新農合管理會議講話

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同志們，今年4月份，省政府召開全省新型農村合作醫療工作電視電話會議，分析了新型農村合作醫療發展形勢，講了新農合工作的目標要求。省衛生廳、省財政廳根據會議精神，下發了《關于做好新型農村合作醫療工作的通知》。我們這次會議，就是總結貫徹落實全國、全省新農合工作會議精神的情況，針對當前工作特點，講規范管理、完善制度以及做好下半年工作的意見。

一、落實全省新型農村合作醫療工作電視電話會議情況

*年全省參合人數為4837萬人，參合率達到95.4%。扣除農村外遷戶和參加其他醫保人數，全省目前已有98%的農村人口享有合作醫療保障，大大超過原定參合率的目標。全省貧困人口參合率達97.6%，其中，五保戶人口參合率99.7%，高于其他人口的參合水平。在全省新型農村合作醫療工作電視電話會議后，各地主要做了如下工作：

（一）提高財政對新農合的補助標準。省政府決定，今明兩年將我省新型農村合作醫療人均籌資標準提高到100元、110元以上，*年各級財政補助資金達到每人90元以上。省財政對東西兩翼和粵北山區及恩平、臺山市的補助標準由上年每人35元提高到61元，市縣財政補助標準由每人15元提高到25元，中央財政每人補助4元。*三角洲地區財政補助不低于這一標準。從落實情況看，接受省財政扶持的14個市，已有12個市確定了市、縣兩級財政承擔的補助標準，其中市級財政達到每人10元以上的有*（20元）、*（15元）、*（12元）、*、*、*、*。*、*尚未確定。*三角洲地區仍有部分縣（市、區）財政補助未達到每人90元的標準。

（二）保障水平大幅提高。各地根據全省電視電話會議要求，統一調整了新農合住院補償標準，參合人員在鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院費用補償比例達到60%、50%、30%以上，住院補償封頂線從2007年的1萬元提高到3萬元以上。在堅持以大病統籌為主的基礎上，推行普通門診、特殊病種大額門診、住院分娩等補償，努力擴大農民的受益面，切實減輕廣大農民的醫療費用負擔。佛山、東莞在下半年全面實行門診補償，廣州、珠海、中山等市也開展了試點。在欠發達地區，多數縣（市、區）也實行了門診補償或醫療機構優惠讓利措施。全省實行門診補償（包括定額補償）的縣（市、區）已達到70個。

（三）基金管理制度不斷完善。省財政廳、衛生廳下發了《*省新型農村合作醫療基金財務管理實施辦法的通知》、《新型農村合作醫療救助基金財務管理辦法的通知》和《會計核算辦法》等一系列規定，對農村合作醫療基金撥付、使用、核算、報銷補償等進行了規范。為推行新的財務管理制度，今年5月份，我廳配合省財政廳連續舉辦三期培訓班，共培訓市、縣財政局、衛生局經辦人員800多人。各地按照省的要求，加強農村合作醫療基金管理工作，實行財政專戶存儲、錢賬分離、封閉運行。根據省紀委《關于開展強農惠農政策落實情況監督檢查的通知》要求，7月上旬，省衛生廳下發《關于開展新型農村合作醫療基金管理使用情況檢查的通知》，要求對新農合政策落實情況進行檢查，重點檢查新農合管理制度落實情況和新農合基金報銷補償情況，排查是否存在虛報參合人數、偽造憑證、騙報冒領、截留挪用和貪污合作醫療資金等違規行為。各市普遍組織了檢查。

（四）推進住院即時補償制度。全省電視電話會議要求今年上半年實現新農合縣內住院即時補償。目前，全省共有10個地級市、88個縣（市、區）全部實行縣內住院即時補償，10個地級市、27個縣（市、區）部分實行縣內住院即時補償，有8個縣（市、區）還沒有開展即時補償。通過實行即時補償，加強了對定點醫療機構的監管。各級新農合主管部門分別與定點醫療機構簽定協議，明確定點醫療機構的責任和義務，對定點醫療機構的行為講要求。江門等市制定了定點醫療機構考核辦法。為了規范報銷補償工作，大部分縣（市、區）開展了信息化管理建設。目前完全未開展信息化建設的還有28個縣（市、區）。

