年度醫保工作總結

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年度醫保工作總結范文第1篇

一、20**年工作情況

經過一年努力，全市社會醫療保險參保人數達235萬人，較去年底增加9萬人，人口覆蓋率達87.5%。其中，職工基本醫療保險參保65萬人，較去年底凈增5.75萬人，城鎮醫保覆蓋率超過小康目標。市直參保人口67.53萬人，較去年底增加近5萬人，覆蓋率達92%。市區5.9萬名老人和8034名救助對象通過政府資助進入醫保體系，基本做到了“應保盡保”。全市征繳各項社會醫療保險基金10億元，比去年增收1.3億元，增幅15%，其中當年基金收入9億元；當年實際支出8.3億元，結余0.7億元。基金支出在預算范圍內，結余率適中，運行總體良好。市直全年醫保基金收入5.21億元，其中，當年收入4.45億元，非當年5625萬元，收入增幅12%；全年基金支出4.47億元，比預算增長23%。征收城鎮退役士兵安置保障金714萬元。按時上繳管理費20萬元。

（一）以優化提升為目標，醫保政策體系實現新完善。修訂完善《社會醫療保險暫行辦法》和《醫療救助辦法》，既是對五年多來政策體系系統地梳理完善，也是對醫保制度的又一次宣傳推動。從4月份開始，我局牽頭開展為期兩個月的“調研月”活動，分課題組織力量展開調研。先后召開20多個場次300余人的座談會，廣泛征求意見和建議。這兩個辦法已經市政府研究同意，將從明年1月1日起正式實施。這樣，經過完善提升，我市多層次社會醫療保障體系就由“社會醫療保險+社會醫療救助”兩個文件構成新的框架。同時，進一步調整完善居民醫保政策。作為全國較早實施該項制度的城市，今年以來，按照國家和省關于建立城鎮居民基本醫保制度的意見精神，加快政策調整完善步伐。其中，籌資標準今明年已分別提高到150元、250元，門急診補償比例從20%提高到40%，住院費用全年最高補償提高到15萬元，綜合補償率由原來25%提高到50%以上。市區財政對參保學生少兒均給予補助，讓他們也享受到了“普惠”。各轄市均出臺和實施了城鎮居民基本醫療保險辦法。此外，對農民工及其子女參保繳費、享受待遇等作出意見規定，特別是明確參保農民工在外務工期間發生門急診醫療費直接按規定報銷，不降低報銷比例，較好地維護了農民工權益。

（二）以推進小康目標為重點，醫保人口覆蓋實現新擴大。加大政策推動和行政推動力度，通過動員參保、監察推保、多形式助保等各種途徑，多措并舉、強力推動參保擴面。一是以醫保小康指標監測分析為抓手，同步推動各地開展擴面工作；借助全市社保擴面征繳有利形勢，與養老保險同步推進醫保擴面。二是在去年實施“人人享有醫療保障”工程的基礎上，建立反推倒逼機制，通過抽樣調查和全面摸排，動員未保人員參保；強化稽查稽核，將參保登記信息與工商注冊、稅務登記信息比對，實現登記最大化；將人員參保繳費與就業登記、勞動合同鑒證信息對接，實現登記參保到戶、繳費管理到人。三是重點抓好環衛工、出租車司機、保安等特殊群體以及建筑、餐飲行業用工人員的參保工作；對斷保人員進行梳理分析，采取不同措施激活續保；同時，落實農民工醫保專項擴面行動，進一步推進農民工參保。

