施實新型農村合作醫療制度經驗材料
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**縣作為安徽省首批10個新型農村合作醫療試點縣之一，于2003年6月啟動，9月正式實施，2004年9月進入第二輪試點。
第一輪試點中，我縣共有225434人參加了新型農村合作醫療，參合率為83．57％，第二輪參合人數213711人，參合率達79．75％。截止2005年4月，全縣已有6840名農民領取住院補償金635．64萬元。慢性病補償124人7．13萬元；符合計劃生育政策的住院分娩產婦定額補償2729人16．37萬元。個人帳戶累計報銷96．23萬元。第一輪共節余資金60萬元，約占統籌資金540．7萬元的11％，受益面達2．75％(全省為2.34％)，住院醫療費用的26％(全省為25％)得到了報銷。獲得萬元以上補償33人，補償經費45．99萬元，最高獲得補助18120元，在一定程度上緩解了病人家庭經濟壓力，有效遏制了部分家庭因病返貧、因病致貧、因病失學的現象。農民群眾的健康意識也得到增強，就醫行為發生積極變化，有病抓緊治療，希望早日康復。合作醫療鞏固了農村三級醫療預防保健網絡，提高了農村醫療衛生資源利用效率。縣醫院業務總收入2004年比2003年增長35．3％，鄉鎮衛生院平均增長24.9%。個人帳戶96．23萬元基本在165家村衛生室報銷。更重要的是合作醫療解決了農民群眾的實際困難，讓農民看到政府在下大力氣增加農民收入的同時，還把他們身體健康時刻放在心上，大大提高了農民對政府的信任度。公務員之家版權所有
在工作中我們體會，要鞏固提高試點成果，探索建立良性循環機制，必須有效地解決“三難”問題。
一是籌資難。籌資工作是新型農村合作醫療工作的首要環節，其中農民每人10元籌資到位是保證合作醫療資金到位的關鍵，這也是啟動工作中最困難的一件事。導致農民籌資難的原因主要有：一是農民對政府信任度不高。以往合作醫療制度失敗的消極影響尚未消除，我縣90年代末以鄉鎮為單位統籌的合作醫療試點的部分參加鄉鎮在此次新型農村合作醫療試點中明顯落后于其他鄉鎮。加之以前農村的各種基金很多，但大都不了了之，使政府公信度降低，部分農民選擇等待觀望。二是農民的自我保健意識和互助共濟意識較弱。農民歡迎合作醫療制度，但對醫療消費存在僥幸心理，對潛在的醫療風險缺乏足夠的認識，涉及到交納費用時，往往是年老多病的愿意參加，家庭成員身體狀況好的，有“憑什么拿錢給別人治病”的思想。三是農民的期望值和實際保障水平有很大差距。農民總是希望錢交得越少越好、最好不交，門檻費越低越好、最好不設，報銷比例越高越好、最好全報，而合作醫療基金是以大病統籌為主，低水平、廣覆蓋、對住院病人實行分段累計報銷及最高封頂線限制，使部分農民始終不能滿意。四是農民對合作醫療的知情度不高。一些農民對新型農村合作醫療制度仍心存疑慮：擔心新型農村合作醫療不能圓滿地解決公平、公正、持久、高效和方便的問題，擔心自己的利益得不到有效保障。五是農民的就業狀況復雜。我縣25．3萬農業人口中每年就有5．3萬人外出務工和經商，留下老人和孩子在家，一方面造成部分農民想參保又無法及時繳費，錯過參保時機；另一方面，由于以戶為單位參保，有些鄉、村幫助其墊資，由于未發生報銷，加之最初的試點方案報銷人員中未含打工人員，因此他們對墊資拒不認帳。六是合理、簡便、有效的繳費機制尚未建立。目前我們基本采用鄉村干部入戶宣傳并收繳資金的辦法，每輪試點工作籌資都要花費兩個多月時間，資金的籌集成本高、代價大。
