０．０５），組間比較發現常規＋王不留行籽組的效果高于對照組。耳穴壓豆能有效提高糖尿病失眠病人的治愈水平，也能在一定程度上提高病人生活質量。耳穴按壓能有效提高糖尿病伴失眠病人的治療滿意度，也能一定程度改善病人生存質量，值得在臨床上進行應用推廣。

２．２中藥足浴

中藥足浴根據內藥外治原理，在適當溫度下雙足浸泡于中藥藥液中，再通過熱效應作用于足部［２８］。足浴藥方中桂枝、丹參有改善血液循環、清心、消除煩惱作用，首烏藤與酸棗仁具有鎮靜催眠的功效。如果中藥足浴的水溫控制在４０～５０℃，雖然血液循環有所增加，但會導致皮膚燙傷等并發癥，所以水溫設為３８℃。丁葉［２９］對糖尿病伴失眠病人在常規治療的基礎上加以中藥足浴，研究結果顯示病人在經過中藥足浴特色治療后對照組匹茨堡睡眠質量指數（ＰＳＱＩ）總分高于觀察組；干預后中醫癥狀評分觀察組低于對照組，在這兩項結局指標中觀察組明顯低于對照組。中藥足浴可以更好地利用熱力效果通過足底穴位和反射區，起到疏通經絡、改善氣血之功效，在治療糖尿病引起的睡眠障礙方面效果顯著，值得臨床應用和推廣。

２．３三步調神法

三步調神法是熊立新［３０］在太極拳、八段錦等傳統運動的啟示下，經過多年反復琢磨，創立的一套調神方法。具體動作如下：以平順呼吸為核心，分為升降動作、開合動作和扭轉動作３個動作。首先是預備動作：找一個舒適的盤腿或常見的坐姿，全身放松，氣澀，舌尖觸上顎，連接任督二脈，靜息６～９次呼吸。第一式升降動作：雙手自然抬起至胸部，不超過下巴，同時吸氣，在此稍做停頓后，雙手自然下垂至腹部到肚臍以下同時呼氣，在此稍做停頓后，重復以上動作，重復６～９次呼吸。該動作有利于體內氣機的升降。第二式開合動作：雙手自然抬起至胸部前后順勢打開，呈開放擁抱狀態，同時吸氣，稍做停頓后，雙手同時呼氣，在此稍做休息，反復進行以上動作姿態，重復進行６～９次呼與吸。這個動作和姿態利于身體內氣脈的起升和降落。第三式為扭轉動作：掌心以球狀相對，順勢腰腹轉向右側，同時伸出左手手掌往前推，右手移向耳朵一側，眼睛看向右手，同時吸氣，短暫停頓后，腰部左轉，同時右手向前推掌，左手收回至胸前，左前右后掌心相對，稍做停頓換氣后腰部繼續左轉，反方向重復上述動作，反復練習６～９個呼吸。該動作有利于疏理少陽，調節體內氣機。結束動作：雙手輕放完成全部動作后可進入睡覺狀態。練習過程中強調形、氣、神和諧統一。向桂珍等［３１］對糖尿病伴失眠病人在常規治療的基礎上給予睡前三步調神法練習２０ｍｉｎ，研究結果顯示，治療８周后觀察組病人的空腹血糖（ＦＢＧ）、餐后２ｈ血糖（２ｈＰＧ）水平低于對照組，差異均有統計學意義（Ｐ＜０．０５）；此外，觀察組治療后入睡困難狀況、睡眠質量均較治療前有所好轉，且治療前后ＰＳＱＩ總分差值明顯高于對照組，差異均有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。

２．４按摩推拿

按摩百會、勞宮、涌泉穴，能使病人自主神經得到安定，身心舒暢，從而使病人更好入睡。經常按摩頭皮穴位能放松舒緩全身經絡［３２］。自我按摩的方法如搓額、按頭、用手浴面、揉耳、拍足三里、泡足等能促進入眠。同時進行安全、簡單、有效的自我推拿［３３］，如用兩拇指從下向上推眉毛至發際線處；兩中指揉眉毛微凹處，反復揉多次，手掌旋轉按揉臍上４寸處，反復，以及百會、次宮、風池、腎俞、足三里等穴。

