鄉鎮新農合醫療工作方案

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一、指導思想和工作目標

年新農合籌資標準達到年人均290元，其中各級財政補助為人均240元，農民自繳50元。根據省、市新農合工作指導意見，年我縣新農合補償實施方案的總體要求是：在確保基金安全的前提下，充分發揮基金補償效益，提高農民實際受益水平。（一）合理提留風險金，風險金提取總額為全年基金總額的10%。當年統籌基金結余控制在10%左右，累計結余不超過當年統籌基金總額的20%。（二）合理分配基金。各級財政配套資金240元，8元預留做風險金；220元用于住院統籌補償；按人均2元的標準設立大病篩查基金；人均10元的標準用于特殊人群針對性體檢。農民自繳50元全部用于門診統籌補償，其中普通門診統籌人均24元，特殊慢性病門診統籌人均18元，門診一般診療費統籌人均8元。（三）提高住院統籌標準，實現全縣新農合平均住院補償率達60%以上，統籌地區政策范圍內住院補償率達到75%以上。

二、方案內容

（一）定點醫療機構住院醫療費用補償標準

1．年內每人最高累計補償（即封頂線）10萬元。

2．定點醫療機構住院補償標準

（1）住院補償起付線。省、市、縣、鄉四級醫療機構住院補償起付線分別為700元、500元、200元、100元。縣內定點鄉鎮衛生院住院患者年內每人只扣一次補償起付線，其余醫療機構每次住院均需扣起付線。

（2）可報費用比例。省、市、縣、鄉醫療機構住院補償比例分別為住院可報費用的60%、65%、80%、90%。在我縣中醫院住院患者的住院補償比例為85%；低保戶在省、市、縣、鄉住院的補償比例在上述住院補償比例基礎上提高5%，獨生子女戶、純二女結扎戶在縣、鄉住院補償比例分別提高5%、10%。

（3）參合五保戶在省、市、縣、鄉定點醫療機構的住院補償比率分別為住院可報費用的70%、75%、90%、100%。在縣、鄉定點醫療機構的住院不設起付線，其基本醫藥費農合補償后剩余部分由民政部門解決。

3．非定點醫療機構住院補償標準

因病在非定點醫療機構住院的住院費用補償比例統一為住院可報費用的45%，省、市、縣、鄉住院補償起付線分別為800元、600元、300元、200元。

4．無責任方意外傷害住院者，補償比例在原基礎上下降15%，單次住院以4萬元封頂；交通事故的需提供交警部門出具的事故責任鑒定書，其余報賬程序不變；因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、職業病、醫療事故、各類有責任方的意外傷害以及違法亂紀等引發的醫療費一律不予以補償。

5．住院補償結算時，補償結算人應當出具本人身份證，并提供患者身份證復印件（60歲以上老人及兒童可用戶口簿代替）、合作醫療證、住院發票、費用清單、診斷證明、出院小結。無責任方的意外傷害住院補償時，除了提供上述資料外，另需提供鄉（鎮）人民政府或相關部門出具的無責任方調查證明及本人的承諾書。

（二）門診醫療費用補償標準

1．門診診療費補償。在實行基本藥物制度并落實了基本藥品零差率銷售的鄉鎮定點醫療機構，一般診療費統一收費標準為10元/人·次，其中由合作醫療門診統籌基金支付8元，患者自付2元。實行基本藥物制度并落實了基本藥品零差率銷售的村定點醫療機構，一般診療費統一收費標準為5元/人·次，其中由合作醫療門診統籌基金支付4元，患者自付1元。門診診療費用以鄉為單位實行總額預付制，年內費用總額控制在本鄉參合人員數×8元，由鄉衛生院統一管理，超出部分醫院自付，結余部分可結轉至下年度使用。

2．凡年參加新型農村合作醫療的農戶，普通門診醫療費用按每人24元/年的標準，在年內以戶為單位限額予以補償。

參合五保戶在縣內縣、鄉定點醫院看普通門診，按50%予以補償，年內400元封頂。

3．特殊門診醫療費用補償標準

（1）特殊門診規定病種30種，具體為：惡性腫瘤、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、柯興氏綜合癥、癲癇、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、精神分裂癥、肝硬化、活體器官移植后治療、重癥肌無力、風心病（心功能三級以上）、系統性紅斑狼瘡、血栓閉塞性脈管炎、帕金森氏綜合癥、尿毒癥、腦癱、心肌病、股骨頭缺血性壞死、銀屑病、慢性活動性乙型肝炎、腰椎間盤突出癥、特發性血小板減少性紫癜、血友病、地中海貧血（海洋性貧血）、強直性脊柱炎、腎病綜合征、糖尿病（限有并發癥患者）、慢性肺源性心臟病（心功能三級以上）、高血壓（血壓2級以上，高危、極高危患者）。

（2）以上30種特殊病種年內就醫就診的醫療費用，自確診之日起，不扣起付線，可報費用補償比例按相應級別醫療機構標準執行，每人每年補償最高限額為1200元。

（3）特殊門診補償結算時，補償結算人應當出具本人身份證，并提供患者身份證復印件（60歲以上老人及兒童可用戶口簿代替）、合作醫療證、縣級以上醫療機構診斷證明書，門診病歷、費用清單、檢查報告單及就醫就診發票。

