病案管理制度

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病案管理制度范文第1篇

    2、科室專人負責安全管理,定期檢查,發現事故隱患及時報告,并采取措施,及時改進。

    3、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度,按時巡視病房,認真觀察病情變化,有情況及時報告醫生并做好護理記錄。

    4、嚴格執行查對制度、消毒隔離制度、無菌技術操作規程,確保病人安全。

    5、對危重、昏迷、癱瘓病人、老年極小兒應加強護理,必要時加床檔、約束帶防意外發生。

    6、麻醉藥品、精神藥品專柜、專人、加鎖保管,班班交接,遵醫囑用藥,使用后登記,空安瓿送回藥房。

    7、病房貴重藥品由專人保管,加鎖。

    8、內服藥、外用藥標簽清楚,分別放置,以免誤服。

    9、搶救器材做到“四定”:定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。“三及時”:及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好,做好應急準備,一般不外借,按時清點交接,嚴防損壞和丟失。

病案管理制度范文第2篇

[關鍵詞] 確認制度；圍術期病人；安全管理；作用

手術室是為患者進行診斷、治療或緊急搶救的重要場所。由于每天的手術量大，工作流程重復性強，工作人員極易產生疲勞感。僅靠強調責任心而不采取切實有效的方法，差錯事故仍有可能在手術過程中產生［1］。手術病人的圍術期安全管理是手術順利完成的重要保證，嚴格遵守各項規章制度是提出高效護理質量的前提和基礎。近年來患者安全問題越來越受到世界各國的重視，在我國關于雙側器官開錯部位情況時有發生。為了確實保障患者安全，做到患者安全識別并且要嚴格防止手術患者部位及術式的錯誤的發生，為了做好護理安全，防止在執行護理操作技術過程中出現的缺陷、差錯、事故等問題。結合我院手術室實際情況，我院于2009年12月1日起對于手術患者實施手術患者確認制度。該制度實施至今效果滿意，取得了手術患者及家屬的一致好評，現介紹如下：

1.實施方法

1.1制定手術病人的訪視制度 術前一日由該手術巡回護士根據手術通知單認真填寫術前訪視單內容包括手術患者科室姓名、性別、年齡、住院號、手術部位、手術名稱等內容，攜帶該訪視單到病房結合病歷內容對患者進行術前訪視。

1.2制定手術病人的交接制度 設立手術病人交接記錄單術前由病區護士認真填術病人交接單內容，包括科室、床號、住院號、姓名、性別、年齡、手術名稱，手術前患者禁食及皮膚準備情況，手術患者術中所需物品（如x光片、術中用藥）等，入手術室前，病房護士和手術室護士共同認真核對無誤后由雙方簽字確認。

1.3制定手術病人的手術部位識別標識制度 手術患者在離開病區到手術室前，經治醫生必須在即將手術的患者身體切口位置用記號筆對患者手術部位進行體表標識、標示，并與患者或家屬共同確認及核對。手術室工作人員到病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有記號筆標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。

1.4制定手術病人的查對制度 手術患者入手術室后巡回護士根據病歷首頁，患者腕帶和詢問患者再次進行核對科室、床號、姓名、住院號、手術名稱、手術部位、藥物過敏史、血型等。

1.5制定手術病人的手術安全核查制度 由手術醫生、麻醉醫生、手術室護士三方嚴格按照《手術安全核查制度》，分別在麻醉實施前、手術開始前、手術結束后患者離開手術室前共同對患者身份和手術部位等內容進行核查，確認無誤后并認真完成《手術安全核查表》上的內容并簽名。

