區政鄉村醫療機制實行方案

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為鞏固完善我區新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度，推動全區新農合工作健康、快速發展，進一步提高農民群眾的醫療保障水平，根據上級一系列文件精神，結合我區實際，制定本方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，認真貫徹落實科學發展觀，著眼于提高農民健康水平，消除農民大病風險，促進農村經濟社會健康穩定發展，從全區農村經濟和社會發展的實際出發，積極穩妥地做好以大病統籌為主的新農合工作，進一步健全管理體制、籌資機制和運行機制，建立有效的農村醫療保障制度。

二、基本原則

（一）政府組織、引導、支持，農民自愿參加，多方籌資的原則。搞好宣傳發動，組織引導農民以戶為單位參加新農合，認真完成籌資工作，有條件的村集體給予適當扶持，中央、省、市、區各級財政每年安排專項基金予以補助。鼓勵集體、個人和其他組織予以捐助。

（二）以收定支、保障適度的原則。堅持以收定支、收支平衡、保障適度的原則，在基金運行安全有效的前提下，實現基金效益最大化，既保證新農合制度健康運行，又保證農民充分享有基本醫療保障服務。

（三）農民得實惠的原則。堅持便民、利民、惠民的原則，簡化工作流程，進一步提高農民受益率。堅持廣覆蓋、保大病的補償模式，既照顧到新農合制度的受益面，又保證受益水平，切實緩解農民因病致貧、因病返貧的現象。

（四）保持政策穩定，實現可持續發展的原則。從全區實際出發，按照新農合制度的基本要求，根據農村經濟發展和農民收入增長狀況，逐步提高新農合的籌資標準、補償水平和規范化管理程度，確保新農合制度持續、穩定、健康發展。

三、任務目標

（一）研究制定適應經濟發展水平、農民經濟承受能力、醫療服務供需狀況的新農合政策措施，完善新農合制度的管理機制、籌資機制、運行機制和監督機制，促進新農合制度健康發展。

（二）逐步提高籌資標準及補償比例，進一步擴大新農合覆蓋面，鞏固參合率，提高農民受益水平。

（三）加強街村醫療機構服務能力建設，鞏固三級醫療保健服務網絡，逐步實現村級定點醫療機構標準化建設、規范化管理和網絡化辦公，進一步改善農民群眾就醫條件，提高診療水平和服務質量。

（四）推進新農合支付方式改革，實行總額預付制度、均次費用、目錄內費用控制制度，控制醫藥費用不合理增長。積極推進單病種收費、按床日收費改革，選擇部分疾病定額補償試點。建立完善慢性病、大病管理制度，進一步提高慢性病、大病患者的補償水平。加強新農合網絡信息管理系統建設，完成與市級定點醫療機構的聯網，實現就醫即時補償，最大限度地方便參合農民。

（五）加強過程、細節和環節管理，實行審核人員下派及包片責任制，嚴肅查處各類違規違紀行為，提高新農合管理水平，確保基金運行安全有效，農民認可度、滿意度不斷提高。

四、方法步驟

（一）搞好基線調查

立足我區實際，做好基線調查，根據農民收入水平和醫療消費狀況，確定籌資標準；對農民就醫補償情況進行統計分析，本著以收定支、保障適度的原則，確定醫藥費用補償額度。

（二）完善規章制度

進一步完善新農合基金管理、就診轉診、費用控制、考核獎懲、監督公示、定點醫療機構監管等各項規章制度，明確崗位職責，落實責任措施，規范就診、審核、補償程序，提高新農合管理水平。

（三）廣泛宣傳發動

認真貫徹執行上級一系列文件、會議精神，切實提高各級各有關部門和單位對建立新農合制度重要性和必要性的認識。利用廣播電視、公開信、宣傳單等多種形式，向廣大農民群眾宣傳新農合政策規定，為新農合制度順利實施營造良好的輿論環境。