*年上半年，全省新農合共支付補償資金17.78億元，其中住院補償94.94萬人次，補償金額16.96億元，人均補償支付1787元。門診、體檢、分娩等補償360.68萬人次，補償金額0.82億元。

二、認真審視新農合管理工作中存在的問題

我省新型農村合作醫療制度已經基本建立，但在工作上還存在許多困難和不足。去年以來，省衛生廳及有關部門對新農合工作進行了抽查，各地也組織了相關檢查，發現不少問題。值得高度重視的是，隨著新農合報銷補償標準提高，產生了不法人員利用假發票騙報新農合資金的情況。一些地方相繼發現有人利用管理漏洞，使用假發票、假憑證騙報冒領新農合資金。由于農村群眾居住分散，外出務工人員較多，在外地住院的比例較高，社會上也存在不法人員制作假發票、假憑證的現象，而假發票、假憑證與真實票據、憑證較為相似，增加了監審工作的難度。目前新農合尚缺乏系統的報銷補償網絡，而縣級經辦機構對外地醫療機構住院憑證的審核能力較弱，又要方便參合人員住院和辦理補償，因而使社會不法分子有可乘之機。對這類問題，有的地方及時查處了，有的地方則不夠重視，處理不夠堅決，沒有及時堵塞制度漏洞。新農合管理工作存在的問題，有的是客觀條件造成的，有的是管理經驗不足造成的，有的則是沒有嚴格落實工作制度造成的。有些問題已經在省的有關會議上三令五申，但在一些地方仍然存在。這次會議，我們著重分析管理方面存在的問題，主要是：

（一）沒有嚴格執行新農合報銷補償制度。檢查表明，有的地方沒有嚴格執行新農合報銷補償制度的規定，在報銷審核過程中，對報銷憑證審核把關不認真，報銷憑證沒有個人身份證明復印件，有的沒有住院費用清單；有的沒有落實新農合住院報告制度，報銷呈批手續不完備；有的地方沒有按照用藥目錄和診療范圍的規定審核報銷費用。

（二）管理經辦人員責任心不強，業務素質不高。有的地方經辦人員對新農合管理制度和報銷補償制度不熟悉，業務素質不高，責任心不強，不能發現報銷憑證存在的明顯問題，對報銷憑證沒有認真裝訂、歸檔保管。有的地方鄉鎮經辦人員頻繁變動，工作連續性不強，直接影響補償審核工作。

（三）監督、審核和檢查制度不落實。有的縣級主管部門對鄉鎮辦理報銷的情況不審核、不監督、不分析，沒有基本的核實程序，盲目撥款。有的市縣雖然組織檢查，但對違法違規人員查處不力，對管理和制度上存在的問題沒有認真整改。有的市縣主管部門很少對基層進行監督檢查，主管部門的負責人也較少深入基層調查研究，不熟悉新農合的制度規定。

（四）報銷補償情況公示制度不落實。有不少地方沒有按照新農合公示制度的規定公布報銷補償情況，報銷補償公示制度不落實，多數縣（市、區）沒有實行網上公示。

（五）對定點醫療機構的服務行為缺少監督。有的地方沒有認真實施定點醫療機構服務協議，定點醫療機構不能有效控制醫療費用增長，存在不合理用藥、不合理檢查以及將門診病人作住院處理的情況，有的地方住院率和住院費用呈不合理增長趨勢。仍有不少基層定點醫療機構沒有實行電腦計費，沒有向病人出具費用清單，沒有使用打印票據。有的地方鄉鎮衛生院誘導參合群眾利用門診補償盲目開藥。

