農村合作醫(yī)療制度管理規(guī)定

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第一章總則

第一條*區(qū)新型農村合作醫(yī)療制度實行以區(qū)辦區(qū)統(tǒng)籌的形式。農民以戶為單位自愿參加，實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合，以保大病、保住院為主的互助共濟醫(yī)療制度，為農村居民提供基本醫(yī)療保障。

第二條范圍：*區(qū)轄區(qū)內各鎮(zhèn)（街）農村（以行政村為單位）。

第三條參加對象：

（一）屬于*區(qū)農業(yè)戶口；

（二）原農村戶籍,外出參軍、讀書后返回的農村居民；

（三）60歲以上的老人參加合作醫(yī)療的，至少有一戶子女的家庭參加（孤寡老人除外）。

第四條原則：以戶為單位自愿參加。

第五條權利及義務：

（一）權利：

1、享受各醫(yī)療衛(wèi)生單位為參加合作醫(yī)療農民提供的各種優(yōu)惠待遇；

2、享受規(guī)定范圍內的醫(yī)藥費補償；

3、對農村合作醫(yī)療享有知情權、建議權、選擇權和監(jiān)督權等權利。

（二）義務：

1、遵守本實施細則；

2、服從農村合作醫(yī)療管理機構的管理，遵守有關規(guī)章制度；

3、及時、足額繳納合作醫(yī)療費用；

4、履行其他相關義務。

第六條合作醫(yī)療定點醫(yī)院：本區(qū)各鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）；區(qū)級醫(yī)院（區(qū)人民醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)胡忠醫(yī)院）；省、市級醫(yī)院：指*市內指定的醫(yī)院。（見附表）

第二章合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金的籌集

第七條籌資渠道：合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。

第八條籌資金額

（一）參加新型農村合作醫(yī)療的農民以戶為單位每人每年繳納合作醫(yī)療費30元。

（二）區(qū)、鎮(zhèn)財政各按參加農村合作醫(yī)療的農民每人每年補助10元（共20元）。

（三）區(qū)財政按參加農村合作醫(yī)療的農民每人每年補助5元，設立區(qū)農村合作醫(yī)療保障救助基金。

第九條籌資時間

合作醫(yī)療統(tǒng)籌資金實行一年一次性繳納，每年從10月1日至11月30日為年度的繳費時間，個人繳費和村集體扶持的資金委托村代收代繳。各村委會必須在每年12月5日前把年度統(tǒng)籌人數(shù)及名冊報鎮(zhèn)農合辦，由鎮(zhèn)農合辦核實后上報區(qū)農合辦，并以戶為單位發(fā)給《新型農村合作醫(yī)療證》，同時將本鎮(zhèn)（街）收繳的統(tǒng)籌金劃入區(qū)農村合作醫(yī)療專戶。報銷時間從次年的1月1日起至次年的12月31日止，在收費時間內未繳費的農戶視為當年度放棄參加合作醫(yī)療，中途不能加入或退出。

第三章住院費用報銷的規(guī)定

第十條住院費用報銷支付辦法采用先付后報的辦法。參加合作醫(yī)療的村民因病住院，需在48小時內告知鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療管理辦公室，出院時先結清住院醫(yī)療費用。報銷時先填寫《農村合作醫(yī)療費用報銷補償呈批表》，經村委會加意見同意后，再到鎮(zhèn)農合辦報銷，報銷時必須提供：出院診斷證明、住院費用清單和廣東省醫(yī)療機構住院收費收據、合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿等。鎮(zhèn)農合辦先在農村合作醫(yī)療預付款中報銷費后，每月將報銷人員名單和報銷費用統(tǒng)計后報區(qū)農合辦，由區(qū)農合辦審核后從銀行劃撥資金到各鎮(zhèn)農合辦。

第十一條住院報銷比例規(guī)定如下：

（一）到本鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）住院治療的，醫(yī)藥費用按45%報銷，設立起付線為100元，最高報銷總額不得超過8000元。

