新農合支付方式更改工作意見

前言：本站為你精心整理了新農合支付方式更改工作意見范文，希望能為你的創作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

一、新農合付費方式適宜模式選擇

一）需方付費方式

需方付費方式選擇起付線、共付比（補償比與自付比）封頂線相結合的混合模式。每年依據籌資水平、住院需求和就醫選擇取向進行測算調整，不斷完善農民就醫行為調節和就醫費用補償機制。

二）供方付費方式

供方付費方式選擇總額預算付費、按病種付費和按項目付費三種方式相結合的混合模式。綜合調節醫療機構服務行為，促進提高服務質量，降低成本增加效益，合理控制醫療費用，減輕農民消費負擔，提高基金使用效益。

二、新農合支付方式改革運行制度

一）單病種定額付費制度

1.科學測算合理確定單病種定額付費標準。

⑴病種篩選。選擇發病率高、診斷明確、治療方案比較穩定的病種，首批確定急性闌尾炎等75個病種，之后不斷總結經驗逐步擴大病種范圍。

⑵測算方法。以各級醫療機構年至年各病種住院患者費用構成為測算樣本，采用正態分布圖測算法，找出算術平均數或中位數，抽取年典型病歷，結合各定點醫療機構臨床路徑床日費用構成，組織縣新農合專家組研究，剔除不合理費用，增加費用漏項，核定各病種住院費用平均數，然后按照各級醫療機構的起付線、補償比例、年例均自費費用比例、中醫藥費用所占比例（均按各機構最大比例計算）計算出補償費用得出單病種定額付費循征標準。

⑶循征修正。將循征標準發至各定點醫療機構再次進行循證討論，采納反饋的合理意見建議進行再次調整，最終得出補償標準開始試行。試行過程中依據收費標準、藥品價格、材料價格、技術發展等因素進行適時修正。

2.供方支付辦法

⑴定額給付。縣合管局每月按照單病種例數和定額補償標準向定點醫療機構撥付單病種補償費用。

⑵超額不撥。若單病種患者住院費用高于測算平均數，則實際補償費用超出單病種補償定額的超額部分新農合基金不予撥付。

⑶差額不扣。若單病種患者住院費用低于測算平均數，則實際補償費用低于單病種補償定額的差額部分新農合基金不予扣除，仍按補償定額標準撥付。

⑷年度平衡。合管局按單病種補償定額撥付的費用與定點醫療機構實際補償給單病種患者的費用以年度為時段自求平衡。

⑸結余留用。若定點醫療機構在保證服務質量的前提下通過精細化管理，節約服務成本，降低醫療費用，則按補償定額撥付費用會大于實際補償費用，形成的結余定點醫療機構留用。

3.需方支付辦法

住院治療的單病種患者出院結算時進入新農合管理省級平臺，按照年度住院補償政策規定的起付線、補償比、封頂線及補償項目范圍、藥品目錄等進行結算補償。按照“一卡通”管理的要求，自付部分由患者刷卡交費，補償部分由醫療機構墊付。

4.單病種例外原則

⑴例外原則。單病種患者若因特殊個體差異、嚴重并發癥、確診兩種或兩種以上疾病者，填寫《縣新農合單病種定額付費患者例外審批表》主管醫師、科室主任、主管院長簽字同意，報經合管局審核批準后例外退出，按非單病種患者補償。

⑵一般原則。若屬治療過程中出現的一般并發癥或合并癥（如上感、胃腸炎等）治療費用包含在補償定額以內，不實行例外原則。

⑶例外比例。各定點醫療機構例外退出單病種患者比例控制在5%以內。

5.臨床路徑管理

定點醫療機構要認真組織開展臨床路徑管理，提高精細化管理水平，臨床醫務人員要轉變服務模式，樹立服務質量成本效益理念，降低內部運行成本，既以較低的成本獲取較好效益，又要努力降低患者醫療消費負擔。