4．國家規定的9項殘疾人住院康復項目按政策納入報銷范圍。

5．被狗等動物咬傷抓傷注射了狂犬疫苗者，年內每人定額補償120元，隔年加強注射不予補償。補償結算人須出具本人身份證，并提供患者身份證復印件、合作醫療證、縣內定點醫院或我縣疾控中心診斷證明及注射狂犬疫苗發票。

6．活動性結核病患者，在我縣疾控中心就診所發生的醫療費用，按70%比例予以補償，年內每人定額補償400元。補償結算時，補償結算人應當出具本人身份證，并提供患者身份證復印件、合作醫療證、縣疾控中心的診斷證明、就醫發票、費用清單。

（三）政策內生育住院分娩醫療費用補償標準

1．在鄉級醫院政策內生育住院分娩者，平產按300元定額補償；剖宮產按650元定額補償。

2．在縣級及縣級以上醫療機構政策內生育住院分娩者平產按550元定額補償；剖宮產按1000元定額補償。

3．政策內生育住院分娩患有嚴重產科并發癥或合并癥者，每例扣除中央和省財政補助的300元后，其余部分按正常住院標準補償。

4．政策內生育住院分娩醫療費用補償結算時，補償結算人應當出具本人身份證，并提供分娩者身份證復印件、合作醫療證、住院發票、費用清單、診斷證明、出院小結及生育證、出生證復印件。

（四）單病種住院費用定額補償標準

1．單病種費用限額補償。子宮肌瘤、急性單純性闌尾炎、成人腹股溝斜疝、小兒腹股溝斜疝、甲狀腺良性腫瘤、腰椎間盤突出癥、鎖骨骨折、股骨干骨折、骨折內固定裝置取出術、腎、輸尿管結石、痔瘡、肛瘺、白內障、慢性宮頸炎等14種病種在市、縣定點醫療機構住院手術的，按相應標準限制住院醫療費用，定額予以補償。除血制品、人工晶體和鎮痛裝置等需要額外收費外，醫院不得再向患者收取其他任何診療費用。在實際治療過程中，如果患者出現嚴重并發癥等情況，經批準后退出臨床路徑，按普通住院標準予以補償。具體事項依照《縣單病種費用定額及基金支付標準一覽表（試行）》執行。

2．農村大病救治試點單病種

（1）兒童先心病：室間隔缺損、房間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈狹窄、主動脈縮窄、法洛氏四聯癥、完全性大動脈轉位。

（2）兒童白血病：急性淋巴白血病、急性早幼粒細胞白血病。

（3）其他農村重大疾病：宮頸癌、乳腺癌、耐多藥結核病、重性精神病、農村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療。

以上重大疾病的診斷標準、治療標準、補償標準參照省衛生廳《關于進一步提高全省農村重大疾病醫療救治保障水平的意見》（湘衛合醫〔〕3號）文件執行。

（五）患者住院期間因病情需要到縣內其他定點醫療機構進行CT、彩超、胃鏡、腸鏡、病理切片五種輔助檢查，所發生的檢查費用按檢查醫療機構級別對應的補助比例計算，并列入補償范圍，補償時須提供檢查費用發票及報告單作為補充資料。

（六）特殊處理四種特殊大病病種，即尿毒癥患者實施門診透析治療（含血液透析、腹膜透析），活體器官移植后的抗排斥免疫調節治療、惡性腫瘤患者在門診實施的放療、化療，腦癱患者在門診實施的康復治療。以上四種治療方案所發生的門診費用，按住院標準予以補償，不同日期的發票一起報賬時每兩個月扣一次起付線。補償時必須提供縣級以上醫療機構出具的診斷證明書、治療方案及陽性檢查報告單作為補充資料。

（七）診療項目與用藥在新政策出來之前嚴格執行《湖南省新型農村合作醫療限制補償的診療項目范圍（試行版）》、《湖南省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2010版）》，如遇省、市下發新文件，按新文件規定執行。

（八）參合標準

1．堅持以戶為單位自愿參加的原則，每人每年繳納參合基金50元。進城務工的農民、隨遷家屬、進城就讀農村學生可自愿選擇參加新農合、城鎮職工基本醫療保險或城鎮居民基本醫療保險，但不得重復參加，不重復享受報賬補償。補償時必須憑就診票據原件報銷，不得使用復印件。

2．母親已經參合的政策內生育新生兒（0～28天）住院醫藥費用在繳納當年全部農合基金后，納入農村合作醫療補償，參照我縣補償政策執行補償標準；28天以后住院費用自繳納參合款一個月后開始享受補償政策。復轉軍人在辦理入籍手續后可即時繳費參合，但應補齊各級財政配套資金，并在3個月后開始享受新農合政策。

3．對連續參合跨年度住院治療的患者，住院補償按入院年度補償政策予以補償；未連續參合的，按參合年度的補償政策對當年住院期間的醫療費用予以補償。