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          腹部外科手術技巧

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          腹部外科手術技巧

          腹部外科手術技巧范文第1篇

          【關鍵詞】護理路徑;腹部外科手術;護理效果

          【中圖分類號】R450.11 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949(2014)04-0231-01

          為了強化腹部外科手術的治療效果,必須實施有效的護理干預,通過采取有效的護理干預措施,可使治療效果得到增強,促進患者疾病的好轉。尤其在手術實施之后,患者可能會產生疼痛并發癥,從而引發不良心理情緒,不利于疾病的治療。本文主要分析護理路徑在腹部外科手術治療中的應用,現將研究情況報告如下。

          1 資料與方法

          1.1 一般資料

          以我院在2010年3月至2013年11月間收治的64例并腹部外科手術患者為研究對象,隨機將患者分為兩組,每組各32例病例,對照組實施常規護理干預,男性17例,女性15例,年齡在21至75歲間,平均年齡45.76±3.26歲。觀察組根據臨床護理路徑實施護理干預,男性18例,女性14例,年齡在20至76歲間,平均年齡45.85±3.45歲。兩組患者在一般資料上無統計學意義(P>0.05)。

          1.2 護理方法

          對照組:對照組實施常規護理干預。護理人員要給予患者心理疏導,在實施手術前,患者必定會產生緊張、焦慮等不良情緒,針對這種情況,護理人員必須鼓勵患者配合醫生治療,并向患者講述成功病例,使其對疾病治療充滿信心。另外,護理人員還要做好無菌操作及消毒隔離工作,以降低醫院感染率等。

          觀察組:以臨床護理路徑為依據實施護理干預。所有護理人員在護士長的帶領下,共同討論出護理干預方法,成立臨床護理路徑小組,所有組員需經商討后,制定出合理的護理計劃。臨床護理措施主要如下:①患者行手術治療后,需對其疾病變化情況進行監測,了解患者病情具體情況,做好護理體檢工作,并觀察患者是否出現感染癥狀,耐心向緩解解釋疾病治療的原因,并評估其病情。②為患者制定合理的飲食計劃,患者在康復期間,不能食用辛辣食物,要使用營養豐富的食物,補充體內營養。③注重觀察患者心理變化情況。患者因對疾病知識缺乏了解,對于自身疾病過于擔心,治療依從性較差,針對這種情況,護理人員要做好心理護理,并向患者講述與疾病相關的知識,可定期讓患者參與疾病知識講座,使其對自身疾病有進一步認識。④鼓勵患者適度進行身體鍛煉,告知患者通過身體鍛煉,可增強體質,對于疾病恢復具有重要意義。⑤做好出院指導工作,告訴患者要關注自己的傷口情況,若發現有不適應癥狀,需返院復查。

          1.3 護理滿意度與疾病知識掌握評價標準

          護理滿意度:以問卷調查的形式了解患者對于護理服務是否滿意,調查的內容主要包括護理人員的護理態度、護理技巧等內容,包括滿意、較滿意、不滿意三種評價標準。

          疾病知識掌握:同樣以問卷調查的形式對患者疾病知識掌握情況進行評分,調查內容就是讓患者回答10個與疾病知識相關的問題,每個問題分值為10分。掌握:超過80分;基本掌握:60至80分之間;未掌握:低于60分。

          1.4 統計學方法

          對本組研究的數據采用SPSS16.0統計軟件進行分析,計量資料以均數±標準差(X±s)表示,采用t檢驗,對計數資料采用χ2檢驗,P

          2 結果

          經研究得知,觀察組中護理滿意者26例,護理較滿意者5例,護理不滿意者1例,總滿意度為96.9%;對照組中護理滿意者19例,護理較滿意者7例,護理不滿意者6例,總滿意度為81.3%,觀察組護理滿意度明顯高于對照組,對比差異顯著,具有統計學意義(P

