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				法醫病理學診斷
			
          
		
          
		
		
          
			
          
				
				
          
					
          
						
          法醫病理學診斷
          
						
          
					
          					
					 
           
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          法醫病理學診斷
           
          法醫病理學診斷范文第1篇
           
           [關鍵詞]案例教學；知識樹；法醫病理學；教學
           
           中圖分類號：TD327.3 文獻標識碼：A 文章編號：1009-914X（2016）08-0003-01
           
           1.引言
           
           在昆明醫科大學法醫學院的《法醫病理學》教學中，長期采取“以案件為中心”的教學方法，取得了輝煌的成績（包括教育部的國家精品課程等榮譽），案例教學是以學生對案例的運用和討論為特征，幫助學生掌握對實際問題進行分析和反思的方法[1，2]，但在實施過程中我們發現：？在案例分析中包含的學科較多，涉及的知識范圍較廣，而且知識是點狀呈現的，表面顯得零散，給學生的學習造成一定的不便；？學生自身相關知識‘薄弱’的問題：法醫學專業本科生系五年制專業，但要學習系統的醫學知識和法醫學專業知識，還包括在醫院的臨床醫學專業技能實習及在公安系統教學基地的臨案技能實習，因其所學課程較多，時間緊張，不少同學對基礎與臨床課程相關知識點的掌握較為薄弱。故提出能否采用其它教學法作為案例教學的補充，以增強同學們對案件相關的整體知識的掌握，以強化法醫學專業學生在校期間所學知識本身的內在聯系，為其更好的掌握法醫檢案實踐中涉及各種疾病的機制、轉歸、臨床病理聯系等方面的知識；為其工作后解決案例分析、傷病關系分析等難點問題提供更好的幫助，為培養合格法醫學專業人才的教學方法提供依據。鑒于此，本文提出以案例為核心，通過繪制知識樹、內化醫學知識的方法，把所學的醫學各學科知識與解決案件所需知識整合起來，有利于理清知識點之間的邏輯關系，培養學生的思維能力，在教學實踐中收到了良好的效果。
           
           2.法醫病理學以案例教學為核心的知識樹的畫法
           
           知識結構圖就是提取教材中的關鍵字和詞，用線條、箭頭等串聯起來，提綱挈領、簡明扼要地把教材的主要內容表現出來[3，4]，知識結構圖的形式也多種多樣，如線狀圖、網狀圖、樹狀圖（知識樹）、表格、簡筆畫等。“知識樹”的繪制為師生準確把握教材體系、理順知識結構，理解知識地位與作用，整合教材提供直觀素材。根據我校在既往教學中發現的問題，現擬在以往成功經驗的基礎上，提出在高年級本科生中采用案例教學為核心、以問題為中心，層層劃分的方法繪制知識樹，編織一個綜合性知識網絡圖，以強化知識本身的內在聯系，并通過調查問卷分析統計及抽查測試，得出數據，為培養更為優秀的法醫學專業人才的教學方法提供依據。限于篇幅，僅以泌尿系統的腎結石案例為例進行說明，促使學生建立符合自身知識結構的知識樹（基本內容包括圖1所示，學生在此基礎上結合自身知識的薄弱環節補全所需知識模塊）：
           
           3.繪制知識樹在《法醫病理學》教學中的作用
           
           3.1 結合學生自身知識薄弱環節完善符合自身的知識樹，體現法醫病理學教學的整體性及學生知識結構的個體性特點：
           
           法醫病理學以案例教學為核心的知識樹繪制，是在綜合了案例相關學科的基礎上畫出來的。學生是有差異性的，學生可以根據這張圖，一個層次，一個類別地實現以案例教學為核心的學習的目標，通過結合自身知識薄弱環節完善符合自身的知識樹，提高同學自身學習主動性，避免學習的盲目性和被動性。這種從總體上了解知識結構，而后分部分學習，最后在認識部分的基礎上再把握整體的學習方法，即整體――部分――整體的學習方法，就是整體性原理在教學實踐中的具體運用。
           
           3.2 尋求醫學的整體知識體系
           
           通過案例教學，并結合案例，融會貫通與案例相關的解剖學、組織學、病理學、診斷學、法醫病理學及死亡原因競爭等方面的知識。擯棄了傳統的就文教文，就知識講知識的陳規，努力尋求知識之間的聯系，按照知識規律，打破常規，引導學生掌握知識規律。
           
           3.3 有利于學生形成一定的認知結構
           
           認知結構是認知心理學派所強調的，認為要把知識的結構教給學生，而法醫病理學以案例教學為核心，繪制知識樹、內化醫學知識方法的設計和傳授，是符合這一原理的，因為該知識樹是著眼于知識點的梳理，它一改案例相關學科知識的龐雜繁蕪，有利于學生形成一定的認知結構。
           
           3.4 教學目標的科學定向
           
           按法醫病理學教學大綱規定的教學目標相對籠統，在以案例教學為核心，繪制知識樹的體系中，本著專業知識的應用角度出發，確立明確的目標，引導從“解釋清楚案例”的實用角度出發，使學生理清案例相關的知識結構，以提高學習的自覺性，進而也有助于學生自學能力的培養。
           
           4 結論
           
           知識樹就是一張地圖，有了地圖就能明確目標，選擇最佳路線，可以少走彎路，而且在教學中運用也有較大的可行性。在《法醫病理學》的教學中，通過以案例教學為核心，繪制知識樹，體現了法醫病理學的教學的整體性和學生個體知識結構的特殊性，提高學生的自學能力、知識提取能力和思維能力。通過問卷調查和抽查檢測結果說明：在高年級專業課中應用以案例教學為核心，繪制知識樹，為即將實習的高年級本科生編織一個綜合性知識網絡圖，以強化其在校期間所學知識本身的內在聯系，為其更好的掌握法醫檢案實踐中涉及各種疾病的機制、轉歸、臨床病理聯系等方面的知識；為其工作后解決案例分析、傷病關系分析等難點問題提供更好的幫助。
           
           參考文獻
           
           [1]曾曉鋒，李楨，瞿勇強，等.案例教學法在法醫病理學國家精品課程教學中的應用[J].現代生物醫學進展，2014，（14）5：969-971.
           
