新農合管理會議講話
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同志們，今年4月份，省政府召開全省新型農村合作醫(yī)療工作電視電話會議，分析了新型農村合作醫(yī)療發(fā)展形勢，提出了新農合工作的目標要求。省衛(wèi)生廳、省財政廳根據會議精神，下發(fā)了《關于做好新型農村合作醫(yī)療工作的通知》。我們這次會議，就是總結貫徹落實全國、全省新農合工作會議精神的情況，針對當前工作特點，提出規(guī)范管理、完善制度以及做好下半年工作的意見。
一、落實全省新型農村合作醫(yī)療工作電視電話會議情況
*年全省參合人數為4837萬人，參合率達到95.4%。扣除農村外遷戶和參加其他醫(yī)保人數，全省目前已有98%的農村人口享有合作醫(yī)療保障，大大超過原定參合率的目標。全省貧困人口參合率達97.6%，其中，五保戶人口參合率99.7%，高于其他人口的參合水平。在全省新型農村合作醫(yī)療工作電視電話會議后，各地主要做了如下工作：
（一）提高財政對新農合的補助標準。省政府決定，今明兩年將我省新型農村合作醫(yī)療人均籌資標準提高到100元、110元以上，*年各級財政補助資金達到每人90元以上。省財政對東西兩翼和粵北山區(qū)及恩平、臺山市的補助標準由上年每人35元提高到61元，市縣財政補助標準由每人15元提高到25元，中央財政每人補助4元。*三角洲地區(qū)財政補助不低于這一標準。從落實情況看，接受省財政扶持的14個市，已有12個市確定了市、縣兩級財政承擔的補助標準，其中市級財政達到每人10元以上的有惠州（20元）、湛江（15元）、梅州（12元）、韶關、茂名、肇慶、清遠。汕頭、汕尾尚未確定。*三角洲地區(qū)仍有部分縣（市、區(qū)）財政補助未達到每人90元的標準。
（二）保障水平大幅提高。各地根據全省電視電話會議要求，統(tǒng)一調整了新農合住院補償標準，參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院費用補償比例達到60%、50%、30%以上，住院補償封頂線從*年的1萬元提高到3萬元以上。在堅持以大病統(tǒng)籌為主的基礎上，推行普通門診、特殊病種大額門診、住院分娩等補償，努力擴大農民的受益面，切實減輕廣大農民的醫(yī)療費用負擔。佛山、東莞在下半年全面實行門診補償，*、*、*等市也開展了試點。在欠發(fā)達地區(qū)，多數縣（市、區(qū)）也實行了門診補償或醫(yī)療機構優(yōu)惠讓利措施。全省實行門診補償（包括定額補償）的縣（市、區(qū)）已達到70個。
（三）基金管理制度不斷完善。省財政廳、衛(wèi)生廳下發(fā)了《廣東省新型農村合作醫(yī)療基金財務管理實施辦法的通知》、《新型農村合作醫(yī)療救助基金財務管理辦法的通知》和《會計核算辦法》等一系列規(guī)定，對農村合作醫(yī)療基金撥付、使用、核算、報銷補償等進行了規(guī)范。為推行新的財務管理制度，今年5月份，我廳配合省財政廳連續(xù)舉辦三期培訓班，共培訓市、縣財政局、衛(wèi)生局經辦人員800多人。各地按照省的要求，加強農村合作醫(yī)療基金管理工作，實行財政專戶存儲、錢賬分離、封閉運行。根據省紀委《關于開展強農惠農政策落實情況監(jiān)督檢查的通知》要求，7月上旬，省衛(wèi)生廳下發(fā)《關于開展新型農村合作醫(yī)療基金管理使用情況檢查的通知》，要求對新農合政策落實情況進行檢查，重點檢查新農合管理制度落實情況和新農合基金報銷補償情況，排查是否存在虛報參合人數、偽造憑證、騙報冒領、截留挪用和貪污合作醫(yī)療資金等違規(guī)行為。各市普遍組織了檢查。
（四）推進住院即時補償制度。全省電視電話會議要求今年上半年實現新農合縣內住院即時補償。目前，全省共有10個地級市、88個縣（市、區(qū)）全部實行縣內住院即時補償，10個地級市、27個縣（市、區(qū)）部分實行縣內住院即時補償，有8個縣（市、區(qū)）還沒有開展即時補償。通過實行即時補償，加強了對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。各級新農合主管部門分別與定點醫(yī)療機構簽定協(xié)議，明確定點醫(yī)療機構的責任和義務，對定點醫(yī)療機構的行為提出要求。江門等市制定了定點醫(yī)療機構考核辦法。為了規(guī)范報銷補償工作，大部分縣（市、區(qū)）開展了信息化管理建設。目前完全未開展信息化建設的還有28個縣（市、區(qū)）。
