衛(wèi)生局職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

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第一章總則

第一條為了適應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求，保障廣大職工的基本醫(yī)療需求。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）和《**州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革實(shí)施辦法（暫行）》（**州政發(fā)[**]56號(hào)）文件精神，制定本辦法。

第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理。設(shè)在本縣境內(nèi)的所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、下崗失業(yè)人員都必須參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

老紅軍、離休人員、二等乙級(jí)以上傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理，其管理辦法另行制定。醫(yī)療費(fèi)支付不足部分，由縣政府幫助解決。

第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的辦法。所有用人單位都必須按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。

第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照"以收定支，收支平衡"的原則統(tǒng)一籌集、支付和管理，具體費(fèi)率根據(jù)本縣財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人的承受能力予以確定，并隨著經(jīng)濟(jì)及社會(huì)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用水平的變化適時(shí)調(diào)整。

第五條建立以醫(yī)院為主，"醫(yī)、保、患"三方相互制約的機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)因病施治，合理檢查，合理用藥，保證服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁濫開藥、開大處方、濫用大型設(shè)備檢查，嚴(yán)禁冒名頂替、掛床住院，切實(shí)為參保職工服務(wù)，最大限度地減少醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作中的監(jiān)督和管理。參保職工應(yīng)積極執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策，監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)活動(dòng)，及時(shí)舉報(bào)有關(guān)違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為。

第二章醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其職責(zé)

第六條縣勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。主要職責(zé)是：

1、在同級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理，編制醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃；

2、負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)上級(jí)有關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策，根據(jù)本地實(shí)際，制訂醫(yī)療保險(xiǎn)的具體政策措施和相應(yīng)的管理辦法；

3、負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥品銷售單位資格的審查、審批；

4、監(jiān)督、檢查這點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店、參保單位和參保人員、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、制度的情況，負(fù)責(zé)查處各種違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的行為；

5、會(huì)同物價(jià)、衛(wèi)生、醫(yī)藥行政主管部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品銷售單位的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療服務(wù)技術(shù)質(zhì)量；

6、調(diào)解或仲裁醫(yī)療保險(xiǎn)中的有關(guān)爭議或糾紛。

第七條勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱"醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)")人員經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，不得從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取或列支。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：：

1、負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理；

2、負(fù)責(zé)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算；

3、受理參保單位、職工有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的咨詢及個(gè)人賬戶的查詢。具體處理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中有關(guān)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等糾紛，會(huì)同勞動(dòng)保障行政部門查處各種違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的行為；

4、提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議和意見；

5、負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽定醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等合同，對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和監(jiān)督管理；

6、做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。

第三章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集

第八條用人單位按照職工上年度工資總額(含退休退職人員退休金)的6%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。工資總額按照國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的口徑計(jì)算，即基本工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼之和。

第九條在職職工以本人上年度工資收入總額的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由用人單位代為扣繳；職工退休后，從領(lǐng)取退休金之月，個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其2％部分由所在單位代為繳納。單位和個(gè)人的繳費(fèi)基數(shù)低上年度社會(huì)平均工資的，按社會(huì)平均工資申報(bào)基數(shù)。

第十條為解決職工(含退休退職人員)超過年度累計(jì)最高支付限額以上的住院醫(yī)療費(fèi)用，參保單位按在職職工上年度工資總額(含退休退職人員退休金)的1％繳納"超支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用基金"（即"大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金"）。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位或個(gè)人，必須同時(shí)參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。具體管理辦法另行制定。