2.效果

本院實施手術患者確認制度以來未發生1列患者差錯部位差錯、術式差錯的發生確保了患者的安全。

3.討論

安全管理的目標是杜絕事故減少差錯，確保患者手術安全［2］。要保證護理質量就必須有護理安全管理制度的保障、完善系統的規章制度是建立質量管理體系的前提，是防止差錯事故提高工作質量的保證，是消滅差錯事故的重要措施。我院制定的手術患者確認制度由手術室訪視制度，手術病人交接制度，手術病人的手術部位識別標識制度，手術病人的查對制度和手術病人的手術安全核查制度五部分組成，從手術相關科室通知手術室決定手術后，手術室通過以上制定的這些制度層層把關，并由病房護士、巡回護士、手術醫生、麻醉醫生、手術患者共同參與核對患者手術名稱及手術部位無誤后并簽字確認，從根本杜絕了差錯及事故的發生，［3］在實施本制度的過程中，該制度的優點在于有書面文字的記載，避免了以往只履行口頭查對制度，防止病人在術前緊張或應用鎮靜劑后容易回答錯誤，避免此類情況的發生［4］。

隨著我國新的《醫療事故處理條例》的出臺，醫療糾紛、差錯事故處理已進入到法律軌道，人們更多地運用法律武器保護自己正當權益［5］。加強圍術期手術患者的安全管理，將安全護理運用于手術室工作中，我們在防范上，下功夫，減少和杜絕因護理工作缺陷而造成的醫源性問題發生。要保證護理質量就必須有護理安全管理制度的保障，其次要注意護士專業技術素質的提高和新護士的崗位培訓及帶教工作。在治病救人的同時應最大限度地減少差錯事故發生，使手術室護理工作更加完善，更好地為社會、為患者服務，最終得到患者的滿意。

參考文獻：

［1］彭金來，戴紅霞，李翠媚.加強手術病人安全防護的實施方法.護理管理雜志，2004，4（11）：54-55.

［2］中國醫院協會.CHA2007年患者安全目標暨主要措施[J].中國醫院，2007，11（1）：29.

［3］魏革，劉蘇君.手術室護理學[M].第二版.人民軍醫出版社，2006、175.

病案管理制度范文第3篇

【關鍵詞】小兒 病毒性心肌炎 果糖二磷酸鈉 門冬氨酸鉀鎂

中圖分類號：R725.4 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2012）2-083-01

2009年6月~~2011年6月，我們將70例病毒性心肌炎患兒經早期應用果糖二磷酸鈉聯合門冬氨酸鉀鎂治療，靜心護理，效果滿意。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組140例，男78例、女62例。年齡1歲―12歲，均符合病毒性心肌炎臨床診斷標準[1]。入選標準：均有不同程度的心悸、胸悶、胸疼、乏力、呼吸困難等表現，體征：心臟聽診有心音低鈍、心律增快或緩慢與體溫不成比例，心肌酶譜和心電圖均示不同程度的異常。隨機分為對照組和觀察組各70例，對照組男40例，女30例；觀察組男38例，女32例，兩組患兒在年齡、性別、病情、發病時間等方面資料比較無顯著性差異（p＞0.05）。

1.2 方法 兩組患兒均置于室內環境安靜，溫濕度適宜的病房，取合適，臥床休息。治療給予控制感染，對癥治療，積極防治并發癥，觀察組在此基礎上早期聯合果糖二磷酸鈉和門冬氨酸鉀鎂應用。果糖二磷酸鈉按說明書70~160mg/kg加入專用滅菌注射用水溶解，門冬氨酸鉀鎂按0.4g/100ml入5%葡萄糖液稀釋后靜滴，7～14d為1療程。治療過程中每天詳細觀察患兒病情變化，記錄生命體征，藥物的療效及副作用，7d后檢查心電圖、心肌酶譜等。

2 結果

2.1 療效評價標準 顯效：治療7d臨床癥狀消失，心電圖、心肌酶譜恢復正常；有效：治療7d臨床癥狀消失，心電圖、心肌酶譜明顯改變；無效：治療7d臨床癥狀、體征明顯改善，心電圖、心肌酶譜無明顯改變。

