衛生局發展合作醫療方案
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根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作的指導意見》(*辦發〔20*〕3號)、《*省新型農村合作醫療管理辦公室關于做好2009年新型農村合作醫療實施方案調整上報工作的通知》（*衛發〔20*〕850號）精神，結合我縣3年來試點工作的運行實際，制定本實施方案。
一、指導思想、工作目標和原則
（一）指導思想。以黨的十七屆三中全會精神和“三個代表”重要思想為指導，全面貫徹落實科學發展觀，幫助農民抵御重大疾病風險，緩解農民因病致貧、因病返貧問題，努力提高廣大農民的健康水平，促進全面建設小康社會目標的實現。
（二）工作目標。覆蓋全縣13個鄉（鎮）145個村（居）委會所有村小組，農業人口367710人，參合率原則上不低于90%。
（三）工作原則
1．納入社會經濟發展規劃，列入政府任期目標和年度財政預算，作為農村社會保障體系和全面建設小康社會的重要組成部分。
2．政府領導，衛生部門主管，財政、農業、民政等有關部門配合，全社會支持，廣泛動員農民以戶為單位自愿參加。
3．實行以大病住院統籌為主，同時兼顧一般門診治療，實現互助共濟、風險共擔、人人受益。
4．資金實行全縣統籌，以住院統籌帳戶與門診統籌帳戶相結合，以收定支、收支平衡，確保可持續運行。
5．建立定期公示制度，按照“公平、公正、公開”的原則，提高資金運行透明度。
二、參合對象范圍及權利和義務
（一）參合對象
本縣轄區內的農村戶籍人口（含外出務工、經商、上學的農村居民）均可參加新型農村合作醫療，原則上以戶為單位，已參加城鎮居民或城鎮職工基本醫療保險的原則上不允許再參加新農合。
（二）參合人的權利
1．享受新型農村合作醫療規定的基本醫療服務；
2．按規定的補償比例享受報銷減免門診、住院醫療費用和體檢費；
3．監督新型農村合作醫療基金的使用、報銷的公正性、合理性；
4．對新型農村合作醫療工作提出建議、批評和意見；
5．對違反新型農村合作醫療規定的行為進行舉報和投訴。
（三）參合人的義務
1．按規定每人每年繳納20元新型農村合作醫療參合費；
2．遵守和維護新型農村合作醫療管理辦法及本實施方案；
3．配合新型農村合作醫療服務機構做好醫療預防保健工作；
4．妥善保管新型農村合作醫療有關文書、憑證、證書。
三、組織管理
（一）調整充實縣新型農村合作醫療管理委員會。調整充實由縣長任主任，分管衛生工作副縣長任副主任，縣衛生、財政、民政、發改、審計、食品藥品監管、農業、廣電、勞動和社會保障、扶貧等部門負責人及各鄉（鎮）長、參加新型農村合作醫療農民代表為成員的縣新型農村合作醫療管理委員會。其主要職責：制定合作醫療實施方案；督促政府有關職能部門履行各自的職責；指導新型農村合作醫療工作；負責新型農村合作醫療基金的安全。各有關部門的工作職責：衛生行政部門負責牽頭組織制定新型農村合作醫療的規劃和實施方案，負責對定點醫療機構的管理，為參合農民提供醫療保健技術服務；財政部門負責新型農村合作醫療資金的調撥、管理，根據衛生部門制定相應的資金管理辦法，提供新型農村合作醫療收費票據，將新型農村合作醫療經辦機構的人員工資、工作經費納入財政預算；民政部門負責農村醫療救助工作，解決五保戶、農村貧困群眾、貧困殘疾人參加新型農村合作醫療的費用；人事部門負責對新型農村合作醫療經辦機構的人員及機構編制和對縣、鄉新型農村合作醫療管理人員進行合理調配，并加強對農村衛生人員資源的調研，逐步解決農村衛生人員缺乏的問題；審計部門負責對新型農村合作醫療工作的審計，確保新型農村合作醫療資金專款專用；藥品監督管理部門負責對藥品市場監管，凈化藥品市場，打擊非法經營藥品及銷售偽劣藥品行為；廣播電視宣傳媒體負責新型農村合作醫療和黨在新時期農村衛生工作方針的宣教工作，采取正面宣傳手段，報道典型事例，為廣泛發動群眾主動參與新型農村合作醫療發揮積極的輿論引導作用；農業、畜牧部門認真履行職責，加大生態農業建設力度，做好動物、植物的檢驗、檢疫工作，減少高毒農藥、劇毒鼠藥和有毒有害物質污染農產品及動物源性食品；發改部門認真監督檢查醫療機構的診療項目、藥品價格執行情況；其他相關部門履行好各自職責，協調配合做好新型農村合作醫療工作。
