城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)細(xì)則

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第一章總則

第一條為建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制需要的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》及國家和省的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本辦法。

第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其在職職工和退休人員（以下統(tǒng)稱參保人員）。本辦法不適用于外國籍人員及港、澳、臺(tái)人員。法律法規(guī)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理?？绲貐^(qū)、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)按相對(duì)集中的方式參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平應(yīng)當(dāng)與本市生產(chǎn)力發(fā)展水平以及財(cái)政、用人單位和個(gè)人的承受能力相適應(yīng)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合；逐步形成多層次的醫(yī)療保障體系。

第五條市勞動(dòng)保障行政部門主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。區(qū)、縣級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和服務(wù)工作。

市、區(qū)、縣級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體辦理醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。

財(cái)政、地稅、物價(jià)、衛(wèi)生、藥監(jiān)、工商、審計(jì)、民政、工會(huì)等有關(guān)部門和組織，按照各自職責(zé)協(xié)同實(shí)施本辦法。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳

第六條用人單位應(yīng)當(dāng)按照勞動(dòng)保障行政部門的規(guī)定，向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。新設(shè)立的用人單位，應(yīng)當(dāng)在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)。

用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自終止或者變更之日起30日內(nèi)，向原登記機(jī)構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。

第七條在職職工和用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職職工的繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金稅項(xiàng)的月平均數(shù)。本人上年度申報(bào)個(gè)人所得稅工資、薪金稅項(xiàng)月平均數(shù)超過上年度本市職工月平均工資300%的，超過部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)；低于上年度本市職工月平均工資60%的，以上年度本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。用人單位的繳費(fèi)基數(shù)為本單位在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和。

在職職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)按其繳費(fèi)基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照上年度本市職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)代職工繳納。

第八條用人單位應(yīng)當(dāng)為本單位的每個(gè)退休人員一次性繳交標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市職工年平均工資75%的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，視同繳交10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

對(duì)于在本單位工作不滿10年退休的合同制職工，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在該單位實(shí)際工作的年限計(jì)繳過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。按10年計(jì)算，屬于此范圍的合同制職工不滿10年退休所剩余的年限應(yīng)當(dāng)繳納的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，由其自行繳交；對(duì)于離法定退休年齡尚有10年，但在此期間解除勞動(dòng)合同關(guān)系的合同制職工，用人單位應(yīng)當(dāng)按其在該單位實(shí)際工作的年限計(jì)發(fā)過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。本款所指的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金一年的繳納或者發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，為上年度本市職工年平均工資的7.5％。

用人單位一次性繳交過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金確有困難的，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門批準(zhǔn)可以按年或者按月分期繳交，比例分別為上年度本市職工年或者月平均工資的7.5％。分期繳交年限最長不超過10年。

第九條本辦法實(shí)施后，計(jì)算新增退休人員的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金時(shí)，可以按其本人已繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限相應(yīng)抵減。

第十條養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，下同）在本辦法實(shí)施前滿25年的社會(huì)申辦退休的人員，其過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金由各級(jí)政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助繳交；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助50%，本人繳交50%；不滿20年的，其過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金全部由本人繳交。如本人足額繳交過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金有困難的，可以繳交50%，只享受住院和門診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十一條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，按照財(cái)稅部門的規(guī)定列支。職工個(gè)人按規(guī)定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，免予征收個(gè)人所得稅。

第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收，及時(shí)繳入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同做好征繳的相關(guān)工作。

職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位按月從其本人工資中代扣代繳。

第十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)率需要調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門提出，經(jīng)省、市人民政府批準(zhǔn)后，由市人民政府公布。

第十四條用人單位應(yīng)當(dāng)按規(guī)定向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如實(shí)申報(bào)上年度申報(bào)個(gè)人所得稅的工資、薪金稅項(xiàng)的月平均數(shù)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)。第十五條用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)依法清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金及滯納金。

第三章統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶

第十六條用人單位和職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，以及納入當(dāng)年劃撥的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶，按照統(tǒng)帳的支付范圍分別核算，不得互相擠占。

第十七條當(dāng)年統(tǒng)籌基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和當(dāng)年劃撥的過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金，按規(guī)定劃入個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分除外；

