違法行為通知書
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違法行為通知書范文第1篇
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交通運輸系統“三個確保”推動行政執法不作為亂作為專項整治順利開展
為集中糾正和嚴肅查處交通運輸行政執法領域不作為、亂作為突出問題，著力推進我區交通運輸行政執法體系和治理能力現代化，7月20日至7月29日期間，交通運輸廳組成5個檢查組，分赴五市各基層執法單位，開展行政執法不作為亂作為專項整治工作。
為切實做好此次交叉互檢工作，交通運輸廳周密安排、認真部署。一是準備充分，確保有效果。結合行業實際，制定了交叉互檢工作方案，明確了檢查對象、檢查內容、檢查方式、檢查任務。各檢查組也結合工作實際，制定了本組工作方案，細化任務分工、統一檢查標準、明確工作要求。二是檢查有方，確保有成果。各檢查組深入基層各執法單位，認真對照檢點內容，通過查閱工作臺賬、執法記錄，檢查工作機制和措施等方式，積極開展檢查工作。其中第二檢查組采取“直插末端、點面結合，既查基層、也看機關，關注執法一線、兼顧日常秩序”的方法，切實查到細節、查到末端、見人見事，取得良好效果。三是資料齊全，確保有結果。各檢查組在檢查過程中注重資料收集，嚴格落實重點檢查事項全過程記錄。同時，堅持用辯證思維開展工作，在發現問題的同時，也發現亮點工作，及時總結經驗，為下一步整改落實、推廣經驗打下良好基礎。
此次交叉互檢重點圍繞“行政執法制度建設、行政執法職責履行、回應人民群眾訴求、執法隊伍建設、執法過錯追責”五個方面進行，為切實加強我區交通運輸行業行政執法規范化建設、促進嚴格規范公正文明執法，起到了良好促進作用。
違法行為通知書范文第2篇
【關鍵詞】 微血管減壓術； 原發性三叉神經痛； 臨床療效
Efficacy Analysis of Micro Vascular Decompression in the Treatment of Trigeminal Neuralgia/WANG Xiong，ZHANG Yu-ding.//Medical Innovation of China，2014，11（28）：010-012
【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy of micro vascular decompression treatment of primary trigeminal neuralgia.Method：48 patients with trigeminal neuralgia in our hospital from January 2010 to January 2013 were selected， and they were randomly divided into two groups， 23 patients were treated with micro vascular compression treatment as the experimental group， and 25 patients used radiofrequency treatment as the control group. The therapeutic effects， the occurrence of complications， pain relief， recurrence rate， mortality of the two groups were observed and compared.Result：The patients in the total efficiency of the experimental group was higher than the control group， there was significant difference （P
【Key words】 Micro vascular decompression； Trigeminal neuralgia； Clinical efficacy