（二）到本區(qū)其他鎮(zhèn)醫(yī)院（衛(wèi)生院）住院治療的，醫(yī)藥費用按35%報銷，設立起付線為100元，最高報銷總額不得超過8000元。

（三）到區(qū)級醫(yī)院住院治療的，醫(yī)藥費用按30%報銷，設立起付線為300元，最高報銷總額不得超過8000元；

（四）到*市內指定醫(yī)院住院治療的，醫(yī)藥費用按15%報銷，設立起付線為500元，最高報銷總額不得超過8000元。

（五）一年內多次住院治療的，醫(yī)藥費用按上述比例報銷,全年報銷總額累計不超過8000元。

第十二條下列住院費用列入報銷的范圍：

（一）治療疾病所需醫(yī)藥費：醫(yī)藥費鎮(zhèn)級醫(yī)院平均每人每天為100元；區(qū)級醫(yī)院平均每人每天為150元；市級醫(yī)院平均每人每天為200元。不足規(guī)定的藥費按實際金額計算報銷。

危重病人（指醫(yī)院發(fā)出病重、病危通知書者）和特殊病種，如惡性腫瘤、霍亂、腎透析的病人每天中西藥費控制總額可適當放寬，但不能超過每天中西藥費控制總額的50%。

（二）常規(guī)護理費用和治療費。

（三）住院床費按每天30元計算，不足規(guī)定的住院床費按實際金額計算報銷。

（四）手術費：常規(guī)外科手術、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、病理組織活檢。

（五）常規(guī)檢查（血液常規(guī)檢查、大小便常規(guī)檢查、常規(guī)的X光檢查、常規(guī)心電圖檢查、常規(guī)黑白B超檢查、300元以上的大型檢查只報銷一次診斷性檢查）。

（六）功能恢復所須的理療費用。

（七）凡因手術和搶救需要輸血和使用血液制品的，其配血所需的檢驗費、輸血費（血液費自費，個人有無償獻血的按無償獻血規(guī)定報銷）。

第十三條特殊情況的報銷范圍：

（一）因病情需要，下列檢查、治療項目列入報銷范圍：

1、心臟射頻消融；2、體外震波碎石；3、高壓氧治療；4、纖維內窺鏡治療；5、惡性腫瘤介入化療和放療；6、血液透析、腹膜透析。

（二）活體組織器官移植或安裝人工組織器官的手術費和手術過程中的麻醉費、治療費、材料費可以報銷；

（三）確因病情需要設立家庭病床的，經本人申請，鎮(zhèn)農合辦審核，區(qū)農合辦批準，醫(yī)藥費按家庭病床管理醫(yī)院的報銷比例報銷。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）設立的家庭病床按所屬醫(yī)院報銷比例報銷。

（四）外出務工、外地居住，因病住院者，可到公立醫(yī)療機構住院，并及時電話告知鎮(zhèn)農合辦。報銷費用時必須出具單位證明或村委會證明，出院診斷證明、住院費用清單和住院收費收據、合作醫(yī)療證、身份證等到本鎮(zhèn)農合辦審核，經區(qū)農合辦批準方能報銷，報銷比例按醫(yī)院所屬的區(qū)域級別計算。

第十四條有下列情況者按以下規(guī)定報銷：

（一）14周歲以下（含14周歲）不設起付線。

（二）報銷金額不足50元者，按50元補助。

（三）因病情需要轉院的，按起付線標準扣除一次最高起付線，其余費用按各自醫(yī)院的報銷比例進行計算。

第十五條有經濟條件的村可對農民進行二次報銷。參加保險的農民憑保險單據、住院收費收據并復印，經鎮(zhèn)合作醫(yī)療管理辦公室核對無誤，收取復印件并在復印件上簽字“與原件相符”且簽名蓋公章后，予以報銷，原件交農民回保險公司報銷。