（四）做好基金籌集工作

1、參合范圍。堅持整戶參合原則。認真執行國家及省市有關規定，按照戶籍及其享受的戶籍政策界定新農合覆蓋范圍，參合人員應是登記為農業戶籍的居民。已經實行戶籍改革的地方，可根據其家庭享受的計劃生育政策、退伍兵安置政策和低保政策來界定其是否屬于農村居民。

2、籌資標準。繼續實行個人繳費、集體扶持和政府補助相結合的籌資機制。年度，農民個人籌資標準為60元，各級財政人均補助240元。

3、籌資管理。農民個人籌資部分原則上每年一次性籌集完成，由街道辦事處或開發區管委會負責，籌集時間為每年份，籌集基金于份前全額劃入區新農合基金專用賬戶，底前完成參合人員信息核實工作。

4、醫療救助制度。對農村低保戶、五保戶、重點優撫對象和70周歲以上的老年人，實行醫療救助制度。農村低保戶、五保戶個人繳納部分，由區財政從低保基金中支付；重點優撫對象的個人繳納部分，由區民政局從每年留成的福利彩票公益金中提取進行支付；70周歲以上的老年人，個人先繳納45元，然后由區財政按照每人15元的標準進行補助。被救助的農村低保戶、五保戶、重點優撫對象和70周歲以上的老年人與其他參合農民享受同等待遇。

5、基金分配。實行門診統籌加住院統籌的補償模式。門診統籌基金（含特殊慢性病）不高于年度基金總額的30%，住院統籌基金和當年提取的風險基金不低于基金總額的70%，其中風險基金按年度基金總額3%的比例提取（達到基金總額的10%后不再提取）。

五、基金管理、使用和監督

嚴格按照國家財政部制定的《新型農村合作醫療基金會計制度》和省財政廳、衛生廳聯合制定的《省新型農村合作醫療基金財務制度》要求，規范基金運作，加強基金監管，確保基金安全。

（一）基金管理

1、區新農合管理委員會全面負責全區新農合管理工作，下設辦公室（以下簡稱“區新農合辦”），具體負責業務工作開展。各級經辦機構在區新農合管理委員會的統一要求下開展工作。區新農合辦在區財政局設立新農合基金財政賬戶，對基金實行區級統籌、收支兩條線管理，做到專款專用。

2、進一步健全完善基金管理的各項制度，包括財務制度、會計制度、審計制度、基金預決算制度、基金超支預警制度、費用分析制度、費用控制制度、總額預付制度等，確保基金安全。

3、定期對基金運行狀況進行測算分析，確保基金運行安全有效、收支平衡。當年基金結余不超過15%（含提取的風險基金），累計基金結余不超過25%。當基金結余較多時，可對當年獲得大病補償的農民進行二次補償。

（二）基金使用

本著以收定支、合理引導就醫流向、重點保大病的原則，科學合理確定補償標準，具體如下：

1、村級定點醫療機構的門診費用補償40%，每人每年最高補償不超過100元。

2、街道衛生院、區皮防院的門診藥品費用補償40%，藥品以外檢查、治療類費用補償60%；住院費用200元以下不予補償，200元以上部分補償85%。

3、區級定點醫療機構（區人民醫院、區婦保院）的普通門診費用不予補償，住院費用400元以下不予補償，400元以上部分補償75%。其中，對12歲以下兒童執行200元起付線標準。

4、市級定點醫療機構的普通門診費用不予補償，經過正常轉診手續的，住院費用1000元以下不予補償，1000元以上部分補償50%。

5、中藥飲片、純中藥制劑（有省級批號）及中醫針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物、非手術療法，補償比例提高10%；實施基本藥物制度的定點醫療機構，所使用的基本藥物費用補償比例提高10%。上述兩項情況同時存在的，只執行其中一項。