First-author’s address：Gucheng People's Hospital，Gucheng 441700，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.28.004
三叉神經痛是臨床常見的面部疼痛性疾病，臨床表現為三叉神經分布區域內陣發性，電擊樣劇烈疼痛[1]。三叉神經痛的致病原因包括原發性、繼發性，臨床原發性三叉神經痛較為常見。研究表明原發性三叉神經痛的發病同三叉神經的腦干區域內血管壓迫密切相關，通過解除血管壓迫，可以明顯緩解疼痛，達到治療的效果[2]。治療方案主要包括藥物治療、外科甘油注射術、射頻熱凝術、球囊壓迫術及微血管減壓術等，其中微血管減壓術治療原發性三叉神經痛具有治療效果明顯，安全性高，保留神經功能的特點，是目前臨床治療原發性三叉神經痛的首選治療方案[3]。本文通過對2010年1月-2013年1月在本院治療的48例原發性三叉神經痛患者進行分組治療，討論微血管減壓術治療原發性三叉神經痛臨床療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取2010年1月-2013年1月在本院治療的48例原發性三叉神經痛患者，按隨機數字表法將患者分為試驗組23例和對照組25例。其中試驗組男13例，女10例，年齡42～68歲，平均（59.76±3.83）歲，病程1～9年，平均（4.57±0.93）年，按患病部位劃分：左側11例，右側12例；對照組男11例，女14例，年齡44～69歲，平均（60.25±3.47）歲，病程1～10年，平均（4.93±1.15）年，按患病部位劃分：左側13例，右側12例。所有患者進行CT和X線檢查確診均確診為原發性三叉神經痛，同時排除嚴重肝腎損害、心肺功能不全等疾病。參與調查的患者均自愿參與，并簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 試驗組患者給予微血管減壓術，患者全身麻醉通過枕下乙狀竇入口，暴露三叉神經出腦橋，注意在手術過程中避免損害面聽神經，使用尼龍墊將血管和三叉神經分離。對照組患者給予射頻熱凝術治療，穿刺點位于口角1.5 cm處，穿刺的路線和角度運用CT掃描結果確定，電刺激后，在70 ℃、100 s條件下毀損。
1.3 觀察指標 觀察比較兩組患者的治療效果、并發癥發生情況、疼痛緩解時間、復發率及死亡率。
1.4 療效判定標準 （1）治愈：患者臨床癥狀及體征消失，疼痛緩解為100%；（2）顯效：患者臨床癥狀及體征明顯改善，通過緩解高于90%，需要偶爾服藥；（3）有效：患者臨床癥狀及體征有所好轉，疼痛稍有緩解，服藥量降低半數以上；（4）無效：患者臨床癥狀及體征未見緩解甚至有患者出現加重的情況[4]。總顯效=治愈+顯效。
1.5 統計學處理 利用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組治療效果的比較 試驗組的總顯效率高于對照組，差異有統計學意義（P
2.2 兩組疼痛緩解時間的比較 試驗組疼痛緩解情況明顯優于對照組患者，差異有統計學意義（P
表2 兩組疼痛緩解情況的比較
組別 半個月 1個月 3個月
試驗組（n=23） 15（65.21） 18（78.26） 22（95.65）
對照組（n=25） 10（40.00） 13（52.00） 16（64.00）
2.3 兩組并發癥發生情況的比較 兩組的不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。
表3 兩組并發癥發生情況的比較 例（%）
組別 消化道癥狀 聽力下降 面目麻木 不良反應發生率
試驗組（n=23） 2（8.69） 3（13.04） 2（8.69） 7（30.42）
對照組（n=25） 3（12.00） 1（4.00） 4（16.00） 8（32.00）
2.4 兩組復發率和死亡率的比較 兩組復發率和死亡率的比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。
3 討論
