政府新型農村合作醫療制度實施辦法
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第一章總則
第一條為建立健全農民醫療保障體系，提高農民健康水平，減緩因病致貧、因病返貧現象的發生，促進我市農村經濟發展，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發〔**〕3號）和《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》（國辦發〔**〕3號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫療統籌為主、兼顧門診醫療的農民醫療互助共濟制度。
第三條戶口在本市轄區內的農民參加新型農村合作醫療適用本辦法。
第四條新型農村合作醫療實行農民自愿參加、多方籌資，以收定支、量入為出，收支平衡、保障適度，大病統籌、小病補償的原則。
第五條新型農村合作醫療實行“市辦市管、封閉運行、公開公平、民主監督”的管理體制，由市政府統一籌資、統一管理。
第二章組織機構與職責
第六條成立**城市新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱市合管會)，由市長任主任，負責全市新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。委員會下設辦公室（以下簡稱市合管辦），辦公室設在市衛生局，負責新型農村合作醫療的業務工作和日常管理工作；鎮（辦、區）設立新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱鎮合管辦），作為市合管辦派出經辦機構，掛靠各鎮（辦、區）防保站；行政村成立新型農村合作醫療管理小組，接受市、鎮合管辦業務指導和管理。
第七條經辦機構主要職責
一、市合管辦主要職責
㈠認真貫徹落實新型農村合作醫療的有關政策，負責全市新型農村合作醫療的組織協調工作；
㈡制定相關配套管理措施；
㈢協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；
㈣制定年度新型農村合作醫療工作方案，編制基金的預算和決算方案；
㈤監督市內醫療費用的核銷工作，負責參合農民市外醫療機構住院費用的核銷；
㈥制作新型農村合作醫療有關卡、證、表、冊；
㈦為新型農村合作醫療參與者提供咨詢服務；
㈧負責對鎮合管辦人員進行培訓和考核，調解爭議、糾紛，對違反新型農村合作醫療規定的行為進行查處；
㈨建立健全新型農村合作醫療信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新型農村合作醫療信息，做好新型農村合作醫療文書檔案管理工作；
㈩負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查、確認，并對其醫療服務質量和執行新型農村合作醫療相關規定的情況進行審查和監管；
(十一)定期向市合管會報告工作，落實上級交辦的其它任務。
二、鎮合管辦主要職責
㈠負責本轄區內新型農村合作醫療的組織協調工作；
㈡協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；
㈢建立健全新型農村合作醫療檔案，填寫、發放和管理合作醫療證；
㈣與農戶簽訂新型農村合作醫療協議，建立健康檔案，為農民提供新型農村合作醫療政策咨詢服務；
㈤負責對轄區內各定點醫療機構為參合患者墊付的門診、住院補償費用情況進行初審，定期上報市合管辦復審；
㈥報告、公布本轄區新型農村合作醫療基金的收支情況；
㈦對轄區定點醫療機構執行新型農村合作醫療相關規定的情況進行監管，并定期上報市合管辦；
㈧對村級農村合作醫療管理人員進行培訓和考核；
㈨落實市合管辦交辦的其它任務。
三、村新型農村合作醫療管理小組主要職責
㈠發動組織農民以戶為單位參加新型農村合作醫療，協助鎮合管辦與農戶簽訂新型農村合作醫療協議，配合財政部門收取新型農村合作醫療基金；
