醫(yī)保工作存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

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醫(yī)保工作存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)范文第1篇

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)控制；審計(jì)監(jiān)督

基于我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量逐漸增加，眾多民營(yíng)醫(yī)院也得到了良好的發(fā)展機(jī)會(huì)，不斷擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)規(guī)模，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)更為激烈，給公立醫(yī)院的發(fā)展帶來(lái)了一定影響。而醫(yī)療服務(wù)從賣方市場(chǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)橘I方市場(chǎng)，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)加劇。公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)主要由外部因素和內(nèi)部因素導(dǎo)致，如取消藥品加成、醫(yī)保結(jié)算方式變更等外部政策調(diào)控風(fēng)險(xiǎn)，以及內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督不到位、預(yù)算執(zhí)行力不足、缺乏完善成本管理制度等內(nèi)部控制不到位帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)?；诖?，公立醫(yī)院需要結(jié)合相關(guān)規(guī)定，踐行配套的規(guī)章制度，發(fā)揮財(cái)務(wù)管理作用，做好醫(yī)院收入與支出的管理工作，規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制，獲得真實(shí)準(zhǔn)確的會(huì)計(jì)信息，充分體現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部資源的使用效益。

一、公立醫(yī)院存在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

1.取消藥品加成帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)隨著新醫(yī)療體制的改革，取消藥品加成政策給醫(yī)院帶來(lái)了一定的經(jīng)濟(jì)壓力。醫(yī)藥分開(kāi)屬于新型醫(yī)療體系建設(shè)的關(guān)鍵內(nèi)容，最核心的就是避免出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)的情況。基于新醫(yī)改推進(jìn)的背景下，藥品加成取消，更加適應(yīng)新時(shí)期環(huán)境發(fā)展趨勢(shì)，規(guī)范化使用臨床用藥。隨著國(guó)家人均收入水平的提升、醫(yī)保全覆蓋，居民更加關(guān)注身體健康情況，患者數(shù)量也不斷增加，在增加醫(yī)療支出成本的情況下，取消藥品加成，不僅減少了醫(yī)院的收入，也對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)提出了改進(jìn)的要求。取消藥品加成之后，得不到有效的補(bǔ)償機(jī)制，醫(yī)院往往存在入不敷出的情況。取消藥品加成以后，會(huì)對(duì)公立醫(yī)院的收支平衡產(chǎn)生一定的影響，導(dǎo)致醫(yī)院面臨經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。2.醫(yī)保結(jié)算對(duì)醫(yī)院資金鏈的影響在實(shí)施全民醫(yī)保以后，來(lái)自醫(yī)保收入的占比逐漸增加。醫(yī)保支付不是實(shí)時(shí)支付，有一定的周期，會(huì)導(dǎo)致公立醫(yī)院的現(xiàn)金流困難，可能引發(fā)醫(yī)院現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院與醫(yī)保中心對(duì)接的過(guò)程中，若出現(xiàn)斷檔的情況，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院資金方面臨較大的壓力，增加財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保結(jié)算方式的改變也會(huì)使公立醫(yī)院產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，目前大部分公立醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算方式已經(jīng)由傳統(tǒng)的按比例報(bào)銷改為DRGs付費(fèi)。傳統(tǒng)的醫(yī)保付費(fèi)方式，醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)主要由醫(yī)保機(jī)構(gòu)和患者承擔(dān)，DRGs付費(fèi)方式下，醫(yī)保結(jié)算機(jī)構(gòu)將費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁至公立醫(yī)院，超出醫(yī)保預(yù)付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院無(wú)法從醫(yī)?；鹬腥〉醚a(bǔ)償。3.信息化建設(shè)對(duì)資金流動(dòng)環(huán)節(jié)監(jiān)控不足醫(yī)院在財(cái)務(wù)信息化建設(shè)的環(huán)節(jié)中，存在資金流動(dòng)環(huán)節(jié)監(jiān)督不到位的情況。公立醫(yī)院沒(méi)有落實(shí)統(tǒng)一的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、信息源、信息編碼也存在缺乏規(guī)范性的情況，使得醫(yī)院內(nèi)部缺乏配套的信息資源共享機(jī)制，不利于提升財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)使用效率。醫(yī)院沒(méi)有建立完善的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)督平臺(tái)，無(wú)法對(duì)財(cái)務(wù)收支環(huán)節(jié)進(jìn)行把控與動(dòng)態(tài)化監(jiān)督，若發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題無(wú)法及時(shí)預(yù)警，還可能存在疏漏，無(wú)法對(duì)內(nèi)部資金進(jìn)行合理化的分配與使用，甚至引發(fā)一系列的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。4.成本控制風(fēng)險(xiǎn)公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層大多來(lái)自臨床一線，更加關(guān)注提升醫(yī)療服務(wù)，存在對(duì)財(cái)務(wù)管理重視度不足的情況，甚至忽視成本核算的重要意義，存在對(duì)成本核算認(rèn)知有誤區(qū)的情況，無(wú)法保證整體工作效率，對(duì)成本管控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。雖然醫(yī)院已經(jīng)建立了相應(yīng)的管理制度，但是許多公立醫(yī)院都沒(méi)有根據(jù)規(guī)章制度辦事，對(duì)于成本消耗管控不力，成本控制效果比較差。在開(kāi)展成本分析工作的過(guò)程中，有些成本項(xiàng)目記錄不完整，導(dǎo)致成本分析結(jié)果不準(zhǔn)確、不全面，不能形成有效的參考價(jià)值。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)基本成因

1.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)外部原因主要來(lái)自政策風(fēng)險(xiǎn)，就是地方與國(guó)家政策改革而引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。在醫(yī)療體制改革深入的條件下，政策變化容易引發(fā)一系列的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。政策風(fēng)險(xiǎn)具有強(qiáng)制性特點(diǎn)、不可預(yù)測(cè)性。政府在出臺(tái)全新物價(jià)政策之98財(cái)務(wù)管理前，如果有疏漏的部分，就可能出現(xiàn)較為惡劣的事故。一旦形成了規(guī)定就需要遵守，需要根據(jù)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行，否則會(huì)打亂醫(yī)院原有的規(guī)劃，甚至出現(xiàn)許多不確定因素。公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的收入，補(bǔ)償機(jī)制主要是提升部分醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、財(cái)政專項(xiàng)資金補(bǔ)助，但是缺口仍然較大，公立醫(yī)院仍然需要承擔(dān)大部分損失。醫(yī)保付費(fèi)方式的改變，可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行總控，醫(yī)保結(jié)算機(jī)構(gòu)按照DRGs付費(fèi)，超出定額部分將由醫(yī)院承擔(dān)，減少了醫(yī)保結(jié)算機(jī)構(gòu)的付費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，但是加大了公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用的回收不確定性增強(qiáng)，超出DRGs付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用也將會(huì)形成醫(yī)院的損失，因此新的醫(yī)保結(jié)算方式對(duì)醫(yī)院成本控制提出了更高的要求。2.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部原因（1）資金流動(dòng)環(huán)節(jié)的安全性。公立醫(yī)院的實(shí)際收入主要來(lái)源于住院和門(mén)診，資金流入環(huán)節(jié)的管控，關(guān)鍵就是門(mén)診收費(fèi)、住院收費(fèi)管控?，F(xiàn)階段，移動(dòng)支付方式相對(duì)來(lái)說(shuō)較為方便，逐漸被醫(yī)院廣泛利用。引入的第三方支付平臺(tái)、與HIS進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，可以保證財(cái)務(wù)收費(fèi)結(jié)算的準(zhǔn)確性與合理性，但由于網(wǎng)絡(luò)傳輸、系統(tǒng)不完善等問(wèn)題，HIS收入報(bào)表階段金額、移動(dòng)支付平臺(tái)、銀行流水額也可能存在一定的差異。而移動(dòng)平臺(tái)存在交易到賬不及時(shí)、特殊原因退費(fèi)等因素，會(huì)導(dǎo)致財(cái)務(wù)對(duì)賬面臨較大的困難。（2）信息化條件下財(cái)務(wù)控制主體變化。在實(shí)施信息化管理以后，財(cái)務(wù)控制模式產(chǎn)生一定的變化，財(cái)務(wù)控制主體也從財(cái)務(wù)人員，轉(zhuǎn)變?yōu)橛?jì)算機(jī)系統(tǒng)。而軟件自身設(shè)計(jì)缺陷，系統(tǒng)與會(huì)計(jì)核算相互脫節(jié)，則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院面臨財(cái)務(wù)隱患問(wèn)題。此外，會(huì)計(jì)人員沒(méi)有熟練地掌握信息化技術(shù)與知識(shí)，直接會(huì)對(duì)軟件設(shè)計(jì)、軟件測(cè)試與使用的監(jiān)督作用產(chǎn)生一定的影響。所以，利用信息化加強(qiáng)控制力度，也是財(cái)務(wù)控制的難點(diǎn)。（3）公立醫(yī)院對(duì)成本控制不夠重視。從公立醫(yī)院的實(shí)際成本費(fèi)用進(jìn)行分析，其中日常公用支出的占比較大。在醫(yī)院的改革發(fā)展階段，管理層對(duì)這類費(fèi)用支出的重視度不足，沒(méi)有對(duì)支出進(jìn)行有效的管理與控制，也沒(méi)有引入配套的信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)活動(dòng)與財(cái)務(wù)活動(dòng)的融合，也沒(méi)有貫徹精細(xì)化的成本控制理念，進(jìn)而在一定程度上影響公立醫(yī)院獲得的效益。

