醫保的內部管理制度

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醫保的內部管理制度范文第1篇

我是運城****專科醫院院長**，為全面落實運城市保障局《2019年醫療保障基金監督工作方案》圍繞全市醫保工作重點，維護醫保基金安全，我院自愿承擔醫療保險工作，我代表運城陳波脈管炎專科醫院鄭重承諾如下：

1、嚴格遵守國家、省、市有關醫保法律法規政策規定，認真履行運城市基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，自覺接受社會各界的監督。

2、在醫院顯著位置懸掛醫保宣傳公示欄、宣傳醫保政策、就醫流程、參保人員就醫補償情況及公示監督電話。

3、認真核對患者信息，嚴格把關，杜絕掛名住院、作假病歷、出假發票等違法行為。

4、嚴格把握住院指癥，不有意放寬住院標準或延長住院時間，杜絕過度檢查、串換藥品、診療項目等騙保行為。堅決杜絕免起付線、住院費等行為。

5、病歷書寫及時規范，嚴格執行臨床診療技術規范，抗菌藥臨床應用原則，自費項目需經患者或家屬同意并簽字。

6、不以醫保名義從事商業廣告及促銷活動，誘導參保人員住院。

7、建立健全財務管理制度，嚴格控制醫療費用不合理增長，杜絕高收費、亂收費現象發生。

醫保的內部管理制度范文第2篇

[關鍵詞] 醫院；往來款項；財務管理；思考和改善

[中圖分類號] F230 [文獻標識碼] B

一、引言

隨著我國在醫療衛生體系中的轉移性支付不斷加大，醫院的規模和數量也在不斷擴張。同時，由于我國逐步進入老齡化社會，對于基礎醫療衛生服務的需求也在逐年提高，在這樣的前提之下，醫院的往來款項金額規模日益擴張，如何有效進行醫院的往來款項管理成為需要重點討論的問題。醫院的往來款項實質上包括了醫院和病人之間發生的資金往來項目、醫院與有合作關系的單位之間發生的資金往來項目、醫院與醫保主管機構之間發生的資金往來項目等其他資金往來項目，而由于不同的資金往來對象必然帶來了往來資金的用途及特點的差異，導致對往來款項進行管理的難度日益上升，而復雜程度也對我國醫院的財務人員提出了更高的專業要求。在這種情況下，有必要對當前我國醫院發生的往來款項現狀進行了解，并通過合理分析為醫院進行往來款項管理提出建議，最終達到促進我國醫院財務管理水平不斷上升、醫院資金使用效率得到提高的目的，為我國基本醫療衛生事業發展做出保障。

二、當前我國醫院進行往來款項管理的現狀

（一）當前我國部分醫院往來款項發生壞賬后難以追討

對于我國大多數醫院而言，其有治病救人的義務和責任，需要對病人負責。由于當前我國醫保覆蓋面積不夠廣，且可以保障的金額不夠高，造成對于某些醫療費用高昂，家庭條件一般的病人在看病時難以承擔，同時我國醫院對于某些特殊急性病癥的救治可能是先醫治后交款，在這種情況下必然會出現有部分病人在產生了高額的醫療費用后，無力支付或者故意欠款，最終給醫院的資金帶來了巨大損失，而這部分壞賬對于醫院而言也是極難追回的。除此之外，很多醫院承擔了有合作關系的企業的職工體檢內容，但是某些企業可能長期拖欠體檢費用，在企業破產后該賬目難以追繳。在這種情況下，發生的壞賬無法收回，給企業的資金管理和往來賬管理都帶來了較大難度。尤其在一些基層醫院，由于處理壞賬的能力不足，造成醫院賬面上有很多賬齡非常長且數目極大的壞賬。嚴重影響了醫院的正常財務運營和資金流轉。例如，某三甲醫院位于一地級市，該醫院由于在當地聲譽較好，經常收治疑難雜癥。但是由于當地經濟發展水平較低，很多病人無力支付醫療費用，使得醫院出現大額與病人間往來資金的壞賬，同時這些壞賬都難以追討，只能計入醫院的營業外損失之中。