２．５毫針刺法加灸法

臨睡前毫針針刺內關、神門、三陰交等穴，指腹按壓輕揉以上穴位，以產生酸脹感為手法正確，每次８～１０ｍｉｎ，睡前懸灸百會、心俞、脾俞、腎俞、涌泉等穴位，此法能達到益心、調肝、健腎、疏通肝胃的作用［３４］。陳喜芽［３５］以神門、交感、皮質下、內分泌為主穴，以心、肝、脾、胃、腎、大腸、饑點為配穴對４７例糖尿病失眠病人進行治療，研究結果顯示經過中醫特色治療，觀察組病人ＰＳＱＩ水平低于對照組，差異有統計學意義（Ｐ＜０．０５）。

３展望

中醫技術在治療２型糖尿病失眠方面積累了豐富的臨床經驗，充分證明了諸多臨床研究結合針刺、按摩、中藥足浴、耳穴貼壓等治療手段具有安全、高效等優勢。但現有文獻基本采用ＰＳＱＩ問卷對睡眠質量進行療效評價，但該表屬于睡眠質量流行病學調查用表，臨床試驗很少應用。本文中所提到的外治法如足浴、穴位貼敷、針刺、耳穴療法等顯示出良好前景，但在治療方案、不同藥物使用、療程不同、重現性差等方面仍缺乏規范的研究。糖尿病失眠癥病程比較長，其遠期療效是療效評價的主要方面，然而，大多數文獻對停藥后失眠復發率統計及跟蹤調查不足。因此，研究制作具有中醫特色的糖尿病失眠癥辨證分型評價表已迫在眉睫。以中醫特色療法治療糖尿病性失眠癥依舊過于依賴經驗積累，制定出規范的治療方案刻不容緩。

作者:趙文靜 李芳 謝學娟 劉娜 張卿瑾

2型糖尿病研究篇3

〔摘要〕目的探討老年2型糖尿病患者發生甲狀腺功能減退(甲減)的影響因素。方法選擇100例老年2型糖尿病患者，統計甲減發生情況，并根據是否發生甲減分為發生組和未發生組。設計基線資料調查表，詢問患者相關情況，重點分析老年2型糖尿病患者甲減發生的影響因素。結果100例2型糖尿病患者中發生甲減18例(18.00%);發生組血清25-羥維生素D〔25-(OH)D〕、胰島素生長因子(IGF)-1水平低于未發生組，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)陽性高于未發生組，差異有統計學意義(P＜0.05);經多元Logistic回歸分析結果顯示，25-(OH)D、IGF-1為老年2型糖尿病患者發生甲減的保護因素(OR＜1，P＜0.05)，TPO-Ab陽性為危險因素(OR＞1，P＜0.05)。結論老年2型糖尿病患者有一定的甲減發生風險，且其可能影響因素為25-(OH)D、IGF-1水平低及TPO-Ab陽性。

〔關鍵詞〕2型糖尿病;甲狀腺功能減退;胰島素生長因子1;25-羥維生素D

2型糖尿病好發于老年人群，且隨著病情進展會誘發多種并發癥，累及多個器官，危及患者生命健康〔1〕。甲狀腺功能減退(甲減)是一種常見的老年2型糖尿病并發癥，誘發因素主要為甲狀腺素生物效應或合成、分泌不足，可導致老年2型糖尿病前期血脂特征及血糖改變，影響血糖控制效果，加重病情發展，增加多種心血管疾病的發生風險〔2，3〕。因此，明確老年2型糖尿病患者甲減發生的影響因素，采取針對性干預方案，對改善患者預后尤為重要。本研究旨在探討老年2型糖尿病患者發生甲減的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年5月至2020年5月遵義市第一人民醫院100例老年2型糖尿病患者，男52例，女48例;年齡60～87歲，平均(72.32±6.07)歲;病程4～12年，平均(7.59±1.81)年。納入標準:2型糖尿病標準參照《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》〔4〕中相關內容;患者自愿簽署知情同意書。排除標準:惡性腫瘤;近期服用影響甲狀腺功能的藥物;其他甲狀腺及內分泌系統疾病;感染;胃腸疾病史。

1.2甲減判定方法

參照《甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥》〔5〕中甲減的診斷標準，結合醫院實驗室檢測標準，評估老年2型糖尿病患者甲減發生情況，①臨床甲減:促甲狀腺激素(TSH)增高，游離甲狀腺素(FT4)和總甲狀腺素(TT4)降低;②亞臨床甲減:僅TSH增高，FT4、TT4正常。本研究中甲減包括臨床甲減和亞臨床甲減，將發生甲減納入發生組，未發生甲減納入未發生組。

