保險理賠服務保險理賠難的原因及解決對策

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保險理賠服務

保險理賠服務

摘要：探討保險“理賠難”的原因所在，并從保監會、投保人和保險人以及行業發展方向等各方面入手，思考如何解決保險“理賠難”的問題。

保險“理賠難”的原因有多種，下面分別從投保人和保險公司兩方的角度來考慮。

先從投保人角度來說：

第一，投保人簽約時草率、馬虎、對保險條款的筆誤、疏漏，甚至是意思不明確，未理解的內容不予認真研究等，均為日后理賠埋下了障礙和隱患。

第二，投保人對索賠程序、索賠資料不太清楚，或存在誤解。出險后索賠時非常茫然，甚至有人因索賠資料的收集不全或根本缺少，而無法提供充足有效的理賠證據資料，造成理賠困難。

第三，也有極少數投保人因道德不良或心存僥幸，在填寫投保資料時對應該明確告知的情況故意隱瞞真相，不作真實說明，事后仍希望理賠，必然造成理賠困難的印象。

再從保險公司角度來看：

一是保險公司由于用人機制靈活，難免有些素質較低的業務員，違規操作，他們在辦理保單時急躁、粗心；甚至有的業務員為促成業務，在辦理保單時，誤導客戶。對保險條款的真實意思及理賠程序的規定不作認真解釋，理賠時必然增加了難度。

二是有極少數保險業務員工作極度不負責任，出險理賠時為避免麻煩，撒手不管或一走了之，有的人甚至事先就有存心要騙取客戶保費的企圖。出險后，投保人和保險公司都成了受害者，理賠十分困難。

三是保險公司在少數情況下對保險條款和擴展條款內容審查不嚴或審批失誤，產生對無法承保的內容的錯誤承諾。出險時，也會產生理賠難的情況。

四是保戶出險報案，保險人不能及時趕赴現場，查勘定損，一拖就是幾小時，甚至幾天、十幾天。而且當查勘定損完畢，所需資料齊全時，又要在理賠核算、逐級審批等環節耽誤大量的時間。

五是受利益驅動，保險公司為了影響其“實現”自身在報告當期(季度、年度等)的賠付率指標和利潤指標，盡管賠案已經做就、只待賠款，也要拖延到過季度或過年度才肯付款結案。這是我國國內保險公司存在的一個普遍性的、致命性的問題。

六是鉆法規的空子。由于《保險法》和絕大部分保險合同條款中，只有要求在理賠中應盡義務的時間限制(時限)的規定，沒有要求保險人及時理賠的時限的規定。所以，對于保險事故的理賠及時與否，沒有公正的衡量標準和監督標準。其主動權在保險人一方，無論怎樣拖延時日，也都可以用“沒有達成協議”等理由應付保戶，而且不受到任何法規方面的監督和懲處。

七是理賠工作與迅速發展的承保業務不相配套，理賠專業人員少。不管是新公司還是老公司都無力配備足夠的設備和工作人員。這樣，就形成一面是保險公司的不經濟，一面是理賠工作的不到位和理賠的不及時。

“理賠難”問題已經成為我國保險業發展的一個桎梏。如今，隨著經濟的發展，人們對保險的需求越來越大，對保險的關注也越來越多，但是又有一大部分人對保險望而卻步，其主要原因就是“理賠難”的印象引發了許多投保人極大的憂慮。如何解決“理賠難”的問題，將會關系到我國保險業下一步的發展方向。因此，保監會和各家保險公司也都在積極尋找解決的有效辦法。中國保監會也下發了《關于開展2005年整頓和規范保險市場秩序工作的通知》。此次整頓和規范保險市場秩序工作有5個重點，其中要專項治理保險的“理賠難”，保監會將指導保險行業協會，從反映最強烈的機動車險、健康險等理賠服務方面人手，逐步制定行業服務標準，向社會公開承諾。

對于投保人來說，要想避免和減少“理賠難”的現象出現，投保人在決定投保時就應該認真了解投保、理賠的所有相關內容及程序規定。要自己看清楚保險條款，而不是只是信任保險銷售人員的一面之詞，要清楚自己需要的是什么樣的保險，明白自己對于所購買險種的義務、責任和免除責任，以免發生保險事故時處于被動的地位，或者覺得自己受到了欺騙。投保人應該自己提高對保險的了解程度，而不應該只是單靠保險公司來解決問題。保險商品同其他商品是一樣的，都需要在購買前進行詳細的了解與比較，看看是否符合自己的期望，這樣在理賠時，就可以積極主動地配合保險公司，及時得到理賠。

當然，要解決“理賠難”的問題，關鍵還是在于保險公司。首先，保險公司必須進一步加強行業管理，增強員工業務素質。目前，在許多保險公司中，尤其是基層公司，業務人員素質普遍不夠高，向投保人介紹保險時，自己不是解釋不清楚，就是有意誤導客戶，發生理賠時，自然就會導致理賠不及時或不能得到賠付。這也正是社會上存在“保險就是騙人的”意識根源。因此，保險公司應該嚴把用人關，尤其是保險營銷員，現在業內一般都要求其業務員持有資格證，這是一個很好的趨勢。保險公司也應該對其員工加強培訓，增強其業務素質，培養其認真的工作態度，逐步提高保險的地位。

保險公司還應該強化理賠管控，嚴禁違規經營行為的發生。一些公司為了個人和小集體的利益，不惜編造虛假賠案，或者是拖延理賠時間，明明已經處理好的賠案，非要等到下個結算季度或年度再進行賠付。因此，保險公司應該改進考核指標，使得那些想投機的小集體無空可鉆。保險公司可以采用歷年制賠付率指標準確反映經營業績，歷年制賠付率是指統計區間實際賠款與對應的滿期保費(滿期保費即從保單生效之日起到報告期止已滿期的那部分保費)之比。它既便于核算，又能比較全面、準確地反映經營業績，也可以解決拖延理賠的問題。