（二）當前我國部分醫院的往來款項賬目處理方式規范性較弱

對于醫院而言，其并非是企業單位，但是又不同于完全依靠于財政撥款進行工資的事業單位，其是存在一定收入，同時受到財政撥款的事業單位。因此，對于醫院而言其會計核算方式和企業及一般的事業單位財務核算方式都有所不同。在我國有明確的《醫院財務制度》對醫院的財務會計核算進行規范，但是由于醫院財務制度規范中對于往來款項的某些具體細節沒有進行具體規定，造成醫院在進行往來款項賬目處理時仍然存在難以入手的現象。同時，我國醫院的會計從業人員的專業水平層次不齊，尤其在基層醫院中，參與醫院往來款項賬目會計核算的從業人員可能具備的水平不足以支撐醫院進行嚴格的往來賬款項管理。除此之外，由于當前醫院的主要內部控制制度集中在了醫療程序和過程中，在有關往來款項賬目管理方面的內部管理和控制制度完善度較低，同時由于內部從事財務會計管理的人員管理水平有限造成對于很多往來賬目長期掛賬，未進行處理，也沒有和其他合作企業或者上級主管單位進行核賬，難以進行有效核算。例如，某醫院屬于基層醫院，醫院的財務會計人員的專業水平較低。無法對會計規范和制度有全面的了解，導致醫院在針對與客戶單位的往來資金核算時出現了長期性掛賬現象，在2014年進行清算時，清理出了大額的壞賬，使得醫院的出現了較大的虧損，給醫院的經營帶來了巨大難題。

（三）當前部分醫院對于往來賬款的資金占用時間長、金額大

往來款項指的實質上就是醫院在日常經營管理過程中發生的收入和支出項目，而對于正常的收入和支出項目而言，醫院進行核算的難度不大，但是對于應收的款項卻存在核算難的問題。這就直接導致了當前我國部分醫院在進行往來賬款處理時，存在資金占用時間長、占用金額大的問題。而資金占用時間長和資金占用金額大主要表現在當前我國對于普通居民的醫保范圍逐步擴大，醫院當中進行醫保結算病款的病人數額上升，而由于我國對于醫保費用是按照比例進行預交，病人在醫療過程中發生的需由自身支付的醫療費用在病人結清之后就可直接出院，而余下部分即為應由國家醫保體系負擔的款項，先由醫院進行墊付，這必然導致醫院長期存在墊付大額資金的情況，這使得醫院的資金利用效率低下，資金回收周期過長。這為醫院通過自有資金進行經營帶來了很大風險和難度，如果醫院的資金流出現了危機，醫院可能還會因此承擔向銀行等機構籌集資金而發生的利息支出，給醫院的生存發展都帶來了不利的影響。

三、改善當前我國醫院往來款項管理現狀的舉措

（一）醫院需要不斷加大對于往來款項發生后的監控

隨著我國醫患沖突的不斷嚴重，醫療欠款等惡性事件時有發生。在這種情況下，醫院需要通過加大對于往來款項的事后監控來改善當前我國醫院往來款項管理的現狀。首先，想要加大對于往來款項發生后的監控，醫院首先需要加大對于病人產生的病款進行管理，對于確實繳費存在困難、無法負擔醫療費用的特殊病人，可以通過國家性扶貧基金、社會捐款等方式籌集病款。只有不將病人的醫療費用直接轉嫁到醫院的壞賬損失中，才能減少因壞賬給醫院帶來的財務損失和困擾。其次，醫院對于和合作企業或者上級主管單位之間發生的往來款項，需要進行嚴格的登記制度管理，并通過按期審查的方式了解存在壞賬可能性的資金及往來賬款長期掛賬的期限，對于超過規定期限的款項及時計提壞賬，同時對于大額壞賬損失需要報告醫院財務分管人員，并通過核查了解該壞賬發生的原因，對于確實無法收回的壞賬及時進行處理。除此之外，醫院只有通過對于往來款項進行完全性監控才能最終促進我國醫院體系中對于往來款項的管理，改善當前醫院財務管理的現狀。