1.3基線資料及實驗室指標

①設計基線資料調查表，包括性別、年齡、胰島素治療。②實驗室指標:采集所有患者空腹肘靜脈血10ml及餐后2h靜脈血3ml，3000r/min離心10min，離心半徑10cm，取血清，采用貝克曼AU5800全自動生化檢測儀，經葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)，采用美國RARIANTⅡ全自動糖化血紅蛋白分析儀利用高效液相色譜法測定糖化血紅蛋白(HbA1c)水平;采用自動生化分析儀測定高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC);采用酶聯免疫吸附試驗測定血清25-羥維生素D〔25-(OH)D〕水平，試劑盒由武漢興化生物科技提供;血清胰島素生長因子(IGF)-1水平測定方法為電化學發光免疫分析法，采用羅氏電化學發光免疫分析儀(德國，羅氏)及其配套試劑;采用德國進口電子發光儀測定甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)水平，TPO-Ab水平高于正常值(0～30IU)判定為陽性。以上操作均由具備資質的固定人員操作，并定期對儀器進行質檢。

1.4統計學方法采用SPSS25.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗

2結果

2.1兩組基線資料及實驗室指標對比

100例2型糖尿病患者中發生甲減18例(18.00%)。發生組血清25-(OH)D、IGF-1水平低于未發生組，TPO-Ab陽性高于未發生組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2老年2型糖尿病患者甲減發生因素的Logistic回歸分析

將老年2型糖尿病患者甲減發生情況作為因變量(發生=1，未發生=0)，有差異的實驗室指標及基線資料作為自變量，經二元回歸分析后，將P值放寬至＜0.1，納入符合條件的指標作為自變量，其中TPO-Ab陽性:是=1，否=0;經多元Logistic回歸結果顯示，TPO-Ab、25-(OH)D、IGF-1與老年2型糖尿病患者甲減發生均存在統計學關聯，其中25-(OH)D、IGF-1水平高為保護因素(OR＜1，P＜0.05)，TPO-Ab陽性為危險因素(OR＞1，P＜0.05)。見表2。

3討論

甲狀腺代謝功能異常與糖尿病患者代謝紊亂、能量供應障礙有關，可引起碘泵功能紊亂，增加甲狀腺疾病的發生風險，導致患者病情進一步惡化，影響其預后〔6〕。有研究指出，老年2型糖尿病患者中甲狀腺功能異常比例為38.4%，其中甲減占比為15.8%〔7〕。本研究結果提示老年2型糖尿病患者存在一定的甲減發生風險。因此，明確老年2型糖尿病患者發生甲減的影響因素，及時采取針對性干預措施，對改善患者預后尤為關鍵。本研究結果顯示TPO-Ab陽性、25-(OH)D、IGF-1為老年2型糖尿病患者甲減發生的影響因素。逐個分析上述因素，TPO-Ab陽性:TPO-Ab是甲狀腺微粒體抗原大蛋白質的主要成分，可對甲狀腺球蛋白中酪氨?；鶊F的碘化反應產生催化作用，促進甲狀腺激素T3、T4合成〔8〕。有研究指出，在甲狀腺疾病的發生、發展中甲狀腺自身抗體有重要作用，而TPO-Ab是甲狀腺功能異常的重要指標，且可作為自身免疫性甲狀腺病的標志性抗體，且具有較高的敏感性〔9，10〕。因此，TPO-Ab陽性表達可增加老年2型糖尿病患者甲狀腺功能異常的發生風險，特別是甲減的發生風險。對此，建議臨床應定期檢查TPO-Ab陽性的老年2型糖尿病患者甲狀腺功能，有助于早期發現并及時治療，以減少甲減發生。25-(OH)D水平:維生素D是活性脂溶性維生素，廣泛分布于B淋巴細胞、肌肉系統、T淋巴細胞、腸道中，不僅可調節機體鈣、磷代謝，還在T淋巴細胞的介導中發揮作用，調節Th1/Th2型細胞免疫，導致免疫功能紊亂，進而參與自身免疫性甲狀腺疾病的發生〔11，12〕。有關研究指出，TSH和維生素D間的關系，可能與維生素D的生物惰性有關，通過其功能活性代謝物25-(OH)D與維生素D受體結合，影響多種生理功能〔13〕。G蛋白-腺苷酸化酶-環磷酸腺苷系統是TSH作用于甲狀腺細胞的主要過程，細胞內鈣離子在此過程中扮演重要角色。而25-(OH)D水平降低，可造成鈣離子通道關閉，降低細胞內鈣離子濃度，影響TSH信號，使垂體代償性分泌更多TSH，增加甲減的發生風險〔14，15〕。對此建議，老年2型糖尿病患者可定期進行血清25-(OH)D檢查，適當補充維生素D，以減少甲減發生。IGF-1:老年2型糖尿病患者血清IGF-1水平低，胰島素抵抗加重，導致機體處于高血糖狀態，引起甲狀腺濾泡細胞能量利用障礙，導致碘泵功能障礙，進而直接影響甲狀腺功能〔16〕。同時，IGF-1還可促進下丘腦生長激素釋放激素(GHRH)釋放反饋調節，且還可刺激甲狀腺細胞DNA、蛋白質合成，促進甲狀腺細胞分化、增殖，其水平降低可增加甲減發生風險〔17，18〕。臨床可通過檢測血清IGF-1水平，給予患者早期干預及治療，以減少甲減發生。綜上，老年2型糖尿病患者有一定的甲減發生風險，其影響因素可能為TPO-Ab陽性及血清25-(OH)D水平、IGF-1水平低，臨床可針對上述指標變化情況及時采取干預措施，以減少甲減的發生。