㈡監督村衛生室的衛生服務和村民的就醫行為；
㈢協助與監督村衛生室對本村參合農民醫療費用報銷的公示情況；
㈣協助組織農民參加體檢和建立健康檔案。
第八條市衛生、財政、民政、信用聯社、、農業、食品藥品監督管理、發展和改革、廣播電視、編制、人事、審計、物價、監察等部門應當根據有關規定，按照部門職責做好本職工作，全力支持新型農村合作醫療工作。
第三章參加新型農村合作醫療農民的權利與義務
第九條戶籍在本市轄區內的農業戶口居民（含外出務工、經商農民）均可參加新型農村合作醫療。參加的農民，應以家庭為單位繳納合作醫療基金，做到村可漏戶，戶不漏人。
第十條參加合作醫療農民以戶為單位進行注冊登記，并與鎮合管辦簽訂協議書，在履行繳費義務后，取得《**城市新型農村合作醫療證》，建立門診家庭賬戶。退出下年度農村合作醫療時，以戶為單位退出。
第十一條參加新型農村合作醫療農民的權利
㈠參加新型農村合作醫療的農民，可以在本市境內自主選擇質優、價廉、方便、安全的市、鎮（辦、區）、村定點醫療機構就診，享受規定的醫療服務和醫療費用補償；
㈡參加新型農村合作醫療的農民有權要求對新型農村合作醫療費用支出情況進行查詢、公示，監督新型農村合作醫療基金的使用和管理；
㈢參加新型農村合作醫療的農民本年度內沒有獲得住院費用補助的，可享受一次免費健康體檢。體檢辦法另行制定。
第十二條參加新型農村合作醫療農民的義務
㈠以戶為單位，簽訂協議，按時繳納參加新型農村合作醫療費用；
㈡遵守新型農村合作醫療的各項規章制度；
㈢檢舉弄虛作假、套取補償等違反新型農村合作醫療管理規定的行為。
第十三條參加新型農村合作醫療的農民因戶口遷移離開本市或死亡的，其所在村民委員會應在30日內報告所在鎮合管辦，鎮合管辦在接到報告之日起7日內到市合管辦辦理注銷等手續。
第四章
基金的籌集和管理
第十四條合作醫療基金的籌集標準為每人每年50元，由農民個人自愿繳納、地方財政補助、中央財政轉移支付三部分構成，即農民自愿繳納10元，中央財政補助20元，省級財政補助15元，市（縣）財政補助5元。
第十五條農村五保戶和特困農民家庭參加新型農村合作醫療，個人繳費部分由民政部門、財政部門分別從五保轉移支付經費和醫療救助資金中列支。
第十六條本市財政補助資金列入年度財政預算，市財政局在省里規定時間內劃轉到市信用聯社設立的農村合作醫療基金專戶，并在5日內通知市合管辦。
第十七條鼓勵企事業單位、社會團體、鄉村集體經濟組織和個人捐贈合作醫療基金。捐贈的基金由財政部門統一接收，并及時進入新型農村合作醫療基金專戶。
第十八條新型農村合作醫療制度執行的年度為每年公歷1月1日至12月31日，每年12月10日以前參合農戶繳納下一年度的合作醫療基金，發放或重新注冊《**城市新型農村合作醫療證》。不得逾期補繳合作醫療基金，也不得要求返還已繳納的合作醫療基金。
第十九條市財政部門負責代收農民參加合作醫療基金，相關部門和人員應積極予以協助。其中鎮（辦、區）人民政府（管委會）負責組織與協調；村組干部負責入戶登記；財政所具體負責基金收取，收取的基金要及時入賬，并于12月15日前將所收取基金全部轉入市合作醫療基金專戶；鎮合管辦負責與農戶簽訂參合協議，發放合作醫療證。
第二十條鎮（辦、區）財政所代收合作醫療基金所需經費，由鎮（辦、區）根據省政府要求，按人平0.1元從本級財政預算中解決。
第二十一條新型農村合作醫療基金實行全市統籌，由市財政局在市農村信用合作社設立新型農村合作醫療基金賬戶，實行專戶管理、封閉運行、專款專用、收支平衡、超支不補、節余下轉、利息轉入基金。
第二十二條新型農村合作醫療基金分為住院醫療基金、門診醫療基金、健康體檢基金、大病補助基金和風險基金。
㈠住院醫療基金（含慢性病補助基金）為人平36元，用于參加新型農村合作醫療病人住院醫療費用的補償和部分慢性病患者門診費用的補助。
㈡門診醫療基金為人平9元，用于參加新型農村合作醫療病人門診醫療費用的補償。