三、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及控制思路

1.優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)以應(yīng)對(duì)政策變更風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療改革的內(nèi)容包括取消藥品加成、更改醫(yī)保支付方式等，醫(yī)改的目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理配置，減輕患者負(fù)擔(dān)。面對(duì)政策的變更，公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取一定措施以應(yīng)對(duì)。對(duì)大型檢查項(xiàng)目收入進(jìn)行控制，適當(dāng)提升手術(shù)、治療等臨床服務(wù)費(fèi)的收入都是有效手段。公立醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)對(duì)藥品采購(gòu)進(jìn)行全局性監(jiān)控，對(duì)支付政策進(jìn)行調(diào)整，并對(duì)薪酬制度進(jìn)行改革，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化用藥。公立醫(yī)院要根據(jù)診療規(guī)范指南、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行規(guī)范化管理，并減少不合規(guī)、不合理的醫(yī)療收費(fèi)。重點(diǎn)對(duì)護(hù)理、治療、手術(shù)等服務(wù)收入進(jìn)行觀察，并對(duì)檢查收入進(jìn)行把控，適當(dāng)?shù)販p少藥品收入、衛(wèi)生材料實(shí)際占比。另外，適當(dāng)增加醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目拓展目標(biāo)，提升醫(yī)務(wù)人員的綜合水平，優(yōu)化醫(yī)院的實(shí)際收入結(jié)構(gòu)，提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。2.健全財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)發(fā)展階段，要想避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題發(fā)生，要立足于醫(yī)院的基本情況，做好財(cái)務(wù)信息的收集以及分析工作。在設(shè)置科學(xué)化風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警指標(biāo)體系的同時(shí)，建立與完善財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督體系。公立醫(yī)院的流動(dòng)資產(chǎn)大多包括貨幣資金、藥品器材等，所以在財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的環(huán)節(jié)中，需要從以下幾個(gè)角度入手。第一，促進(jìn)流動(dòng)資產(chǎn)的順利周轉(zhuǎn)，并有效提升資產(chǎn)實(shí)際使用效率。第二，合理化利用醫(yī)院信用、流動(dòng)性負(fù)債等，直觀體現(xiàn)負(fù)債財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)，從多元化渠道補(bǔ)充流動(dòng)資金。第三，相關(guān)人員要利用長(zhǎng)期負(fù)債，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備，確保醫(yī)院可以在多變的市場(chǎng)環(huán)境中占據(jù)穩(wěn)固地位。財(cái)務(wù)人員要盡早了解財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)蘊(yùn)藏的風(fēng)險(xiǎn)因素，還需要做好全面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及監(jiān)督管控工作，保證財(cái)務(wù)改革環(huán)節(jié)監(jiān)督控制到位。結(jié)合公立醫(yī)院的基本情況，提出配套的科學(xué)化風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案，從根源上規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題發(fā)生。3.保證資金流動(dòng)環(huán)節(jié)安全，提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)要想確保資金流動(dòng)環(huán)節(jié)的安全性，醫(yī)院就需要促進(jìn)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系的建設(shè)活動(dòng)，還需要從財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)處理、收款數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、服務(wù)窗口、體系安全等方面，開(kāi)展全局性的監(jiān)督控制工作。若發(fā)生了問(wèn)題，系統(tǒng)則可以進(jìn)行及時(shí)預(yù)警，相關(guān)人員會(huì)提出配套的管控策略，確保資金使用的安全性。另外，對(duì)于各項(xiàng)支出來(lái)說(shuō)，需要根據(jù)預(yù)算審批金額順利執(zhí)行。在面臨財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的時(shí)候，需要提出科學(xué)化的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方法，領(lǐng)導(dǎo)層發(fā)揮帶頭引導(dǎo)作用，形成良好風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，促進(jìn)公立醫(yī)院的長(zhǎng)效穩(wěn)定發(fā)展，并對(duì)外部風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)與總結(jié)。現(xiàn)階段，公立醫(yī)院最主要的風(fēng)險(xiǎn)就是經(jīng)濟(jì)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、市場(chǎng)環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)、國(guó)家政策等，需要對(duì)其進(jìn)行探究，對(duì)醫(yī)院管理策略、局部規(guī)劃進(jìn)行調(diào)整，需要適當(dāng)增加醫(yī)院的資金儲(chǔ)備，切實(shí)提升醫(yī)療資源的使用效率。4.建立完善的內(nèi)部控制制度第一，做好公立醫(yī)院應(yīng)收賬款管理工作，并且協(xié)調(diào)各個(gè)科室對(duì)產(chǎn)生的醫(yī)療欠費(fèi)進(jìn)行及時(shí)催收，對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的回收與科室收入進(jìn)行考核。第二，定期做好公立醫(yī)院固定資產(chǎn)、衛(wèi)生材料的盤(pán)點(diǎn)以及清查工作，需要在最短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)管控環(huán)節(jié)中的薄弱問(wèn)題，提出相應(yīng)的解決策略，并確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全性以及完整性。第三，從財(cái)務(wù)部門(mén)、醫(yī)院管理層角度入手，促進(jìn)專業(yè)水平與服務(wù)質(zhì)量互相融合，從多元化方面做好醫(yī)務(wù)人員的管理工作。第四，在實(shí)際管理環(huán)節(jié)中，物資管理部門(mén)需要對(duì)固定資產(chǎn)設(shè)備、資產(chǎn)進(jìn)行抽查，并保證賬實(shí)相符。對(duì)于價(jià)值比較高的醫(yī)療設(shè)備來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)安排專門(mén)人員做好維護(hù)工作，還需要建立基本責(zé)任追究制，及時(shí)找到相關(guān)負(fù)責(zé)人，降低醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)損耗。5.加強(qiáng)預(yù)算管理工作公立醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營(yíng)發(fā)展階段，要以預(yù)算管理工作作為關(guān)鍵的突破口，以提升使用效率作為核心目標(biāo)，確保醫(yī)院收支平衡性，發(fā)揮出內(nèi)部資源的實(shí)際使用效益。做好預(yù)算管理工作的前提，要引入合理化的管控手段，確保預(yù)算編制工作順利開(kāi)展。財(cái)務(wù)人員結(jié)合醫(yī)院的近幾年運(yùn)營(yíng)發(fā)展情況，全面分析收入增減原因，對(duì)下一年度收入支出做出預(yù)判，再加上醫(yī)院各科室的配合，共同制定出下年度資金預(yù)算，特別是固定資產(chǎn)的購(gòu)置，應(yīng)當(dāng)充分進(jìn)行可行性論證，進(jìn)行市場(chǎng)調(diào)查。對(duì)于預(yù)算編制階段來(lái)說(shuō)，需要開(kāi)展合理化、科學(xué)化的預(yù)算編制工作，以此有效地滿足多項(xiàng)支出的需求，落實(shí)預(yù)算管理目標(biāo)。6.利用信息化技術(shù)加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控管理我國(guó)的信息技術(shù)發(fā)展速度較快，公立醫(yī)院在實(shí)際的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理階段，合理利用信息技術(shù)，可以有效提升內(nèi)控管理效率與質(zhì)量。第一，公立醫(yī)院需要建設(shè)配套的內(nèi)控平臺(tái)，還要保證關(guān)鍵數(shù)據(jù)信息能整合在統(tǒng)一的信息化平臺(tái)中，并做好全面的財(cái)務(wù)分析把控工作，避免因?yàn)槿藶楹怂沐e(cuò)誤帶來(lái)經(jīng)濟(jì)損失。財(cái)務(wù)管理人員要立足于公立醫(yī)院基本情況，建立安全性較高的信息管理系統(tǒng)。第二，定期維護(hù)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理硬件設(shè)施，還要促進(jìn)系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。第三，開(kāi)展醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的電子化操作培訓(xùn)工作，確保其掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)，促進(jìn)會(huì)計(jì)核算與監(jiān)督工作順利開(kāi)展，避免產(chǎn)生不必要的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。7.強(qiáng)化審計(jì)監(jiān)督工作公立醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作，需要從內(nèi)部審計(jì)、外部審計(jì)等角度入手，并促進(jìn)專項(xiàng)審計(jì)流程、常規(guī)審計(jì)流程的緊密融合。對(duì)于內(nèi)部監(jiān)督工作進(jìn)行分析，促進(jìn)審計(jì)部門(mén)參與公立醫(yī)院項(xiàng)目審計(jì)工作中，確保核查與監(jiān)督工作順利開(kāi)展，確保內(nèi)部審計(jì)剛性與獨(dú)立性，由公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層直接管控。外部監(jiān)督工作，主要就是審計(jì)部門(mén)、稅收部門(mén)、第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)等做好公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的監(jiān)督工作，避免產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。采用內(nèi)部審計(jì)以及外部審計(jì)融合的方式，開(kāi)展全面審計(jì)工作，使得公立醫(yī)院建立完善的內(nèi)控體制。在內(nèi)部審計(jì)的環(huán)節(jié)中，如果醫(yī)院運(yùn)營(yíng)存在風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，就需要明確基本責(zé)任，并從根源上解決存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)。