縣新型農村合作醫療管理辦公室設在縣衛生局，辦公室主任由縣衛生局局長兼任,承擔全縣新型農村合作醫療日常管理工作。其主要職責是：負責全縣新型農村合作醫療的日常工作；對定點醫療機構實施監管；負責定期向管理委員會匯報基金的收支使用情況；建立健全縣新型農村合作醫療的各項管理制度及報銷程序；建立和完善新型農村合作醫療管理信息系統和基礎臺帳，確保臺帳表表相符，數據真實；研究新型農村合作醫療發展過程中存在的問題，并提出解決辦法；負責全縣基金專用帳戶的管理；辦理醫療費用的審核與結算；負責有關統計報表的上報；做好信息及信息管理等工作。
各鄉（鎮）也要調整充實新型農村合作醫療管理委員會。其主要職責是：組織轄區內新型農村合作醫療的宣傳、發動工作；審定本鄉（鎮）新型農村合作醫療的年度工作計劃；負責本鄉（鎮）新型農村合作醫療農民參合資金籌集工作；負責對本轄區定點醫療機構實施監管；定期檢查、督導轄區內執行新型農村合作醫療制度情況；解決新型農村合作醫療開展過程中出現的新問題和新矛盾；檢查監督本鄉（鎮）新型農村合作醫療基金的使用情況，適時向縣新型農村合作醫療管理委員會匯報工作。
鄉（鎮）新型農村合作醫療辦公室的主要職責：對參合者分村、組、戶造冊建檔；做好基礎資料收集、統計報表填寫和信息管理工作，并按要求及時上報；負責轄區內定點醫療服務機構補償資金的核銷工作，每月規定抽查定點醫療機構的醫療服務行為；做好基金使用情況的分村公示等日常工作。
（二）調整充實新型農村合作醫療監督委員會。成立由縣紀檢監察、財政、審計等部門負責人和農民代表為成員的縣新型農村合作醫療監督委員會，接受人大、政協監督，下設辦公室在縣監察局，辦公室主任由縣監察局局長兼任。職責是在縣監督委員會的領導下，審查新型農村合作醫療基金專款專用情況，督查和處理新型農村合作醫療工作中的不正之風和違規違紀行為。各鄉（鎮）要成立相應的監督委員會，職責是監督檢查其經辦機構的工作，收集與反饋農民對新型農村合作醫療工作的意見和要求。各村委會聘請村委會干部、村小組干部、村民代表等人員為新型農村合作醫療監督員，職責是監督鄉村醫生的醫療服務行為和參合農民補償報銷行為。
四、資金籌集與管理
新型農村合作醫療資金實行農民個人繳費、集體適當扶持、政府對困難弱勢群體進行資助的籌資機制。同時，大力鼓勵企業和個人捐資，多渠道籌措資金資助困難弱勢群體。加強基金管理，確保基金安全運行。
（一）籌資水平
1．農民個人以戶為單位，每人每年籌資20元。
2．鄉村集體經濟在財力許可的情況下，對新型農村合作醫療給予適當扶持。
3．中央財政按參合人數每人每年補助40元，省財政按參合人數每人每年補助40元。
（二）籌資時間
每年1月1日至11月30日繳納次年度參合費，農民群眾可在規定時間內隨時繳納下年度參合費。
（三）籌資方式
1．定點滾動式籌資。在縣、鄉、村三級定點醫療服務機構及縣、鄉合管辦設置定點收費點，參合農民發生補償時，動員群眾用補償金交納下一年新型農村合作醫療費用。
2．推行“籌資集中宣傳月”制度。規定每年10月為新型農村合作醫療籌資集中宣傳月，各鄉（鎮）、村委會組織工作人員集中進行宣傳和收繳參合費，提高農民參合意識。
3．民政救助籌資。民政部門用醫療救助資金及其它符合用于醫療救助的民政資金，幫助無力繳費的農村低保對象及邊境行政村農民繳納參合費。