（三）以社區配套政策為抓手，基本醫療服務可及性實現新增強。將實施和完善醫保制度與充分利用社區衛生服務緊密結合起來，通過實施包括社區定點、優惠支付、提高醫保待遇、服務減免、藥品“零差率”政策、健康管理、付費制度等一系列醫保配套政策，引導參保人員到社區就診。特別是對藥品“零差率”政策，4月份組織第一輪集中招標，平均中標價即降為零售價的52%；醫保部門通過巡查、抽查等方式，重點對零差率等政策落實情況進行專項檢查，確保各項社區配套政策落到實處，使之受惠于民。社區配套政策運行一年以來，其政策導向作用越來越明顯：全年在社區衛生服務機構就診人數估計增長51%以上，醫療費用增幅54%（不含“零差率”補貼），其中慢病病人就診量上升2倍以上。社區機構出現了就診量和費用同步快速增長的好勢頭。居民選擇社區門急診的比例超過35%，對于把常見病多發病解決在基層、切實緩解“看病難看病貴”起到了積極作用。

（四）以可持續運行為導向，醫保制度運行質量得到新提高。按照“健全制度，規范管理，開展教育，加強防范”的思路，認真做好“社保基金審計年”各項工作。在基金管理上，完善核算管理辦法，強化運行分析和監控；推行申報基數職工簽字認定、參保單位先行公示等新舉措，采取日常、重點、專項稽核等辦法，確保基金應收盡收，稽查面超過參保單位總數的30%；以醫療行為監督和醫藥費用結算為切入點，完善以“就診人頭”為核心的付費辦法，提高基金使用質量和效率。預計全年，參保人員醫療費用增長12%，其中個人支付增長4%，基金支出增長13.5%；二、三級醫院醫療費用平均增幅8.88%，醫務所室平均下降10.4%，定點藥店增長3.8%，社區增長54%；醫保基金用于社區藥品“零差率”補貼1000萬元，既較好地控制了參保人員個人支付費用增長，又使大部分參保群眾享受到了醫保實惠。

（五）以經辦能力提升為主線，服務平臺建設取得新進展。一是努力打造新的服務平臺。市區啟動社區平臺建設，所有社區衛生服務機構與醫保信息系統聯網，逐步將醫保經辦服務向社區延伸，從而使參保人員既看小病不出社區，辦理醫保事務也不出社區。在社區衛生服務機構增加醫保病歷購換服務，完善了轄管人口的醫保和健康檔案，為老年人、慢性病人、醫療救助對象實施健康長效服務。以“訪老問醫送溫暖”為主題，開展向退休人員“發一封慰問信、送一張醫保聯系卡、發一份宣傳資料、搞一次免費體檢”的“四個一”活動，其中，組織社區衛生機構分兩批為10萬名參保退休人員免費健康體檢。首批已有3萬多名70歲以上老人享受免費體檢，受到退休人員的極大歡迎。二是強化和改善對外服務。對醫保經辦事務進行一次性告知，公布舉報電話和投訴渠道，接受社會監督；拓展醫保網站功能，初步實現繳費工資總額網上申報，方便了參保單位和經辦人員。與相關單位協調，下調定點醫療機構原協定的月通信使用費，平均降幅30%；取消醫保卡掛失費用，減少群眾支出20萬元。三是加強經辦機構自身建設。按照練好業務、干好事務、搞好服務的要求，規范基礎管理和服務流程，大力強化經辦能力與服務建設。特別是在服務大廳，建立AB工作制等一系列創新辦法，推行陽光服務，努力做到窗口一站式、告知一口清、咨詢投訴一撥靈，取得了良好的社會效果。四是加強醫保理論研究和宣傳信息工作。繼續與鎮江日報聯辦醫療保險專版，全年出版52期；全年編印《社會醫療保險》期刊12期；對外宣傳報道及理論研究文章省級以上40多條。

回顧過去的一年，我們按照“全面達小康，建設新鎮江”的總體要求，實施轄市聯動：句容推行“醫保普惠工程”，建立實施城鎮居民醫保制度，首次實現制度全覆蓋，當年新增居民參保3.6萬人；丹陽緊扣小康目標實現，3000多名殘疾人和近萬名醫療救助對象參加醫保；揚中創新思想理念、方法制度和管理機制，積極擴展社會醫療保險的內涵和功能。一年來，我市先后兩次在國務院召開的全國性大會上介紹交流工作經驗，推進醫保制度改革的做法和成效受到國務院領導的充分肯定；央視《新聞聯播》、江蘇衛視、中國勞動保障報、新華日報、揚子晚報等媒體均在頭條或顯著位置全方位宣傳了我市醫保制度的改革實踐，新華社、人民日報、中國改革報來鎮進行了專訪；全國各地先后有94個城市1100多人來我市學習考察。醫保經驗進一步推向全國。