*年上半年，全省新農合共支付補償資金17.78億元，其中住院補償94.94萬人次，補償金額16.96億元，人均補償支付1787元。門診、體檢、分娩等補償360.68萬人次，補償金額0.82億元。
二、認真審視新農合管理工作中存在的問題
我省新型農村合作醫(yī)療制度已經基本建立，但在工作上還存在許多困難和不足。去年以來，省衛(wèi)生廳及有關部門對新農合工作進行了抽查，各地也組織了相關檢查，發(fā)現不少問題。值得高重視的是，隨著新農合報銷補償標準提高，產生了不法人員利用假發(fā)票騙報新農合資金的情況。一些地方相繼發(fā)現有人利用管理漏洞，使用假發(fā)票、假憑證騙報冒領新農合資金。由于農村群眾居住分散，外出務工人員較多，在外地住院的比例較高，社會上也存在不法人員制作假發(fā)票、假憑證的現象，而假發(fā)票、假憑證與真實票據、憑證較為相似，增加了監(jiān)審工作的難度。目前新農合尚缺乏系統(tǒng)的報銷補償網絡，而縣級經辦機構對外地醫(yī)療機構住院憑證的審核能力較弱，又要方便參合人員住院和辦理補償，因而使社會不法分子有可乘之機。對這類問題，有的地方及時查處了，有的地方則不夠重視，處理不夠堅決，沒有及時堵塞制度漏洞。新農合管理工作存在的問題，有的是客觀條件造成的，有的是管理經驗不足造成的，有的則是沒有嚴格落實工作制度造成的。有些問題已經在省的有關會議上三令五申，但在一些地方仍然存在。
三、切實履行職責，加強管理，進一步完善各項工作制度
各級新農合主管部門要把工作的重點放到管理上來，切實履行職責，加強監(jiān)督管理，以管理工作制度化、管理程序規(guī)范化、管理手段信息化的要求，進一步完善新農合管理制度。
（一）嚴格報銷補償手續(xù)，加強監(jiān)督檢查。各地要嚴格執(zhí)行新農合報銷補償制度，完善報銷憑證審核工作。尤其要完善縣外醫(yī)療機構住院報銷憑證的審核、核對制度，縣外住院憑證必須經縣（市、區(qū)）農村合作醫(yī)療辦審核后才能報銷。實行先付后審的地方，必須由縣級經辦機構對報銷補償憑證審核后，才能向鄉(xiāng)鎮(zhèn)經辦機構或定點醫(yī)療機構撥款。要通過加強審核，防止利用假發(fā)票、假憑證騙取新農合基金事件的發(fā)生。對利用假發(fā)票、假憑證騙取新農合資金的，一經發(fā)現要嚴查到底。要加強對經辦人員的培訓和教育，提高識別假發(fā)票、假憑證的能力，增強責任心，防止因工作不認真導致新農合資金被騙取和套取。也要強化工作人員遵紀守法意識，防止利用職務之便騙取、套取合作醫(yī)療資金，杜絕在審查、審批和核撥農村合作醫(yī)療資金過程中出現違規(guī)行為。如果因制度不落實造成新農合資金被騙報冒領的，要追究有關人員的管理責任。要認真落實公開公示制度。嚴格按照要求，將報銷補償情況在鎮(zhèn)、村的政務公開欄上墻公示，同時在政府公眾網或衛(wèi)生網上公示，接受群眾監(jiān)督，做到每月公示一次。還未實現網上公示的縣（市、區(qū)），要在9月份之前，將*年1月以來報銷補償情況全部上網公布。各市要在9月底將網上公示情況向省衛(wèi)生廳報告。
（二）健全基金管理制度，確保新型農村合作醫(yī)療基金安全。各地要加強新農合基金的監(jiān)管工作，加強對各縣（市、區(qū)）的基金管理情況的檢查，確保各縣（市、區(qū)）能夠按照省財政廳、衛(wèi)生廳下發(fā)的《廣東省新型農村合作醫(yī)療基金財務管理實施辦法的通知》等文件要求，實行財政專戶存儲、錢賬分離、封閉運行，收入戶和支出戶的設置、資金的劃撥要符合要求，不符合要求的要立即糾正。