第十六條屬下列情形之一者，不予報銷。

（一）報銷手續(xù)不全者。

（二）非藥政部門批準的藥品或批文是“飲、試、臨、健”字的藥品以及異型包裝藥品。

（三）住院期間的生活費用。如：伙食費、特別營養(yǎng)費、空調費、電話費、電爐費、病房內的電視費、電冰箱費等。

（四）住院期間的非疾病治療費用。如：掛號費、出診費、會診費、特護費、工本費、急救車費、醫(yī)療咨詢費等。

（五）各種整容、矯形的費用。如：脫痣、雙眼皮、超聲波潔牙、按摩美容、配眼鏡（包括驗眼）等。

（六）各種體檢、預防服藥、接種費；男女不育不孕的檢查和治療。

（七）購置器具的費用。如：皮鋼背甲、腰圍、假肢、拐杖、助聽器等費用。

（八）活體組織器官移植或人工組織器官（如起搏器、人工股骨頭等）費用自理；特殊檢查治療的造影劑(進口)不能報銷。

（九）在國外、境外期間所發(fā)生的醫(yī)藥費用。

（十）參與、等而染上性病、梅毒等傳染病者。

（十一）交通事故、工傷事故者（指無第三責任人賠償者）。

（十二）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、醫(yī)療事故、蓄意違章、違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形等所發(fā)生的醫(yī)藥費用。

（十三）因不接受計劃免疫接種所致的相應疾病患者。

（十四）違法被拘留期間、判刑者服刑期間。

（十五）未婚進行人流、引產者、計劃生育手術（按計劃生育條例辦理）。

（十六）正常分娩。

（十七）未經區(qū)農合辦批準設立家庭病床者、掛名住院者或到非定點醫(yī)院住院者。

（十八）住院病人不遵守醫(yī)囑而拒不出院，自通知出院第三天起的一切費用自理。

第四章農村特困人群醫(yī)療救助

第十七條對農村五保戶、特困戶和患重大疾病的困難戶參加農村合作醫(yī)療符合下列條件之一者，可申請合作醫(yī)療保障救助。

（一）五保戶、特困戶家庭成員患重大疾病住院，住院費用可報銷部分超過1萬元的。

（二）非特困戶家庭成員患重大疾病住院，住院費用可報銷部分超過2萬元的。

第十八條五保戶、特困戶家庭成員，其住院費用可報銷部分在1萬元以上的，除去報銷金額后按15%的標準救助，2萬元以上按20%的標準救助，救助額全年累積不超5000元。

非特困戶家庭成員，其住院費用可報銷部分在2萬元以上的，除去報銷金額后按15%的標準救助，救助額全年累積不超5000元。

凡住院費用超過10萬元以上的可酌情救助至1萬元以上。

對個別特殊情況的申請，可由區(qū)合作醫(yī)療領導小組會議決定補助標準。

第十九條農村合作醫(yī)療保障救助基金的申請和審批程序。

申請人須提交書面申請并填寫《農村合作醫(yī)療保障救助基金審批表》，由村委會加具意見后，轉交鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療管理辦公室，報區(qū)農村合作醫(yī)療管理辦公室審批。獲批準的救助資金，直接劃入所在鎮(zhèn)農合辦，由所在鎮(zhèn)農合辦將救助金發(fā)給申請人。

各鎮(zhèn)、村要認真審核申請人的基本情況，確保資料真實無誤。如因工作疏忽導致錯誤，或者弄虛作假騙取救助金，要撤銷救助，取回救助金；造成惡劣影響的，要追究當事人的責任。

第五章醫(yī)療服務的管理

第二十條為了提高醫(yī)療質量，保證參加農村合作醫(yī)療村民的基本醫(yī)療，減少浪費。各醫(yī)療單位必須遵守以下規(guī)定：

（一）嚴格因病施治，不開大處方，不濫檢查，盡可能將藥費控制在報銷標準內，減少農民的負擔。

（二）要根據病情把好住院關，不該住院的不應允許住院；

（三）各定點醫(yī)院對特殊檢查治療項目要加強管理，嚴格掌握適應癥。

（四）對特殊檢查、治療所需超出合作醫(yī)療用藥范圍的特殊藥品，需向農民解釋清楚，在征得本人同意后方可使用。

第六章組織管理

第二十一條建立新型農村合作醫(yī)療制度是政府行為，區(qū)成立農村合作醫(yī)療工作領導小組，各鎮(zhèn)、村也要相應成立領導小組，加強對農村合作醫(yī)療工作的組織領導，各鎮(zhèn)政府要把建立和完善農村合作醫(yī)療制度納入當?shù)亟洕l(fā)展及年度目標管理，領導和組織好合作醫(yī)療制度的建立和實施。