四、結(jié)語(yǔ)

在公立醫(yī)院的持續(xù)改革與推進(jìn)過(guò)程中，可能面臨多層面的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題與挑戰(zhàn)。要想實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定長(zhǎng)效發(fā)展目標(biāo)，就要做好內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)管控的工作，避免不可控風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題發(fā)生?；诖耍t(yī)院需要將財(cái)務(wù)管理模式從被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，還需要做好事前的預(yù)防與事后的處理工作，建立完善的風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，做好各個(gè)環(huán)節(jié)的把控工作，減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)損失。公立醫(yī)院需要立足于實(shí)際情況，對(duì)未來(lái)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，還需要提出已發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)救工作，保證醫(yī)院硬件設(shè)施與軟件設(shè)施建設(shè)到位，將先進(jìn)信息化系統(tǒng)的效用發(fā)揮到最大化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)不利影響最小化的目標(biāo)，保證風(fēng)險(xiǎn)控制到位，為公立醫(yī)院創(chuàng)造更高的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

參考文獻(xiàn)

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醫(yī)保工作存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)范文第2篇

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)基金 財(cái)務(wù)管理 措施

醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保基金”）作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，關(guān)系到城鄉(xiāng)居民的生命健康和生活質(zhì)量，影響社會(huì)的和諧與穩(wěn)定，因此，在“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則基礎(chǔ)上，完善醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理制度，加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，保證基金安全完整、平穩(wěn)運(yùn)行具有十分重要的意義。本文就當(dāng)前醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題及措施進(jìn)行探討，

一、醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理存在的問(wèn)題

（一）基金管理程序復(fù)雜、難度大

目前，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)三類，由于政策的影響及參保群體的差異，基金征繳分門(mén)別類，收繳方式多種多樣。醫(yī)?；鹪谡骼U、管理、發(fā)放過(guò)程中需要涉及人社、財(cái)政、衛(wèi)生（包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店）、金融、審計(jì)等多部門(mén)、多環(huán)節(jié)，由于管理工作缺乏協(xié)調(diào)，信息資源共享不足，直接導(dǎo)致醫(yī)?；鹗?、支、管工作流程不順暢，加大了醫(yī)?；鸬墓芾黼y度。

（二）基金管控制度不健全、欠規(guī)范

醫(yī)?；鹣嚓P(guān)業(yè)務(wù)科室分工、權(quán)責(zé)不明確，管理單位內(nèi)部審計(jì)不重視，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱，制度不健全，甚至?xí)霈F(xiàn)少數(shù)經(jīng)辦人員違規(guī)操作現(xiàn)象。醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于自身利益考慮，往往會(huì)給患者多檢查、多開(kāi)藥、多治療，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)，甚至存在拖延出院、虛假使用等行為。另外，醫(yī)?？ㄊ褂萌狈s束機(jī)制，存在不規(guī)范現(xiàn)象，如無(wú)醫(yī)保者冒用醫(yī)保卡就診，在職者借用退休人員的醫(yī)?？ň驮\，甚至出現(xiàn)全家共享一張醫(yī)保卡的情況，使有限的醫(yī)保基金被冒用、占用，造成醫(yī)療費(fèi)用不合理上升，給醫(yī)保基金帶來(lái)不必要的損失。

（三）醫(yī)?；鹪鲋敌б娴停磳?shí)現(xiàn)效益最大化

當(dāng)前，醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)保值增值的渠道主要是存入銀行，盈利能力有限，且醫(yī)保基金未列入財(cái)政補(bǔ)助范圍，因此僅僅依靠其自身運(yùn)行收益十分有限，一定程度上影響了基金的收支平衡。由于醫(yī)?；鸩扇〗y(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的籌資模式，而參保單位特別是私營(yíng)企業(yè)由于經(jīng)濟(jì)利益因素，繳費(fèi)的積極性不高，加上當(dāng)前務(wù)工人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)不足，直接導(dǎo)致基金收繳比較被動(dòng)，拖欠現(xiàn)象較為嚴(yán)重，直接影響了醫(yī)?；鸬氖罩胶夂捅Ｖ翟鲋担磳?shí)現(xiàn)基金的效益最大化。

（四）基金財(cái)務(wù)人員綜合素質(zhì)缺乏，財(cái)務(wù)管理職能不到位

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一般對(duì)基金財(cái)務(wù)管理工作都比較重視，能選派一些責(zé)任心強(qiáng)的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行基金管理，但就綜合素質(zhì)而言，專業(yè)型、復(fù)合型的人才比較匱乏，部分財(cái)務(wù)人員滿足于本職工作的完成，缺乏風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)新意識(shí)，一定程度上制約了醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理的水平。另外，醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理工作仍停留于記賬、報(bào)賬、算賬、報(bào)表等基礎(chǔ)性工作，對(duì)于基金運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避、預(yù)測(cè)、預(yù)警等問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)與分析，明顯滯后于當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的實(shí)際需要。