2.2 兩組患兒療效比較見表1

表1 兩組患兒療效比較（n%）

經統計學分析，治療組總有效率較對照組差異有顯著性（p

3 護理

3.1 心理護理 患兒病情進展快且嚴重，家長認識不足，心理負擔重，易產生焦慮、緊張、恐懼心理，護理人員應及時安慰家長及年長患兒，詳細介紹本病的病因、發展、轉歸，解除不良情緒，積極配合治療及護理，促進康復。

3.2 密切觀察病情變化 每小時巡視病人一次，嚴重者隨時觀察，并記錄患兒神志、精神狀態、面色、心律、心率及生命體征變化，出現心力衰竭時及時通知醫生、吸氧，應用強心、利尿、鎮靜等藥物，絕對臥床休息，根據病情恢復情況逐漸增加活動量，以不出現胸悶、心慌為宜。指導家長認識過量活動對疾病恢復的影響。

3.3 加強基礎護理 保持病室整潔、安靜、空氣新鮮，溫度18~22 ℃，濕度50%～60%，每日開窗通風2次，每次不少于30min，良好的環境有利于患兒休息，保證睡眠質量。

3.4 用藥的護理 應用果糖二磷酸鈉時，滴速要快，在要求時間內完成，以保證療效，同時觀察穿刺部位，防止外滲，輸液過程中出現疼痛時要多表揚、鼓勵、安慰患兒，以增強信心，疼痛較重時，采取局部冷敷[2]、按壓陽谷穴[3]、局部按摩、調整滴速等處理，取得了良好的效果。

3.5 出院指導 患兒出院后，合理營養，增強體質，在疾病流行期間勿去公共場所，根據心功能狀態合理休息，預防感冒和其它感染性疾病的發生，學齡期兒童6個月不參加體育活動，定期復診，防止復發。

4 討論

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的以心肌炎性病變為主要表現的疾病，并伴有全身癥狀。果糖二磷酸鈉是糖酵解中間產物，外源性的二磷酸果糖可作用于心肌細胞，通過激活心肌細胞膜上的磷酸果糖激酶，增加心肌細胞內高能磷酸鍵和三磷酸腺苷的濃度，從而促進鉀離子內流，恢復心肌細胞靜息狀態，增加細胞內二磷酸甘油酸的含量，抑制自由基和組胺釋放，有利于休克、缺血、缺氧狀態下的心肌細胞能量代謝和對葡萄糖的利用，起到促進修復、改善心肌細胞功能的作用，從而保護和營養心肌細胞[4]。門冬氨酸鉀鎂是門冬氨酸鉀鹽和鎂鹽的混合物，為電解質補充藥，鎂和鉀是細胞內的重要陽離子，細胞內外鉀離子、鈣離子、鈉離子、鎂離子的濃度比例影響心肌收縮性。門冬氨酸與細胞有較強的親和力，可作為鉀鎂離子進入細胞的載體，使鉀離子重返細胞內，促進細胞除極化和細胞代謝，維持其正常功能，鎂離子是生成糖原及高能磷酸酯不可缺少的物質[5] 。經臨床觀察，兩藥聯合應用起到協同作用，對治療逐年呈上升趨勢的病毒性心肌炎患兒收到了良好的效果，病程明顯縮短，減輕了家長負擔，改善了患兒生活質量，值得推廣應用。

參考文獻

[1]楊錫強，易著文.兒科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2003：341.

[2]田素英，馬曉紅.減少果糖二磷酸鈉對靜脈刺激的研究[J].中國臨床醫生，2002,30（7）：37.

[3]李福琴.按壓陽谷穴減輕靜脈輸注果糖局部疼痛60例臨床觀察[J].鄭州大學學報，2002,37（2）：259.

