新農村醫療實施辦法
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一、資金籌集
（一）進一步提高籌資標準，完善繳費政策。
2014年新農合籌資標準提高到每人每年410元。參合人員個人繳費水平由每人每年70元提高到90元；各級財政對新農合的補助標準從每人每年280元提高到320元。農村低保對象、五保供養對象（含農村孤兒）參合的個人繳費部分，由民政部門全額代繳；低收入家庭中的重病患者及60周歲以上人員參合的個人繳費部分，由民政部門按每人每年30元予以代繳。
（二）參合人員范圍的界定。
1.凡具有縣域內農村戶口、長期居住在縣域內且沒有參加其它基本醫保的外省農民（農村戶口）均可納入新農合保障對象。戶籍為本省外縣的農民（與我縣參合農民有法定婚姻關系除外）、城鎮職工、城鎮居民（農轉非人員、鄉鎮企業職工、失地農民除外）不列入參合對象，重復參合無效，不予報銷。本縣農民按照戶籍所在村（屯）參合，外省農民按照實際居住地參合。參合家庭必須按照戶口簿整戶（有城鎮職工、城鎮居民醫保人員除外）在戶籍所在村（屯）參合。不整戶、不在戶籍所在村（屯）參合的，該戶家庭所有人員參合無效。啟動后，無效參合人員個人參合資金不予退還，留存基金帳戶，不能享受新農合待遇。
2．年度內出生的新生兒(2014年1月1日-12月31日出生)免費參合，在出生年度內發生的住院醫藥費，隨其母親（或父親）一人賬戶予以補償。
（三）參合資金收繳程序。
1.在各鄉（鎮）政府的統一部署下，各村（屯）籌資小組以村（屯）為單位，按戶發放2014年新農合政策告知書，并在簽收單上簽字。查驗參合家庭戶口薄、參合人員身份證（二代）、合作醫療證，整戶收繳個人參合資金，出據財政繳費專用票據。登記參合登記表，填寫合作醫療證繳費記錄，加蓋籌資人員印鑒。繳費票據一式四聯，按照要求分別裝訂。一聯存根交縣合管辦，二聯收據交參合人員妥善保存，三聯交鄉鎮衛生院進行信息錄入，四聯鄉（鎮）政府留存備查。繳費專用票據由鄉（鎮）財政所負責領取，加蓋新農合繳費專用章后按照計劃數發到各村（屯）籌資工作小組，籌資結束后，財政所需將剩余票據和專用票據使用情況匯總表一同交縣合管辦。民政助理負責將各村（屯）民政全額代繳和部分資助人員詳實名單提供給各村（屯）籌資小組，并在參合登記表中注明，同時上報縣合管辦。各鄉（鎮）及時將收繳資金全額存入基金專戶，并復印存款憑證，留存備查。
2.各鄉鎮政府必須確保轄區內農民應保盡保，完成鄉村人口（統計年鑒）95%以上的參合率。繳費截止時間定于年12月26日，逾期不再辦理，運行期間不退不補。繳費結束后，確認參合人數、戶數、登記人數、入戶資金完全相符后，填報匯總表，并及時將參合資料移交本鄉（鎮）定點醫療機構進行參合信息錄入，確保在年12月31日前完成錄入工作，錄入參合信息必須與參合登記原始資料一致。因參合把關不嚴、政策告知不到位、參合信息登記不準確而導致的影響參合患者就診報銷事宜由鄉（鎮）政府承擔責任；因省新農合信息平臺中參合信息錄入不準確而導致的影響參合患者就診報銷事宜，由定點醫療機構承擔責任。
3.財政部門負責收繳資金的管理，各村（屯）每天必須將當日收繳資金存到鄉鎮財政所，由財政所及時存入縣新農合基金財政專戶（開戶地點：縣農村信用合作聯社營業部，開戶名稱：縣農村合作醫療基金財政專戶，開戶帳號：，任何單位和個人不得滯留、擠占、挪用，確保參合資金安全。縣財政配套資金在5月底前足額落實到位。
4.民政部門負責落實農村低保對象、五保供養對象（含農村孤兒）、低收入家庭中的重病患者及60周歲以上老年人的個人參合資金，確保100%參合。
二、補償方案
（一）基金分配。
新農合基金主要包括住院統籌基金（含大病保險金）、門診統籌基金（含一般診療費）和風險基金。2014年，繼續按人均10元標準提取風險基金，上繳省新農合風險基金專戶管理；根據上一年度大病保險基金結余情況，按照人均50元標準提取大病保險基金。余下基金按照80%和20%的比例核定住院統籌基金和門診統籌基金。
（二）補償模式。
2014年按照門診統籌+住院統籌+大病保險（城鄉居民大病保險）模式補償。
（三）門診補償。
1.普通門診補償（限于鄉鎮、村兩級定點醫療機構）。