二、20**年工作總體情況

對照十七大關于“加快建立和完善社會保障體系，努力使全體人民病有所醫”的基本任務，對照市委“把改善保障民生作為發展根本取向”的總體要求，明年我市社會醫療保障工作將面臨新的形勢和挑戰，需要我們立足新起點、策應新形勢、實現新突破。為此，全市醫保戰線要全面落實十七大精神，深入貫徹科學發展觀，緊緊圍繞全市發展大局和改善保障民生的總體要求，進一步優化發展思路，創新工作方法，最大限度地實現“人人享有醫療保障”，進一步深化“人人享有”的內涵，不斷提高醫療保障待遇和群眾健康水平，緩解群眾“看病難看病貴”矛盾，為在更高水平上建設全面小康社會提供更為優質的醫療保障環境。力爭至**年底，全市社會醫療保險參保242萬人，提前實現“十一五”末全市社會醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。

圍繞上述目標任務，要突出抓好四方面工作：

1、以“兩個辦法”實施為契機，進一步推進醫療保障制度的完善和落實。《鎮江市社會醫療保險辦法》和《鎮江市社會醫療救助辦法》是我市新形勢下多層次醫保體系的制度框架。圍繞兩個辦法，要重點落實：一是進一步突出“全民”醫保，落實好關于外國人參保、非全日制用工人員參保、持有本市暫住證的非本市戶籍人員、農民工等各類群體的參保規定；進一步簡化險種安排，按照從業人員參加的統賬結合基本醫療保險和城鄉居民參加的居民基本醫療保險兩個基本層次，努力做到“應保盡保”。二是改進和延展個人賬戶功能，鼓勵參保人員積累個人賬戶資金；同時進一步研究探索二級個人賬戶的功能拓展問題，嘗試制度外保障；包括補充險種在內的各險種面向全體城鄉居民開放后，鼓勵和動員更多的單位和個人在基本險的基礎上參加補充險，提高保障待遇。三是降低醫療保險的參保“門檻”，研究失業人員個人領取的醫療費補貼充抵應繳納的基本醫療保險費問題，繼續給予農民、未就業登記人員參加統賬結合基本醫療保險繳費照顧政策，用好對5060人員參加居民醫保財政補助傾斜政策。四是進一步提高參保人員保障待遇：統賬結合基本醫療保險待遇封頂線由3萬元提高到5萬元；居民基本醫療保險門診腎透析、治療癌癥的費用，醫保基金補償比例由40%提高至50%；救助對象住院費用年個人支付超過500元以上部分，救助資金補助比例由50%提高到60%。我們將以“兩個辦法”的實施為契機，按照“制度邊界取消、政策間聯接貫通”的思路，進一步整合、完善制度體系，優化整合險種，研究城鎮居民醫保、新農合、救助制度之間的銜接問題，滿足群眾多元化的保障需要，減輕參保人員負擔。

