居民醫(yī)療保險結(jié)算發(fā)言

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各有關(guān)單位：

為加強(qiáng)本市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的支出管理，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），制定本辦法。

一、醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理

本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的費(fèi)用結(jié)算工作，由市醫(yī)療保險局（以下簡稱“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。

㈠區(qū)縣醫(yī)療保險事務(wù)中心（以下簡稱“區(qū)縣醫(yī)保中心”）負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算的初審；市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心（以下簡稱“市醫(yī)保中心”），負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)用的審核、結(jié)算、撥付等工作。

㈡參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的，符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向其所在的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。

㈢參保人員在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在本市因未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因發(fā)生的，符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員持有關(guān)資料向區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。

二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算

㈠門診急診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

參保人員按照《試行辦法》的規(guī)定在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診急診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用予以記帳，其余部分由個人自負(fù)。記帳的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算，其余醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。

㈡住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

⒈參保人員住院或急診觀察室留院觀察發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以記帳，其余部分由個人自負(fù)。記帳的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算；其余醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。

⒉參保人員住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)其病情適當(dāng)收取預(yù)交費(fèi)。具體標(biāo)準(zhǔn)參照市衛(wèi)生局、市醫(yī)保局《關(guān)于調(diào)整本市醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人預(yù)交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知》（滬醫(yī)保〔2000〕79號）執(zhí)行。

⒊跨年度的住院或急診觀察室留院觀察醫(yī)療費(fèi)用，按費(fèi)用結(jié)算時所在年度的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

⒋參保人員在一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不足6個月的，出院時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；住院6個月以上的，每滿6個月或出院時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

⒌參保人員因病情需要由急診觀察室留院觀察直接轉(zhuǎn)入住院醫(yī)療后，急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用，不單獨(dú)結(jié)算。

㈢其他

市醫(yī)保局規(guī)定參保人員須自費(fèi)的藥品、醫(yī)療材料等費(fèi)用以及不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員收取。參保人員自費(fèi)的這部分費(fèi)用不計入門診急診費(fèi)用累計。

㈣匯總與申報

⒈定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按月匯總醫(yī)療保險費(fèi)用，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。

⒉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員醫(yī)療保險憑證、醫(yī)療項(xiàng)目、出院帳單或門診急診醫(yī)藥費(fèi)用等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報表。計算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、費(fèi)用結(jié)算表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報表數(shù)據(jù)三者必須一致。費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報表具體填寫方法見附件。

⒊定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結(jié)算。

㈤結(jié)算審核與撥付

⒈區(qū)縣醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算報表后的10個工作日內(nèi)，按照《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)縣醫(yī)保中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病歷、處方、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。

⒉區(qū)縣醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)縣匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報表報送市醫(yī)保中心。區(qū)縣匯總表的具體填寫方法見附件。

3.市醫(yī)保中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的初審意見之日起10個工作日內(nèi)，根據(jù)《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，并將審核情況匯總報市醫(yī)保局審定后，在7個工作日內(nèi)予以撥付。

三、零星報銷

㈠申報

⒈參保人員在外省市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或在本市因未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)或者未攜帶就醫(yī)憑證急診等原因，所發(fā)生的屬于居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保人員個人墊付，然后由參保人員本人憑其醫(yī)療保險憑證以及身份證（或戶口簿）、門診急診病歷（或復(fù)印件）、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用專用收據(jù)等有關(guān)資料，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心報銷。如果委托他人辦理報銷事宜，被委托人在出具上述資料的同時，還必須出具被委托人的身份證。

⒉參保人員零星報銷應(yīng)在就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個月內(nèi)申請。零星報銷的醫(yī)療費(fèi)用按費(fèi)用結(jié)算時所在年度的醫(yī)療費(fèi)用處理。

㈡審核與支付

⒈區(qū)縣醫(yī)保中心在收到參保人員提交的零星報銷的有關(guān)資料后，按照《試行辦法》的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，對屬于居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，予以支付。在審核中有疑問的，可將申報材料退回參保人員，并說明理由，或者報請市醫(yī)保中心進(jìn)行審核。

⒉區(qū)縣醫(yī)保中心按月匯總零星報銷費(fèi)用，按照有關(guān)資料填寫零星報銷匯總表和結(jié)算申報表，報送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定審定后予以支付。零星報銷匯總表和結(jié)算申報表的具體填寫方法見附件。