肺結核外科治療
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2007年世界防治結核病日
肺結核的外科治療開始于19世紀晚期。20世紀40年代出現有效抗結核藥物（如鏈霉素、異菸肼等），對手術指征和手術方法的選擇，起了決定性作用。采用外科治療的首要條件是病變通過內科治療病情已經穩定，不再處于活動進展播散期，但是其中有些病變不可逆轉恢復，需要采用外科手術切除病灶或用萎陷療法促進愈合。必須明確，外科治療是肺結核綜合療法的一個組成部分，術前術后必須應用的有效抗結核病藥物配合治療，同時增強病人的抵抗力，防止和減少手術并發癥的發生。
一、肺切除術
（一）適應證
1.肺結核空洞①厚壁空洞，內層有較厚的結核肉芽組織，外層有堅韌的纖維組織，不易閉合；②張力空洞，支氣管內有肉芽組織阻塞，引流不暢；③巨大空洞，病變廣泛，肺組織破壞較多，空洞周圍纖維化并與胸膜粘連固定，不易閉合；④下葉空洞，萎陷療法不能使其閉合。
2.結核性球形病灶（結核球）大于2cm時干酪樣病灶不易愈合，有時溶解液化成為空洞，故應切除。有時結核球難以與肺癌鑒別，或并發肺泡癌或瘢痕組織發生癌變，故應警惕及早作手術切除。
3.毀損肺肺葉或一側全肺毀損，有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴張。肺功能已基本喪失，藥物治療難以奏效。且成為感染源，反復發生化膿菌或霉菌感染。
4.結核性支氣管狹窄或支氣管擴張瘢痕狹窄可造成肺段或肺葉不張。結核病灶及肺組織纖維化又可造成支氣管擴張，繼發感染，引起反復咳痰、咯血。
5.反復或持續咯血經藥物治療無效，病情危急，經纖維支氣管鏡檢查確定出血部位，可將出血病肺切除以挽救生命。
6.其他適應證①久治不愈的世界秘書網版權所有,慢性纖維干酪型肺結核，反復發作，病灶比較集中在某一肺葉內；②胸廓成形術后仍有排菌，如有條件可考慮切除治療；③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。
（二）禁忌證
1.肺結核正在擴展或處于活動期，全身癥狀重，血沉等基本指標不正常，或肺內其他部位出現新的浸潤性病灶。
2.一般情況和心肺代償能力差。
3.臨床檢查及肺功能測定提示病肺切除后將嚴重影響病人呼吸功能者。年齡大不是禁忌證，應根據生命重要臟器的功能決定手術。
4.合并肺外其他臟器結核病，經過系統的抗結核治療，病情仍在進展或惡化者。
（三）術前準備及術后處理
1.由于多數病人已經長期應用多種、量大的抗結核藥物治療，因而需要詳細詢問、統計、分析后，定出初步手術時機和方案。有耐藥性的病人，應采用新的抗結核藥物作術前準備，必要時靜脈滴注。
2.痰菌陽性者應作支氣管鏡檢，觀察有無支氣管內膜結核。有內膜結核者應繼續抗結核治療，直到控制穩定。
3.術后繼續抗結核治療至少6～12個月。若肺切除后有胸內殘腔，而余肺內尚有殘留病灶，宜考慮同期或分期加作胸廓成形術。
（四）并發癥
1.支氣管胸膜瘺結核病病人的發生率顯然比非結核病者為高。原因有：①支氣管殘端有內膜結核，致愈合不良；②殘端有感染或胸膜腔感染浸蝕支氣管殘端，引起炎性水腫或縫線脫落致殘端裂開；③支氣管殘端處理不當，如殘端周圍組織剝離過多致供血受損；或殘端縫合后未妥善覆蓋有活力的帶蒂軟組織促進愈合；或殘端過長，致分泌物潴留感染；或術后殘腔未妥善處理；或支氣管殘端閉合不良，致發生殘端瘺。