（三）加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，控制醫(yī)療費用不合理增長。要建立定點醫(yī)療機構的準入和退出機制，定期檢查和評估，實行動態(tài)管理。各地應制定定點醫(yī)療機構監(jiān)測評價指標體系和考核辦法，完善醫(yī)療費用分析、評估和通報制度，把醫(yī)療費用上漲幅度、醫(yī)療服務質量以及新農合制度執(zhí)行情況等，納入定點醫(yī)療機構考核范圍，定期組織專業(yè)人員對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為進行評審，考核結果與定點資格和費用撥付掛鉤。定點醫(yī)療機構要規(guī)范住院登記、病案書寫和管理制度，嚴格按照有關要求書寫病案，管理病案。對出入院病人要進行住院登記，核實身份，保存資料，以備檢查。要嚴格執(zhí)行省規(guī)定的用藥范圍和診療項目，定點醫(yī)療機構必須按照《廣東省基本醫(yī)療保險藥品目錄》規(guī)定的用藥目錄和《廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》規(guī)定的診療范圍，嚴格控制自付費用的支出。各級經辦機構要按照定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的約定，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，重點監(jiān)控是否存在不合理用藥、不合理檢查、不合理收費的情況；是否存在將門診病人轉作住院病人或掛床住院的情況；是否存在住院率突升、次均住院費用突長的情況；是否存在不按新農合用藥目錄和診療范圍規(guī)定進行治療的情況；是否存在偽造、涂改住院票據、住院憑證的情況。要定期向社會公布定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用情況，確保參合人員的知情權。
（四）完善縣內定點醫(yī)療機構即時補償工作。開展即時補償工作，是簡便補償工作環(huán)節(jié)、提高補償時效、方便群眾、減少管理漏洞、提高行政效率的重要措施。要通過推進即時補償，執(zhí)行新農合用藥目錄和診療范圍的規(guī)定，嚴格控制醫(yī)療費用增長。各地要提高對即時補償工作重要意義的認識，沒有實現新農合縣內住院即時補償地級市，要督促有關縣（市、區(qū)），盡快落實即時補償工作，提高補償時效，減少報銷補償工作環(huán)節(jié)，規(guī)范報銷補償工作，明年要推行市級定點醫(yī)療機構的即時補償工作。
（五）認真做好信息化建設工作。為適應即時補償工作，我廳委托軟件公司開發(fā)了新的管理信息系統(tǒng)，可實現在線補償和監(jiān)督，目前云浮市各縣（市、區(qū)）已經使用新系統(tǒng)進行管理。使用新系統(tǒng)，首先要求定點醫(yī)療機構實行電腦收費，還要求參合人員的資料準確完整，以便定點醫(yī)療機構能夠在網上審核確定個人身份。不符合要求的縣（市、區(qū)），要按要求做好有關工作，各縣（市、區(qū)）最遲于明年上半年完成系統(tǒng)升級工作。各市要高度重視信息化建設，對未完成今年參合人員名單錄入電腦的縣（市、區(qū)）要通報批評，限期完成名單錄入工作。為保證信息系統(tǒng)正常運行，年底前要將2009年度參合名單全部錄入電腦。省扶持第三批信息化建設的縣（市、區(qū)）將直接安裝新系統(tǒng)，有關縣（市、區(qū)）要及時做好各項準備工作，在今年第四季度完成第三批信息化建設工作。
（六）加強經辦能力建設工作。各地要積極做好新型農村合作醫(yī)療經辦機構建設工作，落實人員編制和工作經費，提高人員素質，切實解決新型農村合作醫(yī)療經辦能力不足的問題。在人員不足的情況下，各市縣要保證現有人員編制在崗在位，不得隨意抽調和占用編制。暫時無法解決人員編制的，要做好人員的調劑，保證經辦部門有足夠的人手。主管部門要有“一盤棋”的觀點，充分發(fā)揮醫(yī)政、規(guī)財等科室對定點醫(yī)療機構管理的作用，彌補經辦機構專業(yè)力量不足的問題。
四、抓好新農合各政策措施的落實
（一）落實各級財政扶持資金。還未落實今年財政補助資金的市、縣（區(qū)），要盡快抓緊落實，務必在9月份前將補助資金劃入財政基金專戶，并按規(guī)定將資金入戶情況報送省財政廳和省衛(wèi)生廳。對今年增加的資金，要通過調整補償方案，提高補償水平的方式來合理使用，對今年調整方案前住院、費用超過新的補償封頂線的參合農民，可進行二次補償。當年統(tǒng)籌基金結余原則上不超過15%，累計結余不超過年度籌資的25%。未進行計提風險金的縣（市、區(qū)），在年底前應完成風險金計提工作。