          臨床護理路徑具有很多優勢,主要表現如下:①工作時間較短,具有預見性,流程實現了標準化,有利于提升護理人員工作效率,便于對患者病情進行觀察,并可采取針對性護理策略,保持良好的醫患關系,降低醫療糾紛發生率[1]。②實施護理路徑,可滿足患者需求,完成護理目標,以患者病情為依據,對其疾病變化情況進行監測。③通過實施護理路徑,可對患者進行術后康復指導與心理指導,讓患者與患者家屬對于相關的疾病知識有進一步了解,緩解他們的焦慮心理[2]。

          從本次研究中可得知,觀察組患者實施護理路徑干預措施后,總滿意度高達96.9%,明顯高于對照組,且共有29例患者對疾病知識掌握或完全掌握,這再次證明了護理路徑有利于增強患者對疾病知識的了解,對于患者疾病治療具有重要意義。

          參考文獻

          腹部外科手術技巧范文第2篇

          【摘要】手術切口感染是外科病人最常見的醫院感染之一,占外科醫院感染的13%~40%,切口感染受多種因素影響。降低手術后切口感染率是一項復雜的系統工程,涉及因素很多,需要全方位的努力與配合,包括醫師的手術技巧、圍手術期抗菌藥物的合理應用、 手術后患者的醫護管理 以及患者全身狀況等,所以在短期內很難取得明顯效果。

          【關鍵詞】外科手術;感染;健康教育

          外科切口感染與患者自身及手術操作、環境、手術時間等多種危險因素有關。普外科切口感染相關因素與其他外科有共同處, 但也有其特點, 如腹部手術、污穢或感染性手術多。在各類手術切口感染中, 感染率居前3位的依次為:胃腸道腫瘤根治術、膽囊切除術、 腸道修補、切除術,感染幾率高于其他手術。

          沒有控制措施的監測是徒勞的,控制應充分體現在醫院感染監測的全過程。手術醫師感染率的監測是將監測與控制結合起來,針對存在的問題,及時采取干預措施;取得手術醫師的配合,提高醫師對醫院感染控制的意識與責任,以逐步降低手術后切口感染率。

          1 普通外科手術患者健康教育需求的特點

          教育形式的選擇:①通過與護理人員交談,口頭提問的方式,護理人員能直接了解患者對疾病相關知識的需求。②樹立健康教育服務理念高度重視普通外科手術患者的健康教育,把健康教育工作作為提高護理質量重點來抓。③加強護士培訓,護理人員不斷更新護理觀念,不斷提高護理理論水平,加強護理人員健康教育意識,科學培養和使用有利于提高健康教育整體水平的提高,護理人員應具備熟練的健康教育技巧和扎實的專業知識,是實施健康教育的前提。護士應具備與患者溝通的技巧,訓練技巧和扎實的專業知識,為普通外科手術患者提供一套完整的健康計劃。④普通外科新入院患者,需做詳細的入院介紹,包括經治醫生,責任護士,住院環境,使他們盡快熟悉新的環境,減少悲觀情緒和焦慮的心理,積極配合治療和護理。⑤普通外科術后飲食調理和早期下床活動對其術后康復影響較大,若調理不好或鍛煉不當,會延遲其恢復,所以對患者飲食和功能鍛煉的宣教一定要到位,爭取得到患者家屬的支持。⑥健康教育的形式應多樣,由于患者文化層次及素質的不同對健康教育主觀要求也不同,在對患者進行健康教育時應根據患者自身特點,采取多樣化的形式,從而做到因人施教,節省教育時間,取得最佳的教育效。

          2 護理措施

          當病人確定手術時,進行健康教育應因人而異,避免使用病人難以理解的醫學術語。護士應用患者能聽懂的語言介紹疾病的有關知識,說明手術治療的重要性和必要性,恰如其分地解答患者的問題,告知患者術前準備的目的、重要性及意義,使患者從心理上有一個充分的思想準備為減少病人對手術的神秘感和恐懼心理,可以聊天的形式,介紹疾病和手術的關系及術前術后的注意事項,并教授患者必要的技巧。保證有效的睡眠。例如術前禁煙酒、禁食禁水;自我精神放松法:術后咳嗽、呼吸的技巧: 放置引流管的時間、保護方法等。