（二）統(tǒng)籌基金的結(jié)余及利息；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府資助金；

（五）其他合法收入。

第十八條參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶由下列各項(xiàng)構(gòu)成：

（一）在職職工個(gè)人繳費(fèi)的全部；

（二）從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金中，按本辦法第十九條劃入的基礎(chǔ)金和按規(guī)定比例及基數(shù)劃入該參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶的部分；

（三）個(gè)人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入。

第十九條參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶基礎(chǔ)金為每人每年100元。個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例為：

（一）35周歲以下為1%；

（二）滿35周歲至45周歲以下為2%；

（三）滿45周歲至退休前為2.8%；

（四）退休人員為5.1%。

個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入基數(shù)：在職職工為本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)，退休人員為上年度本市職工月平均工資。

第二十條個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息歸參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用，用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不得提取現(xiàn)金或者挪作他用。

參保人員死亡后，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額劃入其繼承人的個(gè)人醫(yī)療帳戶；繼承人未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額可以一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個(gè)人醫(yī)療帳戶余額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。

第二十一條個(gè)人醫(yī)療帳戶年末儲(chǔ)存余額的利率和計(jì)息辦法，按照國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付與結(jié)算

第二十二條用人單位及其職工按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，參保人員可以在次月享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系后，次月停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但個(gè)人帳戶余額可以繼續(xù)使用。

用人單位和參保人員經(jīng)批準(zhǔn)延期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，參保人員暫不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，個(gè)人帳戶金額暫不劃入。在3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足延期繳納的費(fèi)用及利息的，可以補(bǔ)記個(gè)人醫(yī)療帳戶，可以補(bǔ)付延期繳費(fèi)期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用；超過3個(gè)月的，延期繳費(fèi)期間有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用由用人單位負(fù)責(zé)。

第二十三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)及基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他規(guī)定。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國家、省的規(guī)定另行公布。

第二十四條統(tǒng)籌基金按比例支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下住院、門診特定項(xiàng)目的基本醫(yī)療費(fèi)用。

個(gè)人醫(yī)療帳戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：

（一）門診普通疾病、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用；

（二）住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，以及起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高限額對(duì)應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用中，按比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）持處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，或者購買非處方藥的費(fèi)用。

第二十五條門診特定項(xiàng)目包括下列范圍：

（一）在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院急診觀察室留院觀察進(jìn)行的治療；

（二）在一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；

（三）患惡性腫瘤、尿毒癥，在指定的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行的門診化學(xué)治療、放射治療或者透析治療；

（四）經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在指定的定點(diǎn)醫(yī)院施行腎移植手術(shù)后，繼續(xù)在其門診進(jìn)行的抗排異治療；

（五）其他經(jīng)市政府批準(zhǔn)增設(shè)的疾病或者治療項(xiàng)目。

第二十六條住院基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市職工年平均工資為基數(shù)，每次住院按以下標(biāo)準(zhǔn)確定：

（一）在職職工：一級(jí)醫(yī)院為4%；二級(jí)醫(yī)院為6%；三級(jí)醫(yī)院為10%。

（二）退休人員：一級(jí)醫(yī)院為2.8%；二級(jí)醫(yī)院為4.2%；三級(jí)醫(yī)院為7%。

第二十七條門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，以上年度本市職工年平均工資為基數(shù)，全年度累計(jì)按在職職工10%、退休人員7%確定。

第二十八條統(tǒng)籌基金按本辦法第二十四條第一款規(guī)定支付住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用比例為：

（一）在職職工：一級(jí)醫(yī)院為90%；二級(jí)醫(yī)院為85%；三級(jí)醫(yī)院為80%。

（二）退休人員：一級(jí)醫(yī)院為93％；二級(jí)醫(yī)院為89.5%；三級(jí)醫(yī)院為86%。

第二十九條參保人員住院和門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，須由統(tǒng)籌基金支付的，本年度累計(jì)最高限額為上年度本市職工年平均工資的4倍。

