病案管理法

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病案管理法范文第1篇

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院；病案管理；現(xiàn)狀；發(fā)展趨勢(shì)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）05（b）-0165-02

醫(yī)院病案管理是醫(yī)院工作的重要內(nèi)容，也是醫(yī)院信息管理的基礎(chǔ)。病案管理是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的組成部分，目前隨著科技的發(fā)展，病案管理越來(lái)受到醫(yī)院的重視，病案管理的水平也是反映一個(gè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平的重要部分，同時(shí)也體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)工作者的業(yè)務(wù)水平，目前我國(guó)醫(yī)院病案管理的發(fā)展速度較其他醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展緩慢，加速和優(yōu)化病案管理才能為醫(yī)院快速的發(fā)展提供服務(wù)。本文中筆者就醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了探討，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1 病案管理的概述

1.1 病案管理的定義

病案管理狹義的概念是指對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序[1]。廣義的概念是指衛(wèi)生信息管理，不僅包括對(duì)病案物理性質(zhì)的機(jī)械性管理，而且還包括對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出信息，對(duì)病案資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向使用人員提供信息服務(wù)。

1.2 病案管理的內(nèi)容

病案是醫(yī)院教學(xué)、科研以及治療的重要數(shù)據(jù)來(lái)源，其向醫(yī)務(wù)工作者提供了關(guān)于患者準(zhǔn)確可靠的疾病信息，為教學(xué)和科研提供了重要的臨床依據(jù)[2]。病案管理的內(nèi)容主要包括：患者姓名索引管理、病案首頁(yè)管理、病案的追蹤、病案的借閱、病案質(zhì)量控制和患者隨診管理。其中包含了患者的基本信息，患者病情的具體信息和治療具體信息。

2 病案管理的制度

2.1 病案的日常管理

病案的日常管理主要包括收集、整理并編號(hào)醫(yī)院日常的病歷資料，應(yīng)于患者出院后3 d內(nèi)將患者病例資料全部回收至病案管理室，并進(jìn)行登記、編號(hào)，由病案管理員認(rèn)真核對(duì)病案的錄入，并按照本院的規(guī)定制定相應(yīng)的表格。

2.2 病案的保管與供應(yīng)

病案入檔后要對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)管理，對(duì)臨床、科研及教學(xué)的借閱要做好相應(yīng)的記錄，保證病案的供應(yīng)和回收。做好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的檢查，不斷提高醫(yī)院病案的管理質(zhì)量，按照醫(yī)院病案管理?xiàng)l例嚴(yán)格執(zhí)行病案的借閱和保管工作。

3 病案管理的現(xiàn)狀

目前我國(guó)病案的管理發(fā)展較為緩慢，大多數(shù)醫(yī)院的病案管理主要以對(duì)病案進(jìn)行編號(hào)上架管理為主，而在基層醫(yī)院甚至存在著分類(lèi)后捆綁保存的情況[3]。進(jìn)行病案查閱室時(shí)費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，有時(shí)為了尋找一份病歷而花費(fèi)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，且其儲(chǔ)存的要求較高，對(duì)存貯室的濕度和環(huán)境均有要求，一旦發(fā)生火災(zāi)或者鼠蟲(chóng)啃咬病案將遭到嚴(yán)重?fù)p毀。隨著科技的發(fā)展，目前很多醫(yī)院實(shí)行了病案的計(jì)算機(jī)管理，但是目前計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)還不完善，相應(yīng)的計(jì)算機(jī)病案管理法律體系也未完善，病案的真實(shí)性無(wú)法完全確定，且一旦計(jì)算機(jī)出現(xiàn)故障，可造成數(shù)據(jù)和資料的嚴(yán)重?fù)p毀，如何形成一種完善的計(jì)算機(jī)病案管理體系尚在探索中。目前許多醫(yī)院的病案管理工作忽略了病案質(zhì)量的管理，對(duì)病案的利用也相對(duì)于局限。

4 病案管理面臨的挑戰(zhàn)

以往業(yè)界內(nèi)忽略了醫(yī)院病案管理的重要性，且對(duì)病案的利用較差，隨著我國(guó)醫(yī)療體制的改革和社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)病案的關(guān)注度越來(lái)越高，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)市場(chǎng)近年來(lái)飛速發(fā)展，病案是享受醫(yī)療保險(xiǎn)的重要證明，病案的利用效率大大提高，典型病案被廣泛應(yīng)用到科研、教學(xué)和社會(huì)中，因而對(duì)病案的管理工作提出了更高的要求。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和科研的發(fā)展，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)也得到了飛速的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式也由原來(lái)簡(jiǎn)單的生物模式向生物-社會(huì)心理多元化模式轉(zhuǎn)變[4]，人們的觀(guān)念隨之也發(fā)生了巨大的變化，患者對(duì)自身健康狀態(tài)和自我保護(hù)意識(shí)大大增強(qiáng)，這就要求病案管理服務(wù)也要發(fā)生相應(yīng)的變化，從以往單一的為本院醫(yī)護(hù)人員提供信息轉(zhuǎn)變?yōu)樽鳛樯鐣?huì)資源共享。

目前我國(guó)醫(yī)院病案的管理已經(jīng)從簡(jiǎn)單的信息管理逐步走向現(xiàn)代化管理，醫(yī)院管理的信息必須保證其有效性和正確性，病案作為一個(gè)患者的最基礎(chǔ)、最完全的疾病、治療信息，起著非常重要的作用，從一份病案中可以體現(xiàn)全面的信息，為同種疾病的治療提供了參考，為教學(xué)、科研和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了重要的信息基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的病案管理忽略了病案治療的管理，使得病案的利用價(jià)值大大降低，由于傳統(tǒng)的儲(chǔ)存方法導(dǎo)致大量病案遭到損壞，許多有用的信息得不到充分的利用。為了適應(yīng)目前醫(yī)院的飛速發(fā)展，病案管理的信息化得到越來(lái)越多人的重視。