2、以提前實現醫保人口覆蓋“十一五”目標為動力，進一步提升全市醫療保險的人口覆蓋。人人享有醫療保障既是一種制度安排，也是一個工作推進的目標。擴面工作不僅是醫保制度改革完善的基礎，也是建設更高水平全面小康的要求。在工作推動上，要進一步研究制定激勵約束辦法,完善對各地醫保經辦工作的考核,調動有關部門和基層單位積極性，加快擴面工作進度，力爭明年底提前實現全市醫療保險人口覆蓋90%以上的目標。抓住《勞動合同法》、《就業促進法》實施和《社會保險法》即將出臺的機遇，進一步強化擴面宣傳，做好參保動員工作。利用勞動監察力量，發揮稽查稽核職能，抓好“應保未保”、非公組織、靈活就業人員等擴面空間，借助和調動基層力量推進擴面工作。關注農民工參保，突出重點，采取靈活政策，推進建筑、餐飲、服務等行業的民工參加醫保。進一步加強居民醫保工作，充分發揮街道社區作用，通過政策引導、行政推動等措施，盡可能地推進城鄉居民參加醫保。認真落實對重病、特困、低保人員的醫療救助政策，把他們全部納入到醫保體系中來。要堅持各類群體的“無縫覆蓋”，推動實現從“廣覆蓋”到“全覆蓋”。

年度醫保工作總結范文第2篇

（2020年度）

2020年，在院領導的帶領下，全科室共同努力，恪盡職守，圍繞保障醫院網絡信息各系統安全穩定運行為要務，扎實服務于全院各科室，積極完成上級領導交辦的各項工作任務。現將一年的工作總結如下：

一、加強醫院計算機及網絡硬件維護與管理，及時排除各種疑難故障，保障醫院的網絡系統信號暢通。

1．根據《信息系統安全等級保護基本要求》，逐步推進計算機信息系統等級保護建設。通過二級檢測后，根據醫院實際，以及“世界銀行貸款醫改促進項目”省縣域醫療衛生信息化項目分配給醫院的硬件設備，進一步調整和改進相關安全設備配置及安全設置。

2.繼續堅持網絡服務器定期檢查機制，加大網絡監控力度；因門診樓拆除重建，根據舊門診及醫技樓科室搬遷后分布情況，重新規劃科室網絡；保障醫保及政務網等外線安全接入；及時清理各種垃圾文件、各種病毒，備份文件數據，保證服務器運行良好。大部份科室電腦系統為無盤站，方便維護，減少維護費用的同時，更提高了系統的安全性。

3．計算機硬件的更換，購置和維護情況。醫院電腦硬件整個年度總體來講，出現問題頻率較少，每臺機器除了日常的簡單故障維護之外，大部分屬于原部件老化損壞等情況。

“世界銀行貸款醫改促進項目”省縣域醫療衛生信息化項目分配給醫院的硬件設備均已驗收上架，等待部署。

本年度新配備了多媒體大屏幕及會議音響系統，結合視聯遠程會議系統組建了遠程視頻會議中心。新購置40臺新電腦，PACS存儲系統。新電腦按科室申請，領導審批原則，分發至各科室使用。整體硬件及信息管理系統使用運行情況良好，做到物盡其用。由于醫院門診大樓拆遷，配合各科室重新部署網絡信息點及電腦設備，保證了各科室正常運行。

4．定期更新和升級病毒庫，做好服務器防范措施，對發現病毒的機器及時進行處理，本年度醫院系統無出現嚴重病毒侵擾現象。

二、保障醫院信息系統的正常運維和實施推進。

1．根據上級政策要求，醫院系統持續跟進做好門診“特殊病種”，住院“臨床路徑”和“單病種”管理，及建檔立卡農村貧困人口大病專項救治實施“先診療，后付費”相關功能。

2020年9月1日起，根據醫保中心【2020】64號文要求，更改門診特殊病種結算編碼為國家醫保局編碼。2020年12月15日起，根據醫保【2020】91號文公布的第四批按病種收付費管理的要求，新增177個病種，停止執行10個病種；2020年6月，根據衛扶貧【2002】2號文進一步擴大農村貧困人口大病專項救治范圍的通知，新增三個病種。并對相關功能進行梳理、修改、完善。同時，定期獲取、及時更新建檔立卡貧困人口信息數據庫。