原發性三叉神經痛的臨床表現為三叉神經區域反復性劇烈疼痛，臨床特征為突發性、劇烈性、無明顯征兆，少數患者伴有口角歪斜，其中50歲以上患者為高發人群[5]。原發性三叉神經痛是指患者具有明顯的臨床癥狀，但經檢查未出現器質性和功能性的病變。目前，原發性三叉神經痛的發病機制尚未完全明確，研究顯示，三叉神經腦橋處的微血管受到壓迫是導致原發性三叉神經痛的主要病因[6-8]。因神經受到長期壓迫，引起神經纖維脫髓鞘病變，相鄰的神經纖維出現短路，導致微小的刺激可以傳入中樞，傳出神經沖動可以轉變為傳入沖動，反復刺激作用于痛覺神經引起劇烈疼痛。原發性三叉神經痛的早期治療以藥物為主，但由于藥物治療易出現頭暈、血小板降低、過敏等不良反應，影響治療效果[9]。射頻熱凝術可以通過控制溫度有選擇性的破壞痛覺纖維，射頻熱凝術具有安全性較高，治療費用較低等優點，但由于射頻熱凝術易造成患者永久性神經功能障礙，影響治療效果[10]。微血管減壓術的理論基礎為，三叉神經缺乏包裹而產生損害，血管受到壓迫刺激后，出現劇烈疼痛，微血管減壓術通過墊開物將血管同三叉神經分開，使神經不再受到壓迫，發揮治療效果，目前為臨床治療三叉神經痛的首選方法[11]。研究顯示，微血管減壓術對首次手術癥狀未見緩解的患者，再次實行手術以人有效，該手術適應證為：（1）三叉神經痛；（2）顱神經可見責任血管；（3）患者無器質性病變。微血管減壓術可以保留神經功能，避免產生永久性神經功能障礙，但手術費用相對較高，手術操作的要求較高。目前聚四氯乙烯是微血管減壓術常用的填充物，其大小應適中，過大則易因其彎曲而產生新壓迫點，過小易滑脫，使手術失敗，易反復發作，術后應唱過止血，使用抗生素治療，及時觀察不良反應并采取治療措施[12-13]。微血管減壓術治療原發性三叉神經痛的并發癥包括，聽力障礙、面部麻木、顱內感染、腦干出血等[14]。患者出現面癱可能手術中血管痙攣有關，患者出現面癱及時給予擴張血管藥，可明顯緩解患者臨床癥狀。術中由于小腦牽拉導致患者出現聽力障礙。腦脊液耳漏同磨開氣房相關，術中口漏多是因硬腦膜縫合不嚴導致。術中應嚴格執行無菌操作，降低對神經牽拉，仔細止血，保證皮膚縫合良好，降低并發癥發生率。
本研究顯示，試驗組患者給予微血管加壓術，對照組患者給予射頻熱凝術，試驗組的總顯效率高于對照組，差異有統計學意義（P
綜上所述，微血管減壓術可以安全有效的治療原發性三叉神經痛，微血管減壓術具有療效顯著，保護三叉神經功能的功效，減輕患者痛苦，改善患者生活質量，臨床值得推廣應用。
參考文獻
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違法行為通知書范文第3篇
[關鍵詞] 直腸癌; 三維適形放療; 希羅達
[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)27-142-02
Clinical Observation to Postoperative Recurrence of Rectal Cancer Treated with Three Dimensional-conformal Radiotherapy Combined with Xeloda
LIU Jie1 SUN Xicai1 LI Qing2
1.Department of Radiotherapy,Weifang People’s Hospital,Weifang 261041,China;2.Hospital of Weifang Rongfu Army,Weifang 261011,China