二、完善醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的措施

（一）建立統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理體制

為解決和打破目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)多頭管理、獨(dú)立運(yùn)行的管理格局，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)保基金管理體制，這樣可以提高管理效率、降低基金運(yùn)行成本。城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都需要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理?；鸬恼魇者^(guò)程必須統(tǒng)一由特定的組織和機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督。財(cái)務(wù)管理部門(mén)要對(duì)用人單位醫(yī)保預(yù)算進(jìn)行督查，加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征繳力度。同時(shí)，可協(xié)調(diào)多部門(mén)進(jìn)行信息溝通和交流，實(shí)現(xiàn)資源共享，采取地稅協(xié)議方式收繳醫(yī)?；?，有效降低收繳成本，提高基金征繳率。

（二）加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，確?；鸢踩?、平穩(wěn)運(yùn)行

根據(jù)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作的實(shí)際情況，應(yīng)建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，尤其是責(zé)任分離、授權(quán)審批、重點(diǎn)崗位定期輪換等內(nèi)控制度，形成制度管人、制度管事的良好格局，從源頭上遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期與財(cái)政部門(mén)實(shí)行對(duì)賬，提高醫(yī)保基金管理的透明度。同時(shí)改進(jìn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（簡(jiǎn)稱“雙定”單位）的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法，定期核對(duì)基金數(shù)據(jù)，針對(duì)門(mén)診、住院、轉(zhuǎn)院、處方、醫(yī)療審核結(jié)算等環(huán)節(jié)制定細(xì)致的規(guī)定，完善住院病人、住院人次、人均費(fèi)用抽查制度，確?；鸢踩⑵椒€(wěn)運(yùn)行。

（三）拓寬醫(yī)?；鸹I集、使用渠道，確?；鸨Ｖ翟鲋?/p>

地方財(cái)政應(yīng)加大對(duì)醫(yī)?；鸬耐度?，確保財(cái)政預(yù)算安排社會(huì)保障資金的支出比例逐年穩(wěn)步提高。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加大醫(yī)保政策的宣傳力度，提高老百姓對(duì)醫(yī)保政策的知曉率，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面。同時(shí)要用科學(xué)、嚴(yán)格的管理措施避免騙取、挪用醫(yī)?；鸬氖录l(fā)生，加強(qiáng)與財(cái)政、金融部門(mén)的協(xié)調(diào)對(duì)接，抓好醫(yī)?；鸨Ｖ翟鲋稻?xì)化核算，在保證基金正常支付和安全運(yùn)行的情況下，適時(shí)將部分醫(yī)?；疝D(zhuǎn)存定期存款或購(gòu)買特定國(guó)債，以實(shí)現(xiàn)基金收益的最大化。

（四）提高財(cái)務(wù)人員職業(yè)素養(yǎng)，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理和監(jiān)督

由于醫(yī)保覆蓋面的增大及人口的流動(dòng)化、籌資對(duì)象的多元化與支付的電算化，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作需要配備具有財(cái)務(wù)、保險(xiǎn)、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療、計(jì)算機(jī)等多學(xué)科的復(fù)合型人才，同時(shí)還應(yīng)具備較強(qiáng)的工作能力和職業(yè)素養(yǎng)，因此應(yīng)通過(guò)不同途徑的培訓(xùn)，建立一支高標(biāo)準(zhǔn)、高要求、高素質(zhì)的專業(yè)化基金財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍。要加大投入，建立適應(yīng)性強(qiáng)、通用性好的社會(huì)保障信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)獨(dú)立運(yùn)行的財(cái)務(wù)軟件系統(tǒng)與醫(yī)保前臺(tái)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的銜接，加強(qiáng)財(cái)務(wù)分析和管理。要堅(jiān)持和執(zhí)行財(cái)務(wù)公開(kāi)公示制度，將財(cái)務(wù)活動(dòng)置于行政和社會(huì)監(jiān)督之下。要建立醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)分析、預(yù)警、預(yù)測(cè)機(jī)制，以規(guī)避、防范醫(yī)?；疬\(yùn)行存在的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理工作是一項(xiàng)專業(yè)化、系統(tǒng)化、復(fù)雜化工程，只有通過(guò)規(guī)范的會(huì)計(jì)核算、有效的財(cái)務(wù)監(jiān)督、完善的管理體制才能保證基金安全、平穩(wěn)、有序地運(yùn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1]尹維紅.論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理中的問(wèn)題及對(duì)策[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2011（2）

醫(yī)保工作存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)范文第3篇

關(guān)鍵詞:醫(yī)保基金 運(yùn)營(yíng) 管理

近幾年來(lái)，我國(guó)政府推出了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，大大擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，使醫(yī)療保險(xiǎn)成為惠及全民的一項(xiàng)偉大工程。醫(yī)?；鹗俏覈?guó)醫(yī)療保障系統(tǒng)健康運(yùn)行的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，它關(guān)系著廣大人民的健康和億萬(wàn)家庭的幸福，關(guān)系著國(guó)計(jì)民生，它的資金巨大，影響面廣，因此加強(qiáng)醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)管理，保障醫(yī)?；鸬陌踩捅Ｖ翟鲋凳潜仨殞?shí)現(xiàn)的工作。對(duì)于實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，促進(jìn)社會(huì)的和諧穩(wěn)定，具有重要的作用。

一、我國(guó)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度已走過(guò)了十多年的歷程，目前已經(jīng)建立起以當(dāng)前我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段相適應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，這一體系囊括了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)低保居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療等方面，涉及面廣，覆蓋范圍大，成為關(guān)系國(guó)計(jì)民生的一項(xiàng)重要工程。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)不斷探索，建立健全機(jī)制，完善政策法規(guī)，強(qiáng)化服務(wù)管理，使我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步顯現(xiàn)成效。

一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)施足夠滿足廣大人民的醫(yī)療需求。截至2010年底，全國(guó)醫(yī)療全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已達(dá)到94.5萬(wàn)個(gè)，其中：醫(yī)院2.1萬(wàn)個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)91.0萬(wàn)個(gè)，其他機(jī)構(gòu)1.4萬(wàn)個(gè)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所數(shù)量也有較大的增長(zhǎng)。醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的完善為保障醫(yī)療保險(xiǎn)的充分使用打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

二是參保人數(shù)逐年增加，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率已經(jīng)超過(guò)95%，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，特別是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施，一定程度上緩解了農(nóng)村人民群眾看病難、看病貴的問(wèn)題。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表參保人員對(duì)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管，初步建立起了醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方監(jiān)管機(jī)制從而促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療，保障了參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

二、我國(guó)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)管理存在的問(wèn)題

可以看到，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)取得的成績(jī)是巨大的，成效是顯著的，但是在我國(guó)醫(yī)?；鸸芾淼倪^(guò)程中，也暴露出很多問(wèn)題，影響了醫(yī)?；痤A(yù)期效益的充分發(fā)揮，對(duì)實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平、促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生了消極的影響。