           [2]雷普平，李楨，王尚文，等.以案例教學為中心的法醫病理學實驗教學體系建設[J].中華醫學教育雜志，2011，31（1）：133-134
           
          法醫病理學診斷范文第2篇
           
           年人生理病理性改變的情況下，臨床上沒有及時做出準確的病因診斷時，即使及時搶救，也容易導致病人突然死亡。所以。
           
           熟悉老年患者生理病理性的改變以及在床前隨時做x線檢查以及超聲心動圖檢測，是及時明確病因、有效減少起搏器安
           
           裝術后并發癥的有效途徑。現將近年來在法醫實踐中偶見的兩例 安裝心臟起搏器引起患者死亡的病理改變進行分析，
           
           為更好預防起搏器安裝術并發癥的發生提供線索。
           
           【關鍵詞】心臟起搏器安裝術；并發癥；法醫病理學
           
           【中圖分類號】d919．4
           
           【文獻標識碼】b
           
           【文章編號】1007—9297(20__)04—0248—04
           
           在臨床上安裝心臟起搏器導致患者死亡的病例
           
           非常少見。作者在實際檢案中，偶遇兩例由于安裝心
           
           臟起搏器而導致心臟破裂和外周靜脈入口處出 致
           
           [作者簡介]
           
           [通訊作者]
           
           胸腔積血致死亡的典型案例。本文通過對這兩個案例
           
           仔細分析、研究，揭示心臟起搏器安裝時可能發生并
           
           發癥的危險性，以提高臨床對其發生的防范。
           
           高淑紅，女，山西太原人。四川大學華西基礎醫學與法醫學院在讀碩士研究生，主要從事法醫病理學研究。
           
           e—mail：feixue一997@163．com
           
           黃飛駿，副教授，主要從事法醫病理和法醫臨床學教學、科研和檢案工作。 fel：+86—28—85501553
           
           法律與醫學雜志20__年第13卷(第4期)
           
           案例資料
           
           【案例1】某女，72歲。因頭昏3o余年，腰痛、全
           
           身乏力、心悸4年，加重1天入院。入院查體：t 36．7℃，
           
           p 68次／分，r 20次／分，血壓20／10 kpa；心前區無隆
           
           起，心尖無抬舉性搏動，心界正常，心率節律不整，聽
           
           診各瓣膜無雜音。入院診斷：(1)慢性腎功能不全；(2)
           
