臨床研究中的倫理學問題
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臨床研究中的倫理學問題范文第1篇
1.中藥臨床試驗中對照組選擇存在的問題隨機、安慰劑對照、雙盲被視為高水平醫(yī)學科研設計的之一，隨著醫(yī)學研究的深入，越來越多的中醫(yī)藥RCT研究正逐步展開，但在整個RCT研究中，僅2.09%中醫(yī)藥臨床試驗選擇了安慰劑對照，付娟娟等檢索1979年至2008年共檢索到中醫(yī)藥安慰劑隨機對照研究231個，僅48個RCT研究（20.78%）提到安慰劑的應用，且部分研究缺乏科學性，設計不嚴格。所以，安慰劑對照在中醫(yī)藥臨床研究中應用并不廣泛。臨床研究中陽性對照的選擇必須是療效肯定、藥典中收載的藥物，標準治療方案也應是學術界公認的，可靠的陽性藥對照可以避免使用安慰劑，但多數(shù)中醫(yī)藥臨床試驗可能難以找到與試驗藥色、味、形一致的陽性對照藥。由于諸多主客觀原因，現(xiàn)行藥典或部頒標準中所收載的有些中（成）藥，其功能/效主治欠規(guī)范準確。所以，當前試驗條件的差異與既往臨床試驗結果的之間的矛盾，致使所選陽性對照在當前試驗條件下的療效不確切，尤其在等效性和非劣效性臨床試驗中，難以找到符合試驗條件的陽性對照藥，造成了不能提供有效對照的事實；在優(yōu)效性檢驗中，如果不能證明試驗藥物的療效優(yōu)于對照組，則試驗藥物的療效將難以評價，易造成人力物力的巨大浪費；因此，在進行優(yōu)效性檢驗選擇陽性藥物對照將存在較大的研究風險。所以，目前多數(shù)的中藥新藥臨床試驗中多選擇安慰劑對照，很少選擇陽性對照藥。鑒于安慰劑對照在中藥新藥臨床試驗中的絕對意義，且選擇陽性對照及劑量對照存在較大的風險及困難；所以選擇安慰劑對照成為中醫(yī)藥RCT研究的必須選擇，且中藥選擇安慰劑對照基本符合倫理學要求，如存在較強烈的倫理學爭議，可采取疊加設計等靈活設計以最大可能來減少倫理學爭議。臨床研究中，選擇中成藥或中藥單體作為安慰劑對照，往往難于找到以中醫(yī)理論為依據(jù)的，和試驗藥物主治功能基本一致的藥物，即便選擇功效主治相對接近的藥物作為對照藥，往往易引起證候評定特征的質(zhì)變，舍棄了中醫(yī)學“辨證論治”“一人一湯”這一基本主旨。化學藥物作安慰劑對照有其優(yōu)缺點，優(yōu)點是療效肯定、靶點明確、操作方便，既可以作平行對照也可以作陽性治療平行對照；但在非劣性或等效性檢驗中，以其為陽性對照，則存在既往臨床試驗未按中醫(yī)證型分層分析的缺陷，不能反映中醫(yī)理論的辨證論治特點，不能體現(xiàn)中醫(yī)證候的變化，且化學藥物難以模擬試驗藥色、味、形。所以在臨床研究中，中醫(yī)藥對照藥物選擇已成為當前新藥療效及安全性評價的瓶頸，也是困擾中醫(yī)藥臨床試驗的主要問題之一。
2.安慰劑對照的倫理學問題安慰劑對照的倫理學問題是老生常談的難題，自第五版赫爾辛基宣言修訂后，安慰劑對照選擇再次成為國內(nèi)外討論的熱點。由于文化觀念、社會體制、經(jīng)濟實力及衛(wèi)生條件等方面各國之間存在著明顯差距，對安慰劑的態(tài)度不盡相同。研究經(jīng)費不足，不能夠給予參與者足夠的經(jīng)濟補償是當今國內(nèi)臨床研究的難點，特別是在中醫(yī)藥的臨床研究中更為嚴重。在新藥研發(fā)的臨床試驗中,為了能夠準確、客觀地評價試驗藥物療效及安全性，合理的設置安慰劑對照組是非常必要的。然而，在使用安慰劑的問題上，研究者在臨床實驗上往往處于兩難境地，一方面，如果真正履行知情權明確對照組用藥情況，對所有臨床試驗的參與者真正實現(xiàn)平等對待，則會增大試驗過程脫失率，有可能會面臨樣本量不夠的問題,進而降低統(tǒng)計分析的效能及把握度；另一方面，如果對受試患者隱瞞部分治療事實，則易導致的倫理學問題，我國新藥臨床試驗規(guī)范中，不允許對受試者隱瞞可能使用安慰劑的實情，由此造成很多RCT研究無法使用安慰劑，難以真實客觀地評價一種藥物的療效及安全性。在新藥臨床試驗的安慰劑使用過程中，我們可以采取必要的技術處理手段，在不違反醫(yī)學倫理原則的基礎上，在一定程度上進行“欺騙”“隱瞞”；雖然安慰劑的使用是將社會利益凌駕于個人利益之上，然而事實上，安慰劑的使用與患者的利益之間是對立統(tǒng)一相輔相成的關系。
二、中藥湯劑安慰劑的制備選擇
安慰劑是一種似藥非藥的惰性物質(zhì)，其外形與試驗藥物相似，但由中性物質(zhì)構成、無藥理作用的物質(zhì)。中藥安慰劑與西藥安慰劑的制備工藝有所不同，中藥安慰劑不容易采用淀粉、葡萄糖、0.9%氯化鈉溶液等制成片劑、膠囊劑、注射劑等各種劑型。雖然理論上，試驗藥物與安慰劑味道上的微小差別不大可能會改變受試者的反應或改變試驗結論，但對于中醫(yī)藥臨床研究，尤其是中藥湯劑的臨床研究，單純選擇陽性對照藥難以實現(xiàn)雙盲，中藥湯劑安慰劑則很難模擬試驗藥物的顏色、外觀、口感等，付娟娟等檢索RCT的60.17%的文獻描述了安慰劑的制作，但都難以確定是否真正做到安慰劑的雙模擬。