作者:虞萌 黃家愷 馮飛 翁悅 蔣成燕 徐臺株 單位:遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院)

2型糖尿病研究篇4

摘要：患2型糖尿?。═2DM）的特殊人群因年齡、性別、生理和病理狀態的不同，在藥物治療方面與普通T2DM患者存在明顯差異。本文根據最新循證醫學證據，系統綜述了T2DM合并癥或并發癥患者、老年患者、兒童患者、妊娠期/哺乳期婦女等特殊人群的降糖藥物選擇策略。在制定T2DM特殊人群的個體化降糖治療方案時，醫師需根據其不同特征，依據最新循證醫學證據，合理選用降糖藥物，從而精準降糖，并預防和延緩糖尿病并發癥的發生，例如對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、心力衰竭、腎病、肝病的T2DM患者，可在二甲雙胍基礎上加用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑或胰高血糖素樣肽1受體激動劑；對于合并胃輕癱的T2DM患者，建議使用胰島素；對于合并高尿酸血癥或痛風的T2DM患者，應優先選用兼有降尿酸作用的降糖藥物，并慎用胰島素；對于合并骨質疏松癥的T2DM患者，應選用不影響骨代謝或有骨保護作用的降糖藥物；對于T2DM老年患者，建議優先選擇低血糖風險較低的藥物單用或聯合使用。

關鍵詞：2型糖尿?。惶厥馊巳海唤堤撬幬?；選擇策略

近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病患病率在全球范圍內逐年上升，我國≥18歲人群糖尿病的患病率高達11.2%，且2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）占糖尿病患者的90%以上[1]，嚴重威脅人類生命健康。藥物治療在糖尿病治療中占非常重要的地位。目前，臨床使用的降糖藥物種類繁多，主要包括雙胍類、磺脲類、格列奈類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（dipeptidylpeptidase-4inhibitors，DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（sodiumglu‐coseco-transporter2inhibitors，SGLT2i）、胰島素、胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-likepeptide1receptoragonists，GLP-1RA）等[2]。降糖藥物不斷豐富，治療理念亦在不斷變化，每種降糖藥物的作用特點和適用人群各不相同，每位糖尿病患者的病情也是千差萬別，故醫師應熟悉各類藥物的特點，并根據患者的具體情況個性化選擇治療藥物?；糡2DM的特殊人群是指患有T2DM的兒童、老年人、妊娠期婦女，以及合并動脈粥樣硬化性心血管疾病（atheroscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）、腎病、肝病等的T2DM患者[1]。該類特殊人群因年齡、性別、生理和病理狀態的不同，在藥物治療方面與普通T2DM患者存在明顯差異。本文根據最新循證醫學證據，系統綜述了T2DM特殊人群降糖藥物的選擇策略，旨在為T2DM特殊人群臨床降糖治療方案的制定提供參考。