（二）進一步完善2009年新農合補償方案。要繼續(xù)提高住院醫(yī)療費用的補償標準。2009年全省新農合人均籌資水平達到110元以上，各地要按照省政府的要求，將住院補償封頂線提高到5萬元以上，實際住院總補償水平不低于總住院費用的40%。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和縣外住院費用補償比例提高到70%、60%、40%。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院、縣外醫(yī)院住院起付線一般不低于100元、300元、600元。要將慢性病、地方病、精神病等特殊病種的大額門診費用、白內障門診手術、住院分娩費用納入合作醫(yī)療補償范圍。沒有開展特殊病種大額門診補償的縣（市、區(qū)），必須盡快將其列入補償范圍，并逐步提高補償水平。大額門診費用補償封頂限額納入住院補償封頂限額內計算。各市要統(tǒng)一2009年度補償方案，各縣（市、區(qū)）的方案須報市主管部門審核同意后才能實施。各市應盡快完成2009年度補償方案的審核工作。使用全省統(tǒng)一管理軟件的縣（市、區(qū)），補償項目應與省指導意見內容相同，否則將會影響管理軟件的使用。
（三）全面推進門診統(tǒng)籌制度。實行門診統(tǒng)籌補償是新型農村合作醫(yī)療制度的組成部分。通過門診補償，可以進一步減輕農民醫(yī)療費用的負擔，使疾病得到及早治療，防止小病變大病，從而減少大病的發(fā)生數量，減少醫(yī)療費用的支出。另一方面可以擴大受益面，調動廣大農民參合的積極性。2009年新農合普通門診補償統(tǒng)一實行門診統(tǒng)籌制度，不再實行家庭帳戶制度。門診補償按照“互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補”的原則，以鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生站門診服務為主體，引導病人就近就醫(yī)，做到“小病不出村、不出鎮(zhèn)”。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫(yī)療費用不合理增長，保證基金使用安全。2009年一般地區(qū)新農合統(tǒng)籌資金為每人110元，可按當年基金籌資總額的20%預算門診統(tǒng)籌資金，門診統(tǒng)籌資金與大病統(tǒng)籌資金合為一個會計科目。欠發(fā)達地區(qū)每次門診補償比例應達到門診費用的30%以上，單次補償限額可為5元（村衛(wèi)生站）至8元（鎮(zhèn)衛(wèi)生院），個人年補償封頂線達到50元以上，封頂線可以由家庭統(tǒng)一使用。補償范圍限于新農合用藥目錄和診療范圍之內，村醫(yī)按村醫(yī)用藥規(guī)定執(zhí)行，并規(guī)定最大處方限額。各縣（市、區(qū)）必須與村衛(wèi)生站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂協(xié)議，實行協(xié)議管理。
（四）做好2009年新型農村合作醫(yī)療宣傳發(fā)動工作。根據全省新農合工作電視電話會議部署，2009年度新農合工作應力爭實現人人享有醫(yī)療保障的目標，參合率應鞏固在95%以上，農民參合的個人籌資標準為20元以上。這些要求增加了新農合宣傳發(fā)動工作的難度，各地應盡快做好準備。要嚴格遵守新農合的政策規(guī)定，嚴禁虛報參合人數，嚴禁各種形式的墊資。這次會議結束后，各市、縣（區(qū)）應立即進行2009年度新農合宣傳發(fā)動的工作部署，9、10月進入全面宣傳發(fā)動階段，11月底應基本完成個人繳費的主要工作，12月完成登記造冊和參合名單錄入電腦的工作。省委已將新型農村合作醫(yī)療參合率納入重點發(fā)展區(qū)和生態(tài)發(fā)展區(qū)落實科學發(fā)展觀的評價指標，各地要根據省衛(wèi)生廳的要求進行部署，統(tǒng)一工作標準，盡快做好各項準備工作，圓滿實現2009年度新農合參合率目標。在宣傳發(fā)動中有什么問題要及時反映，及時解決。
同志們，推進新型農村合作醫(yī)療發(fā)展是農村衛(wèi)生工作的重要組成部分，是省委、省政府確定的民心工程，全省各級衛(wèi)生部門要繼續(xù)深入落實科學發(fā)展觀，以解放思想學習討論活動為動力，開拓進取，精心組織，努力做好各項工作，切實履行職責，規(guī)范管理，完善制度，使我省新農合工作再上新臺階。
