護士臨床護理案例及分析

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護士臨床護理案例及分析范文第1篇

關鍵詞：神經內科 臨床護理 安全隱患 解決措施

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.167

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2012）01-0185-02

神經內科患者一般自理能力差、感覺運動神經存在不同程度的障礙、精神易變且年齡較高等特點，隨著我國人口老齡化的加劇，患者的數量正逐年增加，對護理工作提出了更高的要求。為了提高護理質量，減少并消除護理糾紛的發生，確保醫院的聲譽，醫護人員要必須充分了解影響臨床護理安全的隱患因素，并有針對性的采取有效的防范措施，以確保護理工作的安全、可靠，從而保證神經內科患者能夠盡快康復出院。

1 影響神經內科護理安全的主要隱患因素

1.1 患者方面。神經內科患者病情易變，是護理工作安全隱患的最主要因素，患者在住院期間常發生以下安全隱患事故：

（1）走失。神經內科患者一般年齡較高，對環境的認知度較低、自身記憶力衰退甚至伴有老年癡呆的癥狀，如果缺少醫護人員或家屬的陪護，很容易在不熟悉的環境走失。

（2）自傷。神經內科患者通常具有精神不正常的問題，在受到環境、事物等因素的刺激下很容易做出自傷、傷人等過激的反應，如癲癇患者在發病時嚴重抽搐而導致自身舌頭被咬傷等。

（3）燙、凍傷。神經內科患者神經系統存在一定程度的障礙，導致患者對環境的感覺能力存在障礙，如使用熱水或者冰袋時，可能會因為局部皮膚對溫度沒有感覺，從而導致局部皮膚細胞被燙死或凍死。

（4）窒息。年齡較大的神經內科患者通常多痰，并且存在不同程度的吞咽困難等問題，在吃飯或者咳嗽時，可能會因為食物或者痰卡在喉嚨處而發生窒息，后果十分嚴重。

（5）跌倒。神經內科患者常伴有運動神經障礙的問題，肢體靈活性較差，年齡較高的患者表現的尤為突出，不但在日常行動中比較緩慢，而且經常在早晨剛起床或者晚上去廁所下床時失去平衡而跌倒，甚至出現較為嚴重的抽搐等問題。

1.2 技術水平方面。神經內科患者所患的病癥通常具有發病急、變化快且在短時間內容易復發的特點，而患者本身常存在感知障礙等問題，對病患的認知及表達能力有限，對病癥和自身感受的描述存在一定的偏差。因此，對神經內科患者的治療和護理更多的則是依賴于醫護人員的專業能力和醫療經驗，這無疑增加了護理工作的難度，也在一定程度上影響著護理工作的質量。其次，隨著科學技術的不斷進步，各大醫院都引進了新的設備或儀器，如果醫護人員對設備或儀器的使用存在問題，則很可能對患者的病理檢查做出錯誤的評估，對患者的治療造成重大的安全隱患。此外，由于現代生活水平普遍提高，來醫院就醫的患者在很大比重上具有營養過剩的特點，加上神經內科患者一般年齡較大，患者的血管難以辨認，無疑增加了護理工作的安全隱患。

1.3 醫院環境方面。神經內科患者對所居住的環境普遍具有依賴感，當環境發生變化時可能產生抵觸甚至過激的心理反應，如果醫院的病房環境較差，例如空間比較窄、光線比較暗、周圍噪聲比較大等，不但在很大程度上影響了患者的正常生活，還很容易引起患者焦慮、不安甚至狂躁等負面情緒，不利于患者盡快康復，同時也給醫護人員的護理工作帶來一定的安全隱患。