目前，中藥湯劑安慰劑的制作多選擇食用色素、食品添加劑、食用苦味素等共同混合模擬其外觀、口感、顏色等性狀，但仍未有公認的標準參照，多數(shù)學者都進行了探索試驗，有學者選擇食用焦糖作、苦瓜、麥芽，共同煎煮取汁后，其口味與小兒清肺飲非常接近。唐旭東等反復嘗試后確定了大米加原藥物的1/20的制作方案，可在一定程度上保留原藥的氣味與外觀。羅丹采用智能感官技術為評價手段，對中藥安慰劑的制備工藝及質(zhì)量評價方法進行研究，采用少量原治療藥物與一定輔料混合制成安慰劑的制備方法，且對其進行鑒別和藥理實驗，證明其在僅含有10%的原治療藥物且不具有生理活性，并采用智能感官技術對該安慰劑進行質(zhì)量評價。國外有研究者采用逐步溶解抽提法，將原植物中的有效成分逐步去除，使其不具藥物活性，使其煎劑的外觀和氣味上與原植物做到盡可能的相似，此抽提方法目前只適用于單味藥物的研究，對于復方制劑尚不適用，缺乏實用性。另外，安慰劑制作過程中，對調(diào)味劑、著色劑等輔料的選擇應當謹慎，并嚴格按照國家《藥用輔料質(zhì)量標準》和《食品添加劑使用衛(wèi)生標準》執(zhí)行。
臨床研究中的倫理學問題范文第2篇
本文介紹了《社會和管理藥學》的基本概況，對開展《社會和管理藥學》教育的意義進行了分析。作者認為開展《社會和管理藥學》教育將有利于加強藥品管事使用，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的復合型醫(yī)學人才和完善現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生學科新體系。文章還對做好《社會和管理藥學》教學進行了初步探討。
【關鍵詞】 社會和管理藥學；醫(yī)學教育課程；探討
社會和管理藥學(SAS)在藥學領域?qū)儆谛屡d學科，它主要利用相關社會科學(主要是社會學)的理論、觀點和方法研究和解決社會公眾在藥品獲得和使用過程中的社會因素與制度保障等問題的一門科學，它既有現(xiàn)代藥學、自然科學的屬性，又有現(xiàn)代社會學，倫理學等社會科學的屬性，是社會科學和自然科學相互滲透的產(chǎn)物［1］。社會和管理藥學與藥事管理學有比較密切的聯(lián)系，但是其內(nèi)容已經(jīng)超出了傳統(tǒng)藥事管理學的范疇，它包括了社會學、社會心理學、社會行為藥學、交流學、倫理學、藥物流行病學、藥物應用和藥物濫用學、藥物計量學、藥物經(jīng)濟學等內(nèi)容，它是社會科學屬性的藥學發(fā)展的高級形態(tài)，其研究范圍涵蓋了藥物的研究和開發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用、監(jiān)督管理各個環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的社會問題［2］。
1 高等藥學院校開展《社會和管理藥學》教育的意義
1.1 《社會和管理藥學》已成為加強藥品管理的重要手段 社會和管理藥學對藥品管理控制方面具有很大的作用。近年來，我國的醫(yī)療費用每年以30%的速度增長，遠遠地超出了國內(nèi)生產(chǎn)總值10%左右的增長速度，從而嚴重影響了我國經(jīng)濟的發(fā)展和人民生活水平的提高。造成藥品費用迅速增長的因素很多，除人口增加和老齡化、疾病譜改變、慢性病增加、居民保健意識增加。其最主要的原因就是醫(yī)療服務的提供方和需求方過多考慮藥品的價格，而忽視了藥品的成本效果［3］。不少發(fā)達國家都認識到，社會和管理藥學作為保證藥物在社會公眾藥品獲得和使用過程中既安全、有效又經(jīng)濟應用的重要工具，對合理利用藥物資源、提高藥物使用宏觀調(diào)控無疑具有重要的現(xiàn)實意義。因此，使藥學生掌握《社會和管理藥學》相關理論對于藥品的管理與使用具有積極意義。
1.2 開展《社會和管理藥學》教育，有利于培養(yǎng)高素質(zhì)的復合型醫(yī)學人才 隨著疾病譜的變化、人類行為生活方式的轉(zhuǎn)變、生活水平的不斷提高，“生物-心理-社會”醫(yī)學模式逐步占主導地位。；一切面向患者的醫(yī)學模式對醫(yī)院提供的醫(yī)療服務有了新的要求，同時也對醫(yī)學生的綜合素質(zhì)提出了新的要求。由于目前我國社會和管理藥學的研究人員主要以藥師為主，他們對社會和管理藥學研究所需的知識掌握得還較少，因而整體研究水平較低，利用社會和管理藥學理論開展醫(yī)療衛(wèi)生服務的模式還沒有建立。因此高等醫(yī)學院校應該適應形勢，加快教改步伐，從培養(yǎng)醫(yī)學生綜合素質(zhì)入手，在教學中引進社會和管理藥學理論。這不但能提高藥學生的知識水平，更能讓他們正確認識當前醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的現(xiàn)狀與形勢，促進學生提高自身的綜合素質(zhì)，做一個高素質(zhì)的復合型藥學人才，以迎接醫(yī)學和社會發(fā)展的新挑戰(zhàn)。
