前言:在撰寫病歷書寫制度的過程中,我們可以學習和借鑒他人的優秀作品,小編整理了5篇優秀范文,希望能夠為您的寫作提供參考和借鑒。
第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖
表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、
治療、護理等醫療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成
醫療活動記錄的行為。
第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
一、住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。
二、由經治醫師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料,入院記錄是指患者入院后。并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。
24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成;24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成。
三、入院記錄的要求及內容。
一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、發病節氣、病史陳述者。
二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。
一運行病歷質量持續改進的計劃制定
1計劃制定原則與管理工具
我院利用六何分析法(5W1H)對運行病歷質量改進進行計劃安排。作為影響醫療質量的重要因素(WHY),我院以醫務處為執行主體,各科室病歷質控員(WHO)參與運行病歷質量的持續整改,制定運行病歷質量持續改進計劃表(HOW、WHAT),利用1~2年的時間(WHEN)對各臨床科室(WHERE)的病歷質量進行督查與改進。
2運行病歷質量改進重點運行
病歷質量持續改進的計劃制定應有重點的實施。我院從運行病歷質控重點制定、規范科室病歷質量管理行為、持續開展多方位的運行病歷質量督查以及電子病歷應用、病歷書寫規范培訓教育等多方面實施運行病歷質量的持續改進。
2.1標準制定
【摘要】隨著新的《醫療事故處理條例》的頒布實施,護理人員在工作中面臨的責任和風險逐漸增多。面對新的形勢和新的規則,有必要重新認識護理工作中存在的許多做法,以進一步完善護理工作流程及規章制度。本文主要通過學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規以減少骨科護理記錄書寫缺陷。目的是在維護患者權益的同時,用法律保護自己的合法權益,預防杜絕因護理工作而引發的醫療糾紛。抽取學習前后各100份骨科病歷進行原因分析與對策。通過學習書寫缺陷明顯降低。通過學習增強了護士法律意識并減少了醫療糾紛。
【關鍵詞】骨科;護理記錄;缺陷
臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題,特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》對護理病歷的書寫提出了更高的要求,為了提高病歷書寫質量,每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文,而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題,以便自覺地遵紀守法,必要時保護自己的一切合法權益,維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量,筆者抽取我院骨科病歷**份,對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析,并提出防范對策。
一.評價方法
學習內容組織護士學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規;加強質控;加強護士骨科專業能力培養。
規范書寫內容按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》有關規定,依據上海市衛生廳護理文件書寫標準及診療護理規范,骨科護理常規作為書寫標準,一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單,每份病歷合格項目>96%評為甲級病歷;85%~95%評為乙級病歷;<85%評為缺陷病歷,甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。
摘要:目的探究新生兒科護理病歷質量管理中實施環節管理的價值。方法選取2018年1月至2020年1月400例新生兒科患兒作為研究對象,隨機化法分為實驗組與對照組,各200例,對照組護理病歷質控中實施常規管理,實驗組護理病歷質控中實施環節管理,分析兩組護理病歷缺陷發生率、病歷終末評分及病歷書寫問題情況。結果實驗組護理缺陷發生率低于對照組(P<0.05);實驗組護理病歷終末評分高于對照組,實驗組缺陷內容對應缺陷條目、缺陷內容采用客觀評分發生率均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。結論新生兒科實施護理病歷質控中,實施環節管理可控制護理病歷缺陷的發生,利于制度化、規范化實施護理病歷的管理。
關鍵詞:環節管理;新生兒科;護理病歷;質量管理
新生兒科是新生兒疾病診治的主要場所,也是醫院重要的組成部分,新生兒護理風險管理質量直接影響整體護理質量1]。護理病歷能夠記錄新生兒具體治療中的相關心理、生理狀態,可作為新生兒實際問題解決的相關憑證,反映新生兒科中存在的相關質量問題[2]。隨著人們法律意識以及維權意識的提高,醫療糾紛的發生率呈逐漸升高趨勢,醫療糾紛發生時,病歷可作為有效的法律證據之一,因此,應加強護理病歷的管理,以促進護理病歷更好發揮相關作用[3-4]。環節管理屬于一種新型管理措施,應用于臨床中的各項工作管理中,均具有一定的價值,為探究新生兒科護理病歷質量管理中實施環節管理的價值,本研究選取2018年1月至2020年1月400例新生兒科患兒為研究對象,護理病歷質控中實施常規管理以及環節管理,分析兩組管理結果,以探究環節管理的應用價值,現報道如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
選取2018年1月至2020年1月400例本院新生兒科患兒作為研究對象,隨機化法分為實驗組與對照組,各200例。實驗組男105例,女95例;日齡1~22d,平均(13.63±2.89)d;體質量3~4.8kg,平均(3.56±0.75)kg。對照組男106例,女94例;日齡1~21d,平均(14.01±2.93)d;體質量3~4.9kg,平均(3.61±0.74)kg。兩組患兒臨床資料比較差異無統計學意義,具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準:日齡≤28d;非早產兒。排除標準:臨床資料不完整者;患兒家屬難以積極對治療和護理配合者。