（六）一些地方對推進即時補償工作不重視。目前仍有8個縣（市、區）完全未開展縣內定點醫療機構住院即時補償工作，有27個縣（市、區）未全部實行縣內即時補償工作。

（七）部分地方管理信息化建設工作滯后。對信息化建設不重視，是對管理工作不重視的具體表現。在省扶持信息化建設的74個縣（市、區）中，至今仍有8個縣（市、區）未全部完成*年的參合人口資料上傳工作。*、河源、*、*還有部分縣區未完成參合名單錄入工作。一些縣（市、區）上傳的參合人口資料不夠準確，資料也不完整，嚴重影響工作效率。有的地方甚至連基本的報銷補償情況都不錄入電腦，影響了對報銷補償資料的審核，影響了統計報表和統計分析，影響了公示制度的落實。

在檢查中，還發現個別地方存在虛報參合人數、幫扶貧困戶參合措施不落實、衛生院票據使用不規范、門診補償登記不規范等問題。

三、切實履行職責，加強管理，進一步完善各項工作制度

最近，總理在一份反映新農合基金管理存在問題的材料上批示：要嚴肅查處，嚴格規范和執行各項制度。各級新農合主管部門要認真落實批示精神，把工作的重點放到管理上來，切實履行職責，加強監督管理，以管理工作制度化、管理程序規范化、管理手段信息化的要求，進一步完善新農合管理制度。

（一）嚴格報銷補償手續，加強監督檢查。各地要嚴格執行新農合報銷補償制度，完善報銷憑證審核工作。尤其要完善縣外醫療機構住院報銷憑證的審核、核對制度，縣外住院憑證必須經縣（市、區）農村合作醫療辦審核后才能報銷。實行先付后審的地方，必須由縣級經辦機構對報銷補償憑證審核后，才能向鄉鎮經辦機構或定點醫療機構撥款。要通過加強審核，防止利用假發票、假憑證騙取新農合基金事件的發生。對利用假發票、假憑證騙取新農合資金的，一經發現要嚴查到底。要加強對經辦人員的培訓和教育，提高識別假發票、假憑證的能力，增強責任心，防止因工作不認真導致新農合資金被騙取和套取。也要強化工作人員遵紀守法意識，防止利用職務之便騙取、套取合作醫療資金，杜絕在審查、審批和核撥農村合作醫療資金過程中出現違規行為。如果因制度不落實造成新農合資金被騙報冒領的，要追究有關人員的管理責任。要認真落實公開公示制度。嚴格按照要求，將報銷補償情況在鎮、村的政務公開欄上墻公示，同時在政府公眾網或衛生網上公示，接受群眾監督，做到每月公示一次。還未實現網上公示的縣（市、區），要在9月份之前，將*年1月以來報銷補償情況全部上網公布。各市要在9月底將網上公示情況向省衛生廳報告。

（二）健全基金管理制度，確保新型農村合作醫療基金安全。各地要加強新農合基金的監管工作，加強對各縣（市、區）的基金管理情況的檢查，確保各縣（市、區）能夠按照省財政廳、衛生廳下發的《*省新型農村合作醫療基金財務管理實施辦法的通知》等文件要求，實行財政專戶存儲、錢賬分離、封閉運行，收入戶和支出戶的設置、資金的劃撥要符合要求，不符合要求的要立即糾正。