（二）提高對于醫院往來款項賬目處理的規范性并加強醫院的內部控制管理

對于醫院而言，財務雖然不是其經營的核心內容，但是卻事關單位能否長期有效發展和正常經營。因此，對于醫院來說，提高對于往來款項賬目處理的規范性并通過加強醫院內部控制管理制度的建設能夠改善當前醫院往來款項賬目處理的能力和水平。想要提高對醫院往來款項賬目處理的規范性，首先需要加強醫院的財務管理水平。這就需要醫院建立完善的財務會計核算制度進行醫院財務會計核算。分層管理的方式可能比其他方式更適合醫院進行往來財務會計的管理，通過對于不同層級的財務賬目由不同人員進行負責，有利于財務會計管理的專業性和有效性。通過對合作單位、病人及主管機構的往來賬通過不同會計賬簿進行核算將有利于對不同性質的科目進行核算管理。其次，還要加強對于醫院內部管理控制系統的建設和管理。內部控制是醫院良好運營的基礎，和醫院經營的方方面面都有著密切的聯系。醫院只有建立了完善的內部控制制度，很多事關往來項目的財務核算活動才能有效進行。例如對于職工通過借款方式進行經營活動或者設備保管等資產保值活動等都需要內部控制制度的支持。在此基礎上，只有將醫院財務會計管理制度和醫院的內部控制管理制度相結合才能保證醫院往來款項核算的有效性。減少長期掛賬現象的發生。

（三）醫院利用現代信息化制度加強往來款項核算

隨著世界范圍內信息化水平的不斷提高，信息技術也在各行各業有了新的利用。以往人工進行會計信息核算的時間較長、工作量較大，難以滿足醫院正常業務核算的需要，尤其是數量極大的往來賬目核算的需要。在這種情況下，醫院必須通過引進先進的信息化會計信息系統進行往來款項核算，促進我國醫院財務會計系統的不斷發展。利用現代化信息系統進行往來款項核算首先需要醫院通過外聘或者外包的方式進行系統的開發，當前大多數醫院包括基層醫院也都已經引進了信息化會計處理系統，但是由于系統完善程度存在差異，造成不同醫院實際會計信息的信息化程度不同。在這種情況下，醫院需要通過強化信息化程度來提高自身財務會計核算的水平。同時，對于醫院而言，如何進行信息化會計系統的維護也是至關重要的。醫院可以通過外聘專業技術人員定期對系統進行維護和升級來保障醫院進行正常的財務會計核算。還需要通過對醫院財務人員進行有效培訓，提高對系統的使用效率和常用故障或問題的解決能力。對于往來款項而言，醫院對其進行專門的信息化管理也顯得尤為重要。這和其復雜程度及重要性是分不開的。醫院必須通過針對不同往來款項的會計信息核算，最終促進醫院財務的發展。

四、結語

當前，隨著我國醫療衛生水平的不斷提高，醫院的業務量也在逐步擴大。在這樣的基礎上，醫院必須通過合理有效的內部控制措施、改革往來款項管理方式、減少資金使用周期等方式來促進對于往來款項的管理，最終實現醫院的良性發展。

[參 考 文 獻]

醫保的內部管理制度范文第3篇

為加強對醫療機構和醫療保險工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長，相關科室負責人為成員的工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。加強自律管理、自我管理。

一、強化機制管理，樹立規范醫療行為意識

我院積極完善和健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。 我們制定了醫療質量、護理、院感等安全管理方案，健全完善了各項醫療管理制度職責。定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