1.4 護理人員方面。目前，我國的醫護人員隊伍年輕化的現象比較普遍，但神經內科護理工作往往需要醫護人員具有豐富的護理經驗，而年輕護士難免存在經驗少、資歷淺等問題，在給神經內科患者進行護理時，可能會由于不熟悉專業知識，不能及時患者心律異常、體溫變化等問題，從而耽誤了患者的正常治療。此外，一些護理人員工作態度不認真、缺乏責任心等，在巡視病房時不能及時發現患者的病情變化，或者在給患者打針、輸液時操作不當，造成藥劑量偏大引起患者不適等，亦或在患者家屬詢問病情或者護理問題時，表現出不耐煩、態度生硬等問題，回答的內容往往不夠全面，容易讓家屬造成誤解，給患者的護理質量增添了隱患，這些無疑在很大程度上增加了護理工作的安全隱患。

2 護理安全隱患的主要解決措施

在影響神經內科護理安全的眾多隱患中，患者的認知能力是很難提高的，因此可以在加強監管制度和提高護理人員的技能水平兩個方面入手，主要解決措施如下：

2.1 提高護理人員的整體素質及技術水平。醫護人員的專業知識和護理技能的進一步提高是減少或消除神經內科護理安全隱患的根本措施，神經內科護理人員應該認真學習神經內科常見疾病的相關知識，熟悉常見疾病甚至特殊疾病的特征和護理重點，并且能夠在臨床實踐中靈活應用。其次，醫護人員要加強訓練各種護理技能的操作，如神經內科患者的靜脈穿刺等，對儀器的使用不能局限于如何使用，還要了解儀器的原理，否則可能會由于盲目操作而給患者帶來傷害，只有熟悉掌握這些護理技能和儀器的使用，才能減少出錯的幾率。此外，醫護人員更要有良好的工作態度和高尚的職業操守，對患兒和陪護家屬的要求盡量滿足、耐心解釋。

2.2 健全和完善護理監控體系。護理人員要具備充分的法律意識，在工作中嚴格執行護理工作制度，從自身意識上減少護理工作中誤操作的幾率，確保患者的正常治療。為此，醫院方面也要加大護理工作的監管力度，如果發現某些護理人員缺乏責任心、工作態度不認真而威脅到患者正常治療的情況，要及時對相關人員給予適當的懲罰，甚至辭退。同時要定期組織加強護理人員學習相關的法律知識，強化護理行為中的法律意識，加強藥物管理和醫療檢測設備的定期檢查與維護，堅決執行“三查七對”制度，遵守操作規程，杜絕僥幸心理，發揚慎獨精神，書寫護理記錄認真、及時、完整、準確、規范。

參考文獻

護士臨床護理案例及分析范文第2篇

[關鍵詞] 發散性思維訓練;精神科護理培訓;創造力

[中圖分類號] R473.74[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210(2010)05(a)-142-02

隨著醫學模式由生物醫學模式向生物-心理-社會-環境-文化醫學模式的轉變,護理學的概念和范疇得到了不斷的豐富和拓展。面對日益復雜、不斷變化的臨床環境,護理人員是否能夠進行獨立判斷、做出決策,為患者提供安全有效的護理措施,具備發散性思維和提高創造力是非常重要的。本文以吉爾福特模型為指導,探討發散性思維訓練對創造性個性和創造性思維的影響,探索提高精神科護士創造力的有效途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以我院工作年限在5年以內的護士,及2006~2009年在我院實習的護士為研究對象,實習護士均已完成學校理論學習。共入組63例,男28例、女35例,平均年齡(21.56±2.72)歲。入組者均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方法

1.2.1.1發散性思維訓練以吉爾福特模型為指導,通過思維導圖、形象拓展、直覺延伸、比較質疑等方式來進行發散性思維訓練,每周組織2次,為期3個月。

1.2.1.2開設發散性思維講座 根據臨床實習情況,在完成護理教學大綱內容的基礎上,每周組織一次發散性思維的講座,為期3個月。由專職教師介紹發散性思維的基本知識及訓練必備的思維方法,以新穎的內容激發護士的求知欲。