（三）加強對定點醫療機構的監管，控制醫療費用不合理增長。要建立定點醫療機構的準入和退出機制，定期檢查和評估，實行動態管理。各地應制定定點醫療機構監測評價指標體系和考核辦法，完善醫療費用分析、評估和通報制度，把醫療費用上漲幅度、醫療服務質量以及新農合制度執行情況等，納入定點醫療機構考核范圍，定期組織專業人員對定點醫療機構醫療服務行為進行評審，考核結果與定點資格和費用撥付掛鉤。定點醫療機構要規范住院登記、病案書寫和管理制度，嚴格按照有關要求書寫病案，管理病案。對出入院病人要進行住院登記，核實身份，保存資料，以備檢查。要嚴格執行省規定的用藥范圍和診療項目，定點醫療機構必須按照《*省基本醫療保險藥品目錄》規定的用藥目錄和《*省城鎮職工醫療保險診療項目管理暫行辦法》規定的診療范圍，嚴格控制自付費用的支出。各級經辦機構要按照定點醫療機構服務協議的約定，加強對定點醫療機構的監管，重點監控是否存在不合理用藥、不合理檢查、不合理收費的情況；是否存在將門診病人轉作住院病人或掛床住院的情況；是否存在住院率突升、次均住院費用突長的情況；是否存在不按新農合用藥目錄和診療范圍規定進行治療的情況；是否存在偽造、涂改住院票據、住院憑證的情況。要定期向社會公布定點醫療機構的醫療費用情況，確保參合人員的知情權。

（四）完善縣內定點醫療機構即時補償工作。開展即時補償工作，是簡便補償工作環節、提高補償時效、方便群眾、減少管理漏洞、提高行政效率的重要措施。要通過推進即時補償，執行新農合用藥目錄和診療范圍的規定，嚴格控制醫療費用增長。各地要提高對即時補償工作重要意義的認識，沒有實現新農合縣內住院即時補償地級市，要督促有關縣（市、區），盡快落實即時補償工作，提高補償時效，減少報銷補償工作環節，規范報銷補償工作，明年要推行市級定點醫療機構的即時補償工作。

（五）認真做好信息化建設工作。為適應即時補償工作，我廳委托軟件公司開發了新的管理信息系統，可實現在線補償和監督，目前云浮市各縣（市、區）已經使用新系統進行管理。使用新系統，首先要求定點醫療機構實行電腦收費，還要求參合人員的資料準確完整，以便定點醫療機構能夠在網上審核確定個人身份。不符合要求的縣（市、區），要按要求做好有關工作，各縣（市、區）最遲于明年上半年完成系統升級工作。各市要高度重視信息化建設，對未完成今年參合人員名單錄入電腦的縣（市、區）要通報批評，限期完成名單錄入工作。為保證信息系統正常運行，年底前要將2009年度參合名單全部錄入電腦。省扶持第三批信息化建設的縣（市、區）將直接安裝新系統，有關縣（市、區）要及時做好各項準備工作，在今年第四季度完成第三批信息化建設工作。省計劃于今年底或明年初，推進省級平臺的建設工作。省級平臺的建設，將包括與地級市以上定點醫療機構的數據交換，屆時，將有效杜絕社會上的不法分子利用假發票騙取合作醫療資金現象的發生。

（六）加強經辦能力建設工作。各地要積極做好新型農村合作醫療經辦機構建設工作，落實人員編制和工作經費，提高人員素質，切實解決新型農村合作醫療經辦能力不足的問題。在人員不足的情況下，各市縣要保證現有人員編制在崗在位，不得隨意抽調和占用編制。暫時無法解決人員編制的，要做好人員的調劑，保證經辦部門有足夠的人手。主管部門要有“一盤棋”的觀點，充分發揮醫政、規財等科室對定點醫療機構管理的作用，彌補經辦機構專業力量不足的問題。

四、抓好新農合各政策措施的落實

（一）落實各級財政扶持資金。還未落實今年財政補助資金的市、縣（區），要盡快抓緊落實，務必在9月份前將補助資金劃入財政基金專戶，并按規定將資金入戶情況報送省財政廳和省衛生廳。對今年增加的資金，要通過調整補償方案，提高補償水平的方式來合理使用，對今年調整方案前住院、費用超過新的補償封頂線的參合農民，可進行二次補償。當年統籌基金結余原則上不超過15%，累計結余不超過年度籌資的25%。未進行計提風險金的縣（市、區），在年底前應完成風險金計提工作。

