城鎮工人醫保統籌執行方法的通告

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第一章總則

提高城鎮職工基本醫療平安統籌層次，第一條為健全和完善我城鎮職工基本醫療平安制度。增強基本醫療平安基金的調節共濟和防范風險能力，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療平安制度的決定》國發〔1998〕44號）南省城鎮職工基本醫療平安暫行規定》省政府〔1999〕86號令）和《南省人民政府關于全省城鎮職工基本醫療平安實行市級統籌管理意見》政發〔2009〕148號）結合本實際，制定本辦法。

第二條城鎮職工基本醫療平安統籌原則：

一）城鎮職工基本醫療平安統籌水平與全社會經濟發展水平相適應。

二）城鎮職工基本醫療平安費用主要由用人單位和個人雙方共同承當。

三）城鎮職工基本醫療平安基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。略有積累。

四）全城鎮職工基本醫療平安政策相對統一。

第三條本《方法》適用于紅河行政區域內參加城鎮職工基本醫療安全的各類用人單位和個人。

城鎮職工基本醫療平安級統籌的范圍不包括補充醫療安全、公務員醫療補助和離休干部醫療費用統籌。

統一編制和組織實施基金收支預決算，第四條城鎮職工基本醫療平安基金實行級統籌、兩級管理的方法。執行統一的業務經辦流程，使用統一的醫療平安管理信息系統，推進醫療平安管理工作的規范化、制度化、信息化。

第五條人民政府對縣市人民政府城鎮職工基本醫療平安工作納入目標管理。縣市人力資源和社會保證行政部門為城鎮職工基本醫療平安主管部門。

第二章基金管理

第六條建立級風險貯藏基金。級風險貯藏基金從縣市統籌基金結余中以2010年12月31日止的實有參保人數按人均400元劃轉級財政專戶。

當風險貯藏基金結余規模缺乏當年統籌基金支出的15%時，風險貯藏基金要保持一定的基金規模。由財政局、人力資源和社會保證局制定相應的貯藏基金補充方法。

第七條城鎮職工基本醫療平安基金實行統收統支。由財政局和人力資源和社會保證局進行同步記賬，獨立核算。縣市當月征繳的基金全額上繳級財政專戶，當月應支付基金根據年度預算由醫療平安經辦機構提出意見報人力資源和社會保證局、財政局批準后預撥。具體管理和核算方法另行制定。

第八條縣市醫療平安經辦機構編制年度職工基本醫療平安基金收支預算上報醫療平安經辦機構。并報人力資源和社會保證局、財政局審核，經人民政府批準后下達執行。

第九條風險貯藏基金補助、統籌基金撥付以縣市當年收支預算為基數。

一）當年統籌基金支出在預算內的級全額撥付。

二）當年統籌基金支出超出預算5%含5%以內的缺口基金。

三）當年統籌基金支出超出預算5%-10%含10%以內的缺口基金。60%由縣市先從基金結余中調劑，基金結余缺乏局部由縣市政府承當。

四）當年統籌基金支出超出預算10%不含10%以上的缺口基金。基金結余缺乏局部縣市政府承當。

五）縣市使用基金結余。

第三章參保繳費管理

第十條用人單位在取得營業執照或獲準成立之日起30日內。應為其料理醫療平安手續。

應持本人《身份證》或《就業許可證》等相關就業證明材料，靈活就業人員參保時。可選擇到戶籍所在地或居住地醫療平安經辦機構料理參保登記手續，也可委托經縣市人力資源和社會保證行政主管部門認可的社會保證事務機構為其料理參保手續、代繳醫療平安費。