加強了醫療服務質量和醫療安全教育，使醫務人員的安全意識不斷提高。舉辦“醫療質量安全”等培訓，對全員進行質量安全教育，加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。

二、嚴抓制度落實，規范一線臨床醫療行為

1、嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，每周組織護士長及護理人員學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。每周組織護士學習相關業務知識，努力提高護理技能。

2、嚴格執行國家《醫院感染管理辦法》，認真組織醫院醫務人員學習各類傳染病知識，積極參加疾控部門組織的業務培訓，認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，并及時與醫療廢棄物公司簽訂協議，定期回收，禁止重復使用和回流市場。

3、加強藥品管理，嚴禁使用假劣、過期、失效以及違禁藥品，并對藥品供應商資質手續嚴格把關。加強臨床醫務人員合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓、考核，并將考核結果納入醫院績效考核。抗菌藥品使用嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，使用率符合要求。

4、、加強基礎業務再教育培訓，規范合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重復檢查、過度檢查。根據患者病情實際需要開具檢驗檢查項目，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查項目；非疾病診治需要，不得重復實施檢驗檢查。   

三、加強自律管理，嚴格執行醫保政策法規

為加強對醫療保障工作的領導，我院成立了以院長xxx為組長的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。組織全院醫護人員認真學習有關文件，針對本院工作實際，查找差距，積極落實。

嚴格按照我院與醫保局簽定的《城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的要求執行，合理、合法、規范地進行醫療服務，并制定《xxx醫院基本醫療保險基金管理制度及考核辦法》，加強內部管理，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生，保證醫保基金的安全運行。

1、嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療、醫療服務設施標準，做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、不斷提高醫療質量。

2、醫護人員應“以病人為中心，以質量為核心”的，不斷優化就醫流程，掌握基本醫療保險報銷相關政策、規定，盡到告知義務，為就診病人提供優質、便捷、低廉、高效的醫療服務。

3、參保病人就診時，首診醫務人員應認真核對身份、信息，層層把關，遏制冒用或借用醫保身份開藥、診療等違規行為；對于交通事故、打架斗毆、工傷、自殺等非醫保基金支付范圍的就醫病人，管床醫生要嚴格審查，并在病歷上按規定如實記錄病史和治療經過，嚴禁弄虛作假。

4、診療過程中，因病情需要須使用特殊檢查、特殊治療、特殊用藥和特殊材料等自費項目時，必須征得病人或家屬同意并簽字認可。

5、嚴格按《省基本醫療保險藥品目》及《服務協議》有關備藥率的要求，根據醫院實際配備好醫保目錄內中、西藥品，滿足醫保病人就醫需要。

6、臨床用藥應與主要診斷和病歷記載一致；不得在醫囑外開藥，不得搭車開藥和超限量開藥；控制用藥品種，尤其是療效不確切、價格昂貴的輔助藥。

7、嚴格執行物價收費標準，嚴禁隨意增加項目、自立項目、分解項目、重復收費、亂收費，收費清單與醫囑、記錄、處方等相符。不得將超指標內容分解收費名目或轉嫁成自費項目；嚴禁將報銷范圍外的藥品、診療項目竄改名目收費套取國家醫保基金。

四、自查中存在的問題：

(一)部分醫療管理制度還有落實不夠的地方。個別醫務人員質量安全意識不夠高，對患者病情評估制度不健全，對手術治療病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑記錄不及時，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不及時、藥品及一次性高低值耗材等自費項目向患者解釋不夠清楚。

(四)個別醫務人員的醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

(五)專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

(六)科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題時有發生。

五、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《病歷書寫規范》、《十八項核心制度》等規定，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

醫保的內部管理制度范文第4篇

一、醫療行業內部控制中存在的問題

雖然我國政府在不斷對醫療行業進行體制改革，也取得了一定的成績，但在醫療行業的內部控制中還存在著很多不足之處，無論是在管理控制方面還是會計控制方面都存在著諸多問題需要我們去不斷的完善。