第三十條有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)金不予支付：

（一）自殺、自殘的（精神病除外）；

（二）斗毆、酗酒、吸毒及其他違法亂紀(jì)行為所致傷病的；

（三）交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他人負(fù)責(zé)的；

（四）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在非定點(diǎn)零售藥店配藥的；

（五）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)進(jìn)行治療的;

（六）工傷及生育的；

（七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

第三十一條參保人員就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按照下列規(guī)定辦理結(jié)算：

（一）屬于統(tǒng)籌基金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店如實(shí)按標(biāo)準(zhǔn)記帳；

（二）屬于個(gè)人醫(yī)療帳戶資金支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店從參保人員的個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣。

個(gè)人醫(yī)療帳戶不足支付的部分由本人自付。

第三十二條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店對(duì)屬于統(tǒng)籌基金支付的記帳醫(yī)療費(fèi)用和從參保人員個(gè)人醫(yī)療帳戶中劃扣的記帳醫(yī)療費(fèi)用，每月向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

第三十三條參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由所在用人單位匯總后每月向指定的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。

第三十四條市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)以醫(yī)療保險(xiǎn)金支付能力為前提，以收支平衡為原則，按下列付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用：

（一）一般疾病的住院醫(yī)療費(fèi)用，按住院人次平均費(fèi)用定額方式；

（二）部分指定病種或者治療項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，按病種或者項(xiàng)目平均費(fèi)用定額方式或者服務(wù)項(xiàng)目方式；

（三）門診普通疾病、急診的醫(yī)療費(fèi)用，按服務(wù)項(xiàng)目方式；

（四）其他付費(fèi)方式。

第五章就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

第三十五條持有衛(wèi)生行政部門或者藥品監(jiān)督行政部門頒發(fā)的有效執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，以及經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以向市勞動(dòng)保障行政部門提出承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)的申請(qǐng)，由市勞動(dòng)保障行政部門按國家的有關(guān)規(guī)定審定其資格。符合定點(diǎn)資格的，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽定基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議書后確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，由市勞動(dòng)保障行政部門向社會(huì)公布。

第三十六條參保人員患病時(shí)，可以持有效醫(yī)療保險(xiǎn)憑證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

在統(tǒng)籌地區(qū)外工作或者退休安置的參保人員患病時(shí)，可以按規(guī)定就醫(yī)。其就醫(yī)辦法由勞動(dòng)保障行政部門具體規(guī)定。

第三十七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市規(guī)定的價(jià)格政策和標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)規(guī)定，建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，指定機(jī)構(gòu)和必要的人員，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理的具體工作，準(zhǔn)確提供參保人員就醫(yī)和醫(yī)療費(fèi)用等有關(guān)資料。

第三十八條市政府有關(guān)部門根據(jù)各自的職責(zé)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的管理。

第六章其他醫(yī)療保障

第三十九條本市在實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度，實(shí)行國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助辦法，建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，鼓勵(lì)用人單位和個(gè)人建立職工互助醫(yī)療保障制度，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行社會(huì)醫(yī)療救助，滿足不同醫(yī)療消費(fèi)水平和不同經(jīng)濟(jì)承受能力的用人單位及其職工的多層次醫(yī)療保障需求。

第四十條建立重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助制度。重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金用于支付參保人員在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用。

用人單位應(yīng)當(dāng)為其所屬的參保人員每人每月按上年度本市職工月平均工資的0.26%繳納重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金。

社會(huì)申辦退休的參保人員，符合本辦法第十條規(guī)定享受政府專項(xiàng)資金資助條件的，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金由該專項(xiàng)資金參照第十條辦法給予資助；不符合條件的，由本人繳交。

參保人員年度累計(jì)超過統(tǒng)籌基金最高支付限額對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按90%支付至10萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%；超過重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金支付10萬元對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療費(fèi)用，重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%支付至15萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)5%。

第四十一條建立城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用人單位及其參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，可以參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。企業(yè)繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費(fèi)中列支；福利費(fèi)不足部分，或者超出工資總額4％的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)稅部門核準(zhǔn)后列入成本。其他用人單位繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參照?qǐng)?zhí)行。

第四十二條國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助待遇。國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助具體辦法另行制定。