1.3 開展《社會和管理藥學》教育，有利于完善現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生學科新體系 醫(yī)學是研究人類生命過程以及同疾病作斗爭的一門科學體系。經(jīng)過長期發(fā)展，形成了以基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學為框架的學科群。20世紀以來，隨著現(xiàn)代科學的迅猛發(fā)展，自然科學與社會科學出現(xiàn)了縱橫交叉發(fā)展的新趨勢。醫(yī)學科學也受影響，其主要表現(xiàn)是醫(yī)學科學與哲學、倫理學、社會學、法學、經(jīng)濟學相互滲透，相繼出現(xiàn)了醫(yī)學哲學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學法學、醫(yī)學社會學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、社會和管理藥學等交叉、邊緣學科，這是醫(yī)學與社會科學交叉的理論醫(yī)學新學科群，而社會和管理藥學也因醫(yī)學社會化而逐步完善起來的。但目前在我國高等醫(yī)學教育的教學體系中開設社會和管理藥學的院校寥寥無幾，這是由于缺乏社會和管理藥學學科體系，涉及的學科范圍比較寬泛，可以借鑒的經(jīng)驗也很少，同時還缺乏高素質(zhì)的社會和管理藥學教學隊伍。這些問題的產(chǎn)生根源在于社會和管理藥學教育發(fā)展的不合拍，因此在醫(yī)學院校開展《社會和管理藥學》教學對探索該學科教學需要達到的培養(yǎng)目標(即受教育者在學習結束后竟應該掌握哪些知識，獲得哪些技能，受教育者接受哪些項目的培訓)具有積極意義，將有利于完善現(xiàn)代醫(yī)學學科新體系，為未來的社會和管理藥學專門人才的培養(yǎng)奠定基礎。同時對促進社會和管理藥學教學的規(guī)范化、標準化和社會和管理藥學學科的形成也具有重要意義。
2 開展《社會和管理藥學》教育應注意的幾個問題
2.1 汲取國外《社會和管理藥學》教學經(jīng)驗 在我國高等醫(yī)學教育中開展社會和管理藥學的院校還較少，目前僅有中國藥科大學已經(jīng)正式設立了社會和管理藥學的博士點和碩士點。因此，可以借鑒的教學經(jīng)驗還很少，課程體系也不是很完善。而國外開展社會和管理藥學比國內(nèi)要早很多，我們可以試著借鑒國外的一些教學經(jīng)驗。據(jù)美國藥學院協(xié)會(AACP)統(tǒng)計，目前，在美國藥學院校中有35%的課程與社會和管理藥學有關［4］。例如美國明尼蘇達大學藥學院藥學服務和衛(wèi)生系統(tǒng)系開展的社會和管理藥學本科教育則覆蓋面很廣，包括藥學的定位(藥師的作用，藥學職業(yè)面臨的問題)、衛(wèi)生保健商議的原理、藥學服務實踐(專業(yè)交流，藥物信息補充，健康觀念，法律問題，處方處理，監(jiān)督)、藥房和衛(wèi)生保健系統(tǒng)(藥學服務的開展，社區(qū)/醫(yī)院藥房實踐，藥學工業(yè)的特征，藥學服務過程中的經(jīng)濟學問題)、生物統(tǒng)計學和藥物文獻評價(生物統(tǒng)計學在數(shù)據(jù)分析中的應用，臨床研究方案設計，藥物信息檢索和評價方法)、藥房實踐管理(原理，庫存控制，購買，定價，經(jīng)濟分析，人力管理)、藥學實踐中的法律和倫理學(與藥學有關的聯(lián)邦法律、規(guī)則、規(guī)范和法庭判決，影響藥學實踐的倫理學考慮)、與藥學服務相關的病人/醫(yī)生評估、病人自我保健(非處方藥目錄，社區(qū)藥房中的診斷設備，使用替代藥品)、急救機構的藥房活動、社區(qū)藥房管理、公共藥房管理、藥物利用評價和管理(包括適宜質(zhì)量和最小成本)、藥學經(jīng)濟和公共政策、縱向病人保健(專業(yè)人員間的聯(lián)系，文化問題，與病人或病人家庭建立聯(lián)系)。麻省藥學和衛(wèi)生科學大學藥學院藥學系社會和管理科學專業(yè)除開設有教育學、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生政策、藥學信息、法律、流行病、交流、倫理學以外還開設有選擇性/補充性康復調(diào)查，輔助藥學服務(非藥物治療及其經(jīng)濟學)、對實驗數(shù)據(jù)的分析、藥物治療學、專業(yè)藥學實踐(藥學服務中的哲學思想和實踐活動，包括病人咨詢、監(jiān)測計劃、治療結果，強調(diào)藥師在藥物治療管理中的主導作用)、輸液調(diào)配、臨床協(xié)作、藥物治療學、體格檢查、藥源性疾病等課程［5］。
國外的學科體系為我們提供了很好的借鑒，但是在發(fā)達國家，藥學院培養(yǎng)的學生主要面向醫(yī)院藥房，因此其社會和管理藥學的研究重點在藥物的使用領域，其課程設置則體現(xiàn)為涉及心理、倫理、合理用藥等內(nèi)容的課程相對較多。但我國培養(yǎng)的藥學本科畢業(yè)生主要去向是醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)，進入其他機構的相對較少，因此我們應根據(jù)我國的實際情況，把教學的重點放在經(jīng)濟和管理等學科上。