（二）進一步完善2009年新農合補償方案。要繼續提高住院醫療費用的補償標準。2009年全省新農合人均籌資水平達到110元以上，各地要按照省政府的要求，將住院補償封頂線提高到5萬元以上，實際住院總補償水平不低于總住院費用的40%。參合人員在鄉鎮、縣和縣外住院費用補償比例提高到70%、60%、40%。鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院住院起付線一般不低于100元、300元、600元。要將慢性病、地方病、精神病等特殊病種的大額門診費用、白內障門診手術、住院分娩費用納入合作醫療補償范圍。沒有開展特殊病種大額門診補償的縣（市、區），必須盡快將其列入補償范圍，并逐步提高補償水平。大額門診費用補償封頂限額納入住院補償封頂限額內計算。各市要統一2009年度補償方案，各縣（市、區）的方案須報市主管部門審核同意后才能實施。各市應盡快完成2009年度補償方案的審核工作。使用全省統一管理軟件的縣（市、區），補償項目應與省指導意見內容相同，否則將會影響管理軟件的使用。

（三）全面推進門診統籌制度。實行門診統籌補償是新型農村合作醫療制度的組成部分。通過門診補償，可以進一步減輕農民醫療費用的負擔，使疾病得到及早治療，防止小病變大病，從而減少大病的發生數量，減少醫療費用的支出。另一方面可以擴大受益面，調動廣大農民參合的積極性。2009年新農合普通門診補償統一實行門診統籌制度，不再實行家庭帳戶制度。門診補償按照“互助共濟，因病施治，有病多補，無病不補”的原則，以鎮衛生院、村衛生站門診服務為主體，引導病人就近就醫，做到“小病不出村、不出鎮”。實行“按比例補償、單次限額、全年封頂”的補償方式，控制醫療費用不合理增長，保證基金使用安全。2009年一般地區新農合統籌資金為每人110元，可按當年基金籌資總額的20%預算門診統籌資金，門診統籌資金與大病統籌資金合為一個會計科目。欠發達地區每次門診補償比例應達到門診費用的30%以上，單次補償限額可為5元（村衛生站）至8元（鎮衛生院），個人年補償封頂線達到50元以上，封頂線可以由家庭統一使用。補償范圍限于新農合用藥目錄和診療范圍之內，村醫按村醫用藥規定執行，并規定最大處方限額。各縣（市、區）必須與村衛生站和鄉鎮衛生院簽訂協議，實行協議管理。

（四）做好2009年新型農村合作醫療宣傳發動工作。根據全省新農合工作電視電話會議部署，2009年度新農合工作應力爭實現人人享有醫療保障的目標，參合率應鞏固在95%以上，農民參合的個人籌資標準為20元以上。這些要求增加了新農合宣傳發動工作的難度，各地應盡快做好準備。要嚴格遵守新農合的政策規定，嚴禁虛報參合人數，嚴禁各種形式的墊資。這次會議結束后，各市、縣（區）應立即進行2009年度新農合宣傳發動的工作部署，9、10月進入全面宣傳發動階段，11月底應基本完成個人繳費的主要工作，12月完成登記造冊和參合名單錄入電腦的工作。省委已將新型農村合作醫療參合率納入重點發展區和生態發展區落實科學發展觀的評價指標，各地要根據省衛生廳的要求進行部署，統一工作標準，盡快做好各項準備工作，圓滿實現2009年度新農合參合率目標。在宣傳發動中有什么問題要及時反映，及時解決。

同志們，推進新型農村合作醫療發展是農村衛生工作的重要組成部分，是省委、省政府確定的民心工程，全省各級衛生部門要繼續深入落實科學發展觀，以解放思想學習討論活動為動力，開拓進取，精心組織，努力做好各項工作，切實履行職責，規范管理，完善制度，使我省新農合工作再上新臺階。