保險市場本來就是一個信息不對稱的市場，再加上我國的保險市場又不完善，投保人對保險的了解也比較少，因此保險公司有必要提高保險的質量，進一步加強保險知識，特別是對理賠程序、規定的宣傳。使得發生保險事故時，被保險人可以正確處理事故，提供必要的資料，以一種正確的心態來面對理賠。

在解決“理賠難”問題上，排除我國保險公司自身存在的問題，我國的保險公司也可以積極借鑒國外保險公司的做法。從宏觀上講，對保險業中較為普遍存在的不公正理賠行為，發達國家主要是經由建立起良好的理賠文化來加以解決的。理賠文化是體現在理賠行為中的一系列制度、規范、理念、品質等的總稱。發達國家的保險公司已經總結出一套理賠方面的行業經驗和通行標準，這是其理賠文化的集中體現。在發達國家，除了由各家保險公司分別制定各自不同的理賠制度外，有的還制定出專門的法律對保險公司的理賠行為加以規范。發達國家保險業理賠文化建設的另一重要內容就是將理賠視為客戶服務的一個重要的組成部分。保單在很大程度上其實就是保險公司對客戶做出的一份承諾，理賠工作就是保險公司向客戶履行承諾。理賠是保險公司與客戶互動的最為重要的業務環節，保險公司能否成功地培養與維持客戶對公司的忠誠度，在很大程度上取決于保險公司理賠工作質量的好壞。

我國保險公司在多年的實踐中也逐步形成了自己的理賠文化，這主要體現在各保險公司有關理賠的各項規章制度方面，尚缺乏行業層面的業務規范和法律層面的理賠規定，因而我國現階段的保險理賠文化還是低層次的、局限于企業層面的業務規范。保險理賠之所以社會形象不佳，一個很重要的原因就是我們的理賠文化建設沒有到位。長期以來，我們的理賠業務是只重制度建設、不重貫徹落實；只重管理、不重客服；只重穩住客戶、不計濫賠，甚至以賠促保；只重履行賠付、不重反欺詐。

在構筑我國保險理賠文化方面，現階段的重點應當是完善與落實并重，一方面要將客戶服務和反欺詐的理念引入到理賠制度的建設中去；另一方面也要做好各項保險理賠規章制度的貫徹和執行工作；在各保險公司能夠準確貫徹和執行各項保險理賠規章制度的基礎上，再由中國保險行業協會制定相應的理賠規范和職業操守；如有可能的話，可比照發達國家的做法在立法中予以相應的規定，尤其是有關不公正保險理賠行為的規定。

具體來看如何解決財產保險公司理賠難的問題。車險是我國財產保險公司的主要業務，其業務量占財產保險的一半以上。而且車險查勘、理算工程量大、成本高。國外已經形成了成熟的車險市場和車險理賠服務模式。國外專業從事車險理賠服務的機構數量較多，而且分工很細。保險公司與外部機構基于各自的利益，為達到使客戶滿意這一共同的目的，特別重視相互之間的合作，他們既各司其職，又特別重視信息、資源的共享。國外保險公司解決理賠問題主要依靠外部機構，而在我國基本上還是自主理賠，即由保險公司的理賠部門負責事故的檢驗和損失理算。自主理賠資金投入大、工作效率低、經濟效益也差，而且理賠業務的透明度差、有失公正。在保險市場信息不對稱的情況下，這些弊端尤其突出。

隨著保險業的進一步發展，保險市場中的供給主體也會越來越多，慢慢將會出現這樣的一種情況：無論是新成立的保險公司還是新進入的外資保險公司分支機構，在運作初期由于成本等硬約束都不可能自給自足的配備與其承保的標的相應的專業理賠人員；由于新的供給主體的增加，原有的保險公司利潤下降，從而使其所擁有的或儲備更多的理賠人員變得不經濟。當承保業務迅速發展以后，理賠工作必然不能配套，造成進一步的理賠難。實踐證明，像過去那樣單純依靠保險公司內部的理賠人員處理賠案，已經滿足不了日益發展的理賠工作的需要。因此，加強與中介機構的相互合作，日益成為眾多保險公司的制度性安排，也是我國保險公司積極解決理賠難問題的必要措施。

根據我國保險業的發展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經驗，我國應該大力發展保險公估業，由保險公估公司負責汽車的損失檢驗和理算工作。保險公估即是由專業的保險公估公司接受保險當事人的委托，負責損失檢驗和理算工作，這也是國際上通行的做法。這種做法有很多的好處：首先，可以減少理賠糾紛。由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，避免了可能出現的爭議和糾紛，防止以權謀私。其次，完善了保險市場結構。由專業公司負責查勘、定損工作，能夠更好地體現社會分工的專業化，同時可以促進保險公估業的發展，進一步完善保險市場結構。再次，可以促進保險公司優化內部結構，節省大量的人力、物力、財力。由于保險公司是按實際發生的檢驗工作量向公估公司支付檢驗費用的，因此能更加如實反映經營的真實情況，避免保險公司配備固定的檢驗人員和相關設備可能產生的不必要的費用開支和增加的固定經營成本。

對于保險公司來說，要徹底解決“理賠難”的問題，還需要走很長的路。但是，解決“理賠難”問題又是我國保險業進一步發展必須要走的路徑。因為我國保險業中的“理賠難”現象已經很嚴重了，它是保險人最大的信用缺失之一。重塑保險行業信譽，做大做強我國的保險業，“理賠難”就是一個瓶頸，突破了這個瓶頸，我國的保險業將會進入一個新天地。