2.2 努力培養(yǎng)一支《社會和管理藥學》專業(yè)師資隊伍 社會科學教學始終是藥學教育的薄弱環(huán)節(jié)：社會學專家不懂藥，藥學院校科班出身的教師則很少關注社會科學的知識，無論從哪方面聘請教師承擔社會藥學的課程，都有自身的不足，很難將社會科學知識有機地結合進藥學中。而且在高等醫(yī)學院校中社會學的師資隊伍相對比較少，社會和管理藥學是一門綜合交叉性學科，涉及到了多個學科，因此既懂社會科學又懂藥學科學的師資隊伍更少。此外，國內(nèi)醫(yī)學界已經(jīng)比較重視社會學和心理學，很多醫(yī)學院校開設了公共衛(wèi)生學院(系)，研究和講授社會醫(yī)學，但社會醫(yī)學的研究對象主要是疾病和衛(wèi)生保健，很少涉及與藥物相關的社會問題。因此，只有培養(yǎng)一支社會和藥學管理專業(yè)的教學、科研隊伍才能適應該學科的發(fā)展需要。我們欣喜地看到國內(nèi)社會和管理藥學在西方國家蓬勃發(fā)展的今天，在我國開展這門學科教育的重要性也得到了學術界越來越多的關注。如今，經(jīng)國家教委批準，中國藥科大學已經(jīng)正式設立了社會和管理藥學的博士點和碩士點，這是我國首次把社會和管理藥學作為藥學一級學科下的二級學科進行設點專門培養(yǎng)本學科的高級人才［6］。相信隨著這些學科點的不斷發(fā)展，我國的社會和管理藥學也會不斷地進步。
2.3 堅持理論聯(lián)系實際的教學方法，樹立學生主體意識 理論聯(lián)系實際是的最基本方法，也應是社會和管理藥學教學的基本方法。在實際教學過程中要始終堅持理論與實踐統(tǒng)一。首先，要認真講解社會和管理藥學的基本理論，深入闡述社會和管理藥學的概念、研究方法、開展研究的意義、以及當前研究的進展。其次，堅持從實際出發(fā)，注意觀察、調(diào)查并收集在開展社會和管理藥學實踐中的各種實例，以在課堂中開展案例教學，通過讓學生識別問題、分析問題、解決問題，使學生在有限的教學時間內(nèi)接觸各式各樣的知識情境，提高學生主動學習和內(nèi)化知識、獨立思考、綜合分析和創(chuàng)造性解決問題的能力。在案例分析的過程中，應使學生以病人和普通藥師的身份參與討論，而作為都是應積極指導，樹立學生主體意識，允許學生開放式的辯論，并緊密結合當前緩解看病難看病貴、部分藥品價格虛高以及用藥社會化等難點、熱點問題，引導和開拓學生思考利用社會和管理要學理論思考和解決出現(xiàn)這些問題的新思維。
參考文獻
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［2］ 孟光興，邱家學.社會和管理藥學一門新興的藥學學科［J］．藥進進展，2003，27(6)：375～377．
［3］ 李 偉，宗東升，陳玉爽.藥物經(jīng)常學評價方法在臨床藥學中的應用［J］．實用藥物與臨床，2004，7(3)：53～54．
［4］ 儲文功，裘雪友，陳 靜等.從美國藥事管理學科的演變談我國藥事管理學科建設與發(fā)展［J］．藥學實踐雜志，2006，24(3)：178～180．
臨床研究中的倫理學問題范文第3篇
【關鍵詞】 干細胞；肝纖維化
文章編號：1004-7484（2013）-12-7122-02
肝纖維化是各種致病因子所致正常肝結構被破壞，肝結節(jié)的再生和細胞外基質(zhì)（ECM）過度沉積的病理過程。最近的研究成果顯示，干細胞可以減少肝纖維化，激活肝前體細胞（HPC），促進肝實質(zhì)再生[1]，可以在一定程度上可以逆轉(zhuǎn)和延緩肝纖維化并補充纖維化過程中損傷的肝細胞，為臨床終末期肝病治療提供新的思路。
1 干細胞
干細胞是一類具有自我更新、高度增生和多向分化的多潛能的細胞，根據(jù)其發(fā)生學來源和細胞發(fā)育階段不同，可將干細胞分為胚胎干細胞（embryonic stem cells，ESCs）和成體干細胞（adult stem cells，ASCs），而成體干細胞中的骨髓干細胞又可進一步分為骨髓間充質(zhì)干細胞（mesenchymal stem cells，MSCs）和造血干細胞（haematopoietic stem cells，HSCs）。
1.1 胚胎干細胞 胚胎干細胞具有自我復制、更新以及產(chǎn)生子代的能力，并能在原始未分化狀態(tài)無限繁殖，在特定條件下可分化為人體多種細胞類型，并可構建成任何類型的組織和器官。Martin Evans早在1970年就已從小鼠體內(nèi)分離出胚胎干細胞，并在體外成功培養(yǎng)。但是由于倫理及安全性等問題，ESC在臨床應用中很受限。
1.2 成體干細胞 成體干細胞是指存在于各種組織和臟器中的未分化細胞，具有特定的優(yōu)勢：①免疫原性低，避免免疫排斥反應；②成體干細胞的分化潛能相對比較局限，易誘導向特定的組織細胞分化，也可直接用于體內(nèi)組織的原位修復；③獲取、分離、增殖較為容易，無倫理學問題，更易于臨床應用。故成體干細胞成為當前該領域主要的研究方向。用于治療肝臟疾病的成體干細胞主要為骨髓干細胞，而骨髓來源的MSC和HSC在獲取、分離、培養(yǎng)方面具有優(yōu)勢，成為當前該領域主要的研究方向。