5 病案管理的發(fā)展趨勢(shì)

5.1 完善病案管理的教育

目前提高病案管理的治療已經(jīng)得到廣大醫(yī)學(xué)工作者的廣泛認(rèn)同，提高病案管理水平的重點(diǎn)是培養(yǎng)相關(guān)病案管理的人才，目前我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中尚無(wú)病案管理這學(xué)科，病案管理是一門(mén)綜合性的學(xué)科[5]，其對(duì)所學(xué)人員的醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息學(xué)以及管理學(xué)等多門(mén)學(xué)科知識(shí)的要求較高，這些學(xué)科與病案管理工作有著密切的關(guān)系，應(yīng)該針對(duì)病案管理的要求制定相關(guān)的課程，納入到醫(yī)學(xué)生的課程中，培養(yǎng)一支科學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)、學(xué)術(shù)水平高、工作態(tài)度好的優(yōu)秀的病案管理人才隊(duì)伍，減小我國(guó)與西方發(fā)達(dá)國(guó)家病案管理水平的差距，適應(yīng)并促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。目前我國(guó)病案管理的人才尚處于缺乏階段，病案管理人員的水平與素質(zhì)不高，僅僅依靠醫(yī)院自行培訓(xùn)來(lái)提高自身的水平。

5.2 未來(lái)病案管理為醫(yī)院、教學(xué)和科研提供服務(wù)

病案管理與臨床、教學(xué)和科研有著廣泛的聯(lián)系[6]，一份好的病案可為臨床、科研和教學(xué)提供有力的信息基礎(chǔ)，也是臨床經(jīng)驗(yàn)的體現(xiàn)。近年隨著醫(yī)院的發(fā)展，許多醫(yī)院提倡醫(yī)院的分級(jí)管理，加大醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的管理力度和質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。病案質(zhì)量的管理是促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)措施之一，病案數(shù)據(jù)庫(kù)中的內(nèi)容非常豐富，病案可為醫(yī)院、臨床等提供大量的重要信息，可直接體現(xiàn)一個(gè)醫(yī)院的管理水平，以及各科室的醫(yī)務(wù)人員的水平和醫(yī)院的發(fā)展[7]。

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不斷改革，醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)，保證醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)是目前亟待解決的問(wèn)題，病案信息可體現(xiàn)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，通過(guò)對(duì)醫(yī)院病案的系統(tǒng)分析，找到合理的解決辦法，以促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展；同時(shí)可以通過(guò)病案的質(zhì)量了解一個(gè)科室人員的水平和醫(yī)院的總體水平，為醫(yī)院的人力資源規(guī)劃提供參考，并促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的工作質(zhì)量的提高。

5.3 病案管理的計(jì)算機(jī)化管理

隨著科技的發(fā)展，近年來(lái)計(jì)算機(jī)技術(shù)被應(yīng)用到病案的管理中，病案首頁(yè)是整個(gè)病案的概括具有統(tǒng)計(jì)和檢索價(jià)值[8]，在醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作與科研工作中起很大的作用，通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行病案管理方便、快捷，在許多大醫(yī)院中被廣泛應(yīng)用，電子病案還可以節(jié)省儲(chǔ)存空間，還可以通過(guò)多媒體、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行查閱。

總之，隨著科技的發(fā)展和患者及其家屬對(duì)病案的重視，病案的應(yīng)用范圍也將越來(lái)越大，加強(qiáng)醫(yī)院病案的管理顯得尤為重要。

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病案管理法范文第2篇

一、病歷檔案管理的重要性

病歷檔案，又稱(chēng)病歷、病案、病史、脈籍等，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的具有保存價(jià)值和利用價(jià)值的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷檔案和住院病歷檔案。由于目前絕大部分醫(yī)院只保存患者住院病歷檔案，所以我們?cè)谶@里講的病歷檔案是指住院病歷檔案。病歷檔案是一種特殊的檔案，它既有檔案的共同屬性———原始性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。又有自己的專(zhuān)業(yè)特殊性：一是病歷檔案的完整性與連續(xù)性。以一個(gè)患者的治療過(guò)程所形成的全部文字、數(shù)據(jù)及圖像材料構(gòu)成一個(gè)立卷單位。二是病歷檔案的直接責(zé)任者為若干醫(yī)療工作者。病歷檔案載體材料的記錄、填制、分析、診斷和拍片化驗(yàn)均由醫(yī)生完成，除此而外的任何單位或個(gè)人均無(wú)法成為病歷材料的責(zé)任者。三是一個(gè)病人入院到出院即構(gòu)成一件病歷檔案。四是病歷檔案產(chǎn)生和形成很快、數(shù)量大。病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程形成的文件材料，是病人在當(dāng)次發(fā)病中的疾病診斷、病情經(jīng)過(guò)、治療、護(hù)理和療效的記錄，它客觀(guān)地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)，真實(shí)全面反映疾病診治的全過(guò)程，是評(píng)價(jià)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，是臨床、教學(xué)、科研和醫(yī)院管理不可缺少的資料，是醫(yī)療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據(jù)，也是溝通協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系、體現(xiàn)患者的知情權(quán)和醫(yī)療權(quán)重要手段。依據(jù)病歷檔案，醫(yī)師可迅速正確診斷與治療患者，醫(yī)院亦可據(jù)之申請(qǐng)醫(yī)保給付、厘清法律責(zé)任等。

二、病歷檔案保管與利用現(xiàn)狀

1.從醫(yī)院保管的病歷檔案情況來(lái)看，有不少病歷檔案是有保存價(jià)值的，很多醫(yī)務(wù)人員查閱參考了大量的病歷檔案后，從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，撰寫(xiě)了旨在提高醫(yī)療質(zhì)量和護(hù)理質(zhì)量的指導(dǎo)性文章。也有不少醫(yī)療科研工作者以有關(guān)病歷資料為可行性依據(jù)，拓展新的科研課題，并取得可喜的成果，為醫(yī)療技術(shù)的開(kāi)發(fā)和患者健康作出了不可估量的貢獻(xiàn)。有些病案是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的有力法律依據(jù)，在處理療糾紛等方面發(fā)揮了重要的不可替代的作用。