          術前病人由于疾病折磨及術前心理反應,對各種治療及護理可能產生抵觸情緒。因此,護士必須給以親切的問候、輕柔的解釋,設法解除他們的疑慮。對不愿接受術前功能檢查者,護士應幫助其認識功能檢查的重要性。告訴他們,術前檢查不僅可以反映各臟器的功能狀況,而且可以衡量機體的耐受能力。詳細介紹手術時的主刀醫師、麻醉師等,在患者面前樹立手術醫生的威信,以增加患者的安全感。特別是對一些需進行特殊處理的患者,還需要進行特殊的術前健康教育。 如對術前需灌腸、 導尿或術前留置胃管的病人,護士應簡單介紹其操作步驟、目的及注意事項,胃腸道的準備者向患者充分講解胃腸道準備的重要性,以減輕患者的心理壓力,做好思想準備,取得患者的配合。同時也減少了護理人員的工作難度,提高工作效率;對于大手術,應指導患者練習床上大小便; 又如需作氣管插管, 或術后放置鼻飼管的患者,因將影響說話,應事先告訴他們到時如何表示自己的需求。

          如一老年胰腺炎患者,考慮年齡較大,家境不好,不愿做手術,惟恐人財兩空。我們一方面做健康教育,一方面請同類即將康復的病人現身說法,最后該患者接受了手術,并主動配合治療和護理,康復很快。術前健康教育,保證手術順利進行,降低術后并發癥。通過關切的詢問、解釋和指導可增加患者接受手術的心理承受度,改變患者的負性心理反應,使患者處于一種最佳的心理狀態來接受手術,提高患者的心理承受能力,增強機體的耐受力,防止術后并發癥,從而保證患者在短期內健康恢復。

          3 小結

          健康教育是指通過教學的途徑幫助人們學到保持或恢復的健康知識,自覺地培養關心健康的態度,形成健康的行為,從而達到最佳的健康狀態。術前健康教育,縮短了護患之間的情 感距離,提高了工作效率,穩定了病人情緒,取得了患者的信任及主動配合。

          對患者的護理,除了基本措施,還應注意以下幾點:術后患者多休息,另外指導其床上活動;疼痛時遵醫囑給止痛劑,忌按摩和搓擦患肢,以免影響傷口的回復;進食低脂富含纖維素食 物,保持大便通暢,以減少用力排便使腹壓增高,造成下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈等靜脈血栓脫落,收起肺栓塞。不宜穿緊身內衣,以免血液淤滯;下床活動時,需穿彈力襪,促進靜脈 血的回流和減輕下肢浮腫;若有淺靜脈炎癥時,避免久站久坐 或長時間行走,站立變換負重,加強腓腸肌收縮;密切觀察病 情變化,如有不適癥狀出現,立即平臥,高濃度吸氧,建立靜脈通路,通知醫師積極配合搶救。

          普通外科患者術后生活質量與疾病健康教育關系密切,手術患者健康教育需求具有階段性、個體化的特點,針對不同文化層次、不同職業、不同年齡的患者,采取多種形式的健康教育方式,采取一般性教育、計劃性教育、隨機性教育及示范性教育,要把握時機因人施教,向患者及家屬傳播健康教育的內容,消除存在的顧慮,保持良好的心態,減少并發癥,提高生活質量。

          參考文獻

          [1] 王紅梅,張梅.普通外科手術切口感染調查與分析.中國感染控制雜志,2007年1期

          [2] 楊友群.普通外科手術患者的臨床整體護理方法探討.中國現代醫生,2008年5期

          [3] 孫曼.普通外科手術患者健康教育.中國中醫藥現代遠程教育,2010年9期

          腹部外科手術技巧范文第3篇

          【關鍵詞】腹部切口手術感染;因素分析

          【中圖分類號】R63 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484(2013)11-0605-02