(一)醫(yī)保基金分配結(jié)構(gòu)存在不均衡

設(shè)立醫(yī)?；鹗菫榱思娙酥κ垢嗟娜说玫綉?yīng)該享受的醫(yī)療保健權(quán)利，資金集中以后，如何分配與利用是實(shí)現(xiàn)初衷的重要影響因素。從我國(guó)醫(yī)保基金運(yùn)營(yíng)的情況來(lái)看，大體而言，參保者的醫(yī)療需求基本能得到滿足，醫(yī)療費(fèi)用壓力有所減輕，但是某些方面分配的不均衡也很明顯。從大的方面說(shuō)，地區(qū)分配上，農(nóng)村與城市醫(yī)?；鸬姆峙浔壤匀皇怯胁町惖模r(nóng)村資金缺乏，但卻是重要的醫(yī)保需求者，沒(méi)錢治病的現(xiàn)象仍然很普遍。從小的方面來(lái)說(shuō)，就群體而言，也很難實(shí)現(xiàn)公平。有的群體享受的包銷費(fèi)用大，比如離退休干部、公職人員，他們占有著稀缺的醫(yī)療資源，但并不一定用，造成資源的浪費(fèi)，或者產(chǎn)生不用白不用的思想，過(guò)度的利用醫(yī)療包銷資源，這些普遍的現(xiàn)象都成為影響社會(huì)穩(wěn)定的因素，需要加以重視。

(二)醫(yī)?；鹗罩胶怆y以把握

從醫(yī)保基金收入方面看，參保人還未實(shí)現(xiàn)全面的覆蓋，一是偏遠(yuǎn)地區(qū)、不發(fā)達(dá)的地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)還沒(méi)有貫徹實(shí)施，一些醫(yī)療保險(xiǎn)還處于試點(diǎn)階段，這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)得不到很好的保障；二是特殊人群，尤其是流動(dòng)性人群，由于他們經(jīng)常流動(dòng)，在某地居住的時(shí)間都不長(zhǎng)，很難將他們簡(jiǎn)單的劃歸為某地的醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，因此他們參與醫(yī)療保險(xiǎn)存在不穩(wěn)定性。

從醫(yī)?；鹬С龇矫鎭?lái)看，當(dāng)前我國(guó)大部分地方采取的是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保結(jié)算方式，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供給就醫(yī)者的服務(wù)類型和數(shù)量，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的補(bǔ)償。這種支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，是一種激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)他們接受更多的患者，增加服務(wù)的數(shù)量。而同時(shí)這種方式也存在很大的弊端，即促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供過(guò)度服務(wù)，為就醫(yī)者增加不必要的醫(yī)療消費(fèi)，近幾年來(lái)我國(guó)醫(yī)?；鸬牟粩嗯噬褪沁@種方式產(chǎn)生的結(jié)果，從而使醫(yī)?；鹬С鰢?yán)重失控。也有部分地區(qū)開(kāi)始實(shí)施總額預(yù)付的方式，即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)本年本地醫(yī)?；I集狀況，及定點(diǎn)醫(yī)院上年或上幾年發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，為各定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)定今年的醫(yī)保費(fèi)用控制總額，同時(shí)要求其必須完成一定的總工作量，如達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo)，醫(yī)院就能得到全額的醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。在這種方式下，大多數(shù)地方設(shè)定的醫(yī)保費(fèi)用控制總額會(huì)留有余地，發(fā)生結(jié)余是必然的。因此，如何把握基金結(jié)余度成為一大難題。

(三)醫(yī)?；鸬牧魇КF(xiàn)象依然嚴(yán)重

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式浪費(fèi)了醫(yī)?；鹳Y源，促進(jìn)了醫(yī)?；鸬娘@性流失，而總額預(yù)付方式則造成了醫(yī)?；鸬碾[性流失，這在理論上似乎是行不通的。但事實(shí)是，為達(dá)到工作量目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)造假騙保，虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)，以便獲得醫(yī)?；鹧a(bǔ)償。這是對(duì)醫(yī)保基金的踐踏，是對(duì)廣大參保者的不負(fù)責(zé)任，同時(shí)把醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入歧途，阻礙了我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康有序發(fā)展。

另一方面，我國(guó)醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不夠強(qiáng)大，監(jiān)督法規(guī)不健全，監(jiān)管政策滯后，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管缺乏有效的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)?；鸨O(jiān)管力量薄弱，主導(dǎo)地位的政府監(jiān)管不全面，以保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為輔的第三方監(jiān)管不到位，社會(huì)監(jiān)督環(huán)節(jié)更加薄弱。，缺乏對(duì)醫(yī)保基金全方位、全過(guò)程的監(jiān)管，擠占、挪用社保基金的情況時(shí)有發(fā)生。

醫(yī)保工作存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)范文第4篇

（一）財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)的含義和特征

對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理來(lái)講其主要就是實(shí)施籌資以及投資等相關(guān)資金運(yùn)作情況，在這當(dāng)中的每一個(gè)環(huán)節(jié)在實(shí)施中都會(huì)產(chǎn)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)的總稱就是醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。由于相關(guān)不確定風(fēng)險(xiǎn)的存在，在一定意義上會(huì)造成預(yù)期的收益沒(méi)有實(shí)際的財(cái)務(wù)收益多，并且差距也很大，醫(yī)院所受到的損失也就越大。

（二）醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)控制的重要性

1.有利于提高醫(yī)院科學(xué)決策。在醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制和管理中首先就需要做好財(cái)務(wù)決策的科學(xué)化以及合理性，其不但能夠?qū)⒇?cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)降低，并且還能夠?qū)芾懋?dāng)中的相關(guān)錯(cuò)誤進(jìn)行減少。甚至還能夠在財(cái)務(wù)管理中將醫(yī)院的廉政工作進(jìn)行推進(jìn)，從而對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)決策的有效性提升。

2.有助于確保各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度落到實(shí)處。我國(guó)的相關(guān)法律發(fā)揮對(duì)于財(cái)務(wù)管理的常態(tài)化作為其主要內(nèi)容。但是在實(shí)際當(dāng)中落實(shí)度不高，所產(chǎn)生的效率也很低，所以，對(duì)相關(guān)制度的落實(shí)。比如，對(duì)審計(jì)制度的完善。還有財(cái)務(wù)管理機(jī)制的制衡，都能夠?qū)ω?cái)務(wù)管理有效的落實(shí)到位。

二、醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

（一）外部因素

1.政策風(fēng)險(xiǎn)。隨著當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)化，國(guó)外的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸在我國(guó)發(fā)展起來(lái)。其次，對(duì)于一些民營(yíng)醫(yī)院來(lái)講，其帶來(lái)了一些優(yōu)惠政策，使得其具有了一定的發(fā)展空間，這樣就會(huì)給公立醫(yī)院帶來(lái)一些壓力。第三，采用公開(kāi)招標(biāo)以及集中采購(gòu)的方式，這樣就將醫(yī)院的利潤(rùn)有效壓縮，并且就對(duì)醫(yī)院的結(jié)余產(chǎn)生影響。

2.行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。由于醫(yī)院自身的公益性，使得其和單純的盈利性企業(yè)有著一定的區(qū)別。并且因?yàn)樽陨淼奶卣魇沟闷滹L(fēng)險(xiǎn)比較普遍，比如，人道主義救援以及醫(yī)患關(guān)系等都會(huì)使得醫(yī)院產(chǎn)生呆賬以及壞賬的積累。還有，職工醫(yī)保以及新農(nóng)合等醫(yī)療報(bào)銷的覆蓋，使得醫(yī)院自身所墊付的資金回款風(fēng)險(xiǎn)也加大。

3.經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。主要體現(xiàn)在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)當(dāng)中所存在的問(wèn)題，由于醫(yī)院自身的公益性特征需要能夠?yàn)榛颊咛峁┑唾M(fèi)用以及質(zhì)量高的服務(wù)，這樣就對(duì)醫(yī)院自身的收益有著一定的影響，并且運(yùn)營(yíng)成本也會(huì)增加。然而由于醫(yī)療資金的缺少，醫(yī)療服務(wù)也是由政府定價(jià)，這樣就使得公立醫(yī)院只是依賴著政府的財(cái)政撥款實(shí)施運(yùn)營(yíng)，這樣就在一定意義上使得醫(yī)院自身的公益性有著影響。