1.2.1.3案例剖析以《臨床護理觀察學基礎》教材為基本大綱,組織有豐富臨床經驗的帶教教師進行授課,特別對書中列舉的典型個案進行剖析,聯系臨床實踐中的病例,分析臨床護理觀察中的成功與失敗的事例,引發護士的發散性思維,引導護士提出觀察要點、認識和分析問題、制訂解決措施、總結經驗和教訓。

1.2.2 工具

對培訓者進行:托倫斯創造思維測驗、創造性個性測驗、發散思維測驗及量表評定。于培訓前和培訓結束后,對入組者分別進行創造思維測驗、發散思維測驗、創造性個性測驗和案例分析考核,測驗評定由1名取得心理測驗資格的主治醫師進行。

1.2.3 統計方法

所有數據采用SPSS 17.0進行分析,樣本均數的比較經t檢驗,樣本率的比較經χ2檢驗。所有統計檢驗均采用雙側檢驗,以P

2 結果

2.1 培訓前后創造思維測驗、發散思維測驗、創造性個性測驗評分比較

見表1。

表1 培訓前后創造思維、發散思維、創造性個性測驗評分比較(x±s,分)

培訓后與培訓前比較, *P

表1顯示,培訓后創造個性測驗的獨立性、好奇、冒險、表達和敏感與培訓前比較,差異有統計學意義(P

2.2 培訓前后案例分析平均成績比較

見表2。

表2顯示,培訓后護士的臨床觀察能力、思維能力和處理能力題考試平均成績與培訓前比較,差異均有統計學意義(P

3 討論

隨著現代護理學的發展,護理學正逐步成為一門獨立的學科,現代護理觀和整體護理實踐都要求護理人員在臨床工作中能獨立判斷、獨立決策、獨立執行。創造性思維教學方法比較適合我國現階段高等護理教育的要求,能有效地培養護士創造性思維意識、技能與技巧,為今后獨立處理臨床護理問題打好基礎。

本研究表明,經過培訓,護士發散性思維測驗、創造性思維測驗、創造個性測驗評分高于培訓前,說明發散性思維訓練對提高護士創造性思維能力有效,因此,護士在接受了發散思維訓練之后,首先發展了發散思維的能力,繼而提高了創造性思維的測試成績。經過培訓,護士案例分析平均成績顯著高于培訓前,說明思維訓練不僅使護士的發散思維能力得到了鍛煉與提高,而且也很可能使他們在解決問題時形成了一種良好的思維習慣,力求獲得新穎獨特的答案或找到更具創新性的解決途徑,在思維流暢性、獨特性和標題抽象性方面有較大提高,這與本研究的測試結果一致。

在精神科護理教學中運用發散性思維訓練,對提高精神科護士創造力有積極作用。能培養護士在護理觀察中的思維能力、創新能力、學習能力, 有利于提高護士運用知識解決患者實際問題的能力,對于護士在臨床實踐中的成長起到了積極作用,值得在臨床教學中推廣應用。

[參考文獻]

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[4]吉爾福特J P(美). 創造性才能,它們的性質、用途與培養[M].施良方,沈劍平,唐曉杰,譯.北京:人民教育出版社,1991:133-135.

[5]Kern CS, Bush KL, McCleish JM. Mind-mapped care plans: Integrating an innovative educationa ltool as alternative to traditional care plans[J]. Journal of Nursing Education, 2006,45(4):112-119.