          1 前言

          切口感染通常是指術后細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的切口局部組織炎性反應。雖然隨著無茵操作、手術技術及預防感染等措施不斷改進和完善,多數腹部術后都可順利康復, 但切口感染仍是術后常見并發癥之一,其后果是延遲切口愈合、引發切口裂開,甚至引發全身性感染、器官衰竭危及患者生命[1]。因此,避免或及時有效的治療術后切口感染是手術患者順利康復的關鍵。本文采用回顧性分析 的方法,對 2011年6月 ~ 2012年12月我院實施腹部外科手術的248例患者的資料進行分析,分析影響腹部切口處感染的因素并探討科學的護理措施,現將結果報道如下。

          2 資料與研究方法

          2.1 一般資料

          選擇2011年6月-2012年12月在我院實施普外科腹部手術248例患者作為本次試驗的研究對象,年齡范圍為19-88歲,平均(48.2士9.9)歲,其中,男61例,女187例;病況胃、膽道、腸道、闌尾手術及腹部外傷就疝修補術。

          2.2 切口感染診斷標準

          切口出現紅、腫、疼痛及局部發熱感,白細胞計數明顯升高,早期出現硬結并有膿性滲出物需拆線引流,膿腫形成后有波動感,穿刺有膿液或破潰流膿,拆線后切口流膿,反復出現小膿點并有線頭溢出定為切口感染。

          2.3 研究方法

          采用綜合護理措施,在手術前做好準備工作和相應的營養支持,于術前1h靜脈滴注抗菌藥物;手術中注意無菌操作術后用慶大霉素與甲硝唑的低濃度混合液沖洗腹腔切口給予充分的營養與補液并做到及時換藥。分析248例患者的臨床資料,根據切口感染診斷標準進行判斷,比較合并切口感染及無感染患者在不同類型的手術、性別、年齡、體重指數、接臺手術、手術時間、合理預防應用抗菌藥物等差異。

          3 結果

          3.1 患者腹部切口感染情況

          本組患者共有12例出現切口感染,感染率為4.84%。其中腸道手術的感染率最高,為5.71%;膽道手術的感染率最低,為 3.33%, 見表1。

          3.2 各種因素對腹部切口感染的影響 (表 2)

          4 討論

          外科腹部手術后切口感染的條件是有細菌的來源、有傳播的載體, 以及細菌經切口進入人體的途徑,而切口部位是否感染,于進入切口的細菌數量、細菌的致病力和病人的抵抗力有關。以下是關于普外科腹部切口感染相關因素的分析:

          4.1 病人全身健康狀況

          病人的年齡、體重、是否有手術外的其它感染等均是術后切口危險因素。老年人由于機體生理功能下降與組織再生能力降低, 免疫力及抗感染能力下降, 導致機體反應差,常合并多種慢性病,如糖尿病導致許多重要系統、器官可受累,引起各種感染并發癥,甚至手術切口裂開,使手術耐受性明顯下降。 而術前細菌的侵入、毒性, 影響機體的耐受力, 增加了術后感染的機率。另外,高體重指數 的患者脂肪組織的血容量與血流量均較其他患者低,血供少的組織易發生感染;從而增加了手術困難,延長了手術時間。

          4.2 手術類別

          從本組資料中顯示,腸道手術、復雜手術及手術時間較長,切口感染機會較高,尤其是腸道手術的病人,研究結果顯示,切口感染大多為條件致病茵,病人術前局部部位已被細菌污染,及腸道準備不徹底,有可能污染,增加了切口感染的機率。腸道內有大量的厭氧茵,其主要致病茵為脆弱類桿茵,及為數不少的大腸桿茵、腸桿茵、鏈球茵等需氧茵。并且手術室設置、手術間的空氣凈化、手的消毒方法及效果等,都可直接影響術后切口感染情況。 較好的控制和減少腸道中的致病茵,有助于防止術后感染。