2.醫(yī)院在病歷檔案的管理方面也存在不少問(wèn)題，主要表現(xiàn)在：1.病歷管理機(jī)構(gòu)監(jiān)督、檢查作用被削弱，病案管理人員的責(zé)、權(quán)、利不具體，專(zhuān)業(yè)人員匱乏或老齡化。2.病案歸檔管理和應(yīng)用不規(guī)范，設(shè)備陳舊等。3.醫(yī)院病歷檔案數(shù)量龐大、質(zhì)量不高。不論是常見(jiàn)病例，還是特殊病例，無(wú)論是否有保存價(jià)值，都是有案必檔，統(tǒng)統(tǒng)保管起來(lái)，形成了龐雜的檔案。4.隨著病案利用面的不斷拓寬，借閱病案的人員越來(lái)越多，成份越來(lái)越復(fù)雜。不規(guī)范的借閱行為也隨之增多，如借閱不還、遲還、違章借閱、隨意涂改等。5.病歷檔案在形成中本身也存在著一些問(wèn)題，如病案書(shū)寫(xiě)不準(zhǔn)確、不規(guī)范、字跡潦草，病程記錄簡(jiǎn)單不全或不規(guī)范等。6.醫(yī)院仍然存在著病歷檔案重保管、輕利用的現(xiàn)象，更多時(shí)間是被動(dòng)地提供借閱等服務(wù)，而且提供利用方式單一，極少主動(dòng)提供多功能、全方位的利用。

三、依法規(guī)范病案管理

病歷檔案的規(guī)范化管理，就是在現(xiàn)有法律、法規(guī)的前提下，制定病案管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，將以往傳統(tǒng)的、不規(guī)范的病案管理納入法制化、規(guī)范化管理軌道，建立有效的病案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機(jī)制，保證病歷檔案內(nèi)容真實(shí)有效，保證病案資料得以妥善保存和充分利用。

1.依法建制，規(guī)范管理機(jī)制。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理工作主要由病案室來(lái)承擔(dān)，缺乏標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的管理機(jī)制和操作規(guī)程，在一定程度上制約了病案管理專(zhuān)業(yè)的發(fā)展，影響了病案管理質(zhì)量。依法建制，就是將病案管理納入法制化管理，規(guī)范病案管理組織機(jī)構(gòu)建設(shè)，完善規(guī)章制度。

首先，完善病案管理機(jī)構(gòu)（病案室）。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中明確規(guī)定，醫(yī)院病案室的主要職責(zé)是：負(fù)責(zé)病案管理規(guī)章制度的制定及監(jiān)督執(zhí)行：負(fù)責(zé)全部病案資料的統(tǒng)一管理；研究本專(zhuān)業(yè)技術(shù)的提高、改進(jìn)和發(fā)展；開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；檢查病案質(zhì)量等。病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、計(jì)劃、研究、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等到多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案管理機(jī)構(gòu)（病案室）在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。

其次，完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容要求和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時(shí)限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對(duì)病歷的撰寫(xiě)時(shí)限、書(shū)寫(xiě)規(guī)則、簽名等制度的落實(shí)以及各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進(jìn)行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織人員，對(duì)出院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性；病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化；各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況；病歷記錄內(nèi)容真實(shí)性和邏輯性等，撰寫(xiě)審核報(bào)告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

第三、完善病案管理規(guī)章制度。根據(jù)衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步完善病案管理制度、病案資料查詢(xún)借閱制度、病案資料復(fù)印、復(fù)制制度，規(guī)范病案管理工作流程，增強(qiáng)病案管理人員責(zé)任意識(shí)和法律意識(shí)。病歷歸檔后，任何個(gè)人不得以任何借口、任何名義私自查閱、借出、復(fù)印或復(fù)制他人病案資料，對(duì)違反規(guī)定并造成后果者，將追究其法律責(zé)任。第四、加強(qiáng)硬件建設(shè)，完善基礎(chǔ)設(shè)施。加大對(duì)硬件的投入力度，改善工作條件。配置他人性能較為先進(jìn)的設(shè)備，不但能提高病歷檔案的保管質(zhì)量，而且有利于調(diào)動(dòng)工作人員的積極性，提高工作效率。

2.依法嚴(yán)格把關(guān)，提高病歷撰寫(xiě)質(zhì)量。病案是證明力極強(qiáng)的正式醫(yī)療文書(shū)。病案作為證據(jù)，必須具備以下三個(gè)特性：一是真實(shí)性，二是客觀(guān)性，三是合法性。只有符合上述三個(gè)特性的病案，才可以成為法律認(rèn)定事實(shí)的直接證據(jù)———原始證據(jù)，才具有法律效力。因此，平時(shí)一定要教育醫(yī)務(wù)人員按《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求，認(rèn)真翔實(shí)記錄治療過(guò)程。同時(shí)要注意以下兩點(diǎn)：

第一，接診醫(yī)生須是具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，除了與疾病本身有關(guān)的正常詢(xún)問(wèn)、體檢和輔助檢查以外，凡涉及到病人隱私或病人不愿公開(kāi)的情況，須經(jīng)當(dāng)事人或其委托人同意，由專(zhuān)人按規(guī)定程序進(jìn)行詢(xún)問(wèn)和檢查，保護(hù)患者隱私權(quán)，維護(hù)患者的合法權(quán)益。

