農醫辦新農合醫療門診統籌實施制度

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根據*省新型農村合作醫療協調領導小組《關于完善新型農村合作醫療補償方案的指導意見》(*合醫組字〔20*〕4號)和*化市人民政府《關于加強新型農村合作醫療管理的意見》(*政發〔20*〕10號)精神，結合我縣實際，特制定本辦法。

一、基本原則

（一）保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多發病的診治需求。

（二）以鄉鎮、村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導農民就近就醫。

（三）門診統籌與門診大病（慢、特種病）同步推進，擴大門診受益面。

（四）對醫療機構實行“總額預算、分期支付、績效考核”和對病人實行“按次均處方限價、按比例補償封頂”的辦法，控制醫療費用不合理增長，保證基金安全。

二、鄉鎮農醫站組織建設和管理

全縣配備鄉鎮新型農村合作醫療專職審核員10名，屬縣農醫辦派駐鄉鎮人員，并接受鄉鎮人民政府領導，負責轄區內定點醫療機構的監管和門診處方、住院補償的初審；配合鄉鎮人民政府宣傳發動和收繳基金。鄉鎮專職審核員的考核由鄉鎮人民政府和縣農醫辦負責。

三、門診基金來源、用途及管理

門診統籌基金從全縣年度新型農村合作醫療基金中提取，按本年度新型農村合作醫療基金提取風險金后的20%（含慢、特種病定額補償基金）提取。提取后，門診統籌基金的75%以鄉鎮為單位，年初按參合人數、就診率預算到各鄉鎮衛生院和村衛生室定點門診；20%作為平衡基金由縣農醫辦掌握，主要用于全縣就診人次的平衡；5%作為風險基金留存，主要用于門診統籌基金出現透支風險時的儲備。門診統籌基金（含風險基金）發生透支時，根據透支總額由鄉鎮衛生院和村衛生室定點門診按透支比例分別承擔，參合農民不承擔門診統籌基金風險。門診統籌基金只能用于參合農民在縣內鄉、村定點門診治療按規定補償。門診統籌資金實行縣級統籌，由縣農醫辦統一管理。

四、門診就診與補償

（一）定點門診：已經續定為新型農村合作醫療定點醫療機構的鄉鎮衛生院、經縣農醫辦重新審定并加掛“芷江侗族自治縣新型農村合作醫療定點門診”牌子的村衛生室和社區醫療服務中心。

（二）門診補償對象：縣內所有當年參合農民在定點門診就診發生的門診醫藥費均可享受新型農村合作醫療門診補償政策。

（三）補償比例：西藥20%，中醫藥25%。

（四）補償封頂線：參合農民每年門診補償封頂線為40元/人（含在縣內多家定點門診多次就診補償）。

（五）補償范圍：門診醫藥費中的新型農村合作醫療用藥目錄內的西藥、中藥、中成藥和門診治療費。門診補償實行次處方最高限價：鄉鎮衛生院及社區醫療服務中心每次處方最高限價40元（超過40元的，按40元計算補償，不足40元的，按實際費用計算補償），村衛生室定點門診每次處方最高限價30元（超過30元的按30元計算補償，不足30元的，按實際費用計算補償），處方用藥不超過3日常用量。

（六）不予補償的范圍

1、門診掛號費、檢查費、觀察費、出診費、急診費等新型農村合作醫療規定不予報銷的項目。

2、普通門診單次處方費用超過最高限額以上的部分。

3、門診補償金額超過封頂線以上的部分。

4、新型農村合作醫療用藥目錄及診療項目以外的藥品和其他不予報銷的費用。

5、當年已經享受慢、特種病門診定額補償的門診費用。

（七）補償所需的證件：本人的《合作醫療證》、門診處方（復式）、門診醫藥費發票（必須是由省財政廳監章的發票）等憑證。

（八）門診補償操作程序

門診補償流程堅持簡化手續、方便群眾、現場直補的原則。

1、就診驗證：參合農民在定點門診就診時先出示《合作醫療證》，醫生核對患者與《合作醫療證》相符后，再給病人開具復式處方。

2、劃價交費：患者持處方劃價交費后向醫院交費處索取門診發票和處方附件，到新型農村合作醫療定點門診兌付窗口進行報銷補償（村衛生室定點門診可直接沖減）。

3、審核補償：醫院新型農村合作醫療審核人員先核實患者身份，查驗是否參合，再查看患者《合作醫療證》門診補償情況。若該患者本年度門診補償未滿40元，審核人員先將所補償金額填寫在復式處方上，患者在復式處方上簽字確認，結算人員同時將補償情況如實記錄到《合作醫療證》“門診補償情況”欄內，在“門診補償登記表”中記錄“患者姓名、就診醫院、時間、支付金額、結算人”，然后由患者簽名確認后，直接將補償金額兌付給患者。若該患者本年度門診補償已滿40元則不予補償。