不斷跟進門診特殊病種，住院單病種、精準扶貧人員、臨床路徑等相關各項指標數據報表建設，細化管理，規范醫療行為，提高醫療執行效率，監控醫療費用，進一步減輕患者負擔。

2.根據醫保〔2020〕47號文“關于規范部分醫療服務項目及價格管理的通知”要求，及時調整醫院系統價格目錄，患者按新版價格項目進行結算。

3.根據省衛健委關于世界銀行貸款醫改促進信息化項目實施推進工作要求，醫院系統完成“分級診療”接口建設，及電子病歷三級配套改造升級，進一步完善和提高病歷書寫規范，加強電子病歷管理。

4. 新增“電子健康碼”、“醫保電子憑證”等就診、結算方式，方便患者就醫，進一步提升就醫體驗。

5. 體檢系統、pacs、心電系統、安全用藥智能輔助決策系統及HIS接口，正式驗收，并正常運行。

6．管理維護醫院HIS系統，LIS系統，PACS系統，電子病歷、病案等系統。獲取科室需求，不斷完善解決。

根據財務需要，及時生成新IC卡，制售醫院體檢卡，滿足門診及體檢患者需要。

及時補充信息系統必要數據或信息。對醫院信息系統新增初始數據進行及時、準確錄入或更改，并做好相關技術文檔及資料的保管工作，做到規范、安全，確保文件完整歸檔、不漏、不重。

HIS、檢驗系統、影像系統、心電系統、院感系統、輸血系統、安全用藥智能輔助決策系統等各系統運行的過程中出現的問題，提交相關系統軟件售后工程師，并積極協調和處理各系統之間接口產生的問題。根據醫院實際情況，結合院各科室具體要求，向軟件公司提出對醫院信息系統的更改需求。并做好相關科室操作人員的指導工作，避免程序更改影響正常工作秩序。

三. 完成上級各項數據上報要求。包括：

（1）國家衛生統計信息網絡直報系統“病案首頁”上傳。

（2）“全國二級公立醫院績效考核病案首頁采集系統”“病案數據上傳。

（3）國家衛生健康委醫院管理研究所電子病歷系統分級評價平臺“2019年電子病歷系統應用水平分級評價”。

（4）國家衛生健康委醫院管理研究所智慧醫院分級評價平臺“2019年醫院智慧服務分級評估”。

（5）福建省居民健康檔案平臺數據上傳、慢病接口數據推送。

（6）根據感染科提供門診發熱病人數據， 及時上傳相關數據至“流感醫療服務監測系統”。

（7）市、區兩級衛健委要求的醫院信息化建設相關情況報告。

（8）醫院辦公室、醫務科、財務科、藥劑科等科室相關上報數據。

回顧本科室今年的工作，雖然取得了一定的成績，但仍存在不足之處。今后將努力加強科室人員的專業水平，與科室加強溝通，對工作經驗進行總結分析，不斷提高工作效率，更好的做好今后的工作。

年度醫保工作總結范文第3篇

結合當前工作需要，的會員“pda0514”為你整理了這篇人民醫院2020年度政務公開工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年，市醫院積極做好政務公開工作，在市政府辦的指導下，辦事公開不斷加強，取得明顯成效。現將本年度政務公開工作總結如下：

一、工作成效

醫院通過網站、微信公眾號、大廳電子屏、宣傳欄等多種方式，全面公開辦事信息，公開內容涉及招標、醫保政策、醫療動態、診療價格及其他信息等，不斷完善網站內容，規范辦事指南、流程，提高了公開工作管理效率，樹立了信息公開良好形象。

二、工作措施

1、組織健全，加強領導。醫院高度重視政務公開工作，成立了政務公開工作領導小組，由副院長戴駿分工負責信息公開工作，并安排專人負責醫院信息公開的及時組織，為工作的全面開展提供了強有力的組織保障。

2、健全制度，規范公開。醫院健全了各種政務公開制度，完善了政務公開程序，形成了對內和對外公開相結合，部分公開與全面公開相銜接，進一步健全和完善信息公開的各項內容。