（一）醫療行業在內部管理控制中存在的問題 當今醫療行業在內部管理控制中的重點是藥事管理和醫療收費的管理控制，這也是現在老百姓最為關心的民生問題，之所以有“看病難、看病貴”現象的出現，就是因為醫療行業在藥事和醫療收費的管理控制上存在不足和違規現象，那么下面就來看看在這兩個方面存在著那些問題：

（1）藥品管理存在的問題。現在我國醫療行業在藥品管理和控制方面存在著很多問題，主要有三種表現。

第一，重供輕管。在醫藥市場激烈競爭的情況下，制藥企業多而濫，促銷手段五花八門，這些都給醫院的藥事管理帶來困難。

第二，重用輕管。隨著醫藥事業的迅速發展，藥品的種類不斷增多，名目繁多的藥品不斷問世，加之促銷手段的誘惑，一些醫藥公司、藥品廠家的推銷人員把藥品直接推銷到臨床醫生面前。毫無疑問帶來了臨床用藥混亂現象的增加，帶來了少數醫務人員重用輕管的問題。

第三，重利輕德。在市場經濟大潮中，一些醫院的部門及科室中少數工作人員因受拜金主義、個人主義的影響，出現重經濟利益、輕職業道德的傾向。有些醫生違背用藥原則，不是因病施治、合理用藥，而是片面追求新藥、進口藥、貴重藥，增加家庭的經濟負擔。

（2）醫療行業亂收費問題。 2006年12月中旬，中央電視臺報道了深圳市人民醫院亂收費等問題，引起各方面高度重視。在衛生部和國務院糾風辦的支持和指導下，廣東省衛生廳、深圳市衛生局對此問題進行了嚴肅查處。經查，深圳市人民醫院在患者孫某住院治療期間，通過多計費、重復收費、自立項目收費等方式多收取患者醫療費2263余元。此事一經報道，引起了社會的廣泛關注，也反映出我國醫療行業長期存在著亂收費的現象。

出現這種現象的原因在于沒有嚴格落實各項價格制度和管理制度，醫院的業務情況不透明，在市場經濟的環境下醫療行業一味追求經濟利益，不顧及患者，我國的醫療管理機制的不完善也是關鍵。

（二）醫療行業在內部會計控制中存在的問題 醫療行業在內部會計控制上的問題主要有以下三種表現：

（1）內部控制制度整體框架尚未形成。就我國現狀而言內部控制工作還沒有統一的權威性很高的框架概念，對于內部控制的完整性、合理性及有效性也缺乏一個明確的，操作性強的標準體系。整體來看，宏觀政府管理部門對于內部控制工作還沒有統一的協調和規劃，各部門只是在自己的職責范圍內，針對具體事項制定要求。就醫療衛生系統而言，由于行業及歷史的局限性，對內部控制的研究和實踐尚處于探索階段，內控制度也僅僅散見于各單位的相關文件中，還沒有形成內部控制制度體系的整體框架。

（2）收入控制混亂。現今我國的醫療收費過高，老百姓看病難、看病貴的問題已經引起了社會的廣泛重視，在我國“看病貴”問題產生的原因中，醫療服務提供者過度提供服務是最主要的。醫療服務提供者之所以存在過度提供服務的行為，原因之一是目前采用的按項目付費方式難以控制費用。醫療費用的水平不僅取決于服務的價格，還與提供的服務類型和數量密切相關。原因之二是政府對醫療機構的收入總量缺乏約束。再者對于藥品收入的控制難度很大，現在很多醫院形成了以藥養醫的情況，藥品收入在總收入中的比例不斷增加，已經到了必須控制的局面。要改善這樣的局面，就必須加強對收入的控制，這對于緩解老百姓看病難、看病貴的問題也有積極的影響。