           腎性貧血；(3)原發性高血壓。入院后查心臟彩超示：
           
           左房增大，室間隔及左室后壁增厚，左室舒張功能減
           
           退，肺動脈返流(中量)，二尖瓣返流(少量)。后行24
           
           小時動態心電圖檢查示：病態竇房結綜合征。有安置
           
           永久性心臟起搏器的絕對適應證。于入院后2個月行
           
           永久性起搏器安裝術。患者在局麻下行永久性起搏器
           
           安裝術，手術開始后l小時，患者突然出現抽搐，意識
           
           喪失，血壓下降，心率、呼吸減慢，立即給予多巴胺、硫
           
           酸阿托品靜推、吸痰，心電圖顯示心率不齊，可見長間
           
           歇，行臨時起搏器安置術，手術完畢，以電壓10v，80
           
           次，分起搏，未能充分奪獲心臟，行右側股靜脈穿刺置
           
           管術，快速補充血容量，仍無效，患者的呼吸、心跳停
           
           止，立即給予胸外按壓、氣管插管、人工呼吸，給予。腎
           
           上腺素、可拉明等藥物搶救，后又給予200 j的電除
           
           顫，仍無自主心率，可見起搏信號，再給予300 j一次、
           
           36oj兩次電除顫。電除顫期間給予心外按壓、人工呼
           
           吸，仍無效，患者在搶救1個小時后被宣告臨床死亡
           
           【案例2】某男，68歲。因胸悶半月、昏厥1次入
           
           院。入院查體：t 36．5℃，p 72次，分，r 20次，分，bp 16／
           
           9 kpa；雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區未見局
           
           限性隆起，未捫及震顫，心界稍向右擴大，心率72次／
           
           分，律齊。各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹平軟無壓
           
           痛。心電圖檢測：下壁心肌缺血．超聲顯示：下壁缺血
           
           性改變，右室舒張活動障礙，主動脈瓣活動呈退行性
           
           改變伴充血。入院診斷：冠心病、不穩定型心絞痛、病
           
           態竇房結綜合征、阿一斯綜合征。由于患者反復有阿一
           
           斯綜合征發作，有安置臨時心臟起搏器的指征．于入
           
           院的第3天進行臨時起搏器安置術。在局麻下穿刺右
           
           股靜脈并放人導引鋼絲，并將起搏器置于皮下。在透
           
           視下，將心室電極放置于有室心尖，再置人心房電極
           
           于有心耳，測定起搏值，起搏器丁作正常。手術中患者
           
           感胸悶，余無特殊不適。術后第2天。患者出現機械性
           
           不全性低位腸梗阻，給予抗炎、胃腸減壓治療，效果不
           
           佳，術后第5天，患者用力解便后訴心痛、氣緊，不能
           
           平臥。查體：bp 130／90 mmhg，雙肺可聞及哮鳴音。心
           
           率147次／分，律齊，考慮為急性左心功能不全．立即給
           
           予消心痛舌下含化，安定肌注，硫酸鎂、地米靜點．西
           
           地蘭靜推減慢心率，患者仍無緩解，并出現呼不應、呼
           
           · 249 ·
           
           吸停止，血壓下降到0，予胸外按壓、人工呼吸，多巴
           
           胺、間羥安靜點升壓，心電圖提示室顫，予利多卡因靜
           
           推。可拉明、洛貝林靜推興奮呼吸中樞，呼吸、心跳仍
           
           未恢復．心電監護顯示起搏心率為8o次／分，繼續搶
           
           救．大動脈搏動消失，進入臨床死亡。
           
           法醫病理學分析
           
           案例1。于死后72 h對尸體進行法醫病理學解
           
           剖。解剖見：左胸上部橫條形手術縫合口長約4．5 cm，
           
           周圍紫紅色淤血范圍10 cm×7 cm，胸前正中有紫紅
           
           色淤血區4 cm×2．5 cm，左前上胸壁肌肉出血范圍約
           
           6 cm×5．5 cm；左2、3、6肋骨折，右2、3、4、5肋骨折，
           
           骨折處肌肉出血；胸骨前軟組織散在出血，胸骨后縱
           
           隔前軟組織出血區9 cm×3 cm；心包腔內有約320 ml
           
           血性液．心臟表面有薄層網織狀血凝塊，右心尖部有l
           
           cm×0．6 cm及0．7 cm×0．3 am挫傷出血區，另有約
           
           1．0 em×0．2 cm破裂口(心臟全層破裂)，裂口旁延續
           
           有0．4 cm外膜層撕傷，破裂口表面有血凝塊附著；主
           
           動脈近心包返折處2．0 cm×0．8 cm出血區，主動脈根
           
           部至升部外膜約5 cm×(1．5～2)cm出血區，肺動脈近
           
           心包返折處2．0 cm×0．6 cm 出血區，肺動脈外膜見5
           
           cm×3 em出血區：上腔靜脈外膜及心包附近約4 cm×
           
           2．5 em 出血區；左、右心室腔輕度擴張。光鏡下見：右心
           
           室灶性脂肪浸潤，灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，右心
           
           尖挫傷處見心外膜片狀出血及肌層挫傷出血，心臟破
           
           裂口處肌層斷裂；左心室及室間隔灶性心肌肥大，灶性
           
           心肌萎縮．主動脈起始部外膜、肺動脈外膜及上腔靜脈
           
           外膜廣泛出血：主動脈粥樣硬化斑塊內灶性鈣鹽沉積
           
           (照片1，2)。
           
           法醫病理診斷：1．心臟改變(1)右心尖挫傷及挫
           
           裂傷破裂，(2)心包腔積血，心包填塞，(3)灶性心肌肥
           
           大，灶性心肌萎縮，少數心肌波狀變性及嗜堿性變，間
           
           質纖維輕度增多；2．主動脈起始部外膜、肺動脈外膜
           
           及上腔靜脈外膜出血；3．主動脈粥樣硬化。
           
           死因分析：根據臨床病歷、搶救記錄以及解剖結
           
           果分析，病人在行起搏器安裝術的過程中，右心尖被
           
           導線挫傷，從而導致心肌全層破裂、心包腔積血致心
           
           包填塞死亡。
           
           案例2．于死后12小時對尸體進行法醫病理學解
           
           剖。解剖中可見：右鎖骨中段下方皮膚有一橫行條狀
           
           手術切口，長6．5 am，已縫合。該切口下方皮膚及皮下
           
           出血，右胸上部手術切口深 部肌肉、軟組織出血，并見
           
           切口深部皮下埋人sigma心臟起搏器1個，連接導管
           
           2根，分層解剖見兩根導管插入右鎖骨下靜脈，經上腔
           
           靜脈人右心：導管在靜脈人口處軟組織及縱隔軟組織
           
           · 250 ·
           
           廣泛出血(以右側為甚)；右肺門上方壁層胸膜見1 cm
           
           x 1 cm大小的糜爛區；右側胸腔積血，量約為700 ml，
           
           右肺明顯萎陷。光鏡下見心臟竇房結細胞稀少，幾乎
           
           全部為纖維結締組織及脂肪組織，結動脈壁增厚．內
           
           膜下纖維結締組織增生，房室結細胞減少，纖維結締
           
           組織增生，心肌細胞肥大，多灶性小灶陳舊纖維化，冠
           
           狀動脈左前降支潛行于肌層內，動脈粥樣硬化，管腔
           
           ⅱ度狹窄，雙肺充血、水腫、氣腫(照片3，4)。
           
           法醫病理診斷：1．心臟起搏器植入術后，有鎖骨
           
           下靜脈入口出血，右胸腔積血700 ml；2．心臟病變(1)
           
           竇房結、房室結細胞明顯減少，結締組織增生，(2)冠
           
           狀動脈左前降支肌橋，動脈粥樣硬化，管腔ⅱ度狹窄，
           
           (3)心肌病理性肥大．多灶性纖維化；3．雙肺充血、水
           
           腫、氣腫。
           
           死因分析：根據解剖所見，死者竇房結以及房室
           
           結細胞明顯減少，結締組織增生，動脈粥樣硬化，心肌
           
           病理性肥大．多灶性纖維化，雙肺氣腫。心臟起搏器導
           
           管人口處出血，右胸腔積血700 ml，說明死者是由于
           
           起搏器安裝術后的并發癥加其本身心臟的疾病，共同
           
           法律與醫學雜志20__年第13卷(第4期)
           