二是配套難。試點工作中我們感覺到，與合作醫療制度相適應的配套政策和措施落實難的問題也比較突出。一是配套資金籌措難。由于我縣財政比較緊張，按省指導意見縣級每人5元配套資金分別由市級和鄉鎮各分擔了1元，所以我縣合作醫療配套資金按省、市、縣、鄉3∶3∶3∶1的比例籌措。鄉鎮區劃調整后，導致人口基數增大，加之鄉鎮財力本身有限，配套資金落實的難度進一步加大，特別是部分困難鄉鎮難以承受。我縣是一個不足30萬人的人口小縣，對于百萬以上人口大縣，想必縣級配套更加困難。二是經辦機構人員少、管理能力弱。我縣參保對象有20多萬人，合管辦4人編制、經費均已落實，工作經費已納入財政預算，但與勞動和社會保障部門相比，其工作對象和編制人數形成強烈反差，尤其是鄉鎮合管辦人員大多為兼職，日常經費難以落實，合作醫療機構、人員與其承擔的任務不相適應。三是配套措施落實難。農村衛生改革配套措施難以及時跟上，我縣鄉鎮衛生院管理體制上劃后，人事制度、分配制度和藥品采購制度改革等配套措施尚未完善。農村大病醫療救助制度尚未建立，大病家庭僅靠合作醫療補助難以根本緩解家庭經濟困難，因病致貧、因病返貧問題無法徹底解決。四是鄉、村兩級醫療機構的服務難以滿足農民就醫需求。我縣農村公共衛生基礎設施落后，設備簡陋、人才饋乏、技術力量簿弱，服務能力與農民就醫需求不相適應。據統計，在兩輪合作醫療中，我縣鄉鎮衛生院住院報銷費人數分別占總人數的10．37％和15．4％，報銷費用分別只占整個報銷總費用的5．75％和787％，農民住院大多選擇縣及縣級以上醫院。
三是管理難。主要體現在：一是如何建立一套科學合理的補償機制。補償標準既不能定得過低，以確保對農民的吸引力，又不能過高，以防基金入不敷出。費用結算報銷和支付機制要合理，既要方便群眾，又要嚴格規范。二是如何加強對醫療機構的監管和費用控制。根據對縣新型農村合作醫療各級醫院住院費用統計情況分析，一些醫療機構不合理用藥、不合理檢查的問題依然存在，農民對少數醫療機構開大單、亂檢查、開貴藥和有意延長住院時間的現象極為不滿，一些費用不在報銷之列，增加了農民負擔，也加大了合作醫療運行風險。三是如何確保基金管理安全、公平、透明、高效。當前，新型農村合作醫療基金安全在籌資規模不變的條件下，面臨著一些新的考驗：來自參保農民的道德風險(患病時參保，痊愈后退保)依然存在，醫療費用日益增長，特別是潛在的醫療需求增加，合作醫療的實施必然引起農民醫療消費需求的增長，這些都增加了基金潛在的風險，而目前行之有效的管理機制和管理辦法尚未完全建立。
新型農村合作醫療制度的建立，是機制的創新，沒有現成的經驗和模式可供借鑒，我們在實踐中做了一些探索和嘗試，并將在今后工作中繼續完善。
一是強化宣傳，積極探索新的籌資機制。通過發生在農民周圍的因病致貧和參加合作醫療緩解的典型事例，有針對性地開展深入、細致的宣傳教育，幫助農民認識參加合作醫療的意義和好處，增強互助共濟意識，建立起對農村合作醫療的信心。在個人基金收繳上，我們在鄉村干部進村入戶征繳的同時，一方面從提高農民參保積極性出發，對第一輪試點中的四種情況實施了二輪補償(即：未經過嚴格轉診、報銷手續不全者；符合計生政策住院分娩的產婦；累計門診費用超過住院門檻費的慢性病人；住院費用超過2萬元的病人，將封頂線由2萬提高到3萬元)，在兌付補助費用時，在農民知情自愿的前提下代扣代繳該農產次年參保資金。另一方面，將嘗試與農村信用社協商，在與農民續簽參保協議和委托書的前提下，由信用社從農村糧食直補、良種補貼和退耕還林補貼資金中代扣參保資金，匯總后交縣合管辦。