          4.3 手術時間

          手術時間的延長會使切口受感染機會高。因為空氣中的細菌吸附在手術切口處,隨汗腺排出的細菌也會隨之增加,若切口暴露在空氣中超過一定的時間限度時就會出現出血和血腫等現象,以上因素均可使切口感染的幾率增加。所以醫務人員應在術前充分的準備物品,熟練掌握手術步驟及手術技巧,從而縮短手術時間。

          4.4 醫務人員自身素質

          感染分為內源性和外源性感染,而外源性感染的病原菌由實施手術的醫務人員帶入。無茵操作觀念不強,有時不能認真洗手, 護士備皮技術不佳, 沒有充分做好宣教工作, 對切口感染均有影響。進行接臺手術,患者及醫務人員的進出,手術室的潔凈度降低;接臺手術之間環境消毒不力;手術者疲勞易疏于無菌操作原則等均增加切口感染的機會。

          4.5 未合理使用抗菌藥物

          患者在腹部手術后,其切口處均具有感染的可能,且切口感染存在較多的危險因素,所以預防切口感染就顯得尤為 重要。抗菌藥物對切口感染有較好的預防作用。 因此,應根據患者的各項具體情況選擇敏感的抗菌藥物術前合理使用抗菌藥物,使患者體內保持一定濃度的抗菌藥物,從而可以及時殺滅可能污染的細菌,使患者擺脫切口感染等狀況的發生。

          綜上所述,近年來, 由于不同程度地忽視了已經確立的外科手術準則和無菌技術,而且過于信賴抗生素,以致在醫院產生了各種各樣的耐藥細菌。外科腹部手術切口感染的因素,除主要與手術切口部位、年齡、病人全身健康狀況、手術時間與類別、醫務人員素質及應用抗生素等方面有著重要關系外,還與手術工程師的技術熟練程度,在手術過程中無菌正確運用密切相關。

          參考文獻:

          [1] 張永成,錢小毛.腹部手術切口感染調查分析[J].中華醫院感染學雜志, 2011.

          [2] 傅秀蘭,傅秀英,楊秋梅.老年患者圍手術期減少切口感染的護理 [J].齊魯護理雜志,2003,9.

          腹部外科手術技巧范文第4篇

          解剖學老師由于長期脫離臨床,授課時聯系臨床難免力不從心,達不到解剖服務臨床的要求;學生由于學習的指向性不明確,為解剖而解剖,學習興趣低下,故局解的“教”與“學”歷來是醫學教育同道們亟待解決的話題。而外科手術學通常由外科醫生執教,外科醫生由于長期在臨床一線工作,對手術操作技能的講解演示比較規范熟練,而對于局部解剖學知識的講述常常缺乏系統性、完整性,不能很好串聯局部解剖學和外科手術學的相關知識,無法很好橫向聯系兩門課程。目前醫療環境日益嚴峻,醫患關系日益緊張,醫院和臨床醫生均加強了自我保護,普遍不敢帶醫學生上手術臺,也不敢放手讓醫學生在患者身上進行操作檢查。而外科實驗對象主要為模型和小動物,與人體差異很大,局解不聯系臨床,外科實驗不接觸人體,導致學生基本功不扎實,臨床應用解剖學知識匱乏。

          2改革實踐

          結合我院局部解剖學和外科手術學教學實際,更新教學理念,以臨床應用為導向,調整課程設置與安排,優化整合局部解剖學與外科手術學課程,由解剖學老師和外科學醫生共同授課、共同指導實驗、共同編寫整合教程。旨在促進基礎與臨床老師之間的互動交流,增進學科知識之間的滲透聯系,提高醫學生的臨床思維能力和動手操作技能。