二）基金總額預算付費制度

1.基金總額預算控制

1風險共擔。實施新農合住院基金總額預算付費制度，建立新農合監管方與服務提供方基金風險共擔機制。

2預算方法。第一步，按上年度實際補償費用計算鄉級、縣級和縣外各級別補償費用所占比例，計算出各級別分機構的補償費用所占的比例；第二步，照此比例分配各級別補償費用和各級別分機構補償費用；第三步，扣減上年度的不合理費用；第四步，以上一步計算所得金額為主，醫療機構衛生人員數所占比例為輔加權，計算出各機構本年度配布基金額；第五步，進行上年度違約金扣減；第六步，進行上年度總額控制扣獎；第七步，進行上年度考核結果獎懲；第八步，進行上年度技術發展獎增；第九步，其它因素：如藥品價格、醫療收費標準等政策性調整。

3動態管理。基金撥付按前三年基金月撥付進度比例逐月撥付，超當月進度部分不予撥付，待某月累計進度控制在范圍之內時予以撥付。依據診療技術發展、履約情況、資料審核情況等因素實行獎勵性增加和違約扣減動態管理。

2.周轉金預付制

實行預付周轉金制度，各定點醫療機構按照上年度補償費用月平均數的二倍，每年1月向各定點醫療機構預付周轉金，于11月、12月份撥付墊付費用時進行核算。

3.門診基金預算付費

門診基金對醫療機構實行總額預算付費制度，對參合農民實行無起付線、按比例以家庭為單位封頂支付制度。

三）費用審核撥付制度

1.費用審核撥付—按項目付費

除單病種定額付費管理以外，其它所有病種所有患者全部實行按項目付費的后付制。由定點醫療機構報送全部病歷資料，合管局組織專家進行“合理檢查、合理治療、合理用藥”三合理全面審核，經審核符合規范要求的墊付費用全部予以撥付，經審核后不合理的費用不予撥付，計繳違約金并扣減住院基金控制總額，防止醫療服務供方的過度服務和需方的過度利用行為。

2.線監控

運用新農合信息化管理省級平臺，依據入院診斷、費用項目對病人病情及治療方案進行在線審核監控，發現異常情況不予審核通過并及時進入現場督導程序。對于未實時、完整錄入信息，無法實施在線監控的病例，不予審核通過，產生的補償費用不予撥付。

3.現場督導

合管局對定點醫療機構實行定期不定期的現場監督檢查和指導，防止放寬指征住院、門診轉住院、掛床住院、過度住院行為；防止過度檢查、過度治療、過度用藥等過度服務行為；防止醫師查房不到位、護理服務不到位、虛列項目只收費不服務等服務不足和不當行為。發現問題進行違約處理。

三、循征調節與違約責任

一）循征調節

1.服務機構循征。定點醫療機構要每月統計例均住院費用、例均住院天數、自費費用比例、實際補償比例等指標，密切觀察醫療服務成本、服務質量效率、農民滿意度等動態變化情況，對相關指標的變化情況及時、科學、合理的進行分析并報合管局匯總。

2.管理機構循征。縣合管局每月對各項統計指標進行匯總分析比較，及時解決突出問題。每季度召開一次新農合專家組專題討論會，對運行過程中出現的相關問題及各項指標的變化情況進行分析，合理調整單病種補償定額。如有特殊情況隨時召開專家組會議進行研究處理。

二）違約責任

1.定點醫療機構因特殊個體差異、嚴重并發癥或合并兩種及以上疾病等理由申請退出單病種付費管理的患者超過該病種全年住院總數5%行為按違約處理。

2.定點醫療機構為了降低單病種患者實際補償費用而降低服務標準導致服務不足問題的行為按違約處理。

3.定點醫療機構因分解住院檢查項目和藥品、要求患者在門診檢查和購藥，變住院費用為門診費用，不合理增加單病種患者的自付費用的行為按違約處理。