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為加強我市新型農村合作醫療(以下簡稱“新農合”)定點醫療機構(以下簡稱定點醫療機構)的管理,確保定點醫療機構按制度、規范要求做好新農合工作。根據省、市新農合工作有關文件規定和要求,結合我市實際,制定《*市新型農村合作醫療定點醫療機構工作檢查考核方案》。
一、檢查考核原則
(一)做到客觀公正、真實反映定點醫院開展新農合各項工作。
(二)采取年度考核和不定期抽查相結合的方法,力求考核全面規范。
(三)統一標準,分級進行檢查考核和上級抽查,合理確定考核結果和考核等級。
二、檢查考核依據、內容和標準
(一)根據市農村合作醫療工作領導小組《關于我市新型農村合作醫療實行中醫藥門診優惠的通知》(江合醫領組〔*〕17號)和《市工作制度》規定和要求,檢查考核執行開展中醫藥服務和中醫藥優惠工作情況。
(二)根據市衛生局《關于印發*市農村合作醫療住院雙向轉診管理實施方案的通知》(江衛〔*〕369號)規定和要求,檢查考核定點醫療機構執行新農合住院雙向轉診制度情況。
(三)根據《*市新型農村合作醫療住院承諾制度》(江衛〔*〕380號)規定和要求,檢查考核定點醫療機構執行先搶救后交費原則和嚴格按規定收費等情況。
(四)根據《*市新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》(江衛〔*〕158號)(以下簡稱《暫行辦法》)規定和要求,檢查考核定點醫療機構執行該《暫行辦法》第十三條所規定的情況。
(五)根據《*市新型農村合作醫療定點醫院工作制度》(江衛〔*〕247號)規定和要求,檢查考核定點醫療機構設立管理機構和落實分管領導和具體工作人員情況;制定和完善醫療機構內部新農合工作管理制度和開展檢查工作情況;執行住院管理制度、出院管理制度、信息公布制度、工作報告制度和宣傳工作制度等工作情況。
(六)根據省、市衛生部門要求開展新農合住院即時補償工作有關文件要求,檢查考核定點醫療機構配備住院收費硬件(電腦、打印機等設備)、住院收費軟件、新農合即時補償軟件(按省統一要求)和安裝上網設施的落實情況以及實施新農合住院即時補償工作情況。
檢查考核內容和標準具體執行《*市新型農村合作醫療定點醫療機構工作檢查考核標準》(詳見附件)。
三、檢查考核辦法
(一)分級檢查考核。各市(區)衛生局負責檢查考核本轄區縣、鎮級及其他定點醫療機構;*市衛生局負責檢查考核市直定點醫療機構,抽查全市定點醫療機構。
(二)檢查考核形式。每年檢查考核至少一次,采取定期或不定期進行,具體由各級衛生行政部門根據工作安排確定。檢查考核要組成專門小組,抽調有關部門、單位的領導、管理人員和專家參加。
(三)檢查考核方法。聽取定點醫療機構工作情況匯報,查閱有關工作文件和資料,按照《*市新型農村合作醫療定點醫療機構工作檢查考核標準》現場逐項檢查考核,向受檢單位反饋檢查考核情況??h級檢查考核和結果要在本轄區通報并抄送市衛生局;市級檢查考核結果在全市通報并抄報市人大、市政府等。
四、表彰與懲罰:
(一)等級評定。檢查考核等級分為優秀、良好、較差、差。得91分以上評為優秀;得75—90分評為良好;得60—74分評為較差;得60以下評為差。各項等級作為對醫療機構年度工作檢查考評依據。
(二)通報表彰(表揚)和批評。各級衛生行政部門對評為優秀的定點醫療機構給予通報表彰,對評為良好的給予通報表揚,對評為較差的給予通報批評。
(三)懲罰。檢查考核中有下列情況之一的,由批準機關給予撤銷新農合定點醫療機構資格,2年內不得重新申請:
1、檢查考核評為差等級的;
2、將未參加新型農村合作醫療的人員的醫藥費用由新型農村合作醫療保障基金支付的;
3、將應當由個人負擔的醫藥費用變為由新型農村合作醫療保障基金支付的;
4、為參合人員開假病歷、掛名住院和假住院收費單據,冒領新型農村合作醫療保障基金的;
5、擅自提高收費標準,擅自增加收費項目收費的;
6、采取其他不正當手段獲取新型農村合作醫療保障基金的;
7、經各級農村合作醫療經辦機構檢查,仍不按規定執行農村合作醫療雙向轉診和承諾制度的;
8、按《*省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》(*年版)和《*省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定,自費藥品、自費檢查項目的使用占醫藥總費用的比例,鄉鎮衛生院、村衛生站(室)超過10%,縣級醫療機構不超過20%,市級以上定點醫療機構不超過30%(急診和搶救除外)的;
9、違反醫政、藥政有關法律、法規的。
五、要求
(一)各級衛生行政部門要認真抓好檢查考核工作,做到全面、真實、客觀和公開、公正、公平。通過檢查考核工作,進一步加強和完善定點醫療機構管理,使管理工作逐步走上制度化、規范化和科學化軌道。
(二)定點醫療機構要積極支持配合檢查考核工作,主動提供有關資料,不得藏匿、轉移、偽造;不得以任何借口干擾考核工作。