          2.1調整課程設置與安排

          我院傳統的解剖學教學包括系統解剖學和局部解剖學,前者安排在第1學期,學時數為112學時,后者安排在系統解剖學結束之后的第3學期,學時數為64學時,外科手術學課程安排在第5學期,學時數為42學時。我們在保證教學總學時數不變的前提下,將系統解剖學的學時數調整為90學時,仍然安排在第1學期講授,將局部解剖學和外科手術學兩門課程優化重組為局解手術學一門課程,學時數增加到128學時,并統一安排在第5學期授課。此舉重在緊貼臨床應用,強化實踐操作能力。

          2.2組建局解手術學“雙師型”師資隊伍

          局解手術學課程的教學要求授課老師既要具備扎實的解剖學知識,又要具備一定的臨床應用知識和熟練的手術操作技能,這樣才能使局解手術學課程的教學真正指向臨床應用。為使每一位老師達到“局解-臨床-手術”三位一體的目標,我們組建了局解手術學教研室,由臨床醫生和解剖學老師共同承擔局解手術學課程的理論講授與實驗指導工作,并定期開展臨床醫生和解剖學老師之間的串聯互動,由臨床醫生為解剖學老師講解臨床手術操作要領,請外科和婦產科手術專家對解剖學老師和實驗技術人員進行人體常見手術入路的強化訓練講座,同時由解剖學老師為臨床醫生講解人體各局部的層次結構和實地操作技巧,通過同堂專業交流切磋,既彌補了解剖學教師臨床知識有限和滯后的不足、又解決了臨床醫生局解理論知識相對薄弱的問題,教師的整體素質明顯提高,臨床醫療水平和課堂教學效果均大幅提升。

          2.3編寫局解手術學整合教程

          我們根據臨床醫學人才培養目標要求,結合臨床實際,組織科室老師和附屬醫院部分外科專家共同參與編寫《局解手術學整合教程》。該教程以部頒教材第八版人衛出版社出版的《局部解剖學》和《外科手術基本操作》為重要參考依據,教程內容涵蓋五大知識模塊,即:外科操作基礎、動物手術、臨床常見手術層次解剖、臨床其它操作技術、人體各局部層次結構與解剖操作。外科操作基礎模塊主要內容為常用手術器械及使用方法,手術基本操作法(如組織切開分離法、止血法、縫合法和結扎法等)的規范化實施及其原理等;動物手術模塊內容包括動物清創縫合術、離體豬腸端-端吻合術、狗后肢靜脈切開置管術、狗胃大部切除術、兔蚓突切除術等,通過動物模擬臨床外科手術操作,強化手術學基礎訓練,使學生熟練掌握手術的基本技能;臨床常見手術層次解剖模塊內容包括氣管切開術、甲狀腺次全切除術、腹股溝疝修補術、胃、十二指腸潰瘍穿孔修補術、腸吻合術、闌尾切除術、膽囊切除術、脾切除術、大隱靜脈高位結扎與剝脫術、膀胱造口術等,在尸體上模擬上述手術的基本步驟進行解剖操作,為實習階段的外科臨床手術打下基礎;臨床其它操作技術模塊內容主要是利用動物來模擬操作換藥引流技術、組織活檢技術、骨折復位固定技術、穿刺或封閉技術等;人體各局部層次結構與解剖操作模塊包括頭部、頸部、胸部、腹部、盆部和會陰、脊柱、四肢的解剖操作,考慮授課學時以及臨床應用實際需要,每個局部都有重點內容以及臨床應用要點提示。