第十一條城鎮職工基本醫療平安實行“單基數”繳費。

一）根據經濟發展水平、財政狀況、醫療消費水平等因素。退休人員不繳納基本醫療平安費。

二）企業內部“退養”人員。繳納用人單位局部，個人應繳局部由企業或委托管理部門代扣代繳。

三）城鎮個體經濟組織業主應按實際收入（最低不低于全社會平均工資的60%為自己和雇傭的從業人員繳納用人單位應繳的基本醫療平安費。

四）靈活就業人員參與城鎮職工基本醫療安全。按參保地繳費比例繳納基本醫療平安費。

五）個人工資收入逾越全上年度職工平均工資300%以300%為基本醫療平安繳費基數。

六）單位繳費費率的調整。報政府批準執行。

七）個舊市原特慢病補充醫療平安繳費規范繼續執行。

第十二條全統一繳費工資基數核定規范。繳費工資基數每年核定一次，醫療平安費征繳以12個月為一個征繳年度。

第十三條用人單位和個人應按時足額繳納城鎮職工基本醫療平安費。從欠費當月起停止享受醫療平安待遇，欠費期間所產生的醫療費用，由用人單位和個人自行承當，城鎮職工基本醫療平安費繳清之日起恢復參保人員醫療平安待遇。

第十四條用人單位按法定順序宣告破產、關閉或其他原因終止勞動合同時。由用人單位一次性繳清所欠醫療平安費及利息。企業關閉、破產、拍賣時，基本醫療平安費的繳納按相關政策規定操持。

第十五條基本醫療平安費列支渠道：

一）機關事業單位。如因財政未撥付，參保單位未能足額繳費的經人力資源和社會保證局和財政局核實后，由級財政在年終結算時一次性扣繳。

二）企業按國家法規和政策規定的醫療費用開支渠道列支。

第十六條以單位形式參保的基本醫療平安費按月繳納；以靈活就業人員方式參保的基本醫療平安費可按月或年度進行繳納。不得減免。

第十七條縣市醫療平安經辦機構負責按月向地稅部門和開戶銀行提交應征清冊。

第十八條繳費年限規定：

一）參與城鎮職工基本醫療安全的參保人員達到法定退休年齡時。且視同繳費年限滿20年以上）女滿25年（實際繳費年滿10年以上，且視同繳費年限滿15年以上）可以享受城鎮職工基本醫療平安規定的退休人員醫療平安待遇，即退休人員自己和單位不再為其繳納基本醫療平安費。

二）參保前無國家認可的連續工齡（無視同繳費年限）人員。并達到國家法定退休年齡時方可享受退休人員醫療待遇。對達到法定退休年齡，達不到繳費年限的應按退休時的繳費規范一次性補足所差年限的基本醫療平安費方可享受退休人員醫療待遇。

三）依照關閉破產和接近破產國有（集體）困難企業政策參與城鎮職工基本醫療安全。不執行最低繳費年限規定。

第十九條取消單建統籌住院醫療安全。個人無繳費能力的可參與城鎮居民基本醫療安全，其參與城鎮職工基本醫療平安繳費年限按1年折算3年城鎮居民基本醫療平安繳費年限。

并具備繳費能力的靈活就業人員可轉為參與職工基本醫療安全，已參與城鎮居民基本醫療安全。其參與城鎮居民基本醫療安全的繳費年限可按每3年折算1年的職工基本醫療平安繳費年限。

第二十條參保人員在其他統籌地區（外）參與城鎮職工基本醫療安全的繳費年限。享受外地區參保人員同等的基本醫療平安待遇。參保人員由其他統籌地區（外）轉入參保的轉出地醫療平安經辦機構應提供參保人員實際繳費年限相關證明資料，其個人賬戶余額隨同轉移。

第二十一條參保人員因工作調動或勞動關系變化等原因在內轉移參保的只轉移醫療平安關系。

第二十二條參保人員被判處刑事責任、勞動教養、開除公職、除名人員。只能按實際繳費年限計算。

第二十三條參保人員被判刑正收監執行的中止醫療平安關系。其實際繳費年限可以合并計算。

第四章醫療平安待遇和就醫管理

第二十四條凡單位和個人按本《方法》參與基本醫療平安并按時足額繳納醫療平安費的其參保人員可享受基本醫療平安待遇。未按規定繳納基本醫療平安費的不得享受統籌基金支付的醫療平安待遇。