第二十二條設立區(qū)、鎮(zhèn)、村新型農村合作醫(yī)療管理辦公室（簡稱農合辦），辦公地點分別設在區(qū)衛(wèi)生局、各鎮(zhèn)政府和村委會，負責合作醫(yī)療制度的具體實施和管理。各鎮(zhèn)農合辦要配備2—3人負責日常工作，人員工資和工作經費列入鎮(zhèn)財政預算。各級農合辦要經常研究、檢查、指導合作醫(yī)療工作，及時解決存在的問題。

第二十三條區(qū)、鎮(zhèn)、村農合辦的主要職責是：

（一）區(qū)農合辦：根據上級有關合作醫(yī)療的工作意見，結合《*市*區(qū)建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度的實施意見》要求，制定本區(qū)新型農村合作醫(yī)療工作計劃，統(tǒng)籌管理全區(qū)農村合作醫(yī)療資金和醫(yī)療保障救助基金。指導各鎮(zhèn)開展農村合作醫(yī)療工作。

（二）鎮(zhèn)農合辦：根據區(qū)的統(tǒng)一部署，負責制定本鎮(zhèn)農村合作醫(yī)療工作計劃，做好本鎮(zhèn)合作醫(yī)療的宣傳發(fā)動工作，組織轄區(qū)各行政村落實合作醫(yī)療制度，籌集鎮(zhèn)、村二級合作醫(yī)療資金，存入指定的合作醫(yī)療專用帳戶。根據本鎮(zhèn)的實際情況，制定報銷時間，負責審核、報銷本鎮(zhèn)農村居民的住院醫(yī)療費用，每月5號前將上月所報銷的名冊送到區(qū)農合辦審核，辦理結算手續(xù)，定期公布合作醫(yī)療收支等情況。

（三）村農合辦：根據區(qū)、鎮(zhèn)兩級農合辦的工作要求，在村委會的領導下，負責發(fā)動本村村民參加合作醫(yī)療，代收村民繳納的合作醫(yī)療資金，集中上交鎮(zhèn)農合辦。以村為單位造冊登記，一村一冊。

第七章監(jiān)督與檢查

第二十四條區(qū)、鎮(zhèn)農合辦與定點醫(yī)療單位應自覺接受新型農村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會的監(jiān)督，嚴格遵守合作醫(yī)療管理制度和規(guī)定。監(jiān)督委員會將會定期對區(qū)、鎮(zhèn)級定點醫(yī)療單位和農合辦就有關農村合作醫(yī)療方面的情況進行監(jiān)督檢查。

第二十五條合作醫(yī)療檢查可采用組織自查、聯(lián)查、互查、抽查等方式。檢查結果應由合作醫(yī)療管理辦公室向有關單位通報。

第八章獎懲規(guī)定

第二十六條合作醫(yī)療工作的獎懲規(guī)定：

（一）對有下列行為之一的，予以通報批評，甚至行政處理。

1、不貫徹合理用藥原則，違反有關用藥規(guī)定，超量開處方的；

2、對進口藥、貴重藥、血液制品、生物制品，不按規(guī)定使用，增加合作醫(yī)療不合理開支的；

3、不嚴格掌握檢查指征，隨意做CT、ECT、核磁共振檢查，或其他不必要檢查的；

4、將納入科研課題項目的檢查、治療費用（含未經藥政部門批準生產的科研藥品、試用藥品），記入合作醫(yī)療帳內的；

5、擅自提高收費標準，任意增加收費項目，或不執(zhí)行藥品計價辦法，故意多算費用的；

6、弄虛作假，虛報合作醫(yī)療帳目，造成損失的；

（二）對合作醫(yī)療工作開展得好的單位和個人予以表彰。