           導致死亡。
           
           討論
           
           心臟起搏器的電極導線安裝時，要借助透視，通
           
           過外周靜脈將電極導線嵌入右心室的肌小粱或者右
           
           室心尖部肌層。定位滿意后。將導絲拔出。在此過程中
           
           可能發生外周靜脈穿破或者心肌破裂的意外事故，此
           
           外，心臟起搏器安裝還有其他的并發癥，包括電極移
           
           位、導線短裂、起搏器綜合征、囊袋感染心臟穿孔、外
           
           周靜脈穿刺并發癥、上腔靜脈血栓形成等。
           
           一
           
           、本案例的病理學特點
           
           案例1死于心包填塞。因此首先應明確心包填塞
           
           典型的癥狀與體征：患者在術中或術后突然出現頭
           
           暈、氣促、惡心，血壓明顯降低，收縮壓<90 mmhg，頸
           
           靜脈怒張，心音遙遠(即beck三聯征)，面色蒼白，皮
           
           膚濕冷，心率先增快后減慢(<60次／分)，奇脈，中心靜
           
           脈壓增高。心電圖和血氣分析與術前比較無明顯改
           
           變。雖經快速補液和升壓治療，血壓仍不回升，高度提
           
           示心臟壓塞。本例中，患者術中突然出現抽搐，意識喪
           
           失。心率、呼吸減慢，血壓下降，心電圖顯示心率不齊，
           
           照片1 心尖可見以一梭型的破裂121．箭頭所指。照片2 破裂121為心肌全層破裂．箭頭所指。照片3 起搏器導管在靜脈入121處軟組織廣泛出血。照
           
           片4 右胸腔積血。箭頭所指
           
           法律與醫學雜志20__年第13卷(第4期)
           
           可見長間歇；快速補充血容量，血壓仍然無回升，癥狀
           
           不典型。另一方面，死者的年齡偏大，其右心室灶性脂
           
           肪浸潤．灶性心肌肥大及灶性心肌萎縮，心肌的脆性
           
           加大．醫務人員在安裝起搏器的過程中操作粗糙，導
           
           致心尖肌肉全層穿破。但是醫院忽略了心包填塞的可
           
           能性．沒有做超聲心動圖以及x線檢測，最終沒有確
           
           診心包填塞，錯過了搶救的時機，導致病人死亡。
           
           案例2患者死亡系心臟起搏器安裝術并發癥和
           
           其自身心臟疾病的共同作用。起搏器導管通過鎖骨下
           
           靜脈進入靜脈時，穿刺容易產生肺損傷、血管損傷等
           
           并發癥，加之老年人自身患有肺氣腫，日久容易導致
           
           胸廓畸形，肋骨向外凸出，造成第一肋骨與鎖骨之間
           
           的間隙變窄，以致導線不能通過，故在穿刺外周靜脈
           
           時容易損傷此處的靜脈。ill患者在安裝起搏器術后，出
           
           現了不全性腸梗阻．因用力排便．出現氣緊、不能平
           
           臥、心痛的癥狀，誘發急性左心衰竭，心率147次／分。
           
           由于手術并發右側血胸以及起搏器導管入口處出血。
           
           在術中以及術后未做胸部x線檢查以及超聲檢測。在
           
           搶救的過程中，只注重對心臟的搶救，而忽視了對血
           
           胸的處理，最終導致患者在原有心臟病的基礎上并發
           
           血胸而死亡。
           
           通過分析以上的兩個案例可以發現，此兩例中病
           
           人的年齡都偏大(一例72歲，一例68歲)，與clara
           
           oliver navarrete等l 2l報道一致。老年人由于年齡的增
           
           長，各組織各系統都呈退行性改變，同時還患有各種
           
           病癥，形成老年人特有的病理生理學特點，而且老年
           
           人對抗各種疾病以及手術打擊的能力降低。尤其在手
           
           術后，并發癥狀不典型，臨床在沒有確診直接病因的
           
           情況下，可由一些其他的誘因致患者突然發病死亡。
           
           二、案例的實踐意義以及對不良后果發生的預防
           
           建議
           
           · 251 ·
           
           從這兩個案例的分析中可以看出，在對老年患者
           
           進行起搏器安裝術時，首先應該了解老年人特有的生
           
           理性以及病理性改變．對于有心肌退行性變、胸廓病
           
           理性變化的，在安裝起搏器時應該注意選擇適合病人
           
           的穿刺方式，在具體的操作時，應考慮其生理病理特
           
           征，動作輕柔、謹慎，避免損傷心血管。
           
           若懷疑穿透心室。應立即行x透視確定。一經確
           
           診應將導線輕輕拔出少許，撤出穿孔部位，一般不致
           
           造成嚴重出血，常可依賴心肌本身的收縮自行愈合，
           
           clara oliver navarrete等[21報道認為在醫源性心包填
           
           塞中。有5．4％的是由于安裝起搏器造成的。他認為多
           
           數心包填塞可以通過心包穿刺或外科引流治療好轉。
           
           從案例1中，心尖部肌肉全層穿破，而且破裂13較大，
           
           這種情況則需進行緊急外科手術，以縫補穿孔處止
           
           血。案例2中死者并發血胸，可能與兩方面的因素有
           
           關：其一在右鎖骨下靜脈穿刺放入電極時沒能一次性
           
           置人心房和心室電極．反復穿刺造成胸膜和周圍小血
           
           管損傷；其二患者由于有心梗的存在，在術前多服用
           
           抗凝藥物。兩方面因素相互作用，從而引起慢性滲血、
           
           胸腔積血。所以在起搏器安裝術前應停用抗凝藥，術
           
           中操作應輕柔以免損傷胸膜、血管以及周圍組織。因
           
           此，不論在手術中還是手術后都應隨時做床前x線檢
           
           查以及超聲心動圖檢測，考慮多種并發癥的可能性，
           
           尤其是在有部分癥狀出現的情況下。
           
           參考文獻
           
           [11 耿f_義，朱中林，李伯軍．人工心臟起搏術后并發癥的臨床分析【jj．
           
           中華心血管雜志，1997。25(1)：50—52
           
           {21 navarrete co，francisco m，alejandro g，et a1．cardiac tamponade following
           
           pacemaker implantation[j jlinter j cardiology，20__，104：350-
           
          法醫病理學診斷范文第3篇
           
           關鍵詞：腦血管畸形；出血；病理學
           
           【中圖分類號】D919.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1674-7526（2012）12-0187-01
           