年度醫保工作總結范文第4篇

結合當前工作需要，的會員“燕俊芝”為你整理了這篇年度醫療救助工作總結范文，希望能給你的學習、工作帶來參考借鑒作用。

【正文】

2020年，我縣醫療救助工作在縣委、縣政府的正確領導下，在省、市醫保部門的精心指導下，認真貫徹實施社會醫療救助，進一步完善有關規章制度、嚴格程序、規范操作、簡化流程，切實履行了以民為本、救民于困的根本宗旨，為扶貧攻堅、建設和諧社會做出了應有的貢獻。

一、基本情況

2020年，我縣醫療救助累計資助重點救助對象參加基本醫療保險26312人，支出救助資金657萬元；住院、門診醫療救助26616人次，支出醫療救助資金1341萬元。實現全市協議管理定點醫療機構的醫療救助“一站式”結算。

二、主要做法

1、2020年是全國扶貧攻堅年，貧困群眾醫療救助作為“兩不愁，三保障”的重要組成部分，全力配合扶貧攻堅目標，發揮醫保部門自身優勢，依靠居民基本醫療保險平臺，精準掌握救助對象就醫花費情況，做到所有扶貧人員全部第一時間納入“一站式”醫療救助系統、未在本市“一站式”醫療機構就醫的，保證給予“后續救助”不落一人，在上級多次扶貧檢查中，我縣醫療救助工作未發現任何問題，且得到了各級領導、上級部門的認可和表揚。

2、落實省醫保局有關“醫療救助資金資助重點救助對象參加基本醫療保險”政策，積極對接縣財政、民政、扶貧等部門，率先在全市縣市區實現“醫療救助資金資助重點救助對象參加基本醫療保險”，全年共全額資助我縣重點救助對象26312人，投入救助資金657萬元，這一舉措對進一步提升我縣醫療保險事業群眾滿意度成效明顯。

3、4月份在市局文件要求全市協議管理定點醫療機構實現“一站式”救助的利好政策下，“快、準、全”的進行我縣醫療救助政策標準等系統參數維護與救助對象特殊人員身份的錄入、測試，第一時間讓我縣重點救助對象在全市范圍內享受到“一站式”醫療救助的更大便捷，減輕了他們的醫療墊資壓力，并在本年度的 “一站式”運行過程中積極和市局、山大地緯網絡公司提出系統優化意見和建議，保證了醫療救助“一站式”的平穩運行。

年度醫保工作總結范文第5篇

為了充分發揮雙方合作中有效機制的作用，進一步擴大合作成果，發揮人保健康的專業優勢和管控經驗，參與城鄉居民基本醫療保險管理。經市勞動和社會保障局、市財政局深入研究、反復數據分析和測算，形成了以下具體合作實施方案。

一、商業保險公司參與城鄉居民基本醫療保險管理的政策依據

根據衛生部《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》、衛生部、民政部、財政部《關于做好2011年新型農村合作醫療有關工作的通知》文件精神：鼓勵各地在規范有序，強化監管的基礎上采取政府購買服務的方式，委托具有資質的商業保險機構開展新農合經辦服務，探索第三方經辦的有效形式；有條件的地區，可依托商業保險機構的統一經辦平臺，積極探索建立補充性醫療保險，加強與基本醫療保障制度的銜接，完善農村醫療保障體系建設。

二、城鄉居民基本醫療保險政保合作的具體方案

（一）合作原則

堅持“三個不變、一個堅持”的原則（即現行政策體系不變、當年醫藥費報銷政策比例不變、當年個人繳費標準不變，堅持參保人醫保待遇不降低），以政府為主導，以服務參保群眾為宗旨，政府和保險公司共同為參保人提供優質高效的醫療保障管理服務。

（二）保險標的

根據保障有力、收支平衡、逐步增強基金支付能力的原則，合作保險標的依據以前各年度城鄉居民基本醫療保險醫療費用支出實際發生情況，結合年度報銷比例、報銷額度、參保人數變化、市各年度醫療費用平均變化及相關政策調整情況，由市勞動和社會保障局、市財政局、人保健康分公司共同商定報市政府批準。