病案管理制度范文第4篇

【關鍵詞】新形勢 醫院病案管理 良性發展 探討

中圖分類號：R197.323文獻標識碼：A文章編號：1005-0515（2011）12-050-01

【Abstract】With economic development and social progress, the hospital medical record management network inresfigafion has become an inevitable trend. Under the new health reform, institutional reform and the different sound systems, hospital medical records management resources is not limited to use within the hospital, but also to the community forward. This analysis of the status of hospital management, case management and sound development of the hospital are discussed.

【Keywords】the new situation hospital medical records management healthy ofdevelopment of

隨著科技的發展，高新技術的普遍應用，信息網絡化已經成為新時期醫院病案管理的必然趨勢。在新形勢下，醫院對病案信息實行網絡化管理是時展的需求，網絡化管理不僅提高了工作人員的工作效率，而且為科學、合理利用病案信息提供方便，也為將來共享病案信息資源提供了可靠的依據。本文通過病案管理在新時期的現狀進行分析，進而論述了加強病案管理重要性。

1 病案管理現狀

1.1 病案書寫質量差

病案案例首頁是比較重要的一頁，它記錄著病案中最集中、最核心的部分。無論是統計報表，還是為醫院管理提供依據、病案檢索都無法離開首頁信息。有些醫院由于工作人員在書寫的時候粗心、馬虎，字跡潦草，使用不規范的形式進行填寫，使病案管理的質量得不到保證。排序的不準確及手術前后記錄的不規范，也將影響著病案管理的效果。

1.2 缺乏專業的病案管理人員

醫院檔案管理人員水平的高低，將直接影響著醫院病案管理水平。目前為止，一些醫院的病案管理人員知識結構參差不齊，缺乏檔案管理知識，使我國病案管理現代化無法更好的實現，病案管理的質量也得不到保證，嚴重的阻礙了病案管理工作的順利進行。

1.3 缺乏完善的病案管理制度

隨著時代的發展，醫院的病案資源不只限于為醫院提供必要依據，逐漸向社會化趨勢發展。病案管理可以為醫療核報、司法鑒定及醫療糾紛、保險索賠等方面提供重要的依據，其影響力得到了社會各界的普遍認可，人們的關注程度越來越高。由于工作人員失誤，病案資料并沒有得到完好的保存，出現問題并沒有及時的進行處理，資料的質量及準確性無法得到保障。在復印病案材料時，若管理人員沒有對申請人的資料進行嚴格的審查，這就給醫療糾紛留下了隱患。

1.4 現代化管理技術沒有得到廣泛的應用

一些醫院仍用傳統筆紙錄入管理方式，配置相應管理軟件的計算機，只是處理日常打印、統計報表、數據庫查詢工作工具，計算機技術沒有在檔案管理方面得到有效的利用，使醫院科研和教學工作難以進行，也為病案管理現代化應用帶來了障礙，使病案的管理工作只能停留于病案收集、整理、檢查、編碼、檢索、保管等方面。使用計算機進行網絡化也只是對病案信息的表面進行加工處理，可利用的空間不多，開展的深度也不夠。

2 醫院病案管理的良性發展策略

2.1 加強責任心建設

管理人員必須對醫院和患者負責，在書寫病案管理時認真書寫、認真管理，還要遵循相關的病案書格式來寫，并注重語言的科學性、嚴謹性、邏輯性，保證并按內容真實，使檔案管理質量得到顯著的提高，使病案管理的價值得到體現。

單位領導要轉變觀念，在注重單位經濟效益的同時，也要重視單位病案管理工作的開展。在病案管理中，要重視人的作用，堅持用以人為本的科學發展觀作為理念來指導工作。只有單位領導充分的認識到病案管理的重要性，加大對病案信息的管理力度，將病案管理日常化、制度化、個人化，確保病案管理工作的順利進行，并滿足新形勢的需求。