           腦血管畸形（intracraninal vascular malformation）是顱內血管在胚胎發育異常或發育不全形成異常血管叢，其發生率約占顱內占位性病變的5%-9%[1]，首發癥狀以出血主[2]，出血量、出血部位與患者預后密切相關[3]，因此，探討腦血管畸形出血致死的病理學特點，對于提高臨床診治水平十分重要。本文就腦血管畸形出血致死4例進行病理學分析。
           
           1 案例
           
           案例一：某女，2個月，某日下午3時被喂食脊灰疫苗糖丸后，于次日上午8時被發現死亡。尸體檢驗：頭皮及皮下未見出血，未見顱骨骨折。右側大腦額葉見一7cm×7.5cm×3cm大小的血腫樣結節，表面蛛網膜較完整，切面見大量血凝塊、粘液樣物和灰白色組織；與周圍組織界限較清。組織病理學：（右側大腦額葉）蛛網膜下腔大量出血；陳舊性和廣泛新鮮的出血灶取代腦實質，出血灶及周圍有較多中等大小的動靜脈和海綿狀血管樣結構，部分中等大小的動脈與小靜脈相連通；出血灶中見條索狀的有水腫病變的腦組織相互交錯成網格狀，網格里充滿大量的紅細胞；出血灶周圍有較多淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，部分腦組織已液化成囊狀結構。其余大、小腦呈腦水腫改變。病理診斷：（右側大腦額葉）動靜脈畸形破裂出血及蛛網膜下腔廣泛出血；大腦重度水腫；小腦水腫。
           
           案例二：某男，13歲，某日下午2時許，在校考試中出現頭部疼痛、嘔吐，于當日下午6時死亡。尸體檢驗：右枕外下側一4cm×2.5cm表皮剝脫；頭皮及皮下未見出血，顱骨未見骨折。腦底部見一7 cm×8cm灰黑色區域；大腦切面左腦室有血凝塊；小腦切面見一5 cm×3cm大小的出血灶。組織病理學：（小腦）蛛網膜下腔見有廣泛且大量出血，并可見中等大小的厚壁血管；小腦實質見大片出血灶，其中有大量中等至粗大的、形狀不規則的動靜脈型厚壁血管，厚壁血管聚集成團，血管壁不完整，部分中等大小的動脈與靜脈相連通，厚壁血管將水腫的腦組織分隔成條索狀。（大腦及橋腦）蛛網膜下腔及腦實質多發性局灶性出血；腦水腫，部分區域小膠質細胞增生。病理診斷：（小腦）動靜脈畸形破裂出血合并蛛網膜下腔廣泛出血；（大腦、橋腦）多發性灶性出血并蛛網膜下腔出血；（中度）腦水腫。
           
           案例三：某男，11歲，某日下午玩耍時被琉璃瓦片砸中頭部死亡。尸體檢驗：頭皮及皮下未見出血，顱骨未見骨折。蛛網膜下腔廣泛出血；腦底及椎基底動脈處見一直徑約1.5cm大小的血管團塊狀物及血凝塊（見案例三，圖1-2）。組織病理學：（大腦、小腦及腦干）蛛網膜下腔廣泛性出血，腦皮質淺層見小灶性出血。（腦底及椎基底動脈處血管團塊狀物）鏡下見大片出血灶中有許多管壁厚薄不一、管腔大小不等的血管，部分血管壁斷裂，部分中等大小的動脈與靜脈相連通（見案例三，圖3）；血凝塊、血管團及腦組織之間局部見有無明顯異型性的成團細胞和密集的小血管；其它腦組織顯示腦水腫和部分神經元變性等改變。病理診斷：（腦底及椎基底動脈）動靜脈畸形破裂出血合并蛛網膜下腔廣泛出血；小腦血管母細胞瘤；重度腦水腫。
           
           案例四：某女，39歲，某日凌晨突發身體不適，送往醫院途中被發現死亡。尸體檢驗：體表見多處小片狀紅斑，頭皮及皮下未見出血，顱骨未見骨折。右側顳葉、頂葉表面見一5.5cm×3.5cm大小的出血灶；切面多灶性腦實質出血，右側腦室、左側腦室、第四腦室、大腦腦底均有血凝塊，以右側腦室出血量最多。組織病理學：（右側顳葉、頂葉）蛛網膜下腔大量出血，部分血管壁散在鈣化灶；腦實質見大片出血灶，其中見血管壁厚薄不一，管腔大小不等，呈分枝狀、叢狀和狀分布的畸形血管。其余大、小腦腦實質見多灶性出血、腦水腫及散在鬼影細胞；脈絡叢囊腫形成。病理診斷：（右側顳葉、頂葉）動靜脈畸形破裂出血并蛛網膜下腔及腦實質廣泛出血；脈絡叢囊腫；重度腦水腫。
           