[Abstract]ObjectiveTo observe the efficacy and adverse reaction of three dimensional conformal radiotherapy combined with xeloda to treat postoperative recurrence of rectal cancer. Methods128 patients with postoperative recurrence of rectal cancer,dividived into treatment group(which treated with radiotherapy combined with xeloda),and control group(which treated with radiotherapy alone) randomly. After 3 month of radiotherapy,checking the CT of the pelvic cavity again. ResultsThe overall response(CR + PR) rates were 87.6% and 65.6% in treatment group and control group respectively. While the adverse reactions were slight. ConclusionRadiotherapy combined with xeloda effective and less side effection in treating recurrent rectal cancer.
[Key words]Rectal Cancer; Three dimensional conformal radiotherapy; Xeloda
直腸癌是常見的惡性腫瘤,近幾年來,由于生活水平的不斷改善,直腸癌發病率呈上升趨勢。我院自2004年3月～2008年2月共收治128例直腸癌術后復發的患者,隨機分為三維適形放療同步口服希羅達組(治療組)和單純三維適形放療組(對照組)。現總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
128例患者中,男性78例,女性50例,年齡26～75歲。所有病例均經病理診斷證實,其中腺癌97例,黏液腺癌29例,未分化癌2例。所有患者術后未曾給予放射治療,且無希羅達化療史。患者均經盆腔CT和MR檢查,有能準確測量的腫瘤病灶,且無肝、肺、腦等遠處轉移。患者治療前查血常規、肝腎功能、血糖、心電圖等基本正常,KPS評分大于70分。
1.2 方法
選擇128例直腸癌術后復發患者,隨機分為三維適形放療同步口服希羅達組(64例,治療組)和三維適形放療組(64例,對照組),三維適形放療和希羅達化療的方法如下。
1.2.1 放療方法 治療組與對照組方法相同。患者用負壓帶固定,用螺旋CT連續掃描盆腔(層厚為3mm)定位,將圖像通過網絡傳送至三維治療計劃系統。根據國際輻射單位及測量委員會50號報告定義,在CT重建圖像上勾畫腫瘤靶區(GTV)、臨床靶區(CTV)和計劃靶區(PTV),通過劑量體積直方圖(DVH)進行治療計劃優化,95%的等劑量曲線包繞PTV,50%的膀胱照射劑量小于50GY,照射50GY的股骨頭體積小于5%,50%的小腸照射劑量小于15～20GY。采用傳統的一后二側野三野照射技術,真骨盆達DT50GY后,腫瘤區補量至DT 60～70GY,常規分割,2GY/F,5F/W。
1.2.2 化療方法 治療組口服希羅達按1250mg/m2,分二次飯后半小時服用,從放療第1天開始服用,連續服用14d,休息7d,21d為一周期。至少完成兩個周期化療。
1.3 評價標準
1.3.1 療效判定標準 根據世界衛生組織實體瘤療效評價標準,分為完全緩解(CR):所有病灶完全消失,至少維持4周;部分緩解(PR):腫瘤縮小50%以上,至少維持4周;無變化(NC):腫瘤縮小不足50%或增大未超過25%;病變進展(PD):一個或多個腫瘤病灶增大超過25%或出現新病灶。本組患者以放療結束后3個月盆腔CT評價療效。
1.3.2 不良反應 根據WHO標準不良反應分為4度:1度是指輕微反應;2度是指中度反應;3度為嚴重反應;4度是可以致命的嚴重不良反應。治療期間每周查血常規一次,每周期化療前后查肝腎功能、心電圖,并詳細記錄治療期間患者的不良反應。
1.4 統計學方法
應用SPSS11.0統計分析軟件,兩組間比較采用χ2檢驗,P
2 結果
2.1 近期療效
兩組患者的近期療效見表1。治療組總有效率(CR+PR)為87.6%,高于對照組有效率65.6%,χ2=10.223,P=0.017