㈢健康體檢基金為人平2.5元，用于參加新型農村合作醫療而沒有獲得住院費用補助的農戶本年度的健康體檢，體檢項目由市合管辦另行確定。
㈣大病補助基金為人平1元，主要用于大病患者當年住院醫藥費補償額已經達到最高封頂線，或住院醫藥費補償后自費數額較大，仍然會造成“因病致貧、因病返貧”病例的補助。大病補助金每年年終由市合管辦集體審核補償一次。具體辦法由市合管辦制定。
㈤風險基金為人平1.5元，主要用于新型農村合作醫療基金的財務透支和意外情況的應急處理。
第二十三條節余的合作醫療住院基金按照**財社發〔**〕1號文件的規定提取風險基金后，剩余部分轉入下一年度合作醫療住院基金。
第二十四條市財政局、合管辦應按照國家和省里要求建立健全內部財務管理制度、內部審計監管制度，嚴格執行基金的支付、查詢、轉移程序，每月編制基金運行情況月報表。市財政局要保證新型農村合作醫療基金每月足額撥付到位。
第五章基金的使用
第二十五條市合管會對住院費用實行總額控制、定額補助及比例控制相結合的管理辦法，根據定點醫療機構等級實行不同的起付線和報銷比例，對病患者進行補償。
第二十六條參加新型農村合作醫療的農民，門診補償費用按每人每年9元的標準劃入門診家庭賬戶，包干使用。每戶年門診醫療費用補償數額不得超過家庭賬戶總額，年末有節余的可轉下年度使用，但不得抵繳下年度合作醫療基金個人應交費用。
第二十七條參加新型農村合作醫療的農民因病住院治療，可獲得住院期間包括藥費、床位費、手術費、處置費、輸液費、輸血費、輸氧費、常規影像檢查（B超、心電圖、放射）以及常規化驗（血、尿、大便常規）費用的補償。
住院醫療費補償設立起付線和封頂線，起付線標準為：鎮級定點醫療機構為100元，市婦幼保健院為150元，市人民醫院、市中醫醫院為200元，襄樊市級以上定點醫療機構為500元。參加新型農村合作醫療的農民，每次住院發生的醫療費用，起付線以下部分由個人負擔，起付線以上部分實行分段按比例補償：
㈠在鎮級定點醫療機構住院治療，醫療費用在101元至3000元，補償45%；3001元至5000元，補償55%；5001元以上，補償60%。
㈡在市婦幼保健院住院治療，醫療費用在151元至3000元，補償40%；3001元至5000元，補償50%；5001元至10000元，補償55%；10001元以上，補償60%。
㈢在市人民醫院、市中醫醫院住院治療，醫療費用在201元至3000元，補償35%；3001元至5000元，補償45%；5001元至10000元，補償50%；10001元以上，補償55%。
㈣在襄樊市級以上定點醫療機構住院治療，醫療費用在501元至3000元，補償25%；3001元至5000元，補償35%；5001元至10000元，補償40%；10001元以上，補償45%。
封頂線為20000元，即參合對象每人在一年內住院醫療費累計補償總額不超過20000元。
參合農民住院期間使用符合基本用藥目錄范圍內的中藥飲片、規定范圍的中醫適**技術、中醫方法治療疾病所發生的費用在本條各級報銷比例基礎上將補償比例提高5個百分點。
參加新型農村合作醫療的孕婦住院分娩每人定額補償60元，但對發生產科并發癥、合并癥的孕產婦發生的住院費用，按上述規定實行分段按比例報銷。
市合管會根據實際農民參合情況和基金使用情況，可以對起付線、補償比例等按年度作適當調整。
第二十八條實行合作醫療住院患者例均費用總額控制，以減輕農民就醫負擔。例均住院費用限額：鎮級定點醫療機構為900元，市婦幼保健院為1500元，市人民醫院、市中醫醫院為2000元。市合管辦每季度對定點醫療機構進行一次例均住院費用核算，超過限額規定的，其超出部分從應撥付給定點醫療機構的補償款中予以扣除。
第二十九條新型農村合作醫療補償辦法
㈠參加新型農村合作醫療的農民持《**城市新型農村合作醫療證》在定點醫療機構就診發生的門診醫療費用，由醫療服務機構直接從合作醫療證門診家庭賬戶中扣減。
㈡參加新型農村合作醫療的農民在市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，醫療服務機構在就醫者出院結算時憑《**城市新型農村合作醫療證》和其他身份證明、相關病歷資料、費用清單、結算發票等，按規定即時補償，補償部分的費用由醫療服務機構先行墊付。