4．社會團體救助籌資。紅十字會、殘疾人聯合會等社會團體積極籌集資金，幫助困難群眾、殘疾人繳納參合費。
（四）資金管理
1．鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室負責向參合農戶開具*省社會保險費繳款收據。對上年已參加的農戶，在其原有的合作醫療證上標明參合年限、交款金額并簽字；對新參加的農戶，及時發給新型農村合作醫療證，同時，在其新型農村合作醫療證上標明參合年限、交款金額并簽字。對未繼續參合的農戶，其當年參合待遇自行終止。
2．鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室負責將參合農民繳納的參合費集中繳存至縣新型農村合作醫療專用銀行帳戶，并分村、組造冊列表，及時錄入新型農村合作醫療管理系統。
3．新型農村合作醫療基金實行專戶管理，封閉運行，專款專用，任何單位或個人不得以任何理由擠占、挪用基金。縣新型農村合作醫療管理辦公室要建立健全基金預決算制度、財務會計制度和內審制度。
4．新型農村合作醫療基金實行全縣統籌、總量控制。縣新型農村合作醫療管理辦公室按照“以收定支、收支平衡”的原則，認真做好新型農村合作醫療年度補償的測算工作，避免透支風險，確保基金安全運行。
五、基金分配和使用
（一）基金分配。提取當年籌資總額的3％（人均3元）作為風險金后，余下部分為醫療基金。醫療基金用于保障參加新型農村合作醫療農民的基本醫療及孕產婦住院分娩補助，當年籌資總額的67％（即67元）用于大病統籌補助、30%（30元）用于門診統籌補助。
（二）補償范圍及標準
1．門診費用報銷
（1）門診不設起付線，設立封頂線，每人每年門診最高補償200元，其費用實行現場減免補償。
（2）處方限值和報銷比例：鄉級定點醫療機構單處方限值不超過50元，報銷比例為40%；村級定點醫療機構單處方限值不超過40元，報銷比例為45%。
（3）各定點醫療機構的處方總值超過處方限值的必須由患者簽名同意，否則該處方不予以報銷。
（4）原則上縣級醫療機構的門診不予以報銷。但因病情需要在鄉級定點醫療機構由于設備所限不能開展檢查，到縣人民醫院或保健院檢查發生的檢查費給予25%減免補償。
（5）慢性病門診報銷補償：根據《*縣新型農村合作醫療慢性病門診管理辦法》規定由縣以上醫療機構出具病情證明,報縣合管辦審批后方能報銷。單次門診費用補償：不設起付線，不分醫療機構級別，均按門診醫藥費用標準的40%給予補償，每人每年累計補償封頂線為1000元。（3）住院費用報銷比例：鄉級定點醫療服務機構80%，縣級定點醫療服務機構70%，縣外定點醫療服務機構45%，縣外醫療服務機構30%。
（4）住院費用報銷封頂線：每人每年報銷總金額累計不得超過20000元。
（5）實行鄉村一體化的村衛生室，管理權在鄉（鎮）衛生院，住院的參合病人按鄉級報銷比例進行報銷。
（6）縣內非定點醫療機構、縣外營利性醫療機構、個體診所住院發生的費用不予以報銷。
（7）大額住院費用的補償。不設起付線，設立封頂線。補償標準：一次住院費用在4-6萬元的（含6萬元），按50%的比例進行補償；在6-8萬元的（含8萬元），按60%的比例進行補償；在8萬元以上的，按70%的比例進行補償。計算方法為：每次住院補償額=（每次住院費用-不予補償費用）×大額住院費用補償比例。封頂線：每年每人累計補償不超過8萬元，按照補償比例可一次性補償至封頂線。
3．特殊病種報銷
對參加新型農村合作醫療的孕產婦住院分娩實行限價收費和一次性定額補償政策。
（1）鄉級定點醫療服務機構住院正常單胎分娩每例限價收費400元以內，報銷400元；正常多胎分娩每例限價收費600元以內，報銷400元。
（2）縣級定點醫療服務機構住院正常單胎分娩的每例限價收費600元以內，報銷500元；正常多胎分娩每例限價收費800元以內，報銷600元。