第四十三條社會(huì)管理退休人員按本辦法第八條、第九條或者第十條繳交過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金后，有關(guān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)由所在區(qū)退休職工管理機(jī)構(gòu)協(xié)助社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，享有相應(yīng)的基本醫(yī)療待遇。

第四十四條離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。

第四十五條發(fā)展、完善本市的社會(huì)醫(yī)療救助制度。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)采取措施，多方籌集資金，解決城鎮(zhèn)貧困人群的醫(yī)療問題。

符合本市城鎮(zhèn)居民家庭最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的無生活來源;無勞動(dòng)能力;無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)義務(wù)人，或者法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)人或扶養(yǎng)人沒有贍養(yǎng)、撫養(yǎng)或扶養(yǎng)能力的老年人、殘疾人和未成年人，以及在職、下崗、退休、失業(yè)人員中的家庭成員和未享受公費(fèi)醫(yī)療的非在職優(yōu)撫對(duì)象，按照本市城鎮(zhèn)特困人員基本醫(yī)療保障的有關(guān)規(guī)定，享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保障，醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按原渠道解決。

第四十六條職工供養(yǎng)的直系親屬、高等院校學(xué)生的醫(yī)療保障，暫按原辦法管理。

第四十七條用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)承擔(dān)職工體檢、女工保健、公共衛(wèi)生預(yù)防、勞動(dòng)保護(hù)、家屬勞保等基本醫(yī)療保險(xiǎn)以外的醫(yī)療衛(wèi)生保健的責(zé)任和義務(wù)。

第四十八條未參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工因患病治療個(gè)人負(fù)擔(dān)過重的，用人單位應(yīng)當(dāng)通過其他保障措施幫助解決。

第七章醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

第四十九條醫(yī)療保險(xiǎn)金實(shí)行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一使用。

勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定；組織實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度；研究制定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和發(fā)展規(guī)劃；指導(dǎo)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作；審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的醫(yī)療保險(xiǎn)金預(yù)、決算；監(jiān)督檢查醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付；監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付和管理；編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算；建立和管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，審核支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作進(jìn)行指導(dǎo)；提供醫(yī)療保險(xiǎn)查詢、咨詢服務(wù)，以及履行國家和本市規(guī)定的其他職責(zé)。

第五十條醫(yī)療保險(xiǎn)金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，分帳核算，實(shí)行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€(gè)人不得擠占挪用。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所需事業(yè)經(jīng)費(fèi)由財(cái)政預(yù)算解決，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)金中提取。

第五十一條醫(yī)療保險(xiǎn)金的銀行計(jì)息按規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)金免征稅、費(fèi)。

第五十二條財(cái)政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)金財(cái)政專戶核算和審核社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制的預(yù)、決算，按時(shí)撥付醫(yī)療保險(xiǎn)金支出帳戶所需資金和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)。

第五十三條審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金收、支、結(jié)余情況和社會(huì)保障基金財(cái)政專戶收、支、結(jié)余情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。

第八章法律責(zé)任

第五十四條用人單位違反有關(guān)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意毀滅有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》處理；遲延繳納的，由勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠費(fèi)之日起，按日加收千分之二的滯納金并入醫(yī)療保險(xiǎn)金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。逾期拒不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金、滯納金的，由勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)部門申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

第五十五條用人單位未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記或者注銷登記，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。

第五十六條用人單位未按規(guī)定從職工工資中代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，或者未按規(guī)定向職工公布本單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況的，由勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)機(jī)關(guān)給予警告，并可以處500元以上1000元以下的罰款。

第五十七條個(gè)人騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回；情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由公安機(jī)關(guān)按照《治安管理處罰條例》處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第五十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的醫(yī)療費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門給予警告；對(duì)非營利性的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以處300元以上1000元以下罰款，對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重，未構(gòu)成犯罪的，由衛(wèi)生行政部門依法給予行政處分，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；對(duì)營利性的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，沒有違法所得的，可以處300元以上10000元以下的罰款，有違法所得的，可以處違法所得3倍以下的罰款或者涉及的醫(yī)療費(fèi)總額3%以下的罰款，但最高均不得超過30000元，對(duì)其機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處200元以上500元以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）將未參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