普通門診統籌累計補償總封頂線為215元（含一般診療費）。參合患者在參合所在鄉（鎮）定點醫療機構門診就診，報銷補償比例為55%，封頂線為165元；納入定點的村衛生室必須實行一體化管理、實施國家基本藥物制度和統一信息化聯網后，具體實施新農合補償。普通門診統籌可結合一般診療費補償，實行總額預付，超支不補。
2.常見慢性病門診補償（限于鄉鎮定點醫療機構）。
納入新農合常見慢性病病種為40種（附表1）。按照可補償藥費的60%比例報銷，封頂線為6500元。報銷僅限于直接用于治療該慢病的目錄內藥品，一次開藥不得超過一個月劑量。經縣合管辦審批建立慢性病就診卡后，在參合所在地鄉鎮定點醫療機構開藥報銷。建卡時間：上半年1月5日至1月20日，下半年7月5日至7月20日；報銷時間：上半年6月1日至6月10日，下半年12月1日至12月10日。
其中，慢性腎功能不全（終末腎病）門診血液透析治療，實行按次定額補助。縣級新農合定點醫療機構門診血液透析，每次限價不超過360元，新農合定額補償280元，民政對低保、五保、重點優撫對象（不含1-6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者零自付，其他患者自付80元。省（市）級新農合定點醫療機構門診血液透析，每次限價不超過400元，新農合定額補償280元，民政對低保、五保、重點優撫對象（不含1-6級傷殘軍人）等救助對象每次救助80元，患者自付40元，其他患者自付120元。慢性腎功能不全（終末腎病）門診血液透析治療每周不超過3次，超出次數新農合不予補償。門診腹膜透析，每袋透析液的最高限價不得超過40元，按照定點醫療機構級別的住院報銷比例，年度累加予以報銷。
（四）住院補償。
年度住院補償累加封頂線15萬元。縣、鄉級定點醫療機構住院使用中醫藥及中醫適宜技術的新農合報銷補償比例，提高5個百分點。實行單病種定額付費的病種，按照本年度相應報銷比例核定補助額度和自付額度。
（五）外（轉）診管理。
1.縣合管辦負責縣域外轉診審批。未經轉診審批的在縣域外公立定點醫療機構就診，目錄內的醫藥費用低比例起付段按照相應比例報銷，低比例起付段以上醫藥費按30%比例報銷。
2.在縣域外發生急診的參合患者可就近到公立醫療機構就醫，但必須在3個工作日內到縣合管辦辦理轉診手續或電話報告、登記備案，逾期不辦理轉診手續或未登記備案的患者，按照未轉診審批的補償比例報銷。
3.長期居住外省（以公安部門出具的居住證為準）的參合患者，首診必須在居住地的縣及縣以下新農合定點醫療機構（公立）就診，實行逐級轉診。在住院3個工作日內電話報告縣合管辦登記備案，經確認后，按照省級補償比例報銷。未按規定辦理的，新農合不予補償。外（轉）診患者醫藥費用1萬元以上的，必須見到患者本人并核實就診醫院后，方可報銷。
4.長期居住在本省外縣的參合患者就診必須選擇在當地公立定點醫療機構，在省、市級醫療機構就診，需在住院3個工作日內到縣合管辦辦理轉診手續，其它醫療機構可轉診或電話登記備案。在市內居住的參合人員必須在認定的市級定點醫療機構就診，按照市級標準補償。在長春市內居住的參合人員必須在省級定點醫療機構就診，按照省級標準補償。省內其他地區，屬于省級定點醫療機構的，按照省級標準補償，其它一律按照市級標準補償。
5.補償審核時應根據其診斷書、病歷等相關資料進行認定，不以急診掛號作為唯一判定依據。所有外診參合患者必須于出院一個月內將相關材料遞交縣合管辦，逾期不予辦理，按照自動放棄處理。
（六）費用補償說明。
1.衛生材料和藥品：衛生材料繼續實行限價納入報銷范圍，超過限價標準部分不進入新農合統籌。新的限價標準沒出臺前，按照《省新農合診療項目及衛生材料目錄》及原限價標準執行。根據國家基本藥物目錄（2012年版）及時調整新農合報銷藥物目錄，將基本藥物全部納入新農合報銷藥物目錄，在政策調整前嚴格按照《省新農合藥品目錄》、《省抗菌藥物臨床應用指導原則（2011年）》和《省抗菌藥物分級管理目錄（2011年）》執行。
2.設有財政專項經費支持的公共衛生項目（如孕產婦專項補助）和享有國家減免費用政策的治療項目，首先按照財政專項經費補助有關規定和減免政策執行，剩余部分醫藥費用再按照新農合規定補償。
3.意外傷害。
（1）對非他人因素發生的意外傷害，如參合人員在家務勞動和日常生活中因個人非故意原因，意外燒燙傷、蜂、蛇等咬傷；因自然災害等不可抗力如地震、水災、火災、雷電等造成的意外傷害，經縣合管辦核實確認后，按普通疾病予以補償。