2.2 注重人才培養,應用現代技術

醫院應該加大力度培養專業化的檔案管理人員，逐步實現現代化病案管理專業隊伍，培養出能夠滿足新形勢需求的新型人才。要適時的對病案管理人員進行定期培訓，不僅要對檔案學方面進行培訓，還要對醫學、統計學、及計算機等方面進行培訓，培養出新型的復合型人才，以不斷的適應新時期發展要求。除此以外，還可以與其他醫院就病案管理進行交流，相互促進，從中吸取精華。醫院還應該鼓勵管理人員通過自學、函授、參加講座及培訓等渠道，來提高自身的綜合素質。

2.3 健全病案管理制度

要健全病案管理制度就要不斷地對舊的病案管理制度進行改進。在原有的病案的收集、借閱、整理、管理員等工作做制度的基礎上，制定符合時展要求的電子病案。其主要是接收數據、歸檔、保存、安全利用制度、員工工作制度，以及紙質病案利用制度等。管理人員在新的管理制度下，要做好病案的收集、歸檔保管、借閱及研究工作，確保病案管理發揮其應有的作用。在整理病案時必須要注意資料的完整性，并對病案管理進行控制檢查，發現問題要及時解決，并告知相關的管理人員及時對資料進行修改。在復制病案資料時，必須核實申請人的資料，盡量避免醫療事故的發生。

2.4 加強現代化技術管理

新形勢下的醫院病案管理不再以病歷收集、裝訂、編目、保管為一體，而是在此基礎上，增加了信息化時代需要的元素。新時代的病案管理必須以新型、快捷、全面、準確的手段來提供新型的服務。要選用完善的HIS病案管理系統，以其高速的運行速度，提高檔案管理效率。建立專題數據庫，方便對醫學病案管理的研究及信息的有效利用。在提高工作人員的效率同時，促進醫院的發展。

3 結束語

信息化時代的今天，作為醫學研究信息主要來源的病案管理，隨著時代的發展也在不斷的變化著，病案管理已由原來的手抄記錄管理，發展成為以計算機為主的管理方式，而且正在以新的姿態發展成為規范化和統一化的醫療計算機信息管理系統, 不僅拓展了病案管理的服務領域,也改變了原來粗放式服務形式,增加了更多的服務功能。使其在便于檔案管理的同時，也為醫學研究提供了更廣泛的資源。病案管理的信息化已經成為時展的必然趨勢。

參考文獻

[1]麻新梅.病案數字化勢在必行[J].中國醫藥指南.2007.(06).

[2]董虹.新形勢下的醫院病案管理探討[J].醫院管理論壇.2010.(04).

[3]曾凡.醫院病案管理人員現狀分析與建議[J].重慶醫學.2010.(02).

病案管理制度范文第5篇

關鍵詞 病案 管理 應用

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A

病案管理是對病案資料收集、整理、裝訂、編碼、歸檔和提供服務等一系列工作程序。病案檔案不僅記載病人就診、住院期間病情的變化，包括病史，實驗室檢查結果、影像資料、診斷、治療用藥、病人治療轉歸等就醫過程，是醫護人員診療過程中所形成的全部醫療原始記錄。隨著國家法制的逐步完善，病案資料將成為一種法律依據。已逐步用于科研、教學、衛生、醫療管理、咨詢并對處理醫療糾紛、評定傷殘、保險賠償等的依據。因此做好病案管理不但可提高醫療技術水平還可提高社會效益和經濟效益。

一、逐步健全病案管理

清遠市婦幼保健院（下稱本院）是集婦女兒童保健、醫療、教學科研三位一體的一所市級婦女兒童綜合醫院。本院堅持“以保健為中心、保健與臨床相結合、面向群體、面向基層、預防為主、的醫療方針，優質高效低耗管理模式，積極發展重點學科，形成院有特色，科有重點的技術優勢，現今開設婦科、產科、兒科、新生兒科等30多個。病案管理逐步做強，在醫院領導重視及臨床各科室的大力支持密切配合下，病案室正逐步走向規范化管理。2011年起，病案室專業技術人員充實，辦公面積擴大，設備完善。2013年醫院全面鋪開計算機網絡信息化管理，向程序化、規范化和信息化發展，以快、準、方便的檢索途徑為醫療、社會、提供服務。