靈活就業人員應連續繳納基本醫療平安費滿六個月后方可享受基本醫療平安待遇規范。

第二十五條住院起付規范調整為一類收費定點醫療機構700元；二類收費定點醫療機構500元；三類收費定點醫療機構300元。年內第二次及其以后住院依次降低100元。

第二十六條起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用。

大病補充醫療平安最高支付限額為20萬元。基本醫療平安最高支付限額為4萬元。

第二十七條統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額可隨全職工年平均工資的變化由人力資源和社會保證局、財政局協商后適當調整。

第二十八條參保單位繳納的基本醫療平安費按下列比例劃入個人賬戶：

一）職職工按個人繳費工資基數劃入比例：35周歲以下（含35周歲）按1.5%劃入；35周歲以上至45周歲以下（含45周歲）按2%劃入；45周歲以上的按3%劃入。

二）退休人員按自己養老金（退休金）5%劃入。

三）個人繳納的2%基本醫療平安費全部劃入個人賬戶。

四）因單位少報、漏報繳費基數。

第二十九條個人賬戶的支付和使用范圍：

一）個人賬戶主要用于支付門診、定點零售藥店購藥。

二）住院屬個人自負的醫療費用。

三）個人賬戶的本金和利息歸個人所有。參保人員死亡后。其結余局部可劃轉到法定繼承人的個人賬戶；如法定繼承人沒有個人賬戶，可使用被繼承者的個人賬戶至結余終了

四）參保人員退休后異地安置到省外的可一年一次清退個人賬戶結余資金。

五）出國（境）定居者個人賬戶基金一次性結算給自己并終止醫療平安關系。

第三十條參保人員確因病情需要轉外就醫的應提供定點醫療機構出具的轉院證明。方可轉院。因病情危急未按規定料理轉院手續的應于轉院后7天內補辦手續。轉外就醫終結后，須持有效單據在30天以內到參保地醫療平安經辦機構審核結算。

第三十一條外異地安置的退休人員和駐外工作人員。

第三十二條參保人員有下列情形之一的不得享受基本醫療平安待遇：

一）不到定點醫療機構就醫。

二）違法犯罪、斗毆、酗酒、吸毒、性病（艾滋病除外）等屬于個人行為不當所發生的醫療費用。

三）各種美容、整容整形、性功能障礙、不孕不育、預防保健、健康教育等不符合基本醫療平安待遇支付范圍的

不屬于基本醫療平安基金支付范圍：第三十三條下列費用。

一）超出醫保藥品目錄規定之外的藥品費。

二）超出醫保診療項目規定之外的診療費。

三）超出規定的基本醫療平安服務設施支付規范之外的服務費。

四）掛號費、門診病歷工本費、病人住院護工費、救護車費、院外會診費、醫務人員出診費和差旅費、氣功費、減肥費、戒煙費、戒毒治療費等。

五）有第三方賠付責任的醫藥費用。

六）醫療事故所發生的醫療費用。

七）計劃生育費用。

八）工傷醫療費用。

九）法醫鑒定、勞動傷殘鑒定費用。

十）國外及港、澳、臺地區發生的醫療費用。

十一）屬其他平安和其他賠付責任范圍內支付的醫療費。

十二）超出人力資源和社會保證行政部門規定之外的高額檢查、治療項目的醫用資料費用。發改部門、人力資源和社會保證行政部門規定不可單獨收費的一次性醫用資料。

第五章兩定”管理及費用結算

第三十四條定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱“兩定”機構）實行資格認證和年檢制度、協議服務制度、誠信服務等級制度。