4、資料管理與信息統計：定點門診機構要將補償后的門診發票、復式處方作為結算材料留存，并按補償順序每人每次進行編號，同時將補償對象的相關信息錄入電腦。所有結算表格及結算資料必須完整，并妥善保管備查。

（九）補償支付結算

定點門診的門診補償基金實行先墊付后結算制度。定點門診工作人員在每月下旬帶“復式處方”連同“門診補償登記表”、“匯總表”先報鄉鎮專職審核員復核，核查無誤的，再報鄉鎮農醫站審核，經鄉鎮專職審核員和鄉鎮農醫站簽署意見并蓋章后，再報縣農醫辦結算，原則上每月結算一次。

在門診結算中，若發現有弄虛作假、超封頂線補償或不按規定程序操作以及其他違規操作情況的，則按違規資金占該批次結算總額類推至該批次總額扣減，扣減資金由定點門診自行承擔。

（十）門診補償的監管

定點門診補償的核查工作由鄉鎮專職審核員和鄉鎮農醫站負責，專職審核員每月應對本轄區內定點門診補償情況進行核實。核查采取定時、不定時臨床抽查（不少于報賬人次的10-20%）和回訪調查（不少于報賬人次的10-20%）相結合的方式進行。如果發現在《合作醫療證》上不如實記錄門診補償情況，違反門診補償政策、弄虛作假，經鄉鎮專職審核員復核查實的，上報縣衛生局和縣農醫辦調查處理。

對鄉鎮專職審核員的門診補償監管工作實行目標考核和責任追究制。對復核不認真、核查不力造成套報新型農村合作醫療基金的鄉鎮專職審核員，將追究其連帶責任，年終考核扣除相應分值并扣減該相關經費，情節嚴重者將按相關規定追究相關人員法律責任。

各鄉鎮每月將門診補償情況一并納入鄉鎮、村政務公示欄全面進行公示，接受社會監督。

（十一）違規違紀的處理

定點門診要嚴格執行新型農村合作醫療相關紀律規定，按要求制定好相關的管理制度和措施，嚴格補償程序，規范運行，確保基金安全；一律使用統一編號的復式處方，嚴格執行門診處方限價政策，非特殊情況，不得隨意突破單次處方限價，嚴禁以任何借口降低服務質量和推諉新型農村合作醫療病人。醫生和審核人員應認真核對《合作醫療證》上的姓名、家庭成員等內容是否與就診病人相符，防止冒名頂替騙取新型農村合作醫療基金的行為發生。定點門診審核工作人員要認真核對患者的門診補償情況，并將每次的門診補償情況如實填寫到《合作醫療證》上，嚴禁超封頂線補償。對門診補償實行“誰審核、誰經辦、誰負責”的原則。由于審核人員不堅持原則或因工作失誤造成基金流失的，由審核人員承擔經濟責任、賠償損失并給予相應行政處分。

定點門診或醫務人員有以下行為之一的，將按有關規定給予黨紀政紀處理（屬村衛生室的取消定點門診資格），構成犯罪的，移送司法機關處理：

（1）將未參加新型農村合作醫療病人的醫藥費納入新型農村合作醫療門診補償的。

（2）給冒名頂替、轉借《合作醫療證》患者補償門診醫藥費的。

（3）故意推諉新型農村合作醫療門診補償病人、虛高收取參合患者醫藥費的。

（4）編造假處方、記假賬或與患者串通套取新型農村合作醫療基金的。

（5）不如實在《合作醫療證》上記錄報賬情況或超封頂線為參合患者補償門診費用的。

本辦法從2009年1月1日起執行，由縣農醫辦負責解釋。