二是進一步提高管理水平和管理能力。
其一，審慎操作，在實踐中不斷調整完善實施方案。在試點過程中，我們堅持大病統籌為主，兼顧門診報銷，實行家庭帳戶與社會統籌相結合，將農民交納的10元錢中4元存在個人賬戶，用于參保農民門診醫療費用補助。在基金安全的前提下，努力使農民受益最大化。我縣最初的試點方案，藥品目錄過窄，外出務工醫療費用無法報銷，封頂線和報銷比例偏低，在一段時間內合作醫療基金沉淀較多，影響了農民的受益面和受益水平。隨后，我們本著“以收定支、量入為出、逐步調整、保障適度”的原則，在維持原方案相對穩定的前提下，先后進行了3次調整、修改和優化，力求費用補助更加合理科學。
其二，簡化報銷程序，方便農民群眾。縣合醫辦規定每月20—30日為報銷日，農民直接到縣合醫辦可辦領補償金或由鄉鎮合管辦統一代辦領取補償金，在縣人民醫院設報銷窗口，農民出院后可直接在定點醫院兌現補償金。對市里各定點醫療機構，由醫院直接與住院農民結算補助金額，再由醫院與縣合醫辦進行結算。對外出務工的參保農民生病住院后，可憑務工單位證明辦理報銷手續，標準參照當地同病種的最高限額報銷。目前，85％的農民可以做到“出院即報”。
其三，規范醫療行為，積極探索控制醫療費用增長的有效機制。①強化藥品管理，降低藥品成本。以公開招標的方式，確定了4家藥品供應商，對鄉鎮定點醫療機構藥品實行統一供貨渠道、統一進價。②加強制度建設，加大違規處罰力度。制定出臺了《**縣新型農村合作醫療定點醫療機構的管理制度》等一系列文件，建章立制，規范管理，嚴格督查，對縣內定點醫療機構的違規行為，實行“一取消四掛勾”(即取消定點醫療機構資格；實行與年度綜合目標考核掛鉤；與醫院的經濟利益掛鉤；與院長的任期目標掛鉤；與衛生單位人事制度改革掛鉤)。③引入競爭機制，引導病人合理分流。一方面擴大定點醫療機構范圍，在首輪試點確定187家縣內定點醫療機構、1家市轉診醫院的基礎上，二輪試點又在市區確定了5家醫院為定點醫院。另一方面適當調整不同級別醫療機構就診的起付線、補助比例，允許病人自由選擇定點醫療機構，促使各醫療機構降低費用，提高服務質量。對于縣外轉診，嚴格轉診制度，通過經濟杠桿和轉診制度共同調控，引導病人合理分流。④建立與定點醫療機構風險共擔機制。探索“四個限制”(嚴格限制目錄外用藥，明確目錄外用藥比重；限制部分常見病種單病種最高限額付費；限制年增長幅度，控制農民人均住院費用；限制門診處方費用，制定鄉村兩級醫療機構月均單處方費用標準)，“四個限制”中超出部分均由醫院自行承擔。
三是加強農村基層醫療機構基礎設施建設和人才培養，改善就醫條件，完善服務功能。結合“十一五”規劃，調整優化鄉村衛生資源，對全縣現有15個鄉鎮衛生院進行資源整合和功能定位，確定3個中心衛生院和4個一般衛生院，其余作為分院或農村社區衛生服務所。結合國債項目，加強鄉鎮衛生院的標準化建設，對村衛生室進行“三室一房”為基本內容的規范化改造，向社區衛生服務室過渡，逐步建立以中心衛生院為主體、分院和村衛生室為站點的農村社區衛生服務體系。探索以農村社區服務為內容，以新型農村合作醫療制度為保障，實行鄉村一體化網絡管理“三位一體”農村衛生改革。結合醫務人員和鄉鎮衛生院長培訓，加強人才培養，提高鄉鎮衛生院的服務質量和技術水平，條件成熟時以縣醫院為龍頭組建醫療集團，加強縣內外醫療機構的縱向業務合作，逐步實現“小病不出鄉，大病不出縣，疑難重癥才到大醫院”的目標。