           2 討論
           
           顱內血管畸形有動靜脈畸形、海綿狀血管畸形、毛細血管擴張癥、靜脈畸形、腦―面血管瘤病、Calen靜脈動脈瘤樣畸形、硬腦膜動靜脈瘺及其它等八類[4]。從臨床和法醫學角度，以動靜脈畸形最多，占腦血管畸形中的90%以上[5]，動靜脈畸形的血管腔大小不一，畸形動脈和畸形靜脈以不同比例并存，血管之間混雜有腦組織，動脈血直接進入靜脈，易致破裂出血。本組4例腦血管畸形出血的病理學特點主要表現在以下幾個方面：（1） 4例均為動靜脈畸形，并且多數有中等大小的動脈與靜脈相連通，其它1例可見呈分枝狀、叢狀和狀分布的畸形血管。（2） 合并其它病變，1例合并有小腦血管母細胞瘤，1例合并脈絡叢囊腫；（3） 常有腦實質和蛛網膜下腔合并存在廣泛出血；（4） 病變部位以右側大腦多見。
           
           綜合以上的病變特點，提示了具有中等大小的動靜脈相通的腦動靜脈畸形易破裂，破裂后可導致腦、蛛網膜下腔廣泛出血而致死。本組病案報道的目的，拓寬了腦血管畸形的形態學認識，為臨床診治提供了參考。
           
           參考文獻
           
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           [2] 俞世勛， 高敬龍， 郭民霞. 實用腦血管疾病[M].第1 版. 延安：陜西科學技術出版社， 1997，405
           
           [3] 丁曉， 李智斌， 黃戈.腦血管畸形急性出血外科治療效果分析.中國當代醫藥， 19（19）：32-33
           
          法醫病理學診斷范文第4篇
           
           法醫學鑒定要點。 方法 通過對華西醫科大學法醫鑒定中心1983—20__年尸檢檢出的127例各種原因所致的sah案
           
           例進行回顧性分析。 結果各類sah案例，男性明顯多于女性，男女性別比為3：1，高峰年齡為21～40歲。按sah 常見
           
           特征可分為外傷性、腦血管畸形、動脈瘤、腦血管粥樣硬化、中毒、伴發于心臟疾患、其他等八類。其中，外傷性與腦血管畸
           
           形最為多見。外傷性sah與腦血管畸形出血可見于任何年齡，多見于l1～50歲，腦血管粥樣硬化出血僅見于50歲以上
           
           者，動脈瘤破裂出血者并不多見，見于l1～50歲。以sah為死亡原因者，32例，占25％ ，多見于腦血管畸形與動脈瘤破裂，
           
           出血部位多見于腦底及小腦天幕以下。大多數sah，出血部位多見于大腦表面，較為局限，出血量較少，非死亡的主要原
           
           因。 結論多數sah并非導致死亡的主要原因，sah死亡者，其死亡性質多屬自然死亡。
           
           【關鍵詞】蛛網膜下腔出血；法醫學；死亡性質
           
           【中圖分類號】d919．4；r743．35
           
           【文獻標識碼】a
           
           【文章編號】 1007—9297(20__)04—0282—03
           
           forensic pathological study of 127 cases of subarachnoid hemorrhage．ya ng jing，wa ng ye，x1ng yu，l1u min．
           
           west china basic medicine c0ile雪e ofsichuan university,chendu 610041
           
           【abstract】0bjective to study the characteristics of subarachnoid hemorrhage and the main points of forensic medical
           
           identification．methods data was collected from 127 autopsy cases of subarachnoid hemorhage(sah) of various etiology in
           
           forensie medical ldentification center of west china university of medical science between 1983 and 200 1． results in these
           
           cases there were obviously more male than female(male vs female ratio was 3：1)．the age was usually between 21 and 40 year
           
           old．sah can be classified into eight categories according to its characteristics，e．g．，traumatic sah，vascular malformation，in—
           
           tracranial aneurysm，cerebrovascular atherosclerosis，poisonous diseases，comorbid with cardiac and other diseases．tran matic
           
           sah and vascular malform ation were more common and could be found at any age． but the peak was 11 to 50 years old．
           
           atherosclerosis was only seen in individuals of 50 years old or above． ruptured intracranial aneurysm was not common seen．
           
           sah accounted for only 32 death cases(25％)，most often caused by cerebrovascular malformation and ruptured intracranial a—
           
           neurysm in the basis of brain or under tentorium of cerebellum．however sah most frequently occured on the surface of cele—
           
           brum and the hemorhage was limited．in small volume and not the main death reason． conclusion the majority of sah was
           
           not the main direct causes of death．deaths in sah cases were mostly natural deaths．
           
           【key w0rds】subarachnoid hemorhage，forensic medicine，characteristic of death
           
           蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage．
           
           sah)指各種原因出血血液流人蛛網膜下腔的統稱．
           
           可分為外傷性與自發性兩類。【-]sah在法醫病理學檢
           
           案中并非少見。kuller等的統計表明，自發性sah占猝
           
           死案例的5％ ，[21國內學者的統計表明，占猝死案例的
           
           6．8％。[31顱腦損傷在法醫病理學鑒定中極為常見．外傷
           
           性sah常伴發于腦挫傷及腦挫裂傷。[41因此，本研究
           
           對華西醫科大學法醫鑒定中心1983-20__年尸體檢
           
           驗檢出各類sah案例進行回顧性分析。
           
           材料與方法
           
           間所有尸檢檢出的sah 127例，占同期尸檢1300例的
           
           約10％ ，對這127例sah案例從年齡、性別、死亡原
           
           因、出血部位、出血量等方面進行統計分析、分類整理。
           
           結 果
           
           一
           
           、出血分類和性別
           
           按出血原因分外傷性與自發性， 自發性出血又按
           
           出血特點分為腦血管畸形、動脈瘤、腦血管粥樣硬化、
           
           伴發于心臟疾患、其他等五類。男性96例，女性31例．
           
           男女性別比為3：1。各類出血與性別分布各有不同，總
           
           體來說，男性多于女性。(見表1)
           