6、孕產婦計劃內分娩，平產每人次定額補助400元；病理性產科（包括剖宮產、妊娠合并癥、并發癥）等按同級住院標準補償。

7、對經鑒定并納入規范化管理的糖尿病、高血壓病人，在街道衛生院門診使用慢性病基本藥物產生的費用，按80%給予補償，按病種執行相應封頂線；對經鑒定為糖尿病、惡性腫瘤、精神類疾病、血液病（白血病、再障）、腎功能不全、系統性紅斑狼瘡、腎小球腎炎、腎病綜合癥、肺結核、腦血管病（一年內）、重癥肌無力、兒童腦癱康復治療等特殊門診慢性病的，實行定點醫療制度，在區級以上（包括區級）定點醫療機構的門診費用，按照同級住院標準補償。

8、精神病人住院補償不設起付線。在全市范圍內的二級以上新農合定點專科醫療機構住院，補償比例提高15%。

9、完善區重大疾病補償制度，對按規定審核建檔符合要求的大病，實行定點醫療制度，執行同級起付線標準，在區級定點醫療機構補償比例為85%，市級及以上定點醫療機構住院補償比例為70%。上級大病方案出臺后，執行相應規定。

10、一般診療費、門診急救費用補償按有關規定執行。

11、普通疾病年度封頂線每人每年15萬元，重大疾病補償封頂線為每人每年30萬元。

區新農合管理委員會每年將根據新農合籌資情況，及時、適當調整補償比例。

（三）不予補償范圍

新農合對下列費用不予補償：

1、《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》規定范圍外的費用。

2、交通事故、醫療事故、藥事事故、安全事故、違法犯罪、打架斗毆、自殺自殘、酗酒吸毒、工傷或有第三方負責的生產性傷害產生的費用。

3、美容整形（如增高、減肥、隆胸、紋眉等，病理性矯形除外）、口腔正畸、預防接種、健康查體、計劃生育、人工流產，及器官移植、不孕不育、性功能障礙治療等發生的費用。

4、假肢、義眼、助聽器、鑲牙、驗光配鏡發生的費用；人工器官組織（國產晶狀體除外）、起搏器、吻合器、導管、導絲、支架、椎體（含固定系統）等特殊材料費用，骨板、骨釘、骨針等植入性材料費用。

5、掛號費、出診費、轉診費（包括急救車費）、會診費、咨詢費、季節費、煎藥費、伙食費、特護費、陪床費、包房費、病歷工本費等服務類費用；個人生活類用品費用。

6、CT、磁共振、彩超、大生化等大型檢查項目一次以上重復檢查發生的費用。

7、非整戶參合（以戶口本為準）農民發生的醫藥費用。

8、區級以上定點醫療機構的門診費用（規定的慢性病除外）、非定點醫療機構就醫和未經轉診到省外就醫發生的醫藥費用。

9、其他：①自然災害、不可抗力因素等造成大范圍病人搶救發生的醫藥費用；②醫療機構違法執業行為發生的醫藥費用；③弄虛作假所發生的醫藥費用；④由政府另行安排資金的基本公共衛生服務項目。

10、區新農合辦規定的其他不予補償的費用。

（四）補償程序

1、參合農民在轄區內定點醫療機構就診，可持《新農合證》、戶口本、身份證、收費票據及相關醫學資料，在就診后享受即時補償。

2、對按規定到區外或市級定點醫療機構住院產生的醫藥費用，在已經聯網的定點醫療機構實行即時補償；對在尚未聯網的定點醫療機構住院產生的醫藥費用，參合農民可持《新農合證》、戶口本、身份證、住院病歷首頁復印件（加蓋公章）、收費票據、費用清單（加蓋公章）等資料，到戶籍所在街道新農合經辦機構辦理補償手續。