（3）縣外醫療服務機構住院正常分娩每例限價2500元以內，按同級住院補償規定報銷。
（4）縣內定點醫療機構剖腹產、宮外孕、難產每例限價收費2500元以內，按住院比例報銷，縣外醫療機構按同級住院比例報銷。
（5）參合農民在同一年內患同一種疾病連續轉院治療的，只減第一次住院的起付線，以后報帳不再減起付線。
（三）補償范圍
1．參合人員在當地醫療機構就診，確因病情的需要發生的各種檢查費、化驗費、放射費、手術費、搶救費、護理費、監護費、治療費、住院床位費等。
2．符合住院條件，但因特殊情況無法收治的晚期癌癥、中風癱瘓、骨折牽引等患者，由當地定點醫療機構按規定承辦的家庭病床的檢查、治療、藥品費。
3．確因病情需要安裝的人工器官（如人工心臟膜、人工喉、人工關節、人工晶體、心臟起博器等）和進行人體器官、組織移植，須報縣合管辦批準備案后，方可按住院比例報銷。
（四）非補償范圍
1．打架斗毆、酒后鬧事、服毒、自殺、吸毒、公傷、交通事故、犯罪行為所致的疾病。
2．違反計劃生育政策懷孕而導致疾病、計劃生育手術費以及流產、引產等。
3．就醫交通費、陪護費、自購藥品費、營養費等，在就醫過程中指明要藥或使用非自身疾病藥品費用。
4．在個體診所、游醫、藥販、廠礦醫院就診的費用。
5．按摩、醫學美容、假牙、假肢、配眼鏡等特殊醫學費用。
6．預防接種、婦幼保健、健康教育等公共衛生服務所發生的費用。
六、就醫程序和報銷程序
（一）就醫程序
1．參合農民持《*縣新型農村合作醫療證》、《身份證》或《戶口簿》或村委會出具的身份證明在我縣定點醫療服務機構就診，發生門診費用或住院費用都實行現場減免報銷制，參合農民結賬時只需支付個人自負部分。
2．參合病人可自由選擇定點醫療服務機構治療，在定點醫療服務機構就診不實行轉診制度，確需到縣外醫療機構住院治療者，須經縣或鄉（鎮）新型農村合作醫療管理辦公室出具轉診審批表，外出務工人員在務工所在地就診的，不需要辦理轉診審批手續，但必須由村委會開具外出務工證明，否則新型農村合作醫療不予以報銷。
（二）報銷程序
1．參加新型農村合作醫療的農民可以自由選擇定點醫療服務機構就診，享受現場補償報銷實惠。
2．鄉村醫生于每月25日前，將參合群眾的處方、發票等報銷憑據及相關報表報鄉（鎮）合管辦，由鄉（鎮）合管辦按規定進行核銷，并將補償費直接兌現給鄉村醫生；實行鄉村一體化的衛生室，住院病歷由鄉（鎮）衛生院錄入、存檔，門診處方繼續由鄉（鎮）合管辦錄入；鄉（鎮）衛生院每月28日前，將當月的門診、住院記錄錄入新型農村合作醫療管理系統后，并將相關報表報鄉（鎮）合管辦，由鄉（鎮）合管辦按規定進行核銷，并以轉賬的方式兌現補償費。
3．各鄉（鎮）合管辦每月30日前，將補償報銷資金匯總、建賬造冊報縣合管辦核對，數據相符后，上報縣衛生局和縣財政局核撥補償資金。
4．縣外醫療機構住院治療，產生的醫療費用先由患者自行墊付，再持就診醫療服務機構提供的住院發票、出院證明、費用清單及患者的《新型農村合作醫療證》、轉診審批表或外出務工證明、戶口簿或身份證或村委會出具的身份證明到縣合管辦辦理報銷手續，由縣合管辦審核后，直接兌現補償資金。
七、醫療服務
（一）定點醫療服務機構
1．村級定點醫療服務機構：全縣145個村衛生室。
2．鄉級定點醫療服務機構：全縣13個鄉（鎮）的15個衛生院。
3．縣級定點醫療服務機構：*縣人民醫院、*縣婦幼保健院、縣計生服務站、*縣七鄉醫院、*縣現代醫院。
4．縣外定點醫療服務機構：*州人民醫院、*州中醫院、*鄭保骨科醫院、*州丹鳳女子醫院、廣西壯族自治區百色市人民醫院。
（二）定點醫療服務機構管理