2.2 不良反應
兩組患者的不良反應程度采用WHO分級標準,詳見表2。治療組的不良反應略高于對照組,治療組有15%的患者出現輕度手足綜合征,經休息后緩解。
3 討論
直腸癌術后易復發,美國胃腸道腫瘤協作組7175研究中,Ⅱ/Ⅲ期直腸癌術后局部復發率為24.1%[1]。除少數患者因為吻合口復發,發現早,可以有再次手術的機會,多數復發病例已無手術機會[2]。這是因為術后的組織粘連、結構改變等原因,直腸癌術后復發再次手術切除率較低。對于不能手術切除的局部復發的直腸癌患者,給予放射治療同步化療是最佳的治療方案。三維適形放療是使劑量分布在三維上與靶區一致,使腫瘤受到較高的照射劑量,而正常組織免受高劑量照射,從而提高腫瘤治愈率。希羅達,又稱卡培他濱,是一種新型口服化療藥物,口服后迅速吸收,并能以完整藥物經腸黏膜進入肝臟。在肝臟中,經肝羥基酯酶轉化為無活性中間體5’-DFCR,最后經胸腺嘧啶磷酸化酶(TP酶)催化轉化為5-FU,因TP酶在腫瘤組織中高于正常組織,所以希羅達對腫瘤具有一定的選擇作用[3]。三維適形放療同步口服希羅達有增敏協同作用。本組研究,直腸癌術后復發給予三維適形放療同步口服希羅達總有效率為87.6%,且無嚴重的不良反應,與金晶[4]研究中出現較低的腹瀉、骨髓抑制和手足綜合征等反應,無嚴重不良反應的結果相似。
直腸癌術后復發放療同步口服希羅達與靜脈化療CF+5-FU/ FOLFOX4相比,靜脈化療持續滴注的時間較長,惡心嘔吐等不良反應較重,常常不能完成治療,影響療效。而口服希羅達化療給藥方便,臨床療效確切,腹瀉、手足綜合征等不良反應輕,且停藥后很快好轉。X-ACT研究證明單藥卡培他濱的療效至少與5-FU/LV相同,可能更好,使用更方便,毒副作用更輕[5]。本組臨床研究證明三維適形放療同步口服希羅達治療直腸癌術后復發患者,療效確切,有效率為87.6%,惡心、嘔吐、腹瀉和手足綜合征等不良反應輕,可以耐受,是比較好的治療方案,值得臨床應用,但遠期效果有待進一步研究。
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違法行為通知書范文第4篇
【關鍵詞】 三叉神經痛;微血管減壓術
原發性三叉神經痛(idiopathic trigeminal neuralgia，ITN)是頭面部疼痛的常見原因。目前尚無藥物能根治三叉神經痛。微血管減壓術(microvascular decompression，MVD)能夠長期緩解疼痛，保留面部感覺。我院自200507～200703采用MVD治療原發性三叉神經痛32例，取得滿意療效，現總結報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組32例，男14例，女18例;年齡35～70歲，平均52歲，病程2～18年，平均6.2年。疼痛分布區域：V2支痛3例，V3支痛2例，V1+V2支痛9例，V2+V3支痛16例，V1+V2+V3支痛2例;術前均口服卡馬西平藥物治療，15例行封閉治療均無效。5例行針灸治療，3例行肉毒素治療后復發。均行常規頭部CT加幕下薄層掃描，未見異常，術中發現腦膜瘤1例，膽脂瘤1例。術中行腦干三叉神經誘發電位(btep)監測，表現為t1t2IPLD或t2t3IPLD延長，表明三叉神經痛病變位于三叉神經根橋腦進入區，可作為評價手術效果方法之一。
1.2 手術方法 行氣管內插管全身麻醉。患側向上臥位，取乳突后橫切口長3～4cm，骨窗直徑2.5～3cm， 骨窗上緣暴露到橫竇與乙狀竇夾角，前緣到乙狀竇后緣，切開硬膜后，手術顯微鏡下緩慢排放腦脊液，使用腦壓板逐步牽開、深入，暴露巖靜脈，探查三叉神經根部進腦干區(REZ)，仔細識別壓迫責任血管，確定是否處理巖靜脈，剪開覆蓋在神經根部和腦橋背外側表面的蛛網膜，采用銳性剝離方法將責任血管充分游離后，將其推移開使REZ充分減壓，用Teflon棉片墊入血管與神經間，止血后嚴密縫合硬膜，置鈦板補片，常規關顱。
2 結果
術中發現小腦上動脈壓迫22例，小腦前下動脈3例，小腦上動脈合并小腦前下動脈1例，椎動脈壓迫2例，靜脈壓迫1例，蛛網膜粘連增厚2例，腫瘤壓迫2例，1例為膽脂瘤，1例為腦膜瘤，均行腫瘤切除加感覺跟部分切斷術，2例椎動脈壓迫均行懸吊術，其中1例行感覺跟部分切斷術。