3、在籌資結束后，參合孕產婦計劃內生產的嬰兒視為參合（不另繳參合基金），隨母親享受當年度補償待遇，補償時提供《出生醫學證明》復印件，填寫母親姓名。

4、重大公共衛生服務項目和突發公共衛生事件涉及的病種應先執行專項補助，剩余部分中的醫藥費用再按新農合規定給予補償。

5、本年度發生的醫藥費用，原則上不得轉入下年度進行補償。

（五）基金監督

區新農合辦要定期向區新農合管理委員會和監督委員會匯報基金的收支、使用情況；各級經辦機構要采取張榜公布等措施定期向農民公布新農合基金的使用情況，接受社會監督，保證參合農民知情權和監督權；監察、審計、財政、衛生等部門要組成聯合檢查組，每半年一次對新農合基金的籌集、管理和使用情況進行全面檢查；審計部門要每年審計一次，并將審計結果進行通報。對違反新農合政策規定的，根據省人民政府令第235號《省新型農村合作醫療違法違紀行為責任追究辦法》予以處理；涉嫌犯罪的，將移送司法機關處理。

六、衛生服務管理

（一）醫療服務。以滿足參合農民的醫療保健需求為出發點，本著布局合理、服務規范、利于監管的原則，確定區內各級新農合定點醫療機構。完善新農合定點醫療機構互認制度。各級定點醫療機構要嚴格執行新農合政策規定，認真履行告知制度，規范醫療護理文書書寫及診療行為，做到合理檢查、合理用藥、依法收費，為參合農民提供質優價廉、方便快捷、熱情周到的醫療服務。參合農民就診住院時必須攜帶《新農合證》、戶口本、身份證等證件。

（二）就診轉診。充分利用區域衛生資源，引導農民就近就醫，在基層就醫，降低醫藥費用負擔。參合農民可在區內自由選擇定點醫療機構就診，無需辦理轉診手續。因病情需要、其他客觀因素決定到區外或市級以上定點醫療機構診治的，要及時辦理轉診手續，由戶籍所在街道新農合經辦機構提出申請，報送區新農合辦審批。區級醫療機構現住院病人需要外出轉診的，可由該醫療機構的新農合辦提出轉診申請，報區新農合辦審批。

急、危、重癥患者可在3個工作日內補辦轉診手續。外出經商、務工、上學等在外人員，可憑單位證明、學生證或臨時居住證等，辦理異地就醫手續，在當地的新農合定點醫療機構或國有公立性醫療機構診治，并在5個工作日內補辦轉診手續。

（三）費用控制。嚴格執行總額預付及均次費用、目錄內費用控制制度，補償總額及均次費用、目錄內費用超出規定指標的，由定點醫療機構自行負擔。建立定點醫療機構醫藥費用分析通報制度，完善醫藥收費的約束機制，控制費用不合理增長。嚴格執行基本藥物目錄，使用目錄外藥品和診療項目時，必須征得病人或家屬同意，保證目錄外藥品、診療費用控制在較低水平。認真執行上級物價政策，加強對大型檢查和特殊耗材費用的控制，藥品和診療收費不得高于上級規定的標準。對部分精神病病種執行按床日收費，選擇部分常見病進行單病種限價收費，定額補償。

（四）健康體檢。嚴格執行上級關于健康體檢的規定，根據基金結余情況，可對上年內未獲補償的參合農戶，以戶為單位每戶推薦一人，或結合我區實際，在參合農民中確定特定人群，由街道衛生院對其進行免費體檢一次。健康體檢經費從門診統籌基金中支出。

七、相關責任

（一）參合農民。參合農民應當以戶為單位按時足額繳納個人籌資，自覺遵守就診、轉診、醫藥費補償等有關規定，對有出借證件、偽造病歷或單據等弄虛作假行為的，一經查實，按有關規定處理，在全區進行通報，并取消本戶當年補償資格。

（二）定點醫療機構。對有下列行為之一的，有關費用不予補償或予以扣除，并視情節輕重，由區衛生局對其進行通報批評，按有關規定處理，責令限期整改，情節嚴重的取消定點資格，依法追究有關責任人的責任。