一）經、縣市人力資源和社會保證行政部門審查。并掛牌服務。凡未取得資格證書的醫療機構的藥店，不得進行基本醫療安全的醫療、藥品服務業務。

二）兩定”機構每年由、縣市人力資源和社會保證行政部門實行定期及不定期檢查。不合格者，取消其定點服務資格。

第三十五條兩定”機構應建立內部醫療平安管理機構。規范醫療藥品服務行為，切實為參保人員提供優質的基本醫療服務。

第三十六條承辦醫療平安業務服務的兩定”機構應使用南省人力資源和社會保證廳統一的醫療平安信息管理系統。

第三十七條兩定”機構實行屬地管理。縣市醫療平安經辦機構根據管理需要可進行適當增補。

第三十八條醫療平安經辦機構對“兩定”機構實行“一對一”管理。由“兩定”機構所在地的醫療平安經辦機構與之簽訂服務協議，對其進行監督管理，統一結算醫療費用。

第三十九條參保人員持社會保證卡在內“兩定”機構就醫購藥所發生的醫療費用。無需使用現金墊付。

采用“復合式”結算方法，第四十條醫療平安經辦機構對定點醫療機構費用結算。即總量控制，定額指標管理，按病種付費和大型資料限價支付，質量考核”結算方法，具體方法另行制定。

定額結算”按月支付“兩定”機構醫療費用。第四十一條醫療平安經辦機構對定點醫療機構的醫療費用實行每年“總量控制。

第四十二條醫療平安經辦機構于每年1月將上年度12月發生的醫療費用暫扣為本年度質量保證金。按規定予以返還。

第六章基金監督

第四十三條基本醫療平安基金實行“收支兩條線”納入財政專戶管理。也不得用于平衡財政預算。醫療平安經辦機構事業經費列入同級財政預算布置，不得從基金中提取。

第四十四條醫療平安經辦機構要建立健全基金的預決算制度、財務會計制度、內部審核制度。確保基金平安。

第四十五條縣市人力資源和社會保證部門、財政部門要加強對基金的監督管理。審計部門要定期對醫療平安經辦機構的基金收支和管理情況進行審計。

第四十六條縣市均設立由人大代表、政協委員、政府有關部門人員、用人單位代表、工會代表和有關專家組成的醫療平安基金監督組織。

第四十七條人力資源和社會保證部門有權稽核用人單位的有關賬目、報表、工資福利表冊、參保職工、退休人員名冊等。繳費基數及相關情況。

第四十八條用人單位應建立醫療平安管理機構。指定專（兼）職人員做好本單位的醫療平安管理業務，并定期向參保人員公布單位和個人醫療平安費的繳納情況，接受參保人員監督，維護參保人員權益。

第四十九條醫療平安基金的銀行計息方法。實現基金的保值增值。

第七章罰則

第五十條用人單位不按規定繳納基本醫療平安費的由人力資源和社會保證行政部門依照《社會平安費征繳暫行條例》等有關法律、法規的規定予以處分。

第五十一條參保人員有下列行為之一的由醫療平安經辦機構追回經濟損失。

一）將醫保手冊（卡）轉借他人或冒名就醫的

二）私自偽造涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查演講、違規檢查套取醫療平安基金的

三）其他違反醫療平安基金管理規定的

第五十二條定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員有下列行為的由縣級以上人力資源和社會保證行政部門依法責令改正。

一）擅自提高收費規范。分解住院收費等違反物價收費規定的

二）將門診病人掛床住院或冒名分解住院。套取、騙取醫療平安基金的

三）為參保人員提供虛假證明資料、虛擬住院。

四）將醫療平安結算系統延伸至本藥店外提供個人賬戶劃卡服務的

五）以藥易物。出售假冒、過期、失效藥等違反藥品管理規定。

六）以個人社會保證卡套取現金。

七）違反勞動保證、醫療衛生、藥品和物價等有關政策規定的行為。

第五十三條人力資源和社會保證行政部門及其所屬的醫療平安經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守的依法給予行政處分；構成犯罪的依法追究刑事責任。

第五十四條當事人對行政處罰不服的可依法申請行政復議或提起行政訴訟。逾期不申請行政復議。又不執行獎勵決定的由作出行政處罰決定的機構向人民法院申請強制執行。