第二，記錄內(nèi)容必須客觀(guān)、真實(shí)。病歷是醫(yī)師對(duì)病人病情的分析、判斷以及采取醫(yī)療措施全過(guò)程的記錄，除病人身份、就診時(shí)病人患病的客觀(guān)情況外，多數(shù)是針對(duì)病人醫(yī)治過(guò)程的記錄，不僅反映了病人病情的變化過(guò)程，更多的反映了醫(yī)療技術(shù)和管理水平。記錄人的身份、行為，直接影響到記錄內(nèi)容的真實(shí)性和法律效力。醫(yī)務(wù)人員必須從法律角度規(guī)范書(shū)寫(xiě)病歷的行為，實(shí)事求是、客觀(guān)真實(shí)的書(shū)寫(xiě)病歷，依法書(shū)寫(xiě)病歷。這樣既可以維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，又能提高病歷質(zhì)量。

3.依法管理病案，發(fā)揮病案信息的作用。衛(wèi)生部2002年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，對(duì)病歷的存儲(chǔ)形式、保存期限，對(duì)病案資料的應(yīng)用都有明確的法律界定，為規(guī)范病案管理提供了法律依據(jù)。

第一，按期回收、歸檔，防止病歷丟失。按照衛(wèi)生部《病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)規(guī)定，出院病歷72小時(shí)歸檔。病案管理人員及時(shí)到病房回收病歷，減少病歷在病房滯留時(shí)間和病歷傳送環(huán)節(jié)，防止病歷丟失。同時(shí)，對(duì)病歷檔案開(kāi)展鑒定工作，區(qū)分其價(jià)值，分清玉石，去粗存精，優(yōu)化庫(kù)藏，提高病案的庫(kù)存質(zhì)量。如果良莠不分，玉石俱存，一些有價(jià)值的病案就會(huì)埋沒(méi)在保管價(jià)值低或沒(méi)有保管價(jià)值的病案之中，給檢索和利用帶來(lái)困難，直接影響病案作用的發(fā)揮。

第二，嚴(yán)格執(zhí)行保管、保密制度，規(guī)范病案借閱行為。這是開(kāi)發(fā)利用病案信息資源的主要前提條件，是提高病案管理的內(nèi)在要求。病歷在經(jīng)過(guò)整理、登記、編號(hào)、分類(lèi)歸檔后，按照《規(guī)定》第5條、第6條規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷；除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)有關(guān)部門(mén)同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)即歸還。不得泄露患者隱私”。病案管理人員不得借工作之便，未經(jīng)許可，私自調(diào)閱或?yàn)樗私璩龌颊卟“纲Y料，違反規(guī)定者，依法嚴(yán)懲。

第三，依法為患者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)提供病案資料。按照《規(guī)定》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理患者本人或其人，死亡患者近親屬或其人，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、公安、司法機(jī)關(guān)，復(fù)印或復(fù)制病歷申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審驗(yàn)確認(rèn)后，予以復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或復(fù)制病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，加蓋證明印記。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)在患者或其人在場(chǎng)的情況下，封存患者病歷，并執(zhí)行《規(guī)定》第19條之規(guī)定。

病案管理法范文第3篇

【關(guān)鍵詞】結(jié)核病防治；檔案；管理及應(yīng)用

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人民群眾健康的慢性呼吸道傳染病，被列為我國(guó)法定報(bào)告的重大傳染病。我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，年發(fā)病人數(shù)占全球發(fā)病人數(shù)的14.3%，位居全球第2位[2]。結(jié)核病防治檔案是在落實(shí)國(guó)家結(jié)核病控制DOTS(對(duì)非住院肺結(jié)核患者實(shí)行全面監(jiān)督化學(xué)治療，從而可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率)策略和執(zhí)行《結(jié)核病防治規(guī)劃》過(guò)程中形成的原始資料，檔案管理工作是結(jié)核病控制項(xiàng)目工作質(zhì)量和管理水平的重要依據(jù)，隨著結(jié)核病控制工作的不斷深入，其資料規(guī)范管理愈來(lái)愈受到重視。因此，如何管理好結(jié)核病防治檔案，更好地為防癆工作服務(wù)，提高信息資源的利用率，為進(jìn)行中（終）期評(píng)估和制定中、短期結(jié)核病防治規(guī)劃提供可靠的依據(jù)。

1結(jié)核病防治檔案的現(xiàn)狀

資料管理體系不夠規(guī)范，規(guī)范管理已成為我們對(duì)一個(gè)單位整體工作水平客觀(guān)評(píng)定的主要內(nèi)容之一。因此，在全市結(jié)核病防治工作不斷得到規(guī)范的今天，對(duì)我們工作中產(chǎn)生的資料提出統(tǒng)一的規(guī)范性要求，建立結(jié)核病控制工作檔案管理制度十分必要。

2科學(xué)管理

2.1規(guī)范管理，明確責(zé)任。各縣（市）參照文書(shū)、科技檔案管理的做法，建立結(jié)核病控制工作檔案管理制度、檔案查借閱制度，做到“兩個(gè)統(tǒng)一，一個(gè)指定”。“兩個(gè)個(gè)統(tǒng)一”即統(tǒng)一檔案盒（由市結(jié)核病防治所免費(fèi)提供）；統(tǒng)一檔案材料類(lèi)別；“一個(gè)指定”即每個(gè)項(xiàng)目單位指定一名工作責(zé)任感、事業(yè)心較強(qiáng)、認(rèn)真仔細(xì)的專(zhuān)業(yè)人員負(fù)責(zé)檔案管理。