1、違反新農合政策規定、工作程序和標準要求的；

2、因各種原因造成基金違規支出的；

3、將門診病人變通為住院，將一般病人變通為慢性病、重大疾病進行補償的；

4、擅自更改病人病歷、處方、票據及HIS清單等相關醫學資料信息的；

5、不嚴格執行新農合藥品、診療目錄的，或使用目錄外藥物、診療項目未執行知情同意制度的；

6、未嚴格審核，或有意引導、串通病人造假，造成人證不符，冒名就醫的；

7、不嚴格執行相關衛生法律法規，處方、病歷等醫學資料書寫不屬實、不及時、不規范，或出具虛假醫療護理文書的；

8、擅自提高收費標準，分解收費、重復收費、變相收費，或虛開醫療收費票據，執行相應醫療機構級別以上收費標準的；

9、臨床用藥、檢查、治療與疾病不符，或亂檢查、亂用藥、搭車開藥、串換藥品的；

10、截留病人或誘導病人住院，造成農民不滿、上訪或其他嚴重后果的；

11、不服從區新農合辦管理，不接受區新農合辦督導、檢查、考核的；

12、其他違反新農合政策規定的行為。

（三）管理機構和經辦機構。對違反規定，截留、侵占、挪用新農合基金，或造成基金違規支出的，根據有關規定，嚴肅追究相關責任人的責任，構成犯罪的，移送司法機關追究其刑事責任。

八、保障措施

（一）加強組織領導

區里成立由區長任主任，區委、區政府分管領導任副主任，有關部門主要負責人任成員的新農合管理委員會，負責有關組織、協調、管理和指導工作。新農合管理委員會在區衛生局設立辦公室（區新農合辦），具體負責業務管理和指導工作。各有關部門要明確任務分工，狠抓責任落實，配合做好相關工作。各街道（開發區）要分別成立由主要負責同志任組長的新農合工作領導小組，領導小組下設辦公室（街道新農合辦），具體業務工作可委托定點街道衛生院負責。新農合辦人員工資和辦公經費列入同級財政預算，不得從新農合專項基金中提取。

（二）明確街道（開發區）、部門職責

街道辦事處、開發區管委會：負責本行政區域內新農合的宣傳發動、基金籌集工作，按時完成籌資任務，力爭參合率達到100%；加強經辦機構建設，及時足額撥付辦公經費。

衛生部門：負責制定完善各項規章制度，加強對定點醫療機構的資格審批和醫療服務的指導監督，搞好對經辦機構工作人員和醫療機構醫務人員的培訓，統一印制有關證件及宣傳材料，設立新農合咨詢電話和監督電話。

財政部門：負責全區新農合基金的統籌管理和有關財務規章制度的制定，監督指導新農合基金的管理使用，及時劃撥新農合補助基金和區、街兩級經辦機構工作經費，積極籌措醫療救助基金。

人力資源和社會保障部門：根據實際工作需要，及時增加經辦機構人員編制。

發展和改革部門：負責將新農合工作納入全區經濟和社會發展規劃并監督實施。

農業部門：配合街道（開發區）、衛生部門等做好宣傳工作，引導農民積極參加新農合。

民政部門：確保低保基金、重點優撫對象基金及時到位，做好醫療救助工作。

監察、審計部門：做好基金收支、管理和使用等方面的監督和審計，確保專款專用。

食品藥品監督管理部門：負責藥品監督管理，嚴厲查處制售假劣藥品行為。

物價部門：負責藥品和診療服務價格的監督管理，確保醫療消費價格公正、公平、合理。

新聞部門和宣傳部門：負責做好新農合的宣傳工作，及時報道新農合工作中的典型事例等，使之深入人心。

（三）強化考核監督

區政府將定期對各街道（開發區）及有關責任部門新農合工作的開展情況進行考核。對工作得力、管理規范、成績突出的街道（開發區）、部門單位和個人，給予表彰獎勵；對有參合率低于全區平均水平、年終考核最后一名、出現嚴重違規違紀等行為之一的街道（開發區），取消評先樹優資格；對因領導不重視、工作不力、責任心不強，影響新農合工作進展的街道（開發區）、部門單位，對有關人員予以通報批評，并根據具體情況，按照有關規定給予相應處理。