若胸膜腔內有空氣液平，經排液10～14天后仍持續存在，加上病人有發熱、刺激性咳嗽，術側在上臥位時加劇，咳出血性痰液，應疑及并發支氣管胸膜瘺。向胸膜腔內注入美藍液1～2ml后，如病人咳出藍色痰液即可確診。
瘺的處理取決于術后發生瘺的時間。早期可重新手術修補瘺口，先將殘端解剖游離，將支氣管口上的上皮去除干凈，縫合新鮮的殘端，再妥善包埋在附近的組織下。較晚者宜安置閉式引流，排空感染的胸膜腔內液體。若引流4～6周瘺口仍不閉合，需按慢性膿胸處理。
2.頑固性含氣殘腔大都并不產生癥狀，此腔可保持無菌，可嚴密觀察和采用藥物治療，經幾個月逐漸消失。少數有呼吸困難、發熱、咯血或持續肺泡漏氣等征象，則需按支氣管瘺處理。
3.膿胸結核病肺切除后遺留的殘腔易并發感染引起膿胸，其發病率遠較非結核病者為高。診治原則可參見膿胸章。
4.結核播散若在術前能采用有效的抗結核藥物作術前準備，嚴格掌握手術適應證和手術時機，特別是痰菌陰性者，本并發癥并不多見。相反，痰菌陽性痰量多，活動性結核未能有效控制，加上麻醉技術、術后排痰不佳以及并發支氣管瘺等因素，均可導致結核播散。
上述各并發癥常互相影響，較少單獨發生。故應注意結核病治療的整體性，方能獲得較好療效。
二、胸廓成形術
胸廓成形術是將不同數目的肋骨節段行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一種萎陷療法。它的主要作用：①使病肺松弛和壓縮，減小該部呼吸運動幅度，從而使病肺得到休息；②萎陷使空洞壁靠攏，消滅空腔，促進愈合；③壓縮減緩該部分的血液和淋巴回流，減少毒素吸收，同時使局部缺氧，不利于結核菌繁殖。手術可一期或分期完成，根據病人一般情況以及所需切除肋骨的數目和范圍而定。以避免一期手術創傷范圍過大以及術后發生胸壁反常呼吸運動造成有害的生理變化。近30年來這種手術由于其治療肺結核的局限性和術后并發脊柱畸形等缺點，同時肺切除術的普及且具有更滿意的療效，因而已很少采用。但對于一些不宜作肺切除術的病人，以及在無條件作開胸手術的基層單位，胸廓成形術仍不失為一種可供選擇的外科療法。此外，它還可為某些病人創造接受肺切除術的條件。
（一）適應證
1.上葉空洞，病人一般情況差不能耐受肺切除術者。
2.上葉空洞，但中下葉亦有結核病灶。若作全肺切除術，則創傷太大，肺功能喪失過多；若僅作上葉切除術，術后中下肺葉可能代償性膨脹，致殘留病灶惡化。可同期或分期加作胸廓成形術。
3.一側廣泛肺結核灶，痰菌陽性，藥物治療無效，一般情況差不能耐受全肺切除術，但支氣管變化不嚴重者。
（二）禁忌證
1.張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱隔處的空洞。
2.結核性球形病灶或結核性支氣管擴張。
3.青少年病人，因本術術后可引起胸廓或脊柱明顯畸形，應盡量避免施行。
胸廓成形術應自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超過3～4根，以減少反常呼吸運動。每期間隔約3周左右。每根肋骨切除的長度應后端包括胸椎橫突，前端在第1～3肋應包括肋軟骨，以下逐漸依次縮短，保留靠前面部分肋骨。切除肋世界秘書網版權所有,骨的總數應超過空洞以下二肋。每次手術后應加壓包扎胸部，避免胸廓反常呼吸運動。
術前準備及術后處理基本上與肺切除術相同。一般可獲得良好療效。