2.2分類(lèi)歸檔，保存完整。參照上級(jí)有關(guān)要求，暫定11個(gè)類(lèi)別：①帶有經(jīng)費(fèi)預(yù)算的工作計(jì)劃；②各年度工作計(jì)劃、工作總結(jié)；③對(duì)下級(jí)業(yè)務(wù)部門(mén)的年度考核標(biāo)準(zhǔn)、考核總結(jié)；④上級(jí)有關(guān)部門(mén)下發(fā)的有關(guān)文件；⑤本機(jī)構(gòu)對(duì)下級(jí)部門(mén)下發(fā)的有關(guān)文件；⑥本機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，各個(gè)結(jié)核病防治崗位的工作職責(zé)；⑦項(xiàng)目啟動(dòng)以來(lái)的三本、病歷；⑧統(tǒng)計(jì)報(bào)表；⑨宣傳、培訓(xùn)材料；⑩督導(dǎo)報(bào)告；?績(jī)效考核材料。

2.3內(nèi)容詳實(shí)，科學(xué)管理。結(jié)核病防治工作檔案材料，是我們工作的原始記錄，要求真實(shí)可信，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)是一個(gè)縣結(jié)核病的預(yù)防、治療、登記、報(bào)告、科研和技術(shù)指導(dǎo)中心,擔(dān)負(fù)著全縣結(jié)核病控制的重任。它既是落實(shí)國(guó)家結(jié)核病控制DOTS策略的最基層單位,又是縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)防癆網(wǎng)的組織者和控制決策的制定者。隨著中國(guó)結(jié)核病控制項(xiàng)目的實(shí)施,全國(guó)DOTS的覆蓋率在2005年已經(jīng)達(dá)到了100%。對(duì)結(jié)核病人免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療政策的逐步落實(shí),使大量的結(jié)核病人涌入到縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu),隨之也帶來(lái)了一個(gè)不容忽視的問(wèn)題鄉(xiāng)級(jí)結(jié)防管理人員又因兼職工作忙，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)、督導(dǎo)、管理、宣傳等資料有待加強(qiáng)。結(jié)核病防治檔案資料由結(jié)防機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，裝訂成冊(cè)。結(jié)核病防治檔案管理，作為結(jié)防整體工作的一個(gè)重要組成部分，已納入全市結(jié)核病防治工作規(guī)范化、制度化軌道，為抓好落實(shí)，這項(xiàng)工作將列入全市結(jié)防工作督導(dǎo)考核的常規(guī)項(xiàng)目。

3結(jié)核病防治檔案的發(fā)展

3.1積極爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)支持，增強(qiáng)發(fā)展的后勁：在生存中求發(fā)展，在發(fā)展中求更好的生存。加強(qiáng)結(jié)核病防治檔案管理制度的建立和發(fā)展，也是落實(shí)國(guó)家結(jié)核病控制DOTS策略和執(zhí)行《結(jié)核病防治規(guī)劃》工作中痕跡化的管理，可以?xún)?chǔ)存大量文獻(xiàn)信息，實(shí)現(xiàn)資源共享，準(zhǔn)確制定各時(shí)期《結(jié)核病防治規(guī)劃》。

3.2轉(zhuǎn)變服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量：管理人員應(yīng)主動(dòng)走出科室，多方面搜集信息資源，加工成有價(jià)值、有針對(duì)性的情報(bào)信息，提供給相應(yīng)的科研人員和醫(yī)務(wù)人員，保證科研工作和醫(yī)療水平提高。

3.3提高館員的自身素質(zhì)：隨著檔案的電子化、網(wǎng)絡(luò)化資源的不斷發(fā)展，檔案管理人員必須不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能及時(shí)有效地組織開(kāi)展工作。因此，管理人員必須從知識(shí)結(jié)構(gòu)、工作技能、服務(wù)手段等多方面提高自身素質(zhì)。以自學(xué)、參觀(guān)、接受各科業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平，以適應(yīng)新形勢(shì)下的需要，更好地完成檔案的工作任務(wù)。

4小結(jié)

疾病控制工作是一項(xiàng)全國(guó)范圍的普及性工作，其檔案內(nèi)容的龐大性可想而知，實(shí)踐證明，疾控中心檔案管理建設(shè)的規(guī)范化是推動(dòng)疾病預(yù)防控制工作有利進(jìn)行的重要依托[3]。作者認(rèn)為在結(jié)核病防治檔案管理中，要揚(yáng)長(zhǎng)避短，克服自身存在的不利條件，努力挖掘潛力，改變觀(guān)念，開(kāi)拓視野，積極采取一系列有效措施，加強(qiáng)制度建設(shè)和自身建設(shè)，爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)重視和支持，使結(jié)核病防治檔案管理更完善、規(guī)范、科學(xué)，體現(xiàn)結(jié)核病防治檔案的特色，才能在生存中求發(fā)展，在發(fā)展中更好地生存。

參考文獻(xiàn)

[1] 林強(qiáng),莫申巨. 淺析我省結(jié)核病防治的檔案管理和運(yùn)用[J]福建醫(yī)藥雜志，2002,24(4)：116-117.

病案管理法范文第4篇

關(guān)鍵詞:病案管理 挑戰(zhàn) 趨勢(shì)

1992年5月,“中華病案管理學(xué)會(huì)”加入了“國(guó)際病案管理聯(lián)合會(huì)”,說(shuō)明我國(guó)的病案管理工作已得到世界衛(wèi)生組織的承認(rèn)和重視。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展,衛(wèi)生體制改革不斷深入,給病案管理帶來(lái)巨大的壓力、機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1 病案管理面臨的挑戰(zhàn)

1.1 醫(yī)療改革和醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展對(duì)醫(yī)院的病案管理提出了更高的要求

由于歷史的原因,過(guò)去人們對(duì)病案的利用存在著偏差,強(qiáng)調(diào)為醫(yī)務(wù)人員服務(wù)而忽略對(duì)病人本身及社會(huì)的效益,就病案管理本身而言,也存在“重管輕用”的傾向。我國(guó)的醫(yī)療改革,特別是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施,無(wú)疑推進(jìn)了我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的進(jìn)步,提高了病案信息使用的社會(huì)效益。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)迅速發(fā)展,投保人員住院期間的醫(yī)療記錄文件,是投保人健康狀況的有力證明,也是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)投保人是否承保、理賠的主要依據(jù)。病案已不僅為院內(nèi)服務(wù),而是越來(lái)越廣泛地被社會(huì)重視、利用。病案的使用社會(huì)化已是大勢(shì)所趨,這也對(duì)病案管理提出了更高的服務(wù)要求。