（二）將應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

（三）將不屬于門診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

（四）將不符合現(xiàn)行住院標(biāo)準(zhǔn)的病人安排住院治療，或者偽造病歷掛名住院，或者假出院、二次入院，或者故意延長病人住院時(shí)間的；

（五）不按規(guī)定限量開藥或者串換藥品的；

（六）不嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，不遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，不合理地重復(fù)使用大型設(shè)備為參保人員檢查的；

（七）擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擅自增加收費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)，分解收費(fèi)，不執(zhí)行藥品價(jià)格規(guī)定的；

（八）采取其他不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險(xiǎn)金的。

從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重的，勞動(dòng)保障行政部門可以取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格。

第五十九條定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其追回已支付的費(fèi)用，由勞動(dòng)保障行政部門給予警告；沒有違法所得的，可以處300元以上10000元以下的罰款；有違法所得的，可以處違法所得3倍以下的罰款或者涉及的藥費(fèi)總額3％的罰款，對(duì)藥店負(fù)責(zé)人，直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人可以處200元以上500元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）不按處方藥物、劑量配藥的；

（二）將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的藥費(fèi)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的；

（三）將處方藥物換成其他藥品、物品的；

（四）違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他行為。

從事前款所禁止的行為情節(jié)嚴(yán)重的，勞動(dòng)保障行政部門可以取消其定點(diǎn)藥店的資格。

第六十條社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令改正，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；造成醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，由勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)部門負(fù)責(zé)追回：

（一）減免用人單位和在職職工應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的；

（二）不按規(guī)定審核用人單位、職工的繳費(fèi)工資基數(shù)，以及違反醫(yī)療保險(xiǎn)金使用管理規(guī)定，造成醫(yī)療保險(xiǎn)金損失的；

（三）擅自更改基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇或者放寬審批支付標(biāo)準(zhǔn)的；

從事其他法律、法規(guī)和規(guī)章禁止行為的，依法追究行政或者刑事責(zé)任。

第六十一條勞動(dòng)保障行政部門及其工作人員不履行本辦法第四十九條所規(guī)定的監(jiān)督檢查職責(zé)或者濫用職權(quán)，徇私舞弊，玩忽職守的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十二條財(cái)政、地稅、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)、審計(jì)、工商等行政部門及其工作人員不履行本辦法規(guī)定的相應(yīng)職責(zé)或者濫用職權(quán)、徇私舞弊、失職瀆職的，對(duì)其部門負(fù)責(zé)人、直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十三條勞動(dòng)保障行政部門或者稅務(wù)部門的工作人員從事第六十一條、第六十二條所列行為致使醫(yī)療保險(xiǎn)金流失的，以及單位或者個(gè)人挪用醫(yī)療保險(xiǎn)金的，按照國務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》的有關(guān)規(guī)定處理。

第九章附則

第六十四條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、過渡性基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金、國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金。

本辦法所稱的社會(huì)申辦退休人員是指參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，達(dá)到法定退休年齡，符合退休條件，向勞動(dòng)保障行政部門申辦并經(jīng)批準(zhǔn)退休的社會(huì)人員。本辦法所稱的社會(huì)管理退休人員是指參加社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)，由區(qū)退休職工管理機(jī)構(gòu)接收管理的退休人員。

第六十五條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。

第六十六條因傳染病流行、自然災(zāi)害和突發(fā)性事件等因素造成大范圍急、危、重傷病員搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由同級(jí)人民政府協(xié)調(diào)解決。

第六十七條城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者、用人單位中非本市城鎮(zhèn)戶口從業(yè)人員的醫(yī)療保險(xiǎn)辦法另行制定。

第六十八條凡在本辦法實(shí)施前，已按有關(guān)規(guī)定足額繳交醫(yī)療費(fèi)并移交退休職工管理機(jī)構(gòu)管理的退休人員，所繳納的醫(yī)療費(fèi)全部納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。本辦法實(shí)施后，其相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助關(guān)系自動(dòng)確立。

第六十九條有關(guān)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和定點(diǎn)零售藥店管理的具體辦法，由市勞動(dòng)保障行政部門分別會(huì)同財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理部門制定。

第七十條本辦法自年12月1日起施行。