并發癥有輕度面癱2例，聽力障礙1例，面部麻木1例，傷口感染遷延不愈1例，腦脊液鼻漏1例，上述并發癥經及時對癥處理后，出院時均能好轉或痊愈。無死亡病例，延遲治愈1例，口服藥物半年后治愈。
3 討論
三叉神經痛為臨床常見病，發病率為21.8/10萬，占神經系統疾病0.7/100[1]，發病時為在三叉神經分布區面部反復，割樣、閃電樣、火燒樣、針刺樣疼痛，病人痛苦不堪，長期以來對本病治療難以奏效，1934年Dandy首次提出ITN是由于該神經受壓及小腦上動脈使其在進入橋腦處扭曲變形所致。Jannetta從60年代以來作了大量的研究和報道，他認為ITN是由于三叉神經在根進、出部(root entry or exit zone，REZ)受到血管搏動性壓迫所致，該區被認為是中樞和周圍髓鞘的交接區，無雪旺氏細胞包裹，對搏動性和跨過性壓迫特別敏感，易產生微血管壓迫。由于大腦隨年齡的增長而下移使血管與三叉神經的REZ區接觸，產生了微血管的壓迫，動脈硬化性動脈延長又可加重壓迫的程度。依此理論，他最先開展了微血管減壓術，將壓迫神經的血管從REZ區移開治療三叉神經痛，手術后疼痛可得到緩解。核磁共振血管成像技術(MRA)促進了人們對ITN的血管壓迫病因學說的認識。陽性率達到84/100，本組由于受條件限制，7例行MRA，4例發現異常血管壓迫，有很高的陽性率。Broggi，G報道對250例ITN患者實施手術時發現均有血管壓迫神經的現象[2]。大量的臨床病例報道顯示三叉神經的血管減壓術療效確實較好，復發后再次行微血管減壓術仍然有效。本手術的近期有效率多數作者報告為90%～95%，隨訪1～2年，復發率10%～20%，多數在1年內復發[3]。本組病人術后2～3年無1例復發。我們術中發現小腦上動脈(SCA)壓迫22例，小腦前下動脈(AICA)3例，小腦上動脈合并小腦前下動脈1例，椎動脈壓迫2例，靜脈壓迫1例。
我們的臨床治療體會：(1)手術操作注意事項：①術前擺放很重要，對三叉神經痛必須用側臥位(Park—bench位)，頭稍屈并向健側轉10°左右，這樣便于觀察整個CPA區及天幕。②正確判斷責任血管，要在打開蛛網膜前就應注意局部血管走形情況，防止誤判，責任血管處理后神經走行自然，處于一種“飄浮”狀態;部分病人在三叉神經受壓部位有血管的壓痕，靜脈壓的壓痕常較動脈壓迫輕，但可看到神經上有無血管區，宛如一道“車轍”，不要遺漏異常血管。③減壓材料要放在血管和腦干之間，而不是血管和REZ區之間，亦不可與之接觸以防局部發生粘連而致術后復發且墊棉不宜過大。置入墊棉后應確保其固定。責任血管墊開后注意動脈不能扭曲成角。對責任動脈無法被滿意推離REZ而影響減壓效果或易于復發，或勉強推移易引發重要血管損傷的病例，應當用懸吊法，即用Teflon綿片包繞責任血管后推向顱壁或天幕，用醫用耳腦膠固定。④避免腦干穿動脈損傷，否則會造成腦干梗死的嚴重并發癥。⑤巖靜脈的處理是手術關鍵一步，經常有一些靜脈妨礙手術，尤其當巖靜脈位于內側時，我們的經驗是，在MvD中遇到的靜脈應盡量保留，但是當靜脈成為路障血管而影響手術效果時，可予以切斷。但術后要注意小腦腫脹的發生。⑥神經周圍粘連增厚的蛛網膜要銳性解剖分離，找不到病因的要行感覺跟切斷術。(2)術中均行腦干三叉神經誘發電位(btep)監測，表現為t1t2IPLD或t2t3IPLD延長，減壓后異常波消失，可作為評價手術效果方法之一。(3)并發癥預防和處理腦脊液漏，術中嚴密縫合硬膜，骨蠟封乳突氣房及嚴格逐層關閉切口等方法可減少腦脊液漏的發生。對硬腦膜未關閉密者應加壓包扎3d，行肌片加生物膠覆蓋防治腦脊液漏效果最佳;無菌性腦膜炎一般表現為頭痛、發熱、腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液壓力正常或稍高，腦脊液細胞數及蛋白增高，以多核為主，糖及氯化物基本正常，腦脊液培養連續多次無細菌生長，采取腰穿引流腦脊液治療效果較好;延遲治愈，指疼痛在術后7d～6個月內消失。延遲治愈原因是責任血管長期壓迫面經根部造成局部較重的脫髓鞘變及面神經運動核過度興奮，血管減壓術后雖然血管壓迫解除，但面神經根脫髓鞘病變再生修復及面神經運動核興奮性趨于平穩需要一段時間來完成，所以導致延遲治愈，因此術后仍疼痛病人再次手術可于半年后考慮，不必急于手術;術后出現耳鳴及面癱可能與術中聽神經滋養血管痙攣，預防為避免牽拉，溫鹽水沖洗，注意沖洗針頭不要朝向聽神經方向;傷口愈合不良，有感染跡象時，要及時取出鈦板，頭皮薄老年人取盡量豎直切口，全層可吸收線縫合;面部麻木和三叉神經感覺跟切斷有關，不需特殊治療，可自愈。