1伴合并癥或并發癥的T2DM患者

1.1合并ASCVD或伴有心血管高危風險的T2DM患者

在治療合并ASCVD或伴有心血管高危風險的T2DM患者時，臨床必須兼顧降糖有效性和心血管安全性，應優先選擇具有明確心血管獲益證據的降糖藥物。英國糖尿病前瞻性研究及其后續的10年隨訪研究結果顯示，與常規治療（飲食治療）相比，應用二甲雙胍可使超重或肥胖T2DM患者的全因死亡風險下降35%，心肌梗死風險下降39%，并具有延續效應[3]。一項研究顯示，對于合并急性冠脈綜合征的T2DM患者，使用二甲雙胍治療者的全因死亡率較未使用二甲雙胍者的更低[4]。EMPA-REG研究納入了合并心血管疾病的T2DM患者，該研究結果顯示，在二甲雙胍治療的基礎上聯合使用恩格列凈，可使患者心力衰竭住院或心血管死亡的復合終點風險降低34%，全因死亡風險降低32%[5]。CANVAS研究納入了合并有心血管高危因素的T2DM患者，其結果顯示，在二甲雙胍治療的基礎上聯合使用卡格列凈，可使患者心血管復合終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）的發生風險降低14%，心力衰竭住院的風險降低35%[6]。在DECLARE-TIMI58研究納入的T2DM患者中，約60%的患者合并心血管危險因素，該項研究結果顯示，在二甲雙胍治療的基礎上聯合使用達格列凈，可降低T2DM患者心力衰竭住院或心血管死亡的復合終點風險[7]。對于T2DM合并ASCVD患者，LEADER研究顯示，與單用二甲雙胍相比，聯合使用二甲雙胍和利拉魯肽能夠顯著降低患者的主要心血管不良事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）風險（－13%）、心血管死亡風險（－22%），同時還能降低其全因死亡風險（－15%）[8]。SUSTAIN-6研究顯示，與單用二甲雙胍相比，在二甲雙胍治療的基礎上，每周皮下注射司美格魯肽1次能夠顯著降低患者的MACE風險（－26%），其中非致死性腦卒中風險的降低較為明顯（－39%）[9]。REWIND研究顯示，在合并ASCVD高危因素的T2DM患者中，聯合使用二甲雙胍和度拉糖肽治療較單用二甲雙胍更能顯著降低患者的MACE風險（－12%），其中非致死性卒中風險下降明顯（－24%）[10―11]。一項Meta分析對比了DPP-4i使用者（76026例）與非DPP-4i使用者（81452例）的相關心血管結局，結果顯示，DPP-4i（包括利格列汀、西格列汀等）的使用不會增加T2DM患者的MACE風險，其用于T2DM合并心血管疾病患者的降糖治療是安全的[12]?；谏鲜鰣蟮篮汀吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，筆者認為，對于合并ASCVD或伴有心血管高危風險的T2DM患者，不論其糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）是否達標，只要沒有禁忌證，均可在二甲雙胍的基礎上加用GLP-1RA（如利拉魯肽、司美格魯肽、度拉糖肽）或SGLT2i（如恩格列凈、卡格列凈、達格列凈）進行治療；若患者存在SGLT2i或GLP-1RA的禁忌證，則可改用DPP-4i（如利格列汀、西格列?。?。

1.2合并心力衰竭的T2DM患者

流行病學調查顯示，糖尿病患者心力衰竭的發病率為9%～22%，比非糖尿病患者增加2～4倍[13]。有研究指出，二甲雙胍可能與糖尿病患者心力衰竭和死亡發生風險的降低有關，亦與糖尿病合并心力衰竭患者存活率的提高相關[14]。EMPA-REG、CANVAS和DECLARE-TIMI58研究均顯示，在二甲雙胍的基礎上聯合使用恩格列凈、卡格列凈和達格列凈，均可有效降低T2DM患者的心力衰竭住院風險[5―7]。結合上述報道和《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，筆者認為，對于T2DM合并心力衰竭的患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，均可在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2i（如達格列凈、恩格列凈和卡格列凈）。但值得注意的是，噻唑烷二酮類（如吡格列酮）和沙格列汀、阿格列汀可能會增加患者心力衰竭的發生風險[15]，應避免用于T2DM合并心力衰竭患者。