㈢參合農民在本市辦理住院手續時，應帶好合作醫療證書和身份證明，以便入院時審核查對；出院結算時憑上述有效證件當場結算予以補償。因病情需要轉到本市以外定點醫療機構治療的，轉院前須到市合管辦辦理審批手續；急危重癥病人可先行轉院，但必須在7日內補辦轉診審批手續。否則不予報銷。
㈣參加新型農村合作醫療的農民外出打工、經商、暫住、探親期間因病需住院的，原則上回本市定點醫療機構住院治療并補償；因危急重癥疾病在外地需進行搶救治療的，可就近在縣（市）級以上的公立醫院住院，但必須在一周內以電話或信函的方式報市合管辦備案，出院后30日內憑住院醫療機構的診斷證明書、住院病歷小結、醫療費用清單、醫療費用發票、《**城市新型農村合作醫療證》和其他身份證明到市合管辦，按第二十七條規定，按市內相應級別醫療機構補償比例的50%進行補償，最高補償額為10000元。
㈤定點醫療機構要為參加新型農村合作醫療的農民住院患者填寫醫療費用清單，并由患者本人或其家屬簽字認可。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，合作醫療基金不予補償。
㈥定點醫療機構為參加新型農村合作醫療的農民墊付的補償費用資料，每月須經派駐的合管員初審簽字后上報市合管辦，市合管辦復審并報市財政局復核后，由市財政局通知合作醫療基金金融機構將補償資金直接撥付到定點醫療機構的帳戶上。
第三十條下列費用不納入新型農村合作醫療補償范圍：
㈠使用《湖北省新型農村合作醫療基本用藥目錄》之外的藥品費用；
㈡就（轉）診交通、急救車、上級專家會診、電話、嬰兒保溫箱、高壓氧艙、空調、取暖等費用及損壞公物賠償費；
㈢普通病房以外的病房費、陪護費、護工費、洗衣費、膳食（含營養餐、藥膳）費；
㈣遺傳學檢查治療、性傳播疾病及性功能障礙診斷治療發生的費用；
㈤肢體置換、義肢義眼安裝、器官移植、人工器官、治療所用血液、鑲牙、配鏡、藥浴、體療、伽馬刀、計劃生育手術、婚前檢查、美容、整容、矯形及一次性用品（一次性注射器、輸液器除外）等費用；
㈥斗毆致傷、故意自殺、自傷、自殘、服毒、酗酒、工傷、交通事故、高空作業、精神病等所致的醫療費用；
㈦經鑒定屬醫療事故或發生醫療糾紛尚未經過鑒定的醫療費用；
㈧自點藥品和醫學檢查的費用，與疾病無關的檢查、治療費用（排除性診斷檢查費用除外），不符合處方用藥的藥品費用，違反醫療服務價格政策的費用；
㈨未按規定辦理市外住院審批手續和在我市非定點醫療機構住院發生的醫療費用；
㈩國家已給予政策補助的艾滋病、結核病等醫療費用；
(十一)無法抗拒的自然災害、重大疫情流行和群發性中毒事件所發生的醫療費用；
(十二)違反其它有關規定的醫療費用。
第三十一條住院期間確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療，實行事前報批制度，每項每次費用在200元以內的，據實納入補償范圍；超過200元的，按200元納入補償范圍，超過部分自負。
第三十二條患有中風后遺癥、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、晚期癌癥、冠心病、高血壓Ⅲ期、重癥肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其門診費用分病種實行定額補助。具體辦法由市合管辦另行制定。
第六章服務與監督
第三十三條新型農村合作醫療定點醫療機構實行動態管理，由市衛生局制定市、鎮（辦、區）、村級定點醫療機構標準和考評細則，重點對定點醫療機構的人員、房屋、設備、技術等執業行為和服務能力、管理水平、日常診療活動等進行定期監督檢查、綜合考評，對于達不到規定標準的醫療機構，責令其限期整改，在規定的時間內整改仍不達標的，取消其定點醫療機構資格。