三叉神經痛的治療經歷了漫長的探索，既往的三叉神經射頻治療，肉毒素治療，半月神經節甘油注射療法，三叉神經周圍支斯脫術等事實證明可能近期有效，但很快會復發。而顯微血管減壓術是目前已知唯一可治愈三叉神經痛并完全保留神經功能的方法。該手術具有微創、安全性高、效果顯著以及低復發率和低并發癥發生率等特點，尤其是能完全保留血管、神經功能，很快就被世界各地的神經外科醫師所接受，成為目前三叉神經痛治療的首選方法。
參考文獻
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違法行為通知書范文第5篇
文章編號：1003-1383(2010)06-0727-02 中圖分類號：R 651.1+5 文獻標識碼：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.039
慢性硬膜下血腫是神經外科常見疾病，手術治療效果明顯，以往手術方法多樣，復發率高，并發癥較多。我院2007年8月～2010年8月共收治慢性硬膜下血腫96例，采用簡易定位法結合軟通道置管沖洗引流,效果滿意,現將診治體會報道如下。
資料與方法
1.一般資料 本組96例患者，男74例，女22例;年齡35～83歲，平均(62.5±2.6)歲，其中有頭部外傷史87例，外傷距手術時間1～18個月。車禍傷52例，摔傷36例，原因不詳8例。臨床表現：GCS 5～8分2例，9～12分34例，13～15分60例。癥狀及體征：有頭痛、頭昏78例；嗜睡32例；肢體不同程度偏癱69例；智能障礙和精神異常者19例；癲癇2例。輔助檢查：本組96例均作頭顱CT檢查確診，血腫均位于幕上，CT影像表現為等密度26例，混合密度24例，低密度46例；單側血腫81例，雙側血腫15例，血腫量30～160 ml平均85 ml。
2.治療方法 本組病例全部采用簡易定位法在血腫最厚層面鉆孔置管引流,以血腫最厚層面中心為穿刺點，避開重要功能區和大血管，根據體表標志初步定位預穿刺點，在預穿刺點帖覆電極片重新CT掃描，根據電極片顯影點校正穿刺點。手術均在局麻后于病床旁徒手錐顱，快速穿透顱骨，硬腦膜進入血腫腔，采用山東威海村松醫用制品有限公司生產的一次性顱腦外引流器，置入8～12 F引流管，可見陳舊性血液流出，取出針芯，頭皮縫合固定，用生理鹽水等量置換，直至沖洗液基本清亮，接引流裝置，持續密閉引流。3～5天CT提示血腫徹底引流后拔管，傷口縫合一針。術后處理：持續引流3～5 d;術后多飲水,補晶體液2 000～3 500 ml，促進腦組織復位;術后患者宜臥向健側,變換頭部,充分引流;術中見引流液黏稠或有沉渣不易引流者，注射尿激酶2～4萬單位，夾閉2小時后開放，每天1～2次。本組采用尿激酶者8例。同時預防感染，避免過度引流導致低顱壓。
結果
本組病例全部治愈，術后癥狀迅速改善，留置引流管3～7天，平均4天。其中82例全部消失，14例基本消失,殘留少量血腫，予口服中藥，促進其吸收。1例3個月后復發用同樣方法治愈，1例發生癲癇對癥治療后痊愈，2例發生硬膜下積液，保守治療后痊愈。未發生張力性氣顱、顱內感染、顱內血腫等，隨訪半年～2年未見血腫復發，神經系統功能正常。
討論