1.3并發腎病的T2DM患者

多項研究表明，SGLT2i（如恩格列凈）在發揮降糖作用的同時，還具有一定的腎保護作用，故在二甲雙胍治療的基礎上聯合使用SGLT2i能夠降低T2DM腎病患者的尿蛋白水平，并可延緩其病情進展[16―17]。此外有研究指出，與單用二甲雙胍相比，聯合使用二甲雙胍和GLP-1RA（如利拉魯肽）能夠顯著降低T2DM腎病患者復合終點（大量白蛋白尿、肌酐翻倍、終末期腎病和腎病導致的死亡）的發生風險[8]；與使用胰島素相比，使用格列喹酮能夠改善T2DM腎病患者腎小球濾過、腎小管重吸收功能，有效降低其尿白蛋白水平，且該方案致患者低血糖事件發生的風險低于胰島素[18]。結合上述報道和《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，筆者認為，對于估算腎小球濾過率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）≥45mL/（min?1.73m2）的T2DM腎病患者，若不存在禁忌證，應首選二甲雙胍控制血糖；若HbA1c未達標，不存在禁忌證的患者可加用SGLT2i；若存在SGLT2i的禁忌證，則可選擇GLP-1RA；若HbA1c仍未達標，則可酌情選用格列喹酮[1]。對于eGFR為30～44mL/（min?1.73m2）的T2DM腎病患者，建議使用GLP-1RA（司美格魯肽及利司那肽）進行治療，不宜起始使用二甲雙胍，若已使用，則應減少藥物劑量[2]。對于eGFR為15～29mL/（min?1.73m2）的T2DM腎病患者，建議使用GLP-1RA（如利拉魯肽、度拉糖肽）進行治療，禁用二甲雙胍[2]。利格列汀、那格列奈可全程用于T2DM腎病患者且不需要調整劑量。對于口服降糖藥物后血糖仍不達標的T2DM腎病患者，應及時改用胰島素治療[2]；但對于eGFR＜60mL/（min?1.73m2）的T2DM腎病患者，由于其腎臟對胰島素的清除率降低，使用胰島素時應酌情減少其劑量，以免發生低血糖[2]。

1.4合并肝病的T2DM患者

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）是T2DM的常見合并癥，可進展為肝硬化甚至相關性肝癌。臨床實踐證實，吡格列酮可以改善T2DM合并NAFLD患者的糖脂代謝紊亂，降低肝酶水平，減少肝臟脂肪含量，改善肝纖維化[19]；恩格列凈能夠明顯降低T2DM合并NAFLD患者肝臟脂肪含量和體質量[20]；利拉魯肽有助于改善T2DM合并NAFLD患者的糖脂代謝水平、肝臟脂肪沉積及肝功能[21]；吡格列酮聯合利拉魯肽可改善T2DM合并NAFLD老年患者的糖代謝水平及肝功能[22]?；谏鲜鑫墨I，筆者認為，對于T2DM合并NAFLD患者，可優先選用二甲雙胍聯合吡格列酮治療，同時還可選擇聯合使用SGLT2i（如達格列凈）；對于超重或肥胖患者，可優先選用二甲雙胍聯合GLP-1RA（如利拉魯肽）治療[23―24]。對于肝功能不全患者，使用利格列汀、沙格列汀、利司那肽時均不需要調整劑量；但對于經治療后血糖仍不達標的肝功能不全患者，應及時改用胰島素治療[1]。

1.5并發胃輕癱的T2DM患者

糖尿病性胃輕癱（diabeticgastroparesis，DGP）是指在沒有機械性梗阻的情況下糖尿病患者所出現的胃動力障礙和排空延遲，是糖尿病常見的慢性并發癥。已有研究報道，DGP患者使用胰島素的療效優于口服降糖藥物[25]。這可能與口服藥物的藥效會受到胃排空延遲的影響有關，故對于DGP癥狀嚴重的T2DM患者，建議使用胰島素。GLP-1RA（如利拉魯肽）作用于胃腸道，可延緩胃排空，加重胃輕癱，因此DGP患者應謹慎使用GLP-1RA[26]。

1.6合并高尿酸血癥或痛風的T2DM患者

有12.2％～26.9％的高尿酸血癥和痛風患者合并糖尿病[27]。有學者指出，達格列凈既能有效降低血尿酸水平，減少痛風發作，又能減少心力衰竭惡化風險，改善患者的長期預后，整體安全性較好，故適合于多病共存的老年患者[28]。此外，降糖藥物SGLT2i、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4i和二甲雙胍也具有降尿酸作用[27]，而胰島素具有升尿酸作用[29]。因此，對于合并高尿酸血癥或痛風的T2DM患者，應優先選用兼有降尿酸作用的降糖藥物，慎用胰島素。