1.2 醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變要求病案管理改善服務(wù)職能

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展,醫(yī)學(xué)模式從單一的生物模式向生物-社會(huì)心理多元化模式轉(zhuǎn)變,人們對(duì)健康觀(guān)念也發(fā)生了質(zhì)的改變,自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng),患者有權(quán)知道自己的健康狀態(tài),有權(quán)詳細(xì)了解相關(guān)的病案內(nèi)容。為此病案管理服務(wù)職能也應(yīng)有相應(yīng)的改變,從單純的病情記錄變成包括生理和心理健康的綜合記錄,從單一的為院內(nèi)管理提供信息資源,轉(zhuǎn)變?yōu)楦嗟刈鳛槿鐣?huì)共享的健康信息資源。

1.3 醫(yī)院的現(xiàn)代化管理進(jìn)程要求病案管理適應(yīng)社會(huì)信息化的發(fā)展

今天的醫(yī)院管理已經(jīng)從過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)管理逐步過(guò)渡到科學(xué)的現(xiàn)代化管理,醫(yī)院管理層的決策必須依賴(lài)于大量的信息數(shù)據(jù)以保證其決策的正確性和有效性。而病案作為醫(yī)院最基礎(chǔ)原始的數(shù)據(jù)信息,其重要性顯得越來(lái)越突出。重視信息、利用信息是一個(gè)領(lǐng)導(dǎo)者管理水平的體現(xiàn)。例如:病種費(fèi)用的分析可以了解哪些病種是醫(yī)院技術(shù)力量較強(qiáng)、治愈率較高,可以多投入科研費(fèi)用到治療這些病種的相關(guān)科室,哪些病種消耗成本較大,找出原因加以改進(jìn)。不懂得利用病案信息的醫(yī)院管理者將不是一個(gè)合格的管理者。傳統(tǒng)的病案管理方式簡(jiǎn)單機(jī)械,局限于病案的收集、裝訂、編目、登記和保管,忽視了病案質(zhì)量的優(yōu)劣,以及病案利用率的高低,病案的價(jià)值沒(méi)有得到充分的體現(xiàn)。同時(shí),儲(chǔ)存空間不夠以及病案存放環(huán)境差,使得很多有價(jià)值的病案資料流失,病案的信息價(jià)值得不到充分的挖掘。因此,為適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展,病案管理應(yīng)順應(yīng)社會(huì)信息化的進(jìn)程。

2 病案管理未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

2.1 未來(lái)病案信息管理為醫(yī)、教、研、特別是醫(yī)院管理提供服務(wù)

病案管理學(xué)是一門(mén)與醫(yī)院臨床、教學(xué)、科研有著廣泛聯(lián)系的一門(mén)綜合學(xué)科,能為臨床、教學(xué)、科研提供大量的原始資料數(shù)據(jù),又是醫(yī)學(xué)歷史經(jīng)驗(yàn)和總體水平的體現(xiàn)。在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面有著不可代替的特殊作用。作為醫(yī)院管理者,今后將更多依賴(lài)于病案信息進(jìn)行醫(yī)院管理,醫(yī)院診療、護(hù)理、技術(shù)等醫(yī)療指標(biāo)的信息80%來(lái)源于病案;近幾年來(lái)全國(guó)普遍推行的醫(yī)院分級(jí)管理,通過(guò)抓基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和進(jìn)行回顧性的病歷終末質(zhì)量檢查,對(duì)病案內(nèi)在質(zhì)量制定了嚴(yán)格的管理制度,同時(shí)用病案內(nèi)在質(zhì)量衡量醫(yī)院的管理已成為常規(guī)性的工作,這是確保醫(yī)院管理的有效措施。病案還蘊(yùn)含著豐富的組織協(xié)調(diào)、人力資源、經(jīng)濟(jì)效益等醫(yī)院管理的重要信息,是醫(yī)院管理中最集中、最重要的信息源,直接反映出醫(yī)院管理的水平。病案數(shù)據(jù)庫(kù)是醫(yī)院發(fā)展最主要的數(shù)據(jù)源,病案資料信息既可以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)分析各科在一定時(shí)間全院就診人次的情況,也可以統(tǒng)計(jì)分析各科室就診情況;病案資料還能準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)分析出各類(lèi)疾病的發(fā)生和治療的轉(zhuǎn)歸情況、醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)效益和各科室的收費(fèi)以及各單病種的收費(fèi)情況等等。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的日趨成熟,醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革在不斷的嘗試中,醫(yī)院成本在逐年遞增,醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)成為全社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn),控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)和獲得合理利潤(rùn)已成為醫(yī)院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫(yī)院合理提高醫(yī)療收入和控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)提供科學(xué)依據(jù)。病案信息管理在醫(yī)院行政管理中最為關(guān)鍵的作用,是為醫(yī)院管理提供全院人力資源動(dòng)態(tài)分析研究的依據(jù)。通過(guò)對(duì)病案數(shù)據(jù)的分析研究,可以了解醫(yī)院醫(yī)療的總體水平,可以了解各科室的醫(yī)療水平,甚至可以了解各科對(duì)疾病的治療水平,因而為醫(yī)院的現(xiàn)有人力資源素質(zhì)、結(jié)構(gòu)的評(píng)估和未來(lái)人力資源規(guī)劃提供依據(jù)。通過(guò)病案數(shù)據(jù)的分析研究,可以了解各科室以及醫(yī)務(wù)人員的工作情況以及基本的工作量,為醫(yī)院管理評(píng)估各科室和各醫(yī)務(wù)人員的工作績(jī)效提供依據(jù)。