慢性硬膜下血腫是常見的顱內疾病，約占顱內血腫的10%［1］，大多數患者年齡超過50歲。本組大于50歲者86例，占全組的90%。關于出血原因，可能與老年性腦萎縮顱內空間相對增大有關，遇到輕緩慣性力作用時，腦與顱骨產生相對運動，使進入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血，血液于硬膜下腔，引起硬腦膜內層炎性反應形成包膜，新生包膜產生組織活化劑進入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過多，纖維蛋白降解產物（fibrin degradation product，FDP）升高，血腫腔內凝血功能降低，導致包膜新生的毛細血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴大。FDP是纖溶酶作用于纖維蛋白的多肽碎片，血腫液內高于血液含量，血腫液高濃度的FDP，會引起血腫外膜中毛細血管和小靜脈不斷出血，使血腫逐漸增多，血腫腔內的新鮮血液又產生更多的FDP，如此形成惡性循環。故“血腫外膜不斷出血理論”是有充分依據的［2］。因此，慢性硬膜下血腫的復發與FDP關系非常密切，手術中應徹底沖洗，充分引流，盡可能將FDP沖洗干凈，以防復發。
慢性硬膜下血腫臨床表現可歸納為4種類型：①高顱壓型，表現為頭痛、頭暈、嘔吐、視水腫。②智力障礙和精神癥狀，表現為記憶力、計算力和判斷力減退或精神異常。③以局灶性癥狀為主者表現為偏癱、偏身感覺障礙、失語、癲癇發作等。④無明顯癥狀，查體時CT發現。老年人慢性硬膜下血腫臨床表現差異較大，因此對于老年患者有上述表現者應常規檢查頭顱CT，尤其是無明顯癥狀，僅有智力障礙和精神癥狀者思想上要重視，以免漏診。慢性硬膜下血腫行頭顱CT即可確診，等密度的慢性硬膜下血腫CT不容易顯示，對移位不明顯的高度懷疑本病患者，可行增強掃描或頭顱MRI檢查。本組2例行頭顱MRI檢查后確診。
本病一旦診斷明確，及時手術，療效多滿意。方法有錐顱置管引流術、顱骨鉆孔置管引流術及開顱血腫沖洗引流術。鉆孔引流有單孔和雙空法。本組病例全部采用單孔軟通道引流,效果良好。體會如下:①應用電極片簡易定位法,根據頭皮標記物與血腫中心的關系準確定位,使頭皮穿刺點100%準確,能夠將引流管置入血腫最大層面的中心,避免靠近血腫邊緣，引流效果良好。②錐顱前根據顱骨及頭皮厚度調整快速顱錐的長度,防止顱骨鉆孔時推移硬腦膜,形成硬膜外血腫。③鉆孔時方向可呈斜坡樣,與穿刺點垂直線成斜角,置管進入硬膜下間隙后即拔出針芯,再送入3～5 mm,以利引流軟管不成角固定便于引流,且避免腦組織膨復后引流管尖端刺激皮層。④置管的過程中應謹慎操作，動作輕柔,以免戳破蛛網膜，造成硬膜下積液。同時避免導管穿過血腫內膜損傷皮層小血管，引起出血，形成硬膜下血腫，甚至插入腦組織造成腦內血腫。本組術后癲癇1例，復查頭顱CT硬膜下血腫明顯減少。Kotwica等［3］認為術后癲癇發生原因為血腫包膜刺激皮層所致，但本例筆者考慮系引流管刺激皮層造成。預防方法：選擇引流管不能過粗，引流管放置時不要插入太深或反復調整，術后癲癇一旦發作，應抗癲癇治療，同時行頭顱CT檢查以排除繼發性顱內血腫。⑤慢性硬膜下血腫術后的血腫復發率為3.7%～38%［4］，以往的經驗表明血腫液中的FDP含量越高，血腫越易復發［5］。針對慢性硬膜下血腫形成的機理,沖洗血腫時，沖洗液量要多，術中應用生理鹽水反復沖洗，將絮狀的凝血塊及含大量FDP的液體沖洗徹底，以防復發。⑥手術時緩慢減壓，控制血腫排出速度，沖洗時等量置換,緩慢引流，術后引流瓶位置不能過低, 可間斷引流或平頭顱平面引流。使顱內壓逐漸下降，以免誘發顱內出血。⑦根據CT片顯示血腫密度選用合適引流管，低密度者選用8號,等密度者選用10號,高密度者選用12號。⑧引流管固定要牢靠避免因患者頭部活動而引起引流管的移位。⑨術后保證引流通暢，改變頭部，尿激酶不作常規應用,對于引流液黏稠或有絮狀血凝塊者可注入尿液酶2～4萬單位+生理鹽水 5 ml,閉管2 h。每天1～2次溶解血凝塊。⑩術后定期復查CT，觀察血腫的變化。當術后患者意識惡化，癥狀體征不能改善或改善后又惡化，出現新的神經系統癥狀，引流管有新鮮血流或破碎腦組織流出，應及時復查CT，查明原因，采取相應措施處理。注意術后殘腔積液、積氣的吸收，腦組織膨起需時5～20天，故應作動態CT觀察，如果臨床癥狀明顯好轉，即使硬膜下仍有積液，亦不必急于再次手術。積液明顯者可口服活血化瘀中藥促進其吸收。
參考文獻
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