（3）費用支出失控，潛在虧損增加。醫療行業為了搞活經濟，允許財務部門開支一定比例的業務費用，但對這部分費用的適用范圍無明確規定，更無約束監督機制，導致各部門大手大腳，揮霍浪費，使本來微利的醫院出現虧損，本來虧損的醫院雪上加霜。

有的醫院由于財產物資內控管理薄弱，物資購銷制度松弛，存貨采購、驗收、保管、運輸、付款等職責未嚴格分離，存貨的發出未按規定手續辦理，也未及時與會計記錄相核對，對多年來的毀損、報廢、短缺、積壓、滯銷等不作處理，致使巨額潛虧隱藏在庫存中，再加上經濟往來中審查制度不健全等，造成國有資產大量流失。

二、醫療行業內部控制完善對策

針對醫療行業在內部管理控制和內部會計控制中存在的幾個主要問題，應該著重從以下幾個方面加以改善，使我國的醫療行業在內部控制方面做得更全面，更多體諒廣大患者的難處，切實為老百姓提供優質的醫療服務，重新樹立醫療行業的天使形象。

（一）完善醫療行業內部管理控制的對策 具體如下：

（1）加強藥品控制。醫院的藥品管理主要體現在入庫和出庫核算上，所以如何做好這兩項的控制是關鍵。藥品入庫的核算：藥品購進入庫是關鍵環節，驗收入庫時，隨貨同行嚴格核對驗收品名、數量、質量等。對質量、數量不符合規定的和有效期近3個月的藥品應拒絕驗收入庫，要及時更正或退換處理。采購藥品及時入庫，填寫藥庫藥品入庫單一式三聯，第一聯由藥品庫房留存；第二聯交財務部門作為藥品購入的憑證，每月月底，財務部門按不同的醫藥公司來匯總當月的藥品入庫單，填寫藥庫藥品入庫匯總表，借:藥庫藥品;貸:應付賬款。藥庫藥品下設西藥、中成藥、中草藥二級明細，應付賬款下設各醫藥公司的二級明細賬，藥庫藥品入庫單裝訂成冊，作為附件備查;第三聯與藥品發票一起，由供應部門保管，每季末，供應部門將藥品入庫單與發票交財務部門，審核無誤后付款，借:應付賬款;貸:銀行存款。藥品出庫的核算：藥品出庫必須根據領藥票據，掌握“先進先出、后進后出”，“近期先發、后期后發”的原則，按批號先后順序、有效時間分發藥品，嚴格執行復核查對制度，詳細點收，雙方簽字，堅決不錯發、錯漏一種藥品。各臨床科室領取藥品作為消耗材料，填寫一式三聯藥庫藥品出庫單。第一聯由藥品庫房留存;第二聯交財務部門記賬，直接進入藥品支出，借:藥品支出;貸:藥庫藥品;第三聯由各科室留存。各藥房領藥，填寫一式三聯藥庫藥品出庫單。第一聯由藥品庫房留存;第二聯交財務部門記賬，作為藥庫藥品減少，藥房藥品增加的依據，借:藥房藥品;貸:藥庫藥品，貸:藥品進銷差價;第三聯由各藥房留存。每月終了，財務部門匯總當月的藥庫藥品出庫單，填寫藥庫藥品出庫匯總表，按不同的領用部門記賬，藥庫藥品出庫單，裝訂成冊，作為附件備查。

（2）解決醫療行業亂收費問題。針對醫療行業收費貴的問題，國家出臺了多項政策抑制這種現象，最近又出臺了醫改的第七套方案，其中心思想是：政府支付的固定醫保“人頭費”，決定了醫療機構只能靠固定的醫保收入生存，醫生們將自覺選擇療效最高、成本最低的治療路徑為患者提供醫療服務。由于醫保收入是按固定人頭計算下發的，醫生們開大處方、濫開貴藥或搞過度檢查，并無助于自己的收益。因此這會讓他們主動杜絕過度的醫療行為，從而解決“看病貴”問題。另一方面，如果醫生們一味地壓縮成本而不顧療效，也會被患者投訴，無法通過政府的考核，會因醫療服務不佳而丟失醫保合同。醫療機構將在成本與效率之間自動尋找平衡點。