           華西醫科大學法醫鑒定中心1983—20__年18年 二、各類出血與年齡分布
           
           [作者簡介] 楊靜(1 978一)，女，四川大學華西基礎醫學與法醫學院法醫病理大學研究生。
           
           te]：+86—28—85501553： e-ma1]：yangj1 ng1 978ll14@l63．com 。
           
           [通訊作者] 劉敏，四川大學華西基礎醫學與法醫學院法醫病理教研室，610041；tel：+86—28—85501553
           
           法律與醫學雜志20__年第ll卷(第4期)
           
           自0～81歲，各年齡段均可出現sah，其中，外傷
           
           性sah案例中，新生兒3例，嬰幼兒3例，2～lo歲1
           
           例，高峰期為21～40歲，占54．5％。腦血管畸形出血，多
           
           見于ll～50，高峰年齡為21～40歲。動脈瘤破裂出血，
           
           僅見于ll～50歲，而腦血管硬化出血之見于50歲以
           
           上。其他散發病例多見于21～50歲。(見表2)
           
           三、各類出血部位及出血量
           
           表1 出血類型與性別分布
           
           table 1 the types of hemorrhage and the~ bufion of sexes
           
           · 283 ·
           
           不同性質得出血，出血部位也不同 ，腦血管畸形
           
           及動脈瘤破裂出血主要位于腦基底部和腦干及小腦
           
           部．出血量大。而外傷性出血及其他各出血，主要位于
           
           大腦表面，多較局限或彌散性點狀、灶狀，?血量少。
           
           (見表3)
           
           四、各類sah主要死因
           
           127例sah案例中，死亡原兇各不相同．主要有顱
           
           腦損傷、sah、腦出血、伴發于心臟疾患等四種．其他可
           
           見于各種疾病，如中毒、肝炎、急性出血壞死性胰腺炎、
           
           腦膜腦炎、腦膜炎等。其中，單純sah死亡者32例．約
           
           占127例的25％，其他大部分死于sah 以外的多種原
           
           因。(見表4)
           
           五、其他
           
           127例尸檢案例中，腦血管畸形共有25例．而畸
           
           形血管破裂出血者只有21例，另4例sah為其他原
           
           表2 出血類型與年齡分布
           
           table 2 the types of hemorrhage and the~ bufion of ages
           
           表3 不同類型出血部位及出血■
           
           tane 3 diferent sites of hemorrhage and the quantity of
           
           hemorrhage
           
           因非畸形血管的出血。在自發性sah 中有明顯誘因者
           
           18例，誘因有頭部輕微外傷、情緒激動、飲酒等；無明
           
           顯誘因者14例。
           
           討論
           
           一
           
           、各類疾病發生sah的情況
           
           (一)外傷性sah
           
           從這127例sah各類型的發生率看，外傷性占首
           
           位。常伴發于腦挫傷與腦挫裂傷，王玉勝等對926例外
           
           傷性sah重度腦挫傷與腦挫裂傷預后影響研究表明
           
           外傷可增加病人的死亡率。【引蛛網膜是一層透明膜．本
           
           身無血管與神經。外傷性sah，系外傷時，軟腦膜血管
           
           表4 不同類sah死亡原因
           
           table 4 death causes of~ferent types of sah
           
           或腦內血管破裂，血液流入蛛網膜下腔所致。秦東京等
           
           對123例外傷性sah ct研究發現有104例伴有其
           
           他類型的腦損傷。同因此，外傷性sah多伴有其他類
           
           型顱腦損傷。位于力的傳導方向上的血管，受力往往最
           
           大，易破裂而出血。因此，外傷性sah 出血多位于腦沖
           
           擊傷處或對沖傷部位。【4】外傷性血管破裂，常常是小血
           
           · 284 ·
           
           管破裂，出血量常常較少。但也有出血量較多的案例發
           
           生，在127例sah案例中，有一例系頸項部受力，致腦
           
           橋基底血管破裂，sah而死。本研究發現新生兒外傷性
           
           sah 3例，符合外傷性sah的一般特點，多系產傷與
           
           缺氧所致。 非新生兒性sah，高發于21～40歲，與機械
           
           性損傷好發年齡相同。
           
           (二)腦血管畸形破裂出血
           
           在127例案例中，居于第二位。在自發性sah案
           
           例中占首位，與顧永莉等【8】的研究相同，而與臨床報道
           
           i91不一致。本人認為，這與法醫尸檢的特殊性有關，需要
           
           進行法醫尸體檢驗的案例，多系死亡原因不明、容易引
           
           發糾紛的事件中死亡的尸體。對于死因明確自然死亡
           
           尸體，則沒有必要進行尸體檢驗。其好發年齡與外傷性
           
           相同，高發于21～40歲。這個年齡段，在人的一生中，屬
           
           鼎盛時期，發病率相對較低。一旦不明原因的死亡，容
           
           易產生糾紛．需要確定死因而進行尸體解剖，這也許是
           
           該年齡段sah多見的原因之一。腦血管畸形破裂出
           
           血，部位多見于腦底及腦干與小腦，出血量常較大，流
           
           入蛛網膜下腔范圍廣泛，與外傷性蛛網膜下腔不同。但
           
           在外力作用下，更易出血，此時，外傷多系誘因。
           
           (三)腦動脈瘤破裂出血
           
           臨床報道腦動脈瘤破裂為自發性sah最常見的
           
           法律與醫學雜志20__年第11卷(第4期)
           