1.7合并骨質疏松癥的T2DM患者

T2DM合并骨質疏松癥是指以血糖升高和骨密度減低為特點的內分泌代謝性疾病。T2DM患者骨質疏松癥的發病率明顯升高，且易發生病理性骨折，致殘率較高[30]。利拉魯肽能夠降低血清趨化素水平，提高骨密度，是治療T2DM合并骨質疏松癥的有效藥物[31]。對于合并骨質疏松的T2DM老年患者，利拉魯肽聯合阿法骨化醇在降低血糖、改善骨代謝和骨密度方面的效果較好[32]。基于現有文獻，筆者認為，對于合并骨質疏松癥的T2DM患者，應選用不影響骨代謝或有骨保護作用的降糖藥物，如二甲雙胍[33]、GLP-1RA（如利拉魯肽）[34]；對于合并骨質疏松癥的T2DM男性患者和絕經期婦女，應避免使用噻唑烷二酮類藥物（如吡格列酮）[35]。

2T2DM老年患者

T2DM老年患者并發癥、合并癥多，對低血糖的耐受能力差，更應注重降糖治療的安全性，特別應避免嚴重低血糖的發生。恩格列凈和卡格列凈的心血管結局研究（cardiovascularoutcomestrials，CVOT）顯示，兩者均可降低T2DM患者的MACE風險，老年亞組結果與總人群結果相似[36]。達格列凈和恩格列凈的CVOT顯示，兩者均能夠降低T2DM患者的心力衰竭住院風險，老年亞組結果與總人群結果相似[36]。利拉魯肽聯合二甲雙胍可較好地控制老年肥胖T2DM患者的血糖水平，可顯著改善其胰島β細胞的功能異常，延緩糖尿病進程，且安全性高[37]。利格列汀單藥治療或與二甲雙胍和磺脲類藥物聯合治療均可有效降低T2DM老年患者的血糖水平[38]?；谏鲜鑫墨I，筆者認為，對于T2DM老年患者，應選擇安全、簡單的降糖方案，并建議優先選擇低血糖風險較低的藥物單用或聯合使用，如二甲雙胍、DPP-4i、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2i、GLP-1RA[1，39]；對于沒有禁忌證的T2DM老年患者，合理使用SGLT2i或GLP-1RA，可在降糖的同時改善其改善心、腎結局[1]；對于胰島β細胞功能不佳的T2DM老年患者，應首選長效胰島素類似物（德谷胰島素注射液、甘精胰島素注射液、地特胰島素注射液）進行胰島素起始治療[39]。

3T2DM兒童患者

胰島素皮下注射聯合二甲雙胍口服能夠有效改善T2DM兒童相關指標和胰島功能，臨床療效顯著[40]?？诜堤撬幬镏?，只有二甲雙胍可用于10歲以上的T2DM兒童患者[1]；門冬胰島素可用于治療2歲以上的T2DM兒童患者，甘精胰島素、地特胰島素則可用于治療6歲以上的T2DM患者[41]。美國FDA于2019年批準利拉魯肽用于治療10歲以上的T2DM兒童患者，但我國尚未批準任何GLP-1RA用于18歲以下的T2DM兒童患者[1]。筆者認為，對于T2DM兒童患者，可選擇二甲雙胍或（和）胰島素進行治療；如果有糖尿病癥狀、嚴重高血糖、酮癥或酮癥酸中毒則可選擇胰島素進行治療。

4T2DM妊娠期婦女

由于胰島素不能通過胎盤屏障，因此T2DM妊娠期婦女使用胰島素不會影響胎兒健康。一項評價門冬胰島素與生物合成人胰島素治療妊娠期糖尿病婦女有效性和安全性的薈萃分析結果顯示，門冬胰島素可顯著降低妊娠期糖尿病婦女的餐后血糖[42]。與中性魚精蛋白鋅胰島素相比，地特胰島素可使妊娠期婦女的血糖水平更快達標，且低血糖發生風險更低[43]。為保證胎兒的安全，筆者認為，T2DM妊娠期婦女可安全使用的降糖藥物包括所有的人胰島素（短效、中效及預混的人胰島素）和胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素），除二甲雙胍外的其他口服降糖藥物均不推薦[1]。由于我國暫無妊娠期婦女使用二甲雙胍的適應證，因此相關用藥必須征得患者知情同意；此外，對于胰島素抵抗嚴重且所需胰島素劑量較大的妊娠期婦女，可適當聯用二甲雙胍進行治療。