（二）完善醫療行業內部會計控制的對策 具體如下：

（1）內部控制體系的建設和完善。加強內控法制建設，強化內控法律責任方面，就現行法律法規體系而言，僅有《會計法》、《審計法》及《獨立審計準則》有所論及，但都未對單位內部控制工作提出具體可行的規定，更沒有相關明確的法律責任要求，因此，在當前普遍存在管理者內部控制觀念淡漠的情況下，應著力加強內控工作的法制建設，讓內部控制成為單位必須履行的法律責任。

加強內部控制理論研究工作，積極構建醫療衛生內控體系框架。西方內部控制框架理論較為完善，對醫療衛生內部控制理論的研究無疑具有一定的借鑒和指導意義，但也不能盲目照搬，必須充分考慮到社會主義市場經濟條件下，現階段多數醫院的國有性質以及醫療衛生活動特點，尤其是當前內控制度建設的著眼點主要在于防范和躲避經營風險，堵塞國有資產流失漏洞、遏制、制止虛假會計信息等，在此基礎上，借鑒和運用當今先進的管理思想和方法，找出中西方內部控制制度的共性和個性，研究建立具有醫療衛生特點的內部控制整體框架，以有效解決實際工作中存在的問題，從而全面推動和提升醫療衛生機構內控工作水平。

（2）收入控制的加強和改善。要對醫院的收入進行有效控制，就是要對醫院的收入總量進行控制。實際上總量控制已實行多年，由于大多數地區沒有嚴格執行該項政策，不少醫院即使收入總量突破了政策規定，也沒有受到處罰，該項政策是名存實亡。事實上，控制了醫院收入總量，即使醫院盈利，也不可能超過該總量。醫院難以從增加的收入中獲得更多的利益，就會考慮通過控制成本來獲利，這樣會促使醫院自覺控制成本。

如何界定醫院收入總量的標準，有兩種方法：

第一，根據某地區既往醫療收入情況，確定區域內醫療收入總量控制目標，在此基礎上根據一定標準，如各個醫院的服務對象構成、服務量、提供服務的復雜程度、服務質量等，將其分配給各個醫院，作為各個醫院收入總量控制的目標。

第二，根據各個醫院既往的收入情況，分別確定各個醫院的收入總量控制目標。

（3）加強費用支出控制。具體包括以下方面：

第一，必須加強經費使用的計劃性，嚴格按照批準的預算和計劃所規定的用途辦理支出，建立健全嚴格的支出管理制度和手續，講求資金使用效果。

第二，嚴格執行財政、財務制度和定員定額開支標準及開支范圍。一切不符合財務制度規定及違反財經紀律的開支，不得報銷。

第三，各項資金的使用要劃清資金渠道，分別列支。

第四，大型、貴重儀器設備的購置和大型修繕，要事先進行可行性論證和專家評議，并提出兩個以上方案，報上級主管部門審批，安排專項預算。一般性購置和修繕，要根據實際需要進行，以保證醫療衛生工作的需要。

第五，開展科室核算和項目成本核算，以加強管理，降低成本。

總之，對醫療單位內部控制制度的實施，要綜合運用全方位、全過程的管理模式，運用行政手段、經濟手段、法律手段，才能達到預期的效果，才能真正建立健全完善的會計內部控制制度。