          2.4改革局解手術學課程教學方法

          我們對課程五大模塊進行總體規劃設計,包括各模塊內容的重點和難點,各模塊理論和實驗的學時劃分等,每一模塊均由解剖學老師和外科學老師分工協作,共同完成。其中外科操作基礎、動物手術、臨床其它操作技術模塊的理論知識講授由外科學老師擔任,臨床常見手術層次解剖、人體各局部層次結構與解剖操作模塊的理論講解由解剖學老師負責,各模塊的實驗教學則由解剖學和外科學老師共同承擔。其中,解剖學老師側重人體各局部層次結構與解剖操作的實驗指導,而外科學老師側重臨床常見手術操作步驟及注意事項的實驗指導,學生以小組為單位完成規定的實習操作任務,每次實驗結束前給每個小組布置下次實驗內容以及需要查閱的相關知識,實驗操作前各小組先回答本次實驗內容預習準備情況,并由主講老師作為平時成績考核打分,實驗中遇有疑難問題要求組內同學相互討論解決,實在解決不了的請教帶教老師。實驗結束后書面總結本次實驗的經驗教訓并完成實驗記錄。

          3討論

          腹部外科手術技巧范文第5篇

          【關鍵詞】胸外科手術;急性呼吸窘迫綜合癥;病因

          【中圖分類號】R563 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455(2012)01-0352-02

          胸外科術后患者出現急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS),是由多種因素引起的急性呼吸衰竭。也是胸外科手術的嚴重并發癥之一,死亡率高(1)。患者通常心肺功能正常。因手術造成肺組織損傷或肺內感染,繼發急性、滲出性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭,常表現為急性呼吸窘迫、難治性低氧血癥等。為探討胸外科術后并發ARDS的危險因素,筆者對17例患者進行了臨床資料的回顧性分析。

          1 資料與方法

          1.1 一般資料

          總結了我院胸外科2007年6月~2011年5月期間,17例術后被診斷為ARDS患者為研究對象。其中,男15例,女2例;年齡53~73歲,平均65歲。其中肺癌手術1例,賁門癌手術3例,食管癌手術13例。吸煙指數每年大于1500支持續十年以上者3例,術前合并有支氣管炎、阻塞性肺氣腫3例,放射性肺炎1例,高血壓1例。本組病例術前常規進行肺功能檢查,肺活量(VC)為預計值的56.5%~117.7%(平均為87.1%),最大通氣量(MVV)為預計值的31.1%~115.5%(平均78.5%),第一秒時間肺活量(FEV1)0.81~2.87L(平均1.95L),為預計值的27.6%~111.9%(平均68.5%)。

          1.2手術方法

          本組病例經右側開胸手術3例,經左側開胸手術11例,經腹部手術3例;其中左上肺葉切除術1例,食管癌切除食管、胃弓上吻合術8例,食管癌切除食管、胃左頸部吻合術2例,食管癌切除食管、胃右胸頂吻合術3例,賁門癌切除食管、胃吻合術3例。并進行食管旁、隆突下、賁門旁、胃小彎側、胃左動脈旁、及腹腔動脈旁淋巴結清掃術。

          1.3臨床表現及診斷標準

          本組病例術后均出現進行性呼吸困難,呼吸在35~55次/min,口唇發紺,大汗淋漓,煩躁不安,PaO2進行性下降,動態血氣分析PaO2﹤60mmHg,一般氧療無效。肺部聽診早期為呼吸音低,晚期為廣泛濕羅音。X線檢查見雙肺有斑片狀陰影。本組采用的診斷標準:根據歐美ARDS聯合會議提出的標準進行診斷﹙2﹚。本組病例術后12h以內發病2例,12~24h發病3例,24~48h發病2例,48~72h發病2例,72h以上發病8例。