           原因．占首位。[iol而本研究發現，由腦動脈瘤破裂出血
           
           引起的sah案例在法醫學實踐中并不常見。本人認
           
           為，原因有三：(1)如上述，對于死因明確的自然死亡案
           
           例，常不需進行法醫尸體檢驗，動脈瘤患者，死前常有
           
           發病，在醫院多經dsa、mri等檢查，多已明確診斷；
           
           (2)微型動脈瘤法醫尸檢不易發現；(3)動脈瘤破裂后，
           
           常塌陷且出血部位血液凝固，尸體檢驗不易找到。腦動
           
           脈瘤破裂出血，多位于腦底基底動脈環/！/處，出血量較
           
           大．外力作用更易引起破裂。外力多系誘因。
           
           (四)動脈環粥樣硬化出血
           
           直接破入蛛網膜下腔，腦出血，多位于內囊周圍，破
           
           入側腦室。出血量較多，常發于50歲以上人群fl01。本組
           
           研究中7例腦血管粥樣硬化出血．年齡均在50歲以上。
           
           (五)伴發于心臟疾患的sah
           
           此類出血，與心臟疾患的關系不甚清楚，但此類出
           
           血，在法醫學實踐中并不少見。不過，此類出血，多位于
           
           腦表面，出血彌散，呈灶狀、點狀，出血量甚少，不會造
           
           成死亡，其法醫學意義不大。
           
           (六)其他
           
           其他類型sah，如中毒、急性出血壞死性胰腺炎、
           
           病毒性腦炎、腦膜腦炎、肝炎等伴發的sah，出血量常
           
           較少．多位與大腦表面，呈散在點狀分布，通常不會造
           
           表5 外傷性與自發性sah鑒別
           
           table 5 identification of traumatic sah and idiopathic sah
           
           成死亡。
           
           另外．自發性蛛網膜下腔出血多有誘因．何煥疆對58
           
           例自發性sah進行分析．發現45例存在不同誘因．如
           
           情緒激動、勞累、飲酒等。[ill而本組127例sah案例中，
           
           自發性出血共32例，有18例可以找到明顯誘因。
           
           二、法醫學鑒定要點
           
           法醫學鑒定中主要考慮以下問題：(1)是否存在
           
           sah；(2)sah是否構成死因；(3)sah的原因；(4)外傷性
           
           sah與自發性sah的鑒別見表5：(5) 自發性sah屬
           
           自然死亡，外傷性sah死亡，可以是他殺、自殺、意外
           
           任一種，需根據案情和現場進行分析。(見表5)
           
           參考文獻
           
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           【9】賀憲武．心腦血管急癥【m】．第2版．北京：人民軍醫出版社，1997．385
           
           【lo】唐盛孟。劉長文，陳林正．老年人自發性蛛網膜下腔出血的特點【j1．
           
           實用內科雜志，1985，5(1)：29
           
           【l1】何煥疆．不同年齡組自發性蛛網膜下腔出血的特點(附58例i臨床
           
          法醫病理學診斷范文第5篇
           
           作為人體形態學教學中的重要組成部分，為醫學教育所必需的一個重要環節。沒有病理學的基本知識、不經過病理學訓練就不能成為一個合格的醫務人員，而病理學基本知識的掌握是基于對人體疾病的大體和顯微的直接觀察。尸體解剖除了通過示教過程引導學生直接觀察病變以外，還可提供大量教學使用的大體標本及顯微鏡切片。5.病理尸體解剖是解決醫療糾紛的科學的、合理的重要途徑。對于原因不明的、有爭議的死者的尸體，通過病理尸體解剖能夠查明其死亡原因，確定有無誤診、漏診，確定手術正確與否及治療措施是否正確，進而依法解決醫療糾紛。
           
           二、尸體解剖的現狀和存在的問題
           
           病理解剖在促進醫學科學發展中的重要作用和地位,使得世界各國都給予了極大的關注，尸體解剖也成為衡量醫學發展水平的重要標志之一。發達國家的有些教學醫院的死亡尸解率高達80%—90%，我國的病理尸檢工作在解放后也有了很大發展〔3〕。但近年來受各方面因素的影響，無論國外或國內尸體解剖率均有所下降。嚴重的是,國內的醫學院校、大中型醫院的尸體解剖少之又少，有些幾乎為零。大多醫學院校的尸體解剖已不能滿足對大學本科生的示教需要，而不得不代之以電視錄像、模擬解剖來進行。盡管學生可在數碼互動尸體解剖實驗室觀摩尸體解剖過程和觀看大體標本和切片，但難以達到在解剖室、技術室親身體驗尸體解剖、大體標本教學過程中全面、真實、記憶深刻的教學目的和要求。同時，病理學標本的收集亦受到很大影響,直接影響著病理學教學的質量。尸體解剖數量的減少，也大大影響了病理學青年教師的培養,也從根本上制約了病理學的發展〔1〕。尸體解剖率下降的原因主要有：(1)封建、傳統意識的影響。人們普遍存在一種心理，人死既然不能復活，那就要使其身體完整，因而拒絕尸體解剖。(2)社會及醫院大環境原因。病人死亡后,醫院方面怕尸檢發現某些診斷不符而與家屬打官司，家屬也擔心死亡是由于自身疾病發展的結果而無法得到經濟補償，因此雙方都不積極要求尸體解剖。(3)衛生行政部門及醫院領導對尸檢的重要性認識不足，使得規定醫院評定等級標準的尸檢率10%~15%難以落實。而且近年來醫療糾紛調解程序在一定程度上也影響了尸體解剖的進行，醫院和家屬都本著一定的經濟賠償解決醫療糾紛，而不是通過尸體解剖以明確死亡原因、有無誤診漏診、手術及治療措施是否正確而明確責任。(4)尸體解剖缺少法律依據。目前我國尚無頒布“尸體解剖法”,原“尸體解剖規則”對住院患者死亡后是否進行尸解沒有明確的要求和規定〔1〕。(5)病理解剖經費不足，尸檢條件有限。
           
           三、提高尸體解剖率的幾點建議和對策