（二）內(nèi)部因素

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)人員對(duì)財(cái)務(wù)管理缺乏認(rèn)識(shí)。只要存在財(cái)務(wù)活動(dòng)就會(huì)產(chǎn)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，大部分醫(yī)院現(xiàn)階段只是加強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量的重視，對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)比較缺乏。

2.缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理措施?，F(xiàn)階段由于醫(yī)患關(guān)系比較大，造成很多醫(yī)院對(duì)精力都有效的投入到實(shí)際的醫(yī)療事業(yè)當(dāng)中，對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系缺少思考，并且使得財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)中的資源配置不合格，對(duì)于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理體系缺少相應(yīng)的完善，其制度也不夠完善。

3.醫(yī)院財(cái)務(wù)籌資策略不合理。隨著現(xiàn)階段社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展以及城市化進(jìn)程的深化，很多農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)的人也進(jìn)城看病，造成醫(yī)院的患者增多，出現(xiàn)看病難問(wèn)題，并且政府對(duì)于醫(yī)院的資金補(bǔ)助也不是很多，醫(yī)院在實(shí)際的發(fā)展中往往需要進(jìn)行資金的周轉(zhuǎn)，這就需以收費(fèi)質(zhì)押權(quán)的方式進(jìn)行向銀行進(jìn)行貸款，這樣醫(yī)院就會(huì)產(chǎn)生很多債務(wù)，其自身的籌資風(fēng)險(xiǎn)也就會(huì)加大。

4.資金回收不安全。隨著我國(guó)政策的不斷擴(kuò)大，并且城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以及新農(nóng)合的應(yīng)用，給人們減輕了很多負(fù)擔(dān)，但是就是這種政策的實(shí)施使得醫(yī)院自身的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)加重，使得醫(yī)保部門(mén)很難及時(shí)向醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用的階段，尤其是對(duì)于一些醫(yī)?？傤~預(yù)付等制度的實(shí)行，造成醫(yī)院的資金回收以及資金周轉(zhuǎn)能力下降。

三、應(yīng)對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)的幾點(diǎn)措施

（一）建立醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度并不斷完善

控制財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)就是加強(qiáng)對(duì)于科學(xué)制度的完善，醫(yī)院需要按照我國(guó)的相關(guān)法律規(guī)定以及財(cái)務(wù)要求進(jìn)行對(duì)其活動(dòng)有效規(guī)范，醫(yī)院的相關(guān)財(cái)務(wù)人員也需要按照會(huì)計(jì)法和對(duì)從業(yè)人員的要求，對(duì)于自身的行為進(jìn)行有效規(guī)范，以此確保能夠有法可依。

（二）建立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并不斷完善

醫(yī)院需要不斷強(qiáng)化自身財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警能力的控制，在對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行開(kāi)展之前，需要在實(shí)際的監(jiān)管體系內(nèi)部，以此來(lái)對(duì)規(guī)章制度的完善性進(jìn)行形成，同時(shí)應(yīng)用科學(xué)有效的方式對(duì)醫(yī)院有關(guān)科室和人員進(jìn)行合理分配，以此確保醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)能夠?qū)崿F(xiàn)，從而有效的強(qiáng)化醫(yī)院的實(shí)際管理水平，對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制管理的能力進(jìn)行提升。

（三）對(duì)庫(kù)存加強(qiáng)處理及催收應(yīng)收款

在實(shí)際的采購(gòu)當(dāng)中，醫(yī)院需要采用采購(gòu)的科學(xué)性以及按照實(shí)際所需進(jìn)行采購(gòu)等措施。在這當(dāng)中，首先就需要對(duì)庫(kù)存藥品以及以來(lái)器械最大值實(shí)施確定，尤其是需要對(duì)藥品的庫(kù)存等實(shí)際存貨數(shù)量實(shí)施制定，從而避免由于價(jià)格因素導(dǎo)致的影響，以此來(lái)實(shí)現(xiàn)由于存貨的管理不當(dāng)所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)的存在。除此之外，還需要強(qiáng)化企業(yè)的存貨管理方式，應(yīng)用款項(xiàng)回收以及欠費(fèi)責(zé)任實(shí)施對(duì)于欠費(fèi)的有效管理，使得一些很難回收的還賬等在一定意義上能夠使得核銷降低。并且醫(yī)院還需要對(duì)投資理性實(shí)施，按照市場(chǎng)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展實(shí)際情況，在當(dāng)前社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境中，和醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行結(jié)合對(duì)資金合理利用。以此來(lái)使得醫(yī)院的效率提升，并且將其成本降低。

（四）提高財(cái)務(wù)人員道德修養(yǎng)及整體業(yè)務(wù)素質(zhì)

在醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理中，需要積極的加強(qiáng)人員學(xué)習(xí)和教育培訓(xùn)工作，使得財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理人員自身的業(yè)務(wù)水平有效提升，加強(qiáng)自身風(fēng)險(xiǎn)防御能力，在這當(dāng)中，財(cái)務(wù)人員需要對(duì)自身崗位的重要性進(jìn)行有效認(rèn)識(shí)，并且還需要對(duì)整體的管理團(tuán)隊(duì)的重視性進(jìn)行認(rèn)識(shí)，定期對(duì)人員實(shí)施考核，使得財(cái)務(wù)管理工作能夠更加規(guī)范。并且強(qiáng)化人員財(cái)務(wù)的法律意識(shí)的提升，對(duì)相關(guān)的法制意識(shí)進(jìn)行提升。需要對(duì)財(cái)務(wù)工作當(dāng)中的相關(guān)法律知識(shí)進(jìn)行深入了解，尤其是需要對(duì)于其中所存在的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)有效強(qiáng)化。使得在產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)之后能夠采用相關(guān)的法律工具對(duì)自身的權(quán)益進(jìn)行維護(hù)。

醫(yī)保工作存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)范文第5篇

關(guān)鍵詞：支付革命；結(jié)算業(yè)務(wù)；閉環(huán)管理；風(fēng)險(xiǎn)控制

中圖分類號(hào)：F275 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）08-0127-03

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院是全國(guó)首批“三級(jí)甲等醫(yī)院”和重慶市影響力最大、設(shè)備最先進(jìn)、技術(shù)實(shí)力最強(qiáng)，融醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及涉外醫(yī)療為一體的重點(diǎn)大型綜合性教學(xué)醫(yī)院集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）。作為重慶市首家醫(yī)院集團(tuán)（醫(yī)聯(lián)體）的核心醫(yī)院，該院病員結(jié)算業(yè)務(wù)量大，“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象嚴(yán)重，病員進(jìn)院車輛經(jīng)常性阻塞院區(qū)附近的交通。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付場(chǎng)景的不斷涌現(xiàn)，該院在解決“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題中，不斷引入多種新型的財(cái)務(wù)結(jié)算方式，同時(shí)引入PDCA質(zhì)量環(huán)模型對(duì)新結(jié)算模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)（plan）、風(fēng)險(xiǎn)管控（do）、效果確認(rèn)（check）和持續(xù)改進(jìn)（act），形成一體化的閉環(huán)式風(fēng)險(xiǎn)管理，在優(yōu)化服務(wù)流程、改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)的同時(shí)有效降低了財(cái)務(wù)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)，提高了“互聯(lián)網(wǎng)+”環(huán)境下的內(nèi)控控制水平。

一、新結(jié)算方式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院致力于解決醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)的“三長(zhǎng)一短”問(wèn)題，不斷從內(nèi)到外挖掘潛力，采用了增設(shè)結(jié)算窗口、分樓層結(jié)算收費(fèi)、增投人力、電話預(yù)約、自動(dòng)機(jī)預(yù)約及結(jié)算、預(yù)存卡、床旁結(jié)算等傳統(tǒng)結(jié)算方式。近年來(lái)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代掀起的“支付+”革命，該院開(kāi)啟了第三方支付結(jié)算（支付寶、微信）、掌上醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)流程的信息化改造，隨著病員使用率的上升，極大改進(jìn)了病人的就醫(yī)體驗(yàn)，提升了醫(yī)療資源的公平性。