2.2 完善病案管理教育,納入醫(yī)學(xué)院校正規(guī)教育

提高病案管理水平的關(guān)鍵是培養(yǎng)病案管理人才,這已形成國(guó)際病案管理的共識(shí)。病案管理學(xué)是一門(mén)綜合性的邊緣學(xué)科,它涉及到醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)、管理學(xué)、信息學(xué)及社會(huì)科學(xué)等學(xué)科,因此對(duì)從事病案管理工作的各級(jí)人員的素質(zhì)要求是很高的。西方國(guó)家一方面重視病案管理的高等教育(高校畢業(yè)生從事病案管理工作前必須進(jìn)行上崗培訓(xùn),取得合格證),另一方面更加重視在職人員的繼續(xù)教育,形成了一支具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度、較高的學(xué)術(shù)水平、嚴(yán)肅認(rèn)真的工作作風(fēng)及能適應(yīng)時(shí)展需要的病案管理隊(duì)伍。我國(guó)在這方面與先進(jìn)國(guó)家的差距較大,目前還沒(méi)有病案管理的高等教育,病案管理人員的素質(zhì)與水平普遍不高。可喜的是這種情況正在改觀(guān),病案管理大專(zhuān)教育正在籌劃之中,各類(lèi)在職培訓(xùn)如雨后春筍般涌現(xiàn)。

2.3 病案的計(jì)算機(jī)化

社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步從來(lái)就是和科學(xué)技術(shù)的發(fā)展息息相關(guān)的,病案管理學(xué)的發(fā)展同樣也滿(mǎn)足這一規(guī)律。高技術(shù)特別是計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理上的應(yīng)用主要體現(xiàn)在如下幾個(gè)方面。

(1)病案首頁(yè)的計(jì)算機(jī)管理

病案首頁(yè)是病人基本情況和診療過(guò)程的概括和總結(jié),是病案的精華部分,具有非常大的檢索和統(tǒng)計(jì)價(jià)值。病案首頁(yè)的計(jì)算機(jī)管理是病案管理應(yīng)用計(jì)算機(jī)技術(shù)最早的項(xiàng)目,在我國(guó)也有十多年的歷史,是我國(guó)計(jì)算機(jī)在醫(yī)院管理應(yīng)用中最成功的項(xiàng)目之一,為醫(yī)學(xué)科研及醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的開(kāi)展起了巨大的作用。目前病案管理軟件仍在不斷改進(jìn)之中,以適應(yīng)時(shí)展的需要。

(2)病案全過(guò)程的計(jì)算機(jī)管理

病案管理的全過(guò)程包括:病案回收登記、整理裝訂、編碼分類(lèi)、質(zhì)控檢查、歸檔上架、借閱供應(yīng)、隨訪(fǎng)、統(tǒng)計(jì)分析等,除個(gè)別環(huán)節(jié)只能用手工外,其余均可借助于計(jì)算機(jī)。病案全過(guò)程的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)運(yùn)用是當(dāng)今病案管理研究的重要課題并取得了重大進(jìn)展。

(3)計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)

門(mén)診病案的管理已經(jīng)提到當(dāng)今病案管理最重要的位置上來(lái),在高水平的大型綜合性醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院尤其如此,如北醫(yī)大附院、中日友好醫(yī)院已有較長(zhǎng)時(shí)間的門(mén)診病案管理經(jīng)驗(yàn)。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,人們醫(yī)療需求的不斷增加,病案數(shù)量成倍增加,傳統(tǒng)的手工管理模式已經(jīng)滿(mǎn)足不了病案供應(yīng)的要求。因此,計(jì)算機(jī)化病案示蹤系統(tǒng)便應(yīng)運(yùn)而生。此系統(tǒng)應(yīng)用了先進(jìn)的條型碼技術(shù),在國(guó)外得到了廣泛的應(yīng)用。我國(guó)如北醫(yī)大附院已開(kāi)始使用這種技術(shù)。

(4)病案存儲(chǔ)

病案的重要價(jià)值之一是它的時(shí)間效應(yīng),歷史越久的病案也許使用的價(jià)值越高。因此,病案的存儲(chǔ)和使用是當(dāng)今病案管理的兩大主題。傳統(tǒng)的紙張病案存儲(chǔ)既占地方使用又不方便,不少大醫(yī)院均為病案的存儲(chǔ)空間發(fā)愁。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)特別是光盤(pán)技術(shù)多媒體技術(shù)的發(fā)展,整份病案的計(jì)算機(jī)存儲(chǔ)正成為一種潮流。其具體操作方式是:將整份病案用掃描儀通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)壓縮存儲(chǔ)在光盤(pán)上,使用時(shí)再?gòu)墓獗P(pán)塔中通過(guò)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)還原于計(jì)算機(jī)屏幕上以滿(mǎn)足各類(lèi)檢索查詢(xún)要求。電子病案存儲(chǔ)有如下優(yōu)點(diǎn):節(jié)省費(fèi)用、節(jié)省存儲(chǔ)空間;光盤(pán)保存時(shí)間長(zhǎng),數(shù)據(jù)資料不會(huì)丟失;使用方便靈活,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、使用多媒體技術(shù),醫(yī)生可直接在病房終端查閱病案。不足的是法律目前還沒(méi)有規(guī)定光盤(pán)資料具有法律效力,因此病案原件尚須保存。另一種存儲(chǔ)方式是縮微技術(shù)的應(yīng)用,即通過(guò)影像技術(shù),把需要保存的病案拍攝上較小的膠片上,以便保存。其優(yōu)勢(shì)是根據(jù)我國(guó)的《檔案法》,縮微片及其復(fù)印件與原件具有同等的法律效力。