1.2.1 骨髓間充質(zhì)干細胞 間充質(zhì)干細胞一群中胚層來源的具有自我更新和多向分化潛能的多能干細胞，間充質(zhì)干細胞遺傳背景穩(wěn)定，可體外擴增成肝細胞、成骨細胞、成軟骨細胞、脂肪細胞和成肌細胞等。呂素莉[2]等人通過四氯化碳誘導的肝纖維化動物模型研究表明，BMSC移植能抑制大鼠肝纖維化發(fā)展，部分逆轉(zhuǎn)肝纖維化進程，有效改善肝臟功能，為臨床自體BMSC移植治療肝臟疾病提供了實驗基礎。臨床研究顯示，將骨髓間充質(zhì)干細胞移植入受損的肝臟后，可以改善肝臟的微環(huán)境，在一定程度上預防肝纖維化的發(fā)生[3]。以上表明，間充質(zhì)細胞會非常適合治療肝臟疾病涉及的纖維化。
1.2.2 造血干細胞 目前研究認為造血干細胞具有自我更新能力，極高的增殖潛能和分化為各系血細胞潛能的組織特異性干細胞，不僅能分化為血液系統(tǒng)細胞，HSC在適當?shù)臈l件下也能分化成其他非造血組織細胞，如腎臟細胞、肝臟細胞、肺泡細胞等。自體骨髓干細胞（BMSC，包含HSC和MSC）作為一種肝干細胞已用于臨床，目前常用的移植方法是經(jīng)股動脈穿刺插管于肝固有動脈并造影，觀察肝內(nèi)血管情況及有無占位性病變。有研究表明將自體骨髓干細胞從肝動脈注射入患者體內(nèi)，移植后檢測體內(nèi)白蛋白水平升高，Child-Pugh評分改善。可見骨髓干細胞移植可在一定程度上使肝硬化患者肝功能恢復，提高了患者生存率，但目前對移植細胞在體內(nèi)的歸巢定植、分化過程，功能重建、具體療效仍然需要更深入的研究分析。
2 干細胞治療存在的問題
大量實驗表明干細胞在肝硬化的治療中可以減輕肝臟纖維化程。然而有研究表明骨髓干細胞能促進肝星狀細胞（hepatic stellate cell，HSC）的形成，而HSC具有瘢痕形成的功能。最近研究顯示，BMSCs移植入肝硬化小鼠體內(nèi)，骨髓源性肝細胞不到肝組織細胞總數(shù)的0.006，而骨髓源性肝星狀細胞和肌成纖維細胞則分別高達68%和70%。以上研究提示我們在進行骨髓干細胞的臨床應用轉(zhuǎn)化時要做更深入的思考與研究。
3 結 論
大量實驗表明，功能肝樣細胞可以由不同源性干細胞定向分化而來，這就為臨床治療肝臟疾病提供了明確的實驗依據(jù)。但是，由于肝內(nèi)微環(huán)境會影響干細胞的分化，使分化具有不確定性。我們需要進一步提高分離純化出高特異性干細胞的方法，進一步完善培養(yǎng)擴增干細胞并保持其特性的方法。在干細胞移植要求的細胞數(shù)量、活性以及移植途徑選擇等應用層面的進一步優(yōu)化，并需進一步觀察研究應用遠期的安全性。干細胞治療對于肝纖維化的患者來說，既令人興奮也具有挑戰(zhàn)性，針對全球普遍存在的人供體器官嚴重缺乏和免疫排斥的問題，干細胞開辟一種新的研究思路。相信在不久的將來，隨著研究的不斷深入，干細胞必將在肝纖維化的治療中發(fā)揮更加重要的作用。
參考文獻
[1] Kallis YN，Robson AJ，F(xiàn)allowfield JA，et al.Remodelling of extra-cellular matrix is a requirement for the hepatic progenitor cell response[J].Gut，2011，60（4）：525-533.
臨床研究中的倫理學問題范文第4篇
【關鍵詞】神經(jīng)干細胞； 缺血灶；腦卒中； 神經(jīng)再生； 細胞移植
腦卒中正嚴重威脅著人類健康及生活質(zhì)量每年新發(fā)腦卒中患者約為200萬，每年死于腦卒中患者約150萬[1]。由于神經(jīng)細胞的再生能力有限，與胚胎干細胞和胚胎神經(jīng)前體細胞等相比，神經(jīng)干細胞可以稱為更有希望的移植載體 。神經(jīng)干細胞在修復腦組織損傷方面具有廣泛的臨床應用前景，為腦卒中治療提供了新的手段。本文主要在外源性神經(jīng)干細胞對治療卒中缺血灶方面的研究做一綜述。
1. NSCs 細胞生物學特點
神經(jīng)干細胞（NSC）源于胚胎、成年干細胞，具有分化、更新?lián)Q代的能力。既往學者認為 ，腦缺血引起缺血灶腦神經(jīng)細胞死亡具有不可逆轉(zhuǎn)性 ，缺血灶周邊神經(jīng)細胞不能代償增生，故缺血性卒中預后大多不佳。
1992年 ， Reynolds等[2]從成年小鼠紋狀體分離出具有增殖、分化的NSC。由于NSC屬于尚未分化的細胞， 因此減少了植入后超敏反應的出現(xiàn)。據(jù)此，NSC治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的治療成為近來神經(jīng)科研究熱點。NSC植入神經(jīng)組織后可調(diào)整神經(jīng)元通路，增殖、分化的神經(jīng)元將逐漸取代有缺陷或凋亡的細胞，并能與周圍的神經(jīng)元建立廣泛的聯(lián)絡系統(tǒng)，該概念的提出為這是治療缺血性卒中治療提供了細胞生物學依據(jù)。
2.實驗研究進展