1．定點醫療服務機構要嚴格執行《*省新型農村合作醫療用藥目錄》、《*省非營利性醫療服務價格（試行）》，超出以上檢查用藥范圍的，須向縣新型農村合作醫療管理辦公室申報審批。藥品執行《*縣衛生局關于在全縣新型農村合作醫療定點醫療機構實施藥品統一競價配送工作的通知》（富衛通〔20*〕55號）和《*縣衛生局關于印發〈*縣新型農村合作醫療定點醫療機構藥品配送管理規定（暫行）〉的通知》（富衛通〔20*〕56號）精神，按招標價的15%上浮收費，自負藥品費用超過15%的，由定點醫療機構承擔。
2．定點醫療服務機構要嚴格控制醫藥費用，一張處方以治療一種疾病為準，藥品量一般病為三日量，慢性病為七日量。
3．定點醫療服務機構要因病施治，并按補償報銷比例為參合患者墊支補償費用，不符合或超出我縣新型農村合作醫療政策規定的金額，新型農村合作醫療基金不予支付。
4．縣新型農村合作醫療管理辦公室與定點醫療服務機構簽訂醫療服務合同，明確雙方責任、義務、權益和違約罰則。
5．各定點醫療服務機構必須造好新型農村合作醫療門診登記冊和住院登記冊，并有病人或者家屬簽字確認補償資金記錄。
6．各定點醫療服務機構必須建立健全和嚴格執行醫療質量管理的各項規章制度，科學控制醫療費用，合理檢查、合理用藥、合理治療。自覺接受縣新型農村合作醫療管理辦公室的指導和監管，改善服務態度、完善服務功能，為參合農民提供價廉、便捷、優質的醫療服務。
八、監督、評價與指導
（一）縣、鄉新型農村合作醫療管理委員會每年至少召開兩次專題會議；縣、鄉（鎮）合管辦公示補償報銷情況，自覺接受農民群眾的監督。
（二）縣新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會要定期或不定期對鄉（鎮）、定點醫療服務機構進行督查，了解合作醫療的實施與運行情況。
（三）縣新型農村合作醫療監督委員會設立投訴舉報電話，及時處理投訴與舉報。縣合管辦設立服務咨詢電話，并向社會公布。監督舉報電話:*76-6129696。
（四）縣新型農村合作醫療監督委員會要充分發揮社會力量，參與監督，建立新型農村合作醫療基金定期審計制度，年末對新型農村合作醫療基金收支與管理情況進行監督。
（五）縣合管辦定期對試點工作運行情況進行綜合評價，評價指標主要內容為：參合率及弱勢群體的覆蓋情況；資金到位與使用情況；補償及群眾受益情況；緩解“因病致貧、因病返貧”情況；各項規章制度執行情況；了解參合農民對試點工作的意見和建議。適時舉辦業務培訓班，不定期對鄉（鎮）進行技術指導與跟蹤研究，對定點醫療服務機構用藥治療情況進行檢查。
（六）群眾有監督、舉報的權利和義務。
九、工作經費
將新型農村合作醫療工作經費列入縣財政預算，確保新型農村合作醫療試點工作的正常運行。
十、考核與獎懲
（一）縣人民政府將新型農村合作醫療納入政府目標管理，進行年度考核，各鄉（鎮）人民政府也要將此項工作列入目標管理，對所屬單位進行年度考核，對新型農村合作醫療工作成效好的予以表彰，對達不到規定覆蓋率目標的單位，將給予通報批評。
（二）定點醫療服務機構在醫療服務中存在超范圍、超標準用藥、虛開發票等違規違紀行為，嚴格按照《*省新型農村合作醫療定點醫療機構暫行管理辦法》、《*縣新型農村合作醫療管理辦法〈試行〉》進行處理。對參合農民弄虛作假、涂改、轉借、買賣《新型農村合作醫療證》等違規行為，取消其當年的參合資格，收回合作醫療證，退回補償費用，并處予補償費用一倍以上的罰款，堅決杜絕補償中的不正之風。同時，對上述違規違紀的行為予以曝光，在全縣進行通報，情形嚴重的，移交司法機關追究法律責任。
十一、其他事宜
（一）本方案由縣新型農村合作醫療管理辦公室負責解釋。
（二）本方案自2009年1月1日起執行。
2．住院費用報銷
（1）住院費用報銷設起付線和封頂線，起付線內的金額由個人支付。
（2）起付線標準：鄉級定點醫療服務機構30元；縣級定點醫療服務機構60元；縣外醫療服務機構200元。持民政部門《農村特困戶救助證》、殘疾人、五保戶的參合農民，不執行起付線政策。