(5)計(jì)算機(jī)化病案

計(jì)算機(jī)化病案與電子病案存儲(chǔ)并非完全一樣的概念。前者指的是將原始病案通過(guò)掃描進(jìn)入計(jì)算機(jī),而后者是取消傳統(tǒng)紙張病案建立完整的計(jì)算機(jī)病案(即無(wú)紙化病案),它是病案管理的最高發(fā)展階段。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的不斷發(fā)展,可以預(yù)料未來(lái)的世紀(jì)將實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo),還有一段艱難的路程,還有許多問(wèn)題要解決,如:標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題,醫(yī)生和護(hù)士操作計(jì)算機(jī)的能力,病人的合作,法律問(wèn)題等等。

2.4 開(kāi)發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步,人們生活水平的日益提高,人們對(duì)只自身的價(jià)值越來(lái)越關(guān)注。病人對(duì)自身的病案越來(lái)越重視,病案的利用范圍也不斷擴(kuò)大,使用對(duì)象不再單純的是醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員,而是擴(kuò)大到醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、公檢法等各個(gè)部門(mén)。由于病案在法律程序中起到的舉足輕重的作用,同時(shí)也是醫(yī)療事故鑒定和責(zé)任認(rèn)定的有力依據(jù),病案已被各行各業(yè)更多的人們關(guān)注和利用,它所擁有的巨大價(jià)值使其自身的發(fā)展趨勢(shì)和前景將是無(wú)限美好的,所以說(shuō)開(kāi)發(fā)利用病案信息資源是病案管理的最終目的。

參考文獻(xiàn)

[1] 王茜.醫(yī)院病案管理的發(fā)展趨勢(shì),《湘潭師范學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)》,2007(3):171-172.

病案管理法范文第5篇

1 老年癡呆癥發(fā)病狀況

1.1 老年癡呆癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中國(guó)精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD3，2001)。①：記憶力障礙，一種或幾種其他認(rèn)知功能缺陷;②認(rèn)知功能缺陷;③認(rèn)知功能缺陷呈進(jìn)行性惡化;④無(wú)神智障礙。

1.2 老年癡呆癥的發(fā)病率和危險(xiǎn)因素研究。在發(fā)達(dá)國(guó)家65歲以上人群中。老年癡呆癥發(fā)病率可達(dá)1.9％[2]，癡呆癥在農(nóng)村社區(qū)發(fā)病率為2.2％,城區(qū)為1.07％[3]。老年癡呆癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括教育，低經(jīng)濟(jì)地位、低社會(huì)階層以及家族癡呆癥史、家族精神病史、缺乏業(yè)余愛(ài)好、重大負(fù)性生活事件和社會(huì)活動(dòng)的數(shù)量即興趣愛(ài)好的減少有關(guān)。目前，該疾病與吸煙、飲酒、環(huán)境因素和基因的關(guān)系研究還不明確。

2 老年癡呆癥的安全管理

①協(xié)助使用銳利物品，如剪刀、指甲鉗、剃須刀等；②防止跌倒、墜床，如廁、活動(dòng)要有人陪伴；③將非食用品放于不易發(fā)現(xiàn)處。口服藥應(yīng)協(xié)助患者服下；④輕度癡呆患者應(yīng)適當(dāng)控制外出，外出時(shí)隨身攜帶標(biāo)有疾病及聯(lián)系方法的卡片，以便幫助尋找。中、重度癡呆者，告之專(zhuān)人陪護(hù)的重要性，一般不允許患者外出；⑤防燙傷、防窒息。

3 討論

《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》指出，從2011年到2015年，全國(guó)60歲以上老年人將由1.78億增加到2.21億，平均每年增加老年人860萬(wàn)。隨著中國(guó)快速的人口老齡化進(jìn)程，老年癡呆已成為中國(guó)不可忽視的公共衛(wèi)生和社會(huì)問(wèn)題，加強(qiáng)對(duì)老年癡呆的干預(yù)顯得尤為重要。老年癡呆的日常表現(xiàn)：①記憶力減退；②難以完成熟悉的工作；③語(yǔ)言障礙；④計(jì)算力減退；⑤時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙；⑥空間定向力障礙；⑦判斷力受摜，抽象思維困難；⑧情緒或行為改變；⑨人格改變；⑩興趣喪失。

由于老年癡呆病人這些生活功能障礙或喪失等，易發(fā)生藥物誤用、漏用、濫用及毒副作用不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理現(xiàn)象。為確保臨床用藥安全，要充分利用書(shū)面、黑板報(bào)、工休座談會(huì)、家屬來(lái)訪(fǎng)等機(jī)會(huì)，反復(fù)進(jìn)行藥物知識(shí)及安全用藥等的宣教。要掌握老人的心理狀態(tài)，調(diào)節(jié)老人的思想情緒，癡呆是精神方面常見(jiàn)的器質(zhì)性疾病，病人非常容易產(chǎn)生自卑心理和抑郁情緒、以及產(chǎn)生恐懼等不良的心理反映，還會(huì)出現(xiàn)拒絕接受別人的要求，采取自我防衛(wèi)，交流時(shí)較困難，以及自私等狀態(tài)，所以與患者交流時(shí)護(hù)理人員可通過(guò)與患者感情交流取得信任，減輕患者的心理負(fù)擔(dān),盡量讓患者保持輕松的情緒狀態(tài)。

老年性癡呆病目前尚無(wú)根治的辦法，而影響老年性癡呆住院患者的安全因素多種多樣，我們必需采取各種防護(hù)措施為患者創(chuàng)造一個(gè)安全的就醫(yī)環(huán)境以保障患者生命安全。

參考文獻(xiàn)

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[2] Copdand JR，McCracken CF.Dewey ME，et al.Undiferentiateddementi~Alzheimer’s disease and vascular dementia：age- andgender-related incidence in Liverpool-THE MRC-ALPHAStudy[J].Br J Psychiatry，1999，175：433-438

[3] 湯哲，孟琛，陳彪.北京地區(qū)老年癡呆流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24：734-736