二、求嚴求實 完善管理制度

1、健全制度，設立病案管理委員會，病案管理能逐漸走向規范化除了領導因素外，很重要的一方面經驗是健全了病案管理制度，醫院設立病案管理委員會，由業務院長任主任，具體工作由醫務科負責，層層有人抓，事事有人管，切實把各項管理制度落實到位，定期組織，定期檢查考核病案，每月質量管理部門檢查、科室之間交叉檢查等；病案室及時將全院病案收集、整理、索引編目、編碼、歸檔等工作；住院病案資料不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，以免丟失和發生其他問題；一名住院病人只有一份病案和一個住院號，病人出院（或死亡）時由醫師按格式填寫病案的全部內容及首頁，經審核，符合要求方予回收，否則退回該科室重新整理，定期召開會議，通報病案管理中存在問題，開展病案管理的學術討論；主管領導每年組織對病案的總結、評比、表彰活動。

2、病案室工作人員主動下科室收集病案，并做好回收，按ICD-10編碼、整理、裝訂、三天內上架存檔，對不符合要求的及時提出意見，及時修改，發現問題及時解決，并做好登記，確保質量；因特殊醫師不能及時整理時，病案室則先將病案收集，事后請有關醫師再到病案室整理，使病案一目了然，做到專人專責，正確編碼，不斷提高病案管理水平，更好地為醫療、為社會服務。

三、病案資料的應用

1、為醫院臨床服務。近年來臨床科室利用病案資料撰寫：（1）《子宮腔填塞紗條治療前置胎盤剖宮產術中大出血》、該方法簡便、快速、安全、有效，不會增加患者產后感染機率及出血率，有效地保留產婦的生育能力。（2）撰寫《妊娠期糖尿病結局的分析》指導妊婦在妊娠期合理控制飲食，通過運動治療，必要時藥物治療，從而減少妊娠期并發癥發生，降低糖尿病圍生兒發病率及新生兒死亡。

2、為衛生防病工作服務。本人撰寫《67例嬰幼兒腹瀉病例分析》分析嬰幼兒腹瀉與環境衛生、衛生知識、喂養方法、氣溫季節密切關系，提出要認真貫徹《母嬰保健法》做好預防措施，從而有效地降低了嬰幼兒腹瀉發病率。本人又將2012年在我院住院分娩出生的新生兒4600例進行分析，活產4620人，出生缺陷59例，出生缺陷發生率為127/萬分，出生缺陷類型依次為先天性心臟病、多指（趾）、隱睪、唐氏綜合癥、男性尿道下裂、耳畸形、唇腭裂、閉鎖、腦積水等，并對先天性畸形缺陷病資料進行分析，提出引起出生缺陷的相關因素，為制訂優生優育，提高人口素質提供了依據，政府已實行對孕前、產前免費、體檢一次，減少出生缺陷病。

3、為社會服務。1996年我院協助執法部門利用病案資料控告XX市XX單位XXX人犯重婚罪事實，使其繩之以法，有力地保障婦女兒童的健康。2013清遠市社會保險基金管理局為規范基本醫療保險管理，確保醫保基金平穩運行，病案室能及時提供各項相關數據，為制定新管理規范提供有力的依據。

病案管理是一門新的學科，要嚴格按照ICD-10編碼及《病歷書寫與管理規范》進行管理，樹立和強化法制觀念，全面落實《中華人民共和國母嬰保健法》《行政訴訟法》《醫療事故處理辦法》等法規。正確處理好各醫療業務與病案管理工作的關系，增加投入，更新設施，要不斷提高管理人員素質、管理水平；落實崗位責任制，增強自我約束能力，使病案管理工作更好為臨床、科研、社會服務。

（作者單位：廣東省清遠市婦幼保健院）

參考文獻：