楊東波等 [3 ，4] 觀察了不同孕齡的大鼠NSC在體外增殖， 將其植入到局灶缺血性大鼠模型的缺血半暗帶和梗塞中心中，實驗表明大鼠胚胎NSC植入至局灶性腦缺血再灌注損傷大鼠梗死中心和半暗帶均可長期存活并廣泛遷移， 不同移植部位不影響細胞存活， 證實了大鼠胚胎神經(jīng)干細胞移植治療局灶缺血再灌注損傷的可行性。C h u等[5]觀察到植入細胞分化為神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞，且大鼠受損的神經(jīng)功能有一定程度的恢復。Zhang Y[ 6]觀察到腦缺血后N S C的增殖的規(guī)律表現(xiàn)為：增生高峰介于缺血后的第1-2周 ， 缺血2-3周后神經(jīng)元增生減慢 ， 3- 6周后下降至正常水平。據(jù)此認為 ， 腦缺血損傷后 N S C 有一短暫的增殖過程。我們有可能利用這段時間對 N S C 的增殖、遷移和分化進行調(diào)節(jié)。
以上實驗研究證實了移植后的神經(jīng)干細胞在通過在增殖、分化及轉(zhuǎn)移將缺血灶局限化，對神經(jīng)結構加以保護，同時分化的可調(diào)控性防止惡性增殖的發(fā)生，分化的規(guī)律性可指導臨床治療。
3.臨床研究
近年來研究發(fā)現(xiàn) ，局灶性、全腦性缺血均有誘導成體哺乳動物齒狀回再生的作用[7]， 然而，新生神經(jīng)元的存活率較低， 外源性人類 N S C s 植入技術相對腦卒中診治的前景廣闊 。與內(nèi)源性 N S C s 相比 ，外源性 N S C s 移植則可更好發(fā)揮體外增殖的優(yōu)勢。楊清成等[8]采用鞘內(nèi)注射法將培養(yǎng)的人胚胎NSC植入至59例腦梗塞后遺癥患者顱內(nèi)， 依據(jù)歐洲卒中量表、生活功能評分標準示其評分均較移植前有明顯提高，同時也證實了NSC植入技術安全性及可靠性。張怡然等[ 9]應用N S C移植治療1例臨床卒中量表評分為34分的大面積腦梗塞，于病程2個月時開始采用蛛網(wǎng)膜下腔植人術行 N S C 植入，術后神經(jīng)功能缺損程度評分近一半。頭顱MRI報告新生腦組織呈“腦回”樣增強，提示缺血灶周圍血供豐盈。綜上臨床研究表明以上的研究提示N S C的移植治療在人體是可行的應用前景廣泛。
4可行性展望
自上世紀90年代從人腦內(nèi)分離出具有多向分化潛能特性的N S C ， 為研究腦卒中治療提供了新的思路。外源性神經(jīng)干細胞可調(diào)節(jié)分化為不同譜系、分化程度均一、數(shù)量足、目的性強的神經(jīng)細胞[10]。但外源性N S C 治療腦缺血疾病尚未完全解決干細胞的來源問題，應用涉及到社會倫理學問題及潛在腫瘤增生的風險， 這些問題都有待進一步探索 [11] 。
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臨床研究中的倫理學問題范文第5篇
中醫(yī)藥學是指在中醫(yī)學基礎理論指導下研究防治疾病理論的專業(yè)學問。與其他國家的補充和替代醫(yī)學的處境不同的是，由于中醫(yī)藥學的使用在中國已經(jīng)有超過二千年的歷史，形成了自身獨特的中華文化內(nèi)涵，所以中醫(yī)藥學是中國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的重要組成部分，是中國醫(yī)學發(fā)展的方向之一。
在中國，惡性腫瘤是最常見的慢性病，死亡率居各種死因的第一位。據(jù)《2003年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報》顯示，2003年30個市和78個縣(縣級市)的死因統(tǒng)計中，城市居民和農(nóng)村居民的第一位死因均為惡性腫瘤[1]。因此，惡性腫瘤的防治已成為世界醫(yī)學界所關注的重要課題。
近年來，惡性腫瘤的臨床與基礎研究取得了長足的進步，目前在中國臨床上形成了手術治療、放射治療、化學治療、生物療法、中醫(yī)藥治療等五大治療體系，使部分患者有了根治的希望[2]。其中中醫(yī)藥治療作為中國特色療法，通過半個世紀的努力，對近5 000種中藥和近500個復方進行抑瘤篩選和臨床驗證，目前較成功的研制了一批中成藥、天然藥的新制劑用于惡性腫瘤的臨床治療。觀察顯示，中醫(yī)藥與手術治療、放療、化療等現(xiàn)代醫(yī)學的方法相結合，能提高腫瘤治療的近期及遠期療效，可以防治腫瘤放、化療的毒副反應及術后腫瘤的復發(fā)或轉(zhuǎn)移，在惡性腫瘤的綜合治療中發(fā)揮著巨大的作用[3]。如楊氏等[4]在放療鼻咽癌的同時，配合以活血化瘀、清熱解毒、扶正培本為主要作用的中藥制劑口服，可有效地增強放療的作用，并能減輕放療的不良反應;高氏等[5]將腫瘤患者分為治療組(化療+扶正消瘤液)和對照組(化療)，扶正消瘤液是由益氣、活血化瘀的黃芪、薏苡仁、紫草等組成，治療后治療組在近期療效、KPS評分、體重變化、癌痛變化情況、癥狀改變情況、生存時間等方面都優(yōu)于對照組，提高了患者的生存質(zhì)量。