隨著結(jié)算模式的多樣化、復(fù)雜化、云端化，加之醫(yī)療管理上對(duì)結(jié)算信息管理的日益精細(xì)和安全上的要求，財(cái)務(wù)質(zhì)量控制小組邀請(qǐng)財(cái)務(wù)、信息網(wǎng)絡(luò)、審計(jì)、醫(yī)療方面的質(zhì)控專家，采用頭腦風(fēng)暴法，全面梳理了結(jié)算業(yè)務(wù)流程，明確了各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，認(rèn)識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)控制的范圍已不僅限于醫(yī)院內(nèi)部，涉及的風(fēng)險(xiǎn)包括操作風(fēng)險(xiǎn)、流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)、信用風(fēng)險(xiǎn)、系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)、欺詐風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)等[1]，需從內(nèi)到外開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)管控，相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)措施主要為風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)降低、風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移等。

二、風(fēng)險(xiǎn)管控

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院充分利用現(xiàn)在基本成熟的HRP平臺(tái)，結(jié)合結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)管理需要，通過(guò)信息手段設(shè)計(jì)監(jiān)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制信息化的初步探索。

（一）醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算控制

通過(guò)HRP與HIS的接口，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)授權(quán)專人通過(guò)程序命令自動(dòng)生成財(cái)務(wù)系統(tǒng)的會(huì)計(jì)憑證，收入數(shù)據(jù)在系統(tǒng)接口流程設(shè)計(jì)中，各流程根據(jù)費(fèi)用狀態(tài)進(jìn)行判斷，參照費(fèi)用明細(xì)，在保障項(xiàng)目準(zhǔn)確執(zhí)行的同時(shí)，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)算管理科會(huì)計(jì)按日在HIS系統(tǒng)提取收費(fèi)員結(jié)算匯總表，交由出納核對(duì)各收費(fèi)員的繳款。收費(fèi)員當(dāng)班完畢提取收費(fèi)員日?qǐng)?bào)表，按報(bào)表明細(xì)繳存銀行。計(jì)、出納、收費(fèi)員三數(shù)核對(duì)一致。網(wǎng)絡(luò)中心按月提供不同核對(duì)口徑的報(bào)表，與財(cái)務(wù)、績(jī)效管理部門(mén)及科室進(jìn)行對(duì)賬，保證數(shù)據(jù)的一致性與準(zhǔn)確性。

對(duì)于窗口以外的業(yè)務(wù)如預(yù)付費(fèi)、自助機(jī)、支付寶、微信，開(kāi)發(fā)自動(dòng)結(jié)算功能進(jìn)行結(jié)算。通過(guò)每日結(jié)算、核對(duì)應(yīng)收實(shí)收情況，將復(fù)雜的財(cái)務(wù)核對(duì)分隔成以天為單位的小單元，雙方統(tǒng)一結(jié)算時(shí)點(diǎn)為每日的24點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)問(wèn)題時(shí)及時(shí)糾正，及時(shí)查清各方未達(dá)賬產(chǎn)生的原因，便于處理改進(jìn)對(duì)賬系統(tǒng)，統(tǒng)一結(jié)算時(shí)點(diǎn)是重中之重，也是把控賬務(wù)對(duì)賬準(zhǔn)確的前提。

（二）在途資金風(fēng)險(xiǎn)控制

控制第三方支付公司（支付寶、微信）在途資金風(fēng)險(xiǎn)。第三方支付采用非交易擔(dān)保型賬戶模式。該模式下無(wú)須信用擔(dān)保，支付平臺(tái)扮演純粹的轉(zhuǎn)賬賬戶作用，遵照買方的付款信息將錢款從買方賬戶直接劃轉(zhuǎn)到賣方賬戶。目前每24小時(shí)提現(xiàn)一次，隨著第三方支付量的增大，在途資金規(guī)模逐漸增長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)會(huì)轉(zhuǎn)高，需要為在途資金開(kāi)設(shè)專戶，除劃撥至醫(yī)院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和醫(yī)院的雙重授權(quán)方可進(jìn)行操作[1]，要求第三方支付為該資金購(gòu)買保險(xiǎn)防范信用風(fēng)險(xiǎn)。

（三）票據(jù)印章風(fēng)險(xiǎn)控制

從醫(yī)院層面建立起票據(jù)印章管理制度，加強(qiáng)對(duì)票據(jù)和印章的管控。票據(jù)實(shí)行專人、專賬、專柜管理，建立票據(jù)臺(tái)賬，做好票據(jù)的保管和序時(shí)登記工作。加強(qiáng)票據(jù)使用管理，票據(jù)應(yīng)當(dāng)按照順序號(hào)使用，做好廢舊票據(jù)管理。不得違反規(guī)定轉(zhuǎn)讓、出借、代開(kāi)、買賣財(cái)政票據(jù)、發(fā)票等票據(jù)，不得擅自擴(kuò)大票據(jù)適用范圍，不得開(kāi)具虛假發(fā)票。在系統(tǒng)接口流程設(shè)計(jì)中，各流程根據(jù)費(fèi)用狀態(tài)進(jìn)行判斷，參照費(fèi)用明細(xì)，在保障項(xiàng)目準(zhǔn)確執(zhí)行的同時(shí)，避免了系統(tǒng)性漏洞，有效控制了漏費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，為了防止收費(fèi)人員利用職務(wù)便利不錄、少錄或使用非正規(guī)發(fā)票，以期達(dá)到隱瞞實(shí)際收入情況的發(fā)生，信息系統(tǒng)做了嚴(yán)格限制，規(guī)范了發(fā)票使用[2]。借助日結(jié)報(bào)表詳細(xì)記錄操作員的結(jié)算賬款及發(fā)票使用情況，便于財(cái)務(wù)核查人員核查監(jiān)督及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。此外，該院專門(mén)建立了票據(jù)核銷系統(tǒng)，收費(fèi)員每日上報(bào)票據(jù)使用情況，審核員通過(guò)提交的數(shù)據(jù)與HIS中數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾察，有效控制了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生[3，4]。

（四）退費(fèi)控制

針對(duì)醫(yī)院普遍存在的信用卡和社?？ㄌ赚F(xiàn)問(wèn)題，設(shè)計(jì)了完善的機(jī)制，做到退費(fèi)原路退回，防止套現(xiàn)[5]。為加強(qiáng)退費(fèi)流程中的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制，門(mén)診結(jié)算系統(tǒng)對(duì)退費(fèi)條件進(jìn)行了嚴(yán)格判斷。除對(duì)發(fā)票、交易流水號(hào)、支付憑證等進(jìn)行嚴(yán)格校驗(yàn)外，與各執(zhí)行系統(tǒng)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，判斷項(xiàng)目執(zhí)行狀態(tài)，狀態(tài)無(wú)誤方可退費(fèi)[6]。醫(yī)院原有退費(fèi)制度不涉及第三方支付退費(fèi)，需要增加新結(jié)算模式下的退費(fèi)流程及手續(xù)。第三方支付退費(fèi)涉及掛號(hào)繳費(fèi)退費(fèi)、診間支付退費(fèi)、醫(yī)保負(fù)擔(dān)部分退費(fèi)以及網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問(wèn)題引起的退費(fèi)[7]。