護士臨床護理案例及分析范文第3篇

【關鍵詞】典型案例 護患糾紛 防范措施

1 對象與方法

1.1 對象

本院眼科護士16名，均為女性，年齡20～45歲。工作年限1～25年。其中大專及以上學歷14名，中專2名；主管護師5人，護師3人，護士8人。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 調查問卷由筆者根據我院眼科近5年來發生的護理缺陷、護理糾紛、護理差錯及事故資料并對其發生的原因進行歸納、分析、整合后設計而成。問卷內容包括：①個人一般情況，包括年齡、學歷、工作年限；②5年來發生護理差錯的次數及主、客觀因素。采用陳述式了解護士發生差錯的原因，并進行歸納分析。發放問卷16份，回收有效問卷16份，有效回收率100%。

1.3 護理工作引發醫患糾紛的典型案例

近年來，由于護理工作而引發的護患糾紛時有發生。

例如：

案例一：某護士在為病人發口服藥時，未核查病人的腕帶與床頭卡、服藥卡是否相符，只號，不叫姓名，就把藥發給了病人，造成病人吃錯藥的現象。有某些護士在為病人點眼藥水時，不細心核查，導致點錯眼的 。

案例二：某些新上班的護士在為角膜潰瘍病人點眼藥水時，操作手法太重，按壓到眼球，輕者增添了病人的疾苦，重者加重了病情，延遲了治愈時刻而造成差錯的發生。

案例三：某護士在為病人做淚道沖刷時，因操作不諳練，損傷了四周組織，造成差錯的發生。

案例四：護理人員攙扶患者進行例行檢查時，監護不當造成患者碰傷。

1.4 防范措施與對策

1.4.1 嚴酷執行三查七對制度:給病人用藥的過程看起來簡單，但稍有疏忽即可鑄成差錯，造成生命危險，這就要求我們護理人員在給病人用藥時，不成隨意簡化操作規范，不能存在僥幸心理。特別是在病人多，工作忙，手術多時更要注重核查病人的床頭卡，佩戴的腕帶等。要嚴格按照規程操作，從自身做起，養成良好的工作習慣，避免差錯的發生。 轉貼于 公

1.4.2 增強專業理論進修及專業技術操作的練習:因理論常識不周全和專業操作不諳練而造成差錯，這就要求我們護理人員日常平常要增強專業理論常識的進修，不竭地豐碩自己，充實自己的理論常識，同時還要增強專業手藝練習，遇有疑問實時向有經驗的護士請教，使自己在往后的專科操作中做到切確、諳練、削減或避免差錯的發生。并且每周在護士長的領導下開展業務學習講課。 轉貼于

1.4.3 加強法律法規的學習，提高法律意識 加強對護理人員定期的法律培訓，尤其是認真學習《醫療事故處理條例》的相關內容，從理性的角度認識醫療事故，清楚了解患者的權利和義務、護士的權利和義務、護患之間的法律責任、護患糾紛的處理程序，以及哪些記錄資料在醫患糾紛中起著重要的證據作用，積極主動去維護醫患雙方的合法權益［2］。

1.4.4 提高護士職業素養 醫患糾紛中很大一部分是在治療過程中由于護理行為引起的糾紛。具體表現是責任心不強，馬馬虎虎，不執行操作常規，服務態度生硬，工作拖沓。究其原因是工作態度和自我意識的問題。具體措施為:（1）樹立以“患者為本”的思想，增強工作的責任心。做到工作時嚴肅認真，一絲不茍，嚴格按照操作規程和護理規范行事；（2）提高服務態度。改變傳統的服務模式，主動為患者提供方便，做到用“愛心、耐心、細心”對待患者的一切需要，給患者親人般的溫暖；（4）增加對護士的禮儀培訓，規范語言和服務行為。

2 結果

通過以上措施的實施，我科的護理質量有了進一步的提高，護患關系得以持續改善，病人的滿意度達95％以上，護理隊伍的凝聚力、戰斗力進一步增強，護患糾紛的發生率逐漸降低，醫院的社會效益得到穩步提升。