（2）對經核實后仍無法判定傷害原因的意外事故，其目錄內的醫藥費用低比例起付段按照相應比例報銷，低比例起付段以上醫藥費按30%比例報銷。首次出院后再住院所發生的與外傷相關的費用，其補償待遇參照首次住院補償政策執行。未在規定時間內辦理轉診登記的意外事故不予補償。
（3）凡參合人員因工傷事故、醫療事故、誤服藥品、集體食物中毒、交通事故、打架斗毆、刑事肇事等有責任方所致外傷；因自身故意如自殺、自傷、自殘、醉酒、吸毒、服毒等所致自身傷害；違規違法駕駛使用機動車、農用機械所致外傷；縣域外發生的意外事故及其他違背合作醫療政策所發生的全部醫藥費用，新農合一律不予補償。
4.其它不予補償事項。
（1）不符合2014年縣參合人員條件、未按規定整戶參合以及未在戶籍地參合的；其它違背新農合參合及補償政策的。
（2）使用非正規財政票據或票據復印件報銷的；省外醫療機構使用地稅票據報銷的。
（3）超定點醫療機構許可項目，超能力服務所產生的費用。
（4）冒名頂替所發生的醫藥費用不予報銷，且取消該戶家庭全部人員年度內補償資格。
（5）在縣域外民營醫療機構或公立醫療機構的承包住院科室就診所發生的醫藥費用一律不予報銷。在國外、港澳臺醫療機構就診所發生的醫藥費用一律不予報銷。
（6）就診患者不按規定及時出具身份證、合作醫療證等有效證件的；不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的醫藥費用。
（7）使用非《省新農合診療項目及衛生材料目錄》內的診療項目與衛生材料以及物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料；使用非《省新農合藥品目錄》內的藥品和出院帶藥口服藥超過7天以上以及注射藥品。
（8）各種美容、非功能性整容、矯形手術；如各種減肥、增高、斜視、視力矯正；各種計劃生育手術及其并發癥、不孕不育癥、性功能障礙治療等；各種預防、保健性的診療項目，如各種疫苗、預防接種及由此引發并發癥治療；疾病普查普治、職業體檢等。
（9）其它沒有規定到的事項，按照相關政策執行。
三、完善醫療機構管理制度，強化醫療服務監管
認真貫徹落實定點醫療機構相關管理制度，強化對定點醫療機構監管，嚴格執行定點醫療機構準入和退出制度，嚴禁營利性醫療機構和承包科室進入定點醫療機構。加大對定點醫療機構違規違紀處罰力度，落實新農合協議醫師制度，規范和強化協議管理，進一步完善協議抵押金制度，縣合管辦每月按新農合應補償金的90%撥付給定點醫療機構，留存10%補償金作為風險抵押金，制定定點醫療機構考核方案，年底根據考核結果，按照考核得分比例，撥付留存補償金。嚴格控制次均費用增長的幅度，嚴禁將住院患者費用轉移到門診過費；嚴格控制目錄外藥品、耗材費用和診療服務項目的費用的比例，鄉、縣、市、省級定點醫療機構目錄外醫藥費的比例分別不得超出5%、7%、10%、15%，超出部分，合管辦與定點醫療機構結算時，直接從抵押金中扣繳，扣沒為止。
四、強化新農合基金監管，規范基金使用
堅決貫徹落實新農合基金管理政策，嚴格執行新農合基金財務會計制度，加強基金監督管理，嚴格執行審核支付流程和標準，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度和違規責任追究制度，確保新農合基金有效用于參合農民看病就醫。要會同公安、監察、財政、審計等相關部門加強對新農合基金使用和管理的監督檢查，對擠占、挪用、騙取、套取新農合基金的單位主要負責人和相關人員要依法嚴肅追究其相關責任。各新農合定點醫療機構和參合農民采用造假、轉借合作醫療證和慢病就診卡，私開、亂開醫療專用收據等手段騙取新農合基金行為的，一經發現，追回被騙取的全部資金，并處以相應處罰，追究單位領導相應責任，取消定點醫療機構資格，對醫務人員取消其執業資格，對參合農民家庭成員視為自動放棄參合資格，年度內不再享受新農合補償政策，數額較大、情節嚴重的，移交司法機關處理。
五、積極探索，繼續深入推進支付方式改革
按照《關于推進新農合醫療支付方式改革工作的指導意見》精神，探索實施符合實際的新農合支付方式，充分發揮新農合的引導作用，實現對醫療服務行為的約束作用。合理制定基金支出控制目標，實施單病種定額付費制度，有效控制醫藥費用不合理增長，提高參合農民受益水平，確保基金安全高效運行。