病員只在網(wǎng)上掛號(hào)，未到醫(yī)院就診的，我們?cè)O(shè)計(jì)為第三方支付有條件的自助掛號(hào)退費(fèi)，病員可在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)通過(guò)第三方支付平臺(tái)自助退號(hào)退費(fèi)。診間支付的費(fèi)用包括檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等，類似費(fèi)用退費(fèi)需要由醫(yī)生在檢查或治療申請(qǐng)單上說(shuō)明退費(fèi)理由并簽章，交由病員或病員家屬連同就診卡或繳費(fèi)發(fā)票在收費(fèi)窗口進(jìn)行人工退費(fèi)。醫(yī)保病員需進(jìn)行費(fèi)用分解，將個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保負(fù)擔(dān)的部分分別退還。網(wǎng)絡(luò)等技術(shù)問(wèn)題引起的退費(fèi)設(shè)計(jì)為信息平臺(tái)智能解決，或者延后通過(guò)人工查明事實(shí)來(lái)解決，退費(fèi)環(huán)節(jié)中應(yīng)把控退費(fèi)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性，退費(fèi)應(yīng)設(shè)計(jì)有復(fù)核制度，復(fù)核與退費(fèi)職責(zé)分離。退費(fèi)通道應(yīng)是原路退還，即銀行卡支付的應(yīng)退還原銀行卡，防止洗錢套現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[8]。

（五）醫(yī)保結(jié)算控制

全民醫(yī)保下醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)有非常大的影響，醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)?；颊叩膱?bào)銷比例、范圍等均有明確要求。醫(yī)保系統(tǒng)中對(duì)違規(guī)開(kāi)藥或申請(qǐng)單并結(jié)算的，醫(yī)保基金卻拒絕支付，目前很多醫(yī)院都是由醫(yī)院、科室和開(kāi)單醫(yī)生按比例承擔(dān)。醫(yī)保政策及規(guī)則繁多，變化大，科室、醫(yī)生及結(jié)算人員三方只憑借經(jīng)驗(yàn)或記憶不能完全把握，極易導(dǎo)致醫(yī)保拒付，因此，該院醫(yī)保辦、網(wǎng)絡(luò)中心、結(jié)算管理科聯(lián)合對(duì)HIS系統(tǒng)進(jìn)行了改造。在系統(tǒng)劃價(jià)時(shí)對(duì)申請(qǐng)科室、診斷、適應(yīng)癥、藥品劑量、頻率、用藥天數(shù)等信息進(jìn)行校驗(yàn)，對(duì)不符合醫(yī)保結(jié)算政策的系統(tǒng)將予以提示并限制其使用醫(yī)保結(jié)算，采用信息化控制規(guī)避醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)。

（六）操作風(fēng)險(xiǎn)控制

針對(duì)不同操作人員設(shè)置相應(yīng)的權(quán)限，報(bào)批后方可授權(quán)修改。對(duì)已經(jīng)成功處理的數(shù)據(jù)按日進(jìn)行備份。采用物理隔離、嚴(yán)格控制移動(dòng)存儲(chǔ)介質(zhì)的使用、登錄系統(tǒng)密碼加密、細(xì)化用戶訪問(wèn)權(quán)限等方式進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，以服務(wù)器虛擬化、建設(shè)多套SAN架構(gòu)存儲(chǔ)網(wǎng)絡(luò)、核心交換虛擬化集群等措施防范網(wǎng)絡(luò)風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院、第三方支付平臺(tái)的數(shù)據(jù)交互可使用特設(shè)、加密的數(shù)據(jù)接口，以防患者信息泄露[1]。按需進(jìn)行全院職工網(wǎng)絡(luò)信息知識(shí)及操作培訓(xùn)，全面拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的知識(shí)結(jié)構(gòu)體系。

三、效果確認(rèn)

為保證結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)信息化控制的實(shí)施效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種意外因素導(dǎo)致的內(nèi)部控制失效，該院設(shè)計(jì)了檢測(cè)機(jī)制，以期得到合理的效果確認(rèn)，及時(shí)修正控制措施。

（一）報(bào)表統(tǒng)計(jì)工具檢測(cè)

多源報(bào)表交叉比對(duì)。在HIS后臺(tái)，醫(yī)院內(nèi)部已開(kāi)發(fā)了100多種統(tǒng)計(jì)報(bào)表，這些報(bào)表運(yùn)用于HRP的商業(yè)智能與決策系統(tǒng)（BI），支持財(cái)務(wù)、預(yù)算、成本、物資、績(jī)效、人力資源、固定資產(chǎn)、科研綜合分析，支持管理人員對(duì)資金流向、銀行對(duì)賬、大額資金、往來(lái)款項(xiàng)進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控等。結(jié)算管理科負(fù)責(zé)前后臺(tái)報(bào)表的比對(duì)和多張報(bào)表的交叉核對(duì)，設(shè)計(jì)比對(duì)公式通過(guò)匯總的多源后臺(tái)報(bào)表與分類統(tǒng)計(jì)的后臺(tái)報(bào)表疊加核對(duì)，保證了結(jié)算數(shù)據(jù)的安全、準(zhǔn)確。

（二）預(yù)交金檢測(cè)

通過(guò)賬戶日志，建立數(shù)據(jù)庫(kù)快照，每天抓取每個(gè)賬戶的余額寫(xiě)入數(shù)據(jù)庫(kù)中。編寫(xiě)數(shù)據(jù)庫(kù)函數(shù)自動(dòng)計(jì)算各個(gè)賬戶每日實(shí)際余額。設(shè)計(jì)檢測(cè)工具，自動(dòng)比對(duì)每個(gè)賬戶的理論余額和計(jì)算得出的實(shí)際余額，確認(rèn)單個(gè)賬戶安全，形成“病員費(fèi)用一日清單”，每日發(fā)放給患者，獲得個(gè)人賬戶的日常檢測(cè)。

（三）對(duì)賬系統(tǒng)檢測(cè)

通過(guò)第三方支付交易會(huì)涉及包括患者、醫(yī)院、支付寶/微信、銀行在內(nèi)的四方面的參與者，為防止交易過(guò)程中產(chǎn)生差錯(cuò)及可能存在的舞弊等行為，必須要完善內(nèi)部報(bào)表體系，做好信息數(shù)據(jù)的多方核對(duì)工作[9]。設(shè)計(jì)實(shí)用的對(duì)賬程序，將每日客戶端的交易明細(xì)、HIS系統(tǒng)結(jié)算明細(xì)以及銀行入賬明細(xì)進(jìn)行三方核對(duì)，采取與銀行存款未達(dá)賬的調(diào)整模式，列示三方各自的差異明細(xì)，每日查找未達(dá)原因，保證賬務(wù)清晰明了，及時(shí)清理未達(dá)賬項(xiàng)[8]。

四、持續(xù)改進(jìn)

財(cái)務(wù)內(nèi)部控制體系是一個(gè)不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。在科技迅猛發(fā)展的今天，我們不斷使用新功能、新系統(tǒng)帶來(lái)的便捷改善服務(wù)，同時(shí)，也要不斷更新管理手段以評(píng)估和應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，啟動(dòng)問(wèn)題分析，充分借助信息化工具，從DO、CHECK、ACT對(duì)新問(wèn)題進(jìn)行不斷完善。

五、體會(huì)

風(fēng)險(xiǎn)引導(dǎo)內(nèi)部控制的方向，也是內(nèi)部控制的核心，借助PDCA質(zhì)量環(huán)模型對(duì)新結(jié)算模式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)（plan）、風(fēng)險(xiǎn)管控（do）、效果確認(rèn)（check）和持續(xù)改進(jìn)（act），形成一體化的閉環(huán)式內(nèi)控管理，有效降低了財(cái)務(wù)結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)。以質(zhì)量控制小組形式借助信息化手段設(shè)計(jì)和監(jiān)控醫(yī)院運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可實(shí)現(xiàn)更加有效的內(nèi)部管理控制，促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展。

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