經市勞動和社會保障局、市財政局、人保健康分公司三方就2012年合作事宜反復討論，最終確認了2個增長率（2012年醫保政策直接影響增長率16.97%和醫保范圍費用增長率為23.66%），并以市城鄉居民基本醫療保險年人均醫療費用測算支出464元、實際參保人數作為合作標的。具體測算方案如下：

測算公式

2012年城鄉居民醫保費用人均支出=按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出*（1+醫保范圍費用增長率）

其一：按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出=2011年城鄉醫保人均支出×2012年政策影響系數。根據實際數據測算，對于2011年實際統籌支出的數據測算該影響系數為1.1697，因此按2012年政策套算的2011年城鄉醫保人均支出=321×1.1697=375.47元/人；

其二：醫保范圍費用增長率是以醫保范圍費用為基數，通過對醫保范圍費用09-11年實際增長情況，在政策不調整的情況下，測算2012年增長率。根據歷年測算2012年合理增長率為23.66%；

因此按政策調整后的2012年城鄉居民醫保基金人均支出=375.47×（1+23.66%）=464元/人（取整數）。

（三）合作項目資金結算

1、建立社保基金風險防范專項資金（以下簡稱風險防范資金），每年從城鄉居民基本醫療保險籌集資金中提取1000萬元，用于城鄉居民基本醫療保險基金風險防范獎勵兌現和彌補基金赤字。

2、市財政設立城鄉居民基本醫療保險基金風險防范專戶（以下簡稱風險防范專戶），專門核算市政府與人保健康公司在城鄉居民基本醫療保險風險防范合作方面的業務，管理風險防范資金、支付保費、接受賠付、結算合作獎懲等。

3、首月先由風險防范專戶向人保健康公司支付100萬元保費，建立雙方合作參保關系。人保健康公司根據當月醫保基金實際支出數，支付保險賠付款轉入風險防范專戶。市財政按照全年合作標的十二分之一的數額（含先期支付的100萬元），從風險防范專戶向人保健康公司支付其余保費。

4、以后每月，先由人保健康公司根據當月醫保基金實際支出數，支付保險賠付款轉入風險防范專戶。市財政按不少于收到保險賠付款的數額，從風險防范專戶向人保健康公司支付當月保費，以此類推。年終清算時，付清全年其余保費。

5、實行按月預結，年終清算兌現獎懲。從次月起，根據人保健康收到的保費收入與賠付支出的余額，按四六預結算，即人保健康公司四，風險防范專戶六，并與保險賠付款轉入風險防范專戶之日一并結算到帳。年終按全年風險管控成果進行清算兌現獎懲。

（四）城鄉居民基本醫療保險管控方法

根據市城鄉居民基本醫療保險經辦的基本情況，基金支出結構、結算流程、風險管理、保障服務等要求，要求人保公司提供下列服務管理舉措。

一是建立專業保險管理服務團隊

專門成立社保中心牽頭負責的“城鄉居民醫療保險領導小組”和“技術支持小組”，建立專業高效的城鄉居民醫保專管員隊伍，最大限度地確保服務承諾的落實和服務項目的運轉暢通。

1、配置醫院駐點管理服務隊伍

根據城鄉居民醫保歷年基金支出的醫療機構分布情況，擬在轄區基金支出占比90%以上的市一、市中、市電力醫院、市二（梅城）、市三（壽昌）、市四（壽昌）、骨傷科醫院（洋溪）配置7名駐點服務和風險管理人員，在現場進行政策宣傳和咨詢服務，加強醫療現場監督和巡查。