3 討論

醫療護理安全是醫院生存和發展的基礎，預防和減少護患糾紛是安全護理工作的一項重要內容。在臨床護理工作中，護理風險始終貫串在搜檢、治療、手術各個環節中。追求眼科護理質量“零缺陷”是眼科臨床護理平安打點的方針[2]。我們深刻地體會到，不斷提高護理人員的安全防范意識和能力，是防范護患糾紛發生的基礎；努力提高護理人員的綜合素質，持續地改進護理質量，加強護患溝通，構建和諧的護患關系是防范護患糾紛發生的關鍵；不斷完善并嚴格落實各項護理管理制度，認真履行各級人員的職責，實施科學的人性化管理，是防范護患糾紛發生的根本保證。一旦呈現差錯，毫不隱瞞并實時陳述，盡快采納法子， 避免或減輕差錯對病人所造成的不良后果，才能減少和避免護患糾紛的發生，確保護理安全。

參 考 文 獻

護士臨床護理案例及分析范文第4篇

廣東深圳市兒童醫院,廣東深圳　518026

[摘要] 目的 探討案例學習法結合情景模擬在手術室低年資護士應急能力培訓中的應用效果。方法 根據多年搶救患者的經驗，應用案例學習法結合情景模擬的方法，對手術室工作0~5年低年資護士進行應急能力的培訓。并反復強化演練,培訓小組每月逐個進行考核，實行個體評價。結果 通過培訓，手術室低年資護士的急救知識、急救操作技能、臨床綜合應急能力和醫生的手術配合滿意度明顯提高。結論 案例學習法結合情景模擬可以強化手術室低年資護士急救意識、增強臨床應急能力、拓展急救理論知識、增強交流溝通能力和團隊凝聚力、提高護士的自信心、減輕護士的心理壓力，適合手術室的工作特點。

關鍵詞 案例學習法；情景模擬；手術室；低年資護士；應急能力

[中圖分類號] G424[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742(2014)03(b)-0119-02

[作者簡介] 趙宏波(1974-)女，吉林省通化市人，本科，主管護師，主要從事手術室護理管理工作，郵箱：986731561@qq.com。

作為外科患者治療與搶救患者的重要場所，手術室經常會出現各種經由醫院綠色通道送到的緊急患者，如重度休克、由于術中意外或病情變化需急救等類型的患者。在這種情況下，如何提高手術室護士急救應急能力，有效參與患者搶救，以提高搶救成功率成為其面臨的重要問題之一[1]。為探討案例學習法結合情景模擬在手術室低年資護士應急能力培訓中的應用效果，2012年1月—2013年5月該院采用選取代表性案例，寓抽象理論概念于具體情景中加以闡述的案例學習法(Case-Basedstudy，CBS)[2]，并結合情景模擬[3]教學的方式對16名低年資手術室護士進行應急能力培訓，效果顯著，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選取的16名護士中有4名男性，12名女性，所有護士均為在手術工作不滿5年的低年資護士，年齡18~27歲，學歷為本科5名，大專11名；職稱為護師2名，護士14名。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 CBS案例情景模擬的制定由護士長挑選5名在手術室工作10年以上，具有豐富急救經驗的護理骨干成立應急能力培訓小組。培訓小組根據手術室的急救特點,從實際臨床病例中精心篩選制定CBS案例(如直接通過綠色通道送到手術室的腦外傷、肝脾外傷、多器官復合傷、交通傷、墜落傷、多發外傷引起的休克、術中大出血、麻醉意外、氣道梗阻、主氣道異物等等)。在每個CBS案例中涉及應急護理理論知識和急救操作技能；并且根據CBS案例制定搶救配合分工流程及急救手術流程圖，最后制定CBS案例的評分標準。