據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前在全世界有40億人使用中草藥治病，占世界總人口的80%。相關統(tǒng)計表明，目前在全球范圍內(nèi)傳統(tǒng)藥物的市場已經(jīng)超過1 000億美元，未來幾年將增至2 000億美元。然而，由于各種原因，我國的國際市場占有率僅為5%[6]。醫(yī)學倫理學的發(fā)展指出，一個好的治療方案不僅是基于醫(yī)生的經(jīng)驗、最佳的證據(jù)，還有患者對自身治療方案的知情權與選擇權[7]。目前，國內(nèi)有關惡性腫瘤患者實際選擇使用中醫(yī)藥療法的種類、頻率、原因等資料研究均缺乏。本次研究通過對西部國家級醫(yī)學中心的腫瘤病房住院患者的調(diào)查，希望了解惡性腫瘤患者選擇中醫(yī)藥療法的原因、采取的形式、選擇的頻率，為中醫(yī)藥如何介入腫瘤治療提供參考證據(jù)。
1 方法
本研究以人員訪視配合半開放式結構性問卷，于2009年3月15日-4月15日期間，調(diào)查本院腫瘤中心病房住院治療的腫瘤患者，在征求管床醫(yī)師及患者同意后進行訪視。問卷內(nèi)容包括患者的一般人口學特征(性別、職業(yè)、年齡、文化程度等)、臨床診斷、生活費用來源、醫(yī)療費用來源、患病前后使用中醫(yī)藥的情況以及對中醫(yī)的認識，希望了解腫瘤患者使用中醫(yī)藥療法的原因、種類，并探討對可能影響患者在中醫(yī)藥使用及選擇上產(chǎn)生影響的某些因素。
資料以SPSS13.0統(tǒng)計軟件呈現(xiàn)數(shù)據(jù)，采用一般性的統(tǒng)計描述(頻數(shù)、百分比、均數(shù)等)，或χ2檢驗分析，Logistic回歸多因素分析方法。以P
2 結果
本次研究共調(diào)查210例患者，平均年齡54.48歲，其中最小年齡15歲，最大年齡82歲;肺癌63例(30.00%)，鼻咽癌11例(5.24%)，食道癌12例(5.71%)，胃癌14例(6.67%)，結直腸癌26例(12.38%)，肝癌7例(3.33%)，胰腺癌7例(3.33%)，乳腺癌22例(10.48%)，子宮卵巢癌5例(2.38%)，膀胱癌1例(0.48%)，淋巴癌12例(5.71%)，腎癌2例(0.95%)，陰囊腫瘤3例(1.43%)。調(diào)查者一般人口學特征分布情況見表1。
調(diào)查對象所患腫瘤發(fā)現(xiàn)途徑：身體持續(xù)不舒服到醫(yī)院檢查確診187例(89.05%)，自我健康體檢發(fā)現(xiàn)23例(10.95%)。患病前曾有過中醫(yī)藥治療經(jīng)歷者70例(33.33%)，無中醫(yī)藥治療經(jīng)歷者140例(66.67%)。使用中醫(yī)藥的時間6個月內(nèi)15例(21.43%)， 6個月以上29例(41.43%)，無法記憶26例(37.14%)。
在明確疾病診斷后，66例有過使用中醫(yī)藥治療經(jīng)歷，144例未曾使用。其所配合使用的中醫(yī)藥種類以中藥湯劑使用最多(100%)，針灸其次(7.58%)。使用中醫(yī)藥的理由(可以多選)以自己相信中醫(yī)最多(68.18%)，其次為醫(yī)護人員推薦(22.73%)。其所使用的中醫(yī)藥療法頻率以每日1次最多(77.27%)，其余均根據(jù)病情臨時使用;使用中醫(yī)藥療法每月花費的平均費用500元(人民幣)以下43例，500～1 000元15例，1 500～2 000元2例，2 000元以上2例，不愿回答4例。在使用中醫(yī)藥后自感滿意程度，其中非常滿意8例，滿意20例，尚可30例，不滿意8例。具體情況見表2。表1 被調(diào)查者的一般人口學分布情況表2 確診后使用中醫(yī)藥療法種類、理由及使用頻率、每月平均費用、滿意度情況
比較癌癥確診前后與是否使用中醫(yī)藥療法之間有無明顯差異，結果發(fā)現(xiàn)癌癥確診前后使用中醫(yī)藥療法的患者相當，確診前采用過中醫(yī)藥療法的70例(33.33%)，確診后采用中醫(yī)藥療法的66例(31.43%)，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.097 9，P=0.75>0.05)。
以個人變項性別、教育程度、月收入、職業(yè)狀況等項目探討變項對患者確診癌癥前后對中醫(yī)藥療法采用的意愿、頻率是否有明顯差異，經(jīng)多因素回歸統(tǒng)計分析，上述變項對癌癥患者是否采用中醫(yī)藥療法的意愿、頻率無明顯統(tǒng)計學上的意義(P>0.05)。
就患者對中醫(yī)藥認識的開放性問題回答，210位患者均給出了自己對中醫(yī)藥的認識，經(jīng)過研究分析，提取其核心認識，發(fā)現(xiàn)患者對中醫(yī)藥認識主要集中在3個方面，其中不了解中醫(yī)藥的157例(74.75%)，認為中醫(yī)藥是中國傳統(tǒng)醫(yī)學，可以治療慢性病，但可能對腫瘤治療不好的32例(15.24%)，認為中醫(yī)藥根本不能治療疾病的21例(10.00%)。
3 討論