第三十四條市合管辦應當與定點醫療機構簽訂包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制等內容的協議，明確雙方的權利與義務，并加強定點醫療機構服務行為的日常監督檢查與考核。
第三十五條定點醫療機構應堅持預防為主的方針，對參加新型農村合作醫療的農民進行健康教育、健康體檢、醫學指導，按要求建立家庭健康檔案。
第三十六條定點醫療機構對參加新型農村合作醫療的農民進行診療時，必須堅持驗證、登記，必須嚴格使用基本用藥目錄內的藥品，必須提供收費明細表。不得將基本用藥目錄外的藥品等超范圍費用納入新型農村合作醫療住院費用報銷結算。使用基本用藥目錄以外的藥品按鎮、市、市外不同級別醫療機構分別不得超過住院藥品總費用的5%、10%、15%，超出部分由定點醫療機構支付。因病情需要必須使用非目錄藥品的，應事前經過患方同意并簽字方可使用。
第三十七條定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的建設與管理，增強服務功能，提高服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參加新型農村合作醫療的農民提供優質的醫療服務；嚴格執行診療技術規范和物價收費標準，未經患者或家屬同意，不得強行提供補償范圍之外的醫療服務，不得亂開藥、濫用大型檢查，不得放寬入院標準，不得提供虛假發票和病歷資料。
第三十八條實行鎮（辦、區）、縣（市）、地市以上醫療機構逐級轉診及雙向轉診制度。對需要轉上級醫療機構治療的病人，下級醫療機構要及時轉診，不得截留；對病情穩定需進行康復治療的，上級醫療機構應轉下級醫療機構繼續進行治療。
第三十九條市、鎮合管辦向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題。市內各定點醫療機構應將參加合作醫療的農民享有的基本權利和義務、補償范圍和方式、合作醫療基本用藥目錄和基本醫療服務價格上墻公開，每月應將轄區內農民醫療費用補償情況在定點醫療機構和村組進行公示。
第七章考核與獎懲
第四十條市合管會監督本辦法的實施，每半年向市政府報告一次工作執行情況。
第四十一條市合管辦負責向各鎮（辦、區）派駐合管員，對定點醫療機構貫徹本辦法情況進行監督。合管員實行招聘，定期考核和輪換。
第四十二條市新型農村合作醫療監督委員會負責對合作醫療基金使用情況進行監督。
第四十三條對截留、挪用合作醫療基金的，根據有關法律法規和規定，追究黨紀政紀或法律責任。
第四十四條對參合農民弄虛作假和轉借合作醫療證的，將追回已補償的醫療費用，并收回《新型農村合作醫療證》，暫停合作醫療待遇6個月。
第四十五條對定點醫療機構弄虛作假、違規提高醫藥費的，予以通報批評，并責令限期清退和整改，同時對醫療機構處以2000—5000元的罰款，拒不清退、整改無效的，取消其定點醫療機構資格。定點醫療機構與患者串通一氣，以虛假單據套取新型農村合作醫療補償金的，除全額清退套取的補償金外，另處5000—10000元罰款；情節嚴重的，取消定點醫療機構資格，觸犯法律的移交司法機關處理。
對違規違紀醫務人員，視情節輕重，分別給予通報批評、黨紀政紀處分，直至依照《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條之規定，取消其執業資格。
第四十六條對定點醫療機構未經住院患者（或其家屬）簽字認可，目錄外用藥高于規定比例的，超過部分由醫療機構承擔，并責令限期整改。
第四十七條市合管辦和合管員有下列行為之一的，視情節輕重給予批評教育、警告或下崗學習、調離工作崗位等處理，觸犯法律的，依法追究其法律責任：
㈠核銷信息未及時準確輸入、上報的；
㈡核銷數據不實，核銷資料不完整、不規范、未及時上報的；
㈢在核銷工作中，不履行監督職責，不堅持原則，導致單位發生違法違紀行為的；
㈣有與受派單位惡意串通，虛列或提高應予核銷的醫療費用，套取合作醫療基金的；
㈤隱瞞、截留應兌付患者的合作醫療基金的；
㈥在核銷工作中給單位造成嚴重損失的；
㈦其他違反合作醫療管理規定的。