1.2.2 培訓方法 CBS案例情景模擬的培訓每個月選擇一個的CBS案例，培訓小組先對此案例的急救流程、實施要點及重要操作(如氣管插管的配合、心電監護儀的使用、徒手心肺復蘇、除顫儀和簡易呼吸囊的使用、快速建立靜脈通路、導尿、術前洗手和巡回的準備等等)進行講解和培訓，并強調各參與搶救人員的分工和相應職責。當接受培訓的低年資護士對CBS案例的流程、實施要點和操作熟練掌握后，再由護士長或小組成員模擬病人(stimulate patient,SP)作為載體，模擬急救場景，由SP配合聲音刺激，形成一種緊張的現場氣氛，據病程進展描述病情變化。在據流程完成一對一培訓結束后，培訓小組再把CBS案例模擬的整個過程錄制下來放在科室的電腦上，以便低年資護士利用上班空閑或業余時間逐項逐步地進行模擬練習，以達到對每個角色的每項技能操作動作規范、熟練、迅速、準確。同時每天利用晨會后10~15min的時間, 讓低年資護士進行隨機分組反復演練，并進行角色轉換。在演練過程中，培訓小組對演練的過程進行指導和評價。每月底護士長與應急能力培訓小組對演練結果進行考核。考核合格后，再對低年資護士進行下一個CBS案例情景模擬的培訓。

1.3 評價方法

1.3.1 問卷調查 對臨床醫生和麻醉師進行問卷調查，了解其對相關護士應急搶救配合的滿意度。

1.3.2 考核評分 對急救相關知識、技能、綜合能力進行測試， (應急能力成績=急救相關知識成績×0.3+急救技能成績×0.3+綜合急救能力×0.4) 。①急救相關知識(權重30%):手術室緊急搶救的認識、心肺復蘇的知識、除顫儀、急救物品及手術器械、手術配合、護理記錄等知識。②急救技能(權重30%):心肺復蘇(CPR) 、配合氣管插管和準備急救物品、建立有效的靜脈通路、心電監護和描述心電圖信息、使用除顫儀、術中手術配合等；③ 綜合應急能力( 權重40%) : 觀察方法及病情評估準確、處理問題效率與效度、反應能力、搶救配合能力、心理素質、溝通效度等。

1.4 統計方法

采用spss10.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，進行t檢驗。

2 結果

2.1 應急滿意度

發放問卷50份，全部收回，問卷結果顯示臨床醫生和麻醉師對相關護士應急搶救配合的認可率達到95％。

2.2 技能評分

培訓后，患者在急救知識、急救技能和綜合急救能力上均有顯著提高，相關項目評分較培訓前比較，差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1。

3 討論

由于臨床經驗、專業知識的欠缺，低年資護士在搶救過程中往往會出現由于對病情復雜程度及緊急搶救狀態認識不足而導致的出現恐懼、慌亂、不知所措的心理，容易導致延誤患者的最佳的搶救時間。而相關文獻報道表明，傷后1h是挽救生命、減少自殘的’黃金時間’,對嚴重創傷30min內給予急救，則可多挽救18%~25%傷員的生命[4]。可見護士應急反映能力在外科手術中的重要性。CBS案例情景模擬正是通過仿真真實搶救場景的方式，使低年資護士更為有效地學會應急處理危急情況，以保證在最短的時間內有效地挽救患者生命[5]。該研究結果顯示，通過實施CBS案例情景教學，16名護士在急救意識和綜合應急能力都較培訓前有了明顯的提高(P<0.01)。該研究中對臨床醫生和麻醉師的調查結果顯示，對培訓后護士的應急反應滿意度較高，達到了95%。

這主要是由于通過CBS案例情景模擬教學，一方面彌補了傳統上低年資護士缺乏系統培訓，急救理論知識和手術室專科知識在教科書上內容有限的缺陷，讓護士在仿真場景中進行病情判斷，并對判斷結果、藥物使用、儀器操作等相關知識進行提問和指導，將零碎的認識融合起來，使理論與臨床技能融會貫通，讓護士能更好地認識到自身知識的薄弱點和努力方向，提高學習興趣與實踐能力，使專科業務水平和急救知識掌握度顯著提升。此外，該種教學方法還有利于增加團隊凝聚力，采用高年資護士與低年資護士共同參與的模式，加強相互協作，高年資護士幫助低年資護士指出演練中呈現出的隱患與不足，促使其更好地融入到護理團隊之中，形成互幫互助，相互協作的良好氛圍，提升凝聚力。此外，該種培訓方法還有助于提升低年資護士的自信心，減輕了護士的心理壓力。而這些方面的提升有利于護士有助于低年資護士應急能力的提高[6]。