2、建立中心窗口醫療審核、服務隊伍

配置3名人員對需手工報銷的就診費用進行審核結算報銷，將報銷時限從十個工作日縮短為七個工作日，做好制、補卡和證歷本的制發及窗口其它日常服務工作。

3、建立醫療巡查隊伍

配置3名人員對醫療機構產生的醫療費進行實時監督，及時發出預警、制定干預措施（需報社保中心同意），并根據基金支出、預警情況，對醫療機構和參保人就醫行為進行現場檢查、抽查、不定期巡查，對轉診就醫跟蹤管理。當醫院對干預措施有異議時，由社保中心協調解決。

4、建立醫保結報服務隊伍

為了加快異地就醫結報效率，配置1名人員定期與各鄉鎮（街道）農醫辦做好結報受理銜接工作，加快結報資料流轉速度，提高工作效率；加強結報手續告知與政策宣傳等。

二是建立專業的風險管控和服務機制

1、聯席工作例會制

市社保中心定期或不定期組織人保公司以上4個團隊人員及相關醫院負責人的工作例會，總結交流工作情況，原則上每月不少于1次。

2、基金風險預警機制

人保公司每月對基金收支及工作情況進行分析預測，按月向社保中心匯報月度工作總結與下月工作計劃。當基金預計赤字300萬元以上時，向社保中心提交預警分析報告，并提出可行性實施計劃。

3、審核結算核查機制

對醫療機構已結算費用進行審核、病歷抽查、就醫情況核查，保障醫療費用報銷支付的安全和準確。

4、外延管理服務機制

通過人保公司網絡資源，對參保人員在市外住院治療進行后續管理服務。

5、綜合服務機制

醫療管理服務團隊借助醫院駐點、醫保服務網點對醫保政策進行積極宣傳，做好咨詢和報銷受理工作，建立服務滿意度和報銷時效考核機制，做好參保人的服務，減輕政府負擔。

借助人保健康公司健康管理服務平臺，定期向參保人進行日常保健、健康養生知識宣傳，普及疾病預防，減少發病等健康管理服務。

6、網絡監督預警機制

通過聯合辦公平臺，對參保人產生的醫療費用生進行實時監督預警，對醫療機構的醫療行為進行監督，在社保中心主導下及時檢查干預。

7、醫療巡查監督機制

通過醫院駐點人員、流動巡查人員對醫療行為進行現場監督核查，規范醫療服務行為，減少不合理費用產生。

（五）城鄉居民基本醫療保險管控預期成效

一是規范醫療機構和參保人員醫療就醫行為，控制醫藥費用不合理增長，逐步實現總醫療費用、人均費用支出、門診住院次均費用等增長幅度下降，實現既保障資金管理安全又保證資金使用效率的目標。

二是建立和逐步完善基金風險管控專業隊伍、機制和手段，加強醫療現場管理，減少不合理費用支出，提高管控效能，減輕政府負擔。

三是借助人保公司網絡和人員隊伍，逐步建立和完善居民醫保醫療保險服務流程，提供更高效的綜合保障服務，讓政府的民生工程發揮更高效能。

（六）考評辦法

根據利益共享、風險共擔的原則對合作項目進行考評，根據年度實際工作成效，進行考評并結算。

1、管理服務考評。由于人保公司單方面責任引起的個人或院方投訴，每人次按個人標的金額的10%在年終清算給予扣除。

2、基金風險預警考評。未按時向社保中心提交月度工作總結與下月工作計劃及當基金預計赤字300萬元以上時，未及時向社保中心提交預警分析報告并提出可行性實施計劃，每次按總標的金額的0.01%在年終清算給予扣除。

3、合作績效考評：以標的為基數，按“分段計算,累計支付”的方法進行。年度清算后出現結余或赤字的，給予人保公司獎勵或承擔責任的分段標準及具體比例見下表：

承擔比例按“遞增”方法進行，體現激勵機制。

結余或赤字范圍人保公司獎勵或承擔責任比例

結余或赤字范圍人保公司獎勵或承擔責任比例0-300萬（含300萬）45%300-600萬（含600萬）50%600-900萬（含900萬）55%900萬以上—保費總額10%60%保費總額10%以上0%4、其他約定：