5T2DM哺乳期婦女

因為口服降糖藥物可通過乳汁被嬰兒消化吸收，故其有誘發嬰兒低血糖的風險。目前，臨床尚無哺乳期婦女使用GLP-1RA的安全性數據。胰島素為大分子蛋白，母乳中的胰島素即便進入嬰兒消化道，也會被胰蛋白酶消化，故不會對嬰兒產生不良影響[44]。基于此，筆者建議，T2DM哺乳期婦女可選用胰島素進行降糖治療[1]。

6其他

6.1肥胖型T2DM患者

糖尿病患者體質量增加可加重胰島素抵抗，使血糖控制的難度增加；減輕糖尿病患者的體質量，可有助于改善其胰島素抵抗，從而降低其血糖水平[45]。研究指出，降糖藥物減輕體質量的作用大小依次為：GLP-1RA＞SGLT2i＞二甲雙胍＞α-糖苷酶抑制劑[46]。其中，GLP-1RA、SGLT2i可降低患者體質量，并減少其內臟脂肪；二甲雙胍可降低患者體質量，但對其內臟脂肪的影響不明確[45]。臨床實踐證實，對于肥胖型T2DM患者，利拉魯肽聯合二甲雙胍的治療效果顯著[47―48]?；诖?，筆者認為，T2DM肥胖型患者的首選藥物應為二甲雙胍；當該藥單用療效不佳時，建議加用GLP-1RA（如艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、艾塞那肽周制劑）。

6.2低血糖風險較高的T2DM患者

對于糖尿病病程＞15年、既往發生過無感知性低血糖、有嚴重微血管和大血管并發癥、肝腎功能不全、全天血糖波動明顯并反復出現低血糖癥狀的患者，應特別注意防范低血糖的發生[49]。在降糖藥物中，胰島素、磺脲類、格列奈類藥物均可引發低血糖，其中格列奈類藥物的低血糖風險及程度較磺脲類低；二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4i、GLP-1RA、SGLT2i不會增加患者低血糖風險，單用一般不會引起低血糖[1]?；诖?，筆者建議，對于低血糖風險較高的T2DM患者，應首選二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA作為降糖藥物；若患者胰島素分泌不足或缺乏，需要應用磺脲類、格列奈類藥物或胰島素時，應注意及時調節使用劑量，同時密切關注患者的低血糖風險[39]。6.3降糖治療依從性差的T2DM患者新型長效GLP-1RA度拉糖肽注射液用于治療T2DM，每周只需注射1次，可有助于提高患者的治療依從性。同時有研究報道，與度拉糖肽注射液0.75mg（每周1次）比較，度拉糖肽注射液1.5mg（每周1次）能更有效地降低患者HbA1c、空腹血糖及體質量，且引發低血糖的風險較低[50―51]。筆者認為，對于經常出差、生活作息不規律、進餐不規律導致的降糖治療依從性差的T2DM患者，應盡量減少給藥頻次，即盡量選擇每天使用1次的降糖藥物，如二甲雙胍緩釋片、格列美脲片、格列齊特緩釋片、達格列凈片、利格列汀片、吡格列酮片、甘精胰島素注射液和每周只需注射1次的度拉糖肽注射液等，以提高其治療依從性。

7結語

醫師在制定降糖藥物治療方案時，必須綜合評估T2DM患者的病情，明確其是否合并ASCVD或伴有心血管高危風險等危險因素，是否為T2DM老年患者、兒童患者、妊娠期/哺乳期婦女或其他特殊人群，然后根據其不同特征，依據最新循證醫學證據，合理選用降糖藥物，制定個體化降糖治療方案，從而精準降糖，并預防和延緩糖尿病并發癥的發生。

作者:葛金華 呂娜 馮志海 單位:河南中醫藥大學第一臨床醫學院 河南省中醫藥研究院附屬醫院內分泌科 河南中醫藥大學第一附屬醫院內分泌科