          2 討論

          ARDS是多種原因引起的急性呼吸衰竭,臨床上以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。由于ARDS的病死率可高達50%﹝3﹞。臨床上處理極為棘手;對胸外科手術后并發ARDS的原因進行分析。去除原因防止術后ARDS的發生。主要與下列原因有關:(1)手術創傷:胸外科手術往往由于手術部位深,手術切口大,組織損傷大,以及為顯露術野,對手術側肺組織過分的擠壓、牽拉而導致肺組織的廣泛損傷。尤其是胸膜壁、臟層廣泛致密粘連,手術分離相當困難,術中肺組織破損導致肺部嚴重的挫裂傷.(2)術后肺部嚴重感染:術后由于臥床、胸壁的傷口、切口疼痛、胸帶包扎等因素可使呼吸功能急劇下降達30%﹝4﹞,鎮痛泵的使用等影響患者的術后咳嗽、排痰,易造成患者的呼吸、循環系統生理功能紊亂,造成排痰不暢、肺部嚴重感染,從而出現ARDS.(3)術中、術后的大量出血:食管癌往往伴隨淋巴結及臟器的粘連和侵犯,手術游離范圍廣泛,手術解剖、分離困難,術中組織出血、創面滲血多,術后血性胸腔引流液多,引流時間長,引起術中、術后患者低血壓、休克的出現,導致ARDS的發生。本組病例中有1例因術中大量失血、低血壓休克而發生ARDS。(4)術后胸腔胃對肺組織的壓迫:食管癌切除胃、食管弓上吻合,食管、胃左頸部吻合,食管、胃右胸頂吻合,由于胸胃的擴張,壓迫肺組織,導致肺組織通氣功能障礙,組織缺氧,肺毛細血管通透性增高,引起肺間質水腫,出現ARDS.(5)術前基礎病變:胸外科手術患者術前合并有慢性支氣管炎-肺氣腫、放療性肺炎,原發性高血壓、冠心病、糖尿病等疾病,術后較為容易發生ARDS.具體原因可能為手術后機體出現全身炎癥反應綜合癥(SIRS)(5)、肺微循環的血液流體學變化以及免疫功能基礎低下等誘發ARDS。本組病例中3例術前有慢性支氣管炎-肺氣腫病史,1例有放射性肺炎,3例吸煙指數每年大于1500支持續十年以上者,1例有高血壓病史8年(6)吻合口瘺:胸內吻合口瘺致胸腔嚴重感染,肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質及肺泡水腫,導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。出現ARDS。本組17例中有5例發生胸內吻合口瘺。

          ARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和毛細血管內皮通透性增加所致的高通透性肺水腫。由于肺間質及肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣/血流比例失調,特別是肺內分流明顯增加,從而產生嚴重的低氧血癥。肺血管痙攣和肺微小血栓形成引發肺動脈高壓。ARDS的死亡率高,胸外科手術后并發ARDS嚴重影響手術療效。對我院近4年來胸外科手術后17例并發ARDS的患者進行原因分析,發現5例因術后并發胸內吻合口瘺致嚴重的胸腔感染。3例術前有慢性支氣管炎-肺氣腫史,肺功能較差,有一例肺活量(VC)為預計值的56.5%,最大通氣量(MVV)為預計值的36.9%,第一秒時間肺活量(FEV1)為0.81L、為預計值的27.6%。1例術前有放療性肺炎。1例術中、術后失血多休克導致ARDS。因此改進手術技巧、減少手術創傷、縮短手術時間防止吻合口瘺發生;從而減少手術后并發ARDS.術前加強對患者心肺功能的評估,對有慢性支氣管炎-肺氣腫病史,肺功能差的患者可行放射性治療或化學治療。對胸外科手術后患者術后需要常規吸氧,還需要將血氣分析納入常規檢查,一旦發現異常,則可以及早得到糾正。

          綜上所述,對胸外科手術后合并ARDS的患者需要從多方面加以重視,以減少發生率,提高手術療效。

          參考文獻:

          [1]馬游,吳熹。食管賁門癌術后急性呼吸窘迫綜合征的早期診斷和防治[J].臨床軍醫,2006,34﹙1﹚:46.

          [2] Piantadois C A, Schwartz D A, The Acute Respiratory Distress Syndrome. Ann Intern Med.2004,141:460~470.

          [3] Milberg JA.Davis DR, Steinberg KP,et al.Improved survival of patients with acute respiratory distress syndrome(ARDS):1983~1993[J].JAMA,1995,273(4):306~309.