參考文獻：

［1］孟凡利：《內部會計控制與全面預算管理》，經濟科學出版社2003年版。

［2］錢存榮、閆雙銀、王麗芳《目前開展合理用藥評估的必要性》，《天津藥學》2006年第1期。

醫保的內部管理制度范文第5篇

隨著我國新的《社會保險法》的實施，作為醫保政策執行者，具體與參保人員接觸、溝通，為其提供基本醫療服務，醫保管理的好與壞直接關系到參保人員的切身利益，關系醫院的可持續發展。我院通過規范醫療保險管理，建立以院長為領導、各臨床科主任為成員的醫療保險管理小組，實現了醫、患、保三方的滿意，促進醫院良性發展。

1 醫療保險管理組織

醫療保險管理工作是一項政策性強、涉及面廣，是關系民生的大事。院領導高度重視醫保工作的管理，設置醫療保險管理科，配置專職人員負責醫療保險日常結算管理工作。

2 轉變觀念，提高認識，創建和諧的醫患關系

醫療保險管理制度使醫院除了要接受衛生行政部門的管理外，還要接受醫保管理機構的監督和管理。通過組織全院職工在醫院各種會議上的醫療保險政策制度、醫德醫風的學習和培訓，提高技術水平和服務質量，在保證醫療安全的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低了患者的住院費用，減少了醫保管理機構對醫保費用的拒付，營造良好的就醫環境。利用的有限的資金為參保人員提供良好的醫療服務。

3 加強業務溝通和學習，完善制度，提升管理

醫療保險制度涉及醫學、經濟等多個領域，作為醫療保險政策執行部門，為保證醫療保險政策在醫院的順利實施，結合醫院的實際情況，需要對全院職工進行醫療保險政策制度的培訓，并對實際執行過程的各個環節進行監督檢查，對其中存在的問題給予及時的反饋，以確保相關政策制度的落實。

醫院每年在年初與醫療保險管理機構簽訂協議后，都會根據新的協議內容和新的醫保政策制度及時的調整內部管理規定，利用院周會、科干會等形式組織學習，吃透文件精神，并將新的規定下發到科室要求各科組織學習，醫院將各科學習情況納入科室考核，落實到人，做到人人不僅知曉，還得理解，使醫保工作走向制度化、規范化。

及時更新醫院HIS系統中藥品編碼信息。現在醫保結算采取聯網出院立即結算，藥品和診療費用編碼的準確性關系到醫保管理機構最終撥付的金額。我院采取由藥劑科統一建藥品檔案、醫保科負責核定編碼的方法，并在HIS系統里的對碼工作落實到人，確保藥品編碼的準確性，以免造成不必要的損失。

4 加大醫療費用監督力度，促進醫療費用的合理增長

根據醫保管理協議關于人均費用的規定，有效的監督管理是控制醫療費用、保證醫保政策順利實施、避免醫院遭受損失的基礎。為此，醫院將醫保管理與人員績效相結合，使制度落到實處。

醫院每月會根據上月醫保管理機構審核時發現的不合理現象扣除的金額在財務部門發放阿績效時扣除當事醫生，并對科主任按一定比率加大處罰，對涉及到的科室在各種會議上進行通報，以利其改進工作。

為避免冒名頂替現象的發生，醫院實行首診負責制，由首診醫生對其參保身份進行確認，在辦理入院手續后三天內要求患者必須將社保卡、身份證拿到住院收費處進行醫保入院登記。

嚴把用藥、檢查、治療關，不濫用與病情無關的藥品，不作不必要的檢查和治療，嚴格執行知情同意原則，遵循藥品的法定說明書，對于因病情需要使用自費的藥品、大型檢查、特殊治療的，告知病人取得其同意后方才進行。未按規定執行造成患者拒付的由當事醫生負責。 醫保結算人員在結算時會根據出院診斷和診療小結的描述審核藥品、檢查、治療的合理性，對于其中存在的問題及時反饋到科室。將醫保管理從事后管理變為事前監督、事后審核相結合，有效遏制不合理的醫療行為發生，確保參保患者的切身利益，減少醫保拒付費用。

5 加大宣傳、加強溝通、主動協調