參考文獻

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護士臨床護理案例及分析范文第5篇

一、案例名稱：未認真核對患者身份致錯誤輸注液體（身份識別錯誤事件案例分析與預防）

二、事件經過：

患者羅玉英，年齡17歲，因“咳嗽、腹痛1+月”，診斷為“肺部感染”入院，遵醫囑給予二級護理，入院第四天，患者仍有咳嗽，呈陣發性串咳，CT提示感染嚴重，給予診斷性抗結核治療和繼續抗感染等雙抗治療，遵醫囑給予呼吸道隔離，因為沒有單獨房間執行隔離，需要進行床位調節，把原35床羅玉梅轉入其他病房50床后，將羅玉英轉入35床進行單獨隔離。羅玉梅的Q8h輸液標簽未更改床號，晚上23：30左右，夜間護理人員輸液前未認真核對患者身份，將轉床至50床（原35床）的羅玉梅的Q8h液體輸給了現35床羅玉英，病人家屬發現液體輸錯并隨后拍照，液體總量80毫升已輸入約30毫升，護理人員立即給患者停止輸液，通知當班醫生和科室護士長、科室主任，護士長和副主任到達病房解釋并誠懇道歉，告知家屬有疑問可以封存液體，但家屬不同意封存液體，立即電話上報護理部和醫務部。

【討論話題】

一、 事件分類

可預防性臨床護理不良事件

二、 事件分析

（一）護士篇（護士作答）

（1）請分析本案例發生的原因是什么？

答：1.醫院對護士欠缺護理不良事件警示教育；

2. 制度執行力欠缺：查對、身份識別、給藥制度不完善，并在臨床中落實不到位；

3. 未及時更換輸液標簽上的床號，并未對夜間護理人員對接清楚。

4.

（2）發生此類事件作為當事人怎樣規范處置？

答：1.預防:嚴格執行核心制度、病人安全等管理制度、嚴格遵守護理操作規范；

2.發生不良事件：一是立即終止違規護理行為，初步判斷患者傷害情況，立即匯報醫生。二是立即測量生命體征、意識妥善保存造成傷害的藥品，協助醫生檢查患者，根據醫觀察處理，平估患者傷害結果。

3.報告:立即匯報醫生。匯報護士長、科護士長或值班護士長。根據需要調配支援人力。報告護理部。屬不良事件報告醫務處。

（3）作為一名臨床護理工作者，該如何預防引發不良事件的發生？

答：1.在工作中嚴格執行核對流程。核對藥物時一人念一人重復劑量，主要核對藥物名稱、劑量、質量及有效期。

2.加強自我學習，特別是業務知識學習，讓自己能更好地完成工作。并學習相關護理法規，加強職業道德培養，學習醫療事故處理條例，了解患者的權利，自己的權利，有據可依，有法可循。

3.加強護理工作的自查，在工作中一旦發生差錯或事故，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，共同討論以引起重視，以防類似差錯事故的發生。

4.提高承受各種壓力的能力，平和心境。護士面對的是患者，對一些來自患者的不快和不滿，應積極對待。

三、預防措施（所有人員）

重點加強哪些環節的監控？

（1）怎樣杜絕換床不到位，做好換床的規范流程？

答:1.醫院重視換床規范流程管理方面：針對護理管理層，醫院組織外出學習，繼續強化換床規范流程管理，加強警示教育，提高科室管理層執行力。

2.加強對護士管理：一是組織學習并考核換床規范流程、查對制度、用藥錯誤應急預案；二是嚴格根據查對制度，正確核對病人用藥、病人姓名；三是定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止錯誤發生。

3.醫院進行規范化的崗前培訓并不斷強化教育。