隨著對惡性腫瘤研究的深入，對其治療的認識也發(fā)生了轉(zhuǎn)變，提出了把惡性腫瘤當成“糖尿病”、“高血壓”等慢性病來對待，通過最大限度地提高機體抗病能力，盡可能地調(diào)理減少疾病負荷，以控制和減少腫瘤對機體的危害，保持患者長期良好的生活質(zhì)量[8]。在本次被訪210例住院治療的惡性腫瘤患者中，在腫瘤確診前有70例有過中醫(yī)藥治療經(jīng)歷，而確診后僅有66例曾采用過中醫(yī)藥治療來輔助現(xiàn)代醫(yī)學治療，與確診前比較，兩者使用中醫(yī)藥療法的比率沒有差異(P>0.05)，這表明腫瘤患者對中醫(yī)藥服務的需求、利用水平較低，并且有進一步下降的趨勢。這與近期的一些關于中國農(nóng)村居民慢性疾病中醫(yī)藥服務需求與利用的調(diào)查研究的結論相似[9]。但近期關于中國北京、廣州等城市的居民對中醫(yī)藥的需求與利用的調(diào)查研究結果提示，中醫(yī)藥的利用與需求呈良好的上升趨勢，并且文化水平與收入水平對中醫(yī)的理解更為深刻[10-11]，這與本研究的發(fā)現(xiàn)有些不一致。本研究提示，患者個人的文化水平、收入情況等一般人口學特征對是否影響中醫(yī)藥的利用與需求無明顯相關性(P>0.05)，這值得對其背后的原因作更進一步的探討。
在惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)路徑方面，有187例患者是因身體持續(xù)不舒服發(fā)現(xiàn)異癥而就醫(yī)確診的，這種因異癥而就醫(yī)確診的比例較高。我們認為，這一方面說明患者對自我身體健康的關心程度較低，中醫(yī)治未病的宣傳尚未普及;另一方面由于異癥而使患者就醫(yī)，其首診多選擇現(xiàn)代醫(yī)學各科室，其聆聽到的疾病知識以現(xiàn)代醫(yī)學知識為主，從而可能導致其后續(xù)選擇中醫(yī)藥介入治療的可能性明顯下降。
在惡性腫瘤確診后，使用中醫(yī)藥療法的患者原因以自己相信中醫(yī)藥者最多，達68.18%，如果加上朋友推薦則達86.36%，醫(yī)生推薦僅為22.73%。我們認為，這顯示出中醫(yī)藥療法的使用仍偏向于經(jīng)驗體會與口口相傳方式。盡管通過近年來不斷努力，現(xiàn)在有部分西醫(yī)開始接觸、了解并轉(zhuǎn)而介紹患者使用中醫(yī)藥輔助抗腫瘤治療，但這種比例還是較低。
惡性腫瘤確診患者使用中醫(yī)藥療法的時間及每月花費的平均費用以6個月以下、每日1次(77.27%)及500元人民幣左右(65.15%)占最多，而使用中醫(yī)藥后僅有42.42%感到非常滿意或滿意。這可能是惡性腫瘤患者對中醫(yī)藥療法的期望值隨著病程的進展及可能目標療效的不佳而逐漸下降，導致花費支出與現(xiàn)代醫(yī)學比較偏少，使用時間上較為短期，這在一定程度上提示我們，中醫(yī)藥療法在介入到為腫瘤患者服務的進程中應該找準介入點，明確治療目標定位。目前比較認同的中醫(yī)藥在腫瘤治療中的作用包括有中藥合并放化療可以起到減毒增效作用;對于腫瘤術后輔助中藥可減少腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移、延長生存;通過扶正培本中藥提高患者免疫功能，起到預防腫瘤復發(fā)和抑制腫瘤生長的作用等[12]。
確診后使用中醫(yī)藥療法的患者主要以傳統(tǒng)湯劑為主，其他諸如針灸、導引吐納、中醫(yī)飲食等方式使用極少，一定程度上反映出中醫(yī)藥療法在慢性病中尚不能提供更多的有效治療手段供患者選擇使用，中醫(yī)藥宣傳力度不夠，導致患者對了解中醫(yī)藥不足。這點從本次調(diào)查中對患者提出的“如何理解中醫(yī)”問題的回答中得到部分印證解釋，在這道開放性問題中，157例患者明確表示不了解中醫(yī)，不做評論;32例患者認為中醫(yī)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學，有千年歷史，用草藥治病，無不良反應，可以治療一些慢性病但不能治療腫瘤;21例患者認為中醫(yī)是不科學的，無法說明疾病所以無法治療疾病，是心理安慰治療。
4 結論與建議
本研究通過對惡性腫瘤患者中醫(yī)藥治療服務需求調(diào)查，獲得了第一手數(shù)據(jù)，目前確診后的惡性腫瘤患者使用中醫(yī)藥療法水平較低，多通過患者的經(jīng)驗選擇，醫(yī)生推薦不足。中醫(yī)藥療法運用主要集中在中藥湯劑方面，運用后患者對療效的滿意感不高，導致患者使用頻率低，支出費用遠低于西醫(yī)療法的費用。
在患者的醫(yī)療要求越來越高的情況下，如何圍繞“以患者為中心”，提供中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務吸引患者，使中醫(yī)藥能更好為患者帶來利益是中醫(yī)藥工作者需要關注的。多樣化的宣傳、明確的治療目標、嚴格的臨床證據(jù)是中醫(yī)藥療法能更好的介入惡性腫瘤患者治療中的保證。
最后，由于本研究對象取于西部國家級區(qū)域大型綜合醫(yī)院的住院患者，且調(diào)查時間為橫斷性資料，故推論范圍有所限制。
致謝：感謝本院腫瘤中心易成教授、張洪教授對本次研究提供的幫助。
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