醫院病案管理規定

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醫院病案管理規定范文第1篇

病歷檔案一般簡稱為病案,記錄了患者疾病的發生、發展、治療經過及其結果等,是醫療機構醫療信息的基本載體,屬醫藥衛生科技檔案,是國家檔案的重要部分。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價值日益凸顯,它不僅可為醫院科學、教學、醫療質量評估、醫療統計、醫院管理等方面提供可靠的科學依據,也成為醫療糾紛和事故調查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業病診斷等的重要原始證據。因此,優化病歷檔案管理對促進醫療事業的發展和服務社會各方面具有重要意義。

一、轉變觀念提高認識,強化病案管理制度建設

病歷檔案管理是現代醫院管理的重要組成部分,我國規定病歷檔案管理人員配置標準是三級以上醫院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經濟效益不明顯,在實際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級醫院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴重制約了病歷檔案工作的開展。醫院領導層要充分認識到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫院管理的議程,放在醫院管理的重要位置。成立由主管領導牽頭,醫務科、護理部、質控科、院感科、信息科、各臨床醫技科室等部門參加的病歷檔案管理領導小組,以提高病案管理的整體水平。根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規,聯系醫院實際,明確病歷檔案人員的崗位職責,對病歷檔案的收集、整理、借閱、復制利用等制度進行修訂和完善,使各項制度更具有可操作性和可執行性,促使病歷檔案管理工作步入規范化、制度化的軌道。

二、規范病歷書寫行為,強化病歷檔案內涵建設

醫護人員的醫療記錄是病案的核心,病歷書寫應當客觀真實反映病情演變經過和醫療的決策執行過程,反映醫務人員良好的臨床思維。但在實際工作中,由于部分醫務人員工作態度不端正,工作責任心不強,病歷存在詢問病情不詳細、體格檢查不全面、書寫病歷不及時、內容書寫不完整、術語使用不規范、字跡潦草不清晰等問題。要經常性地開展各種形式的病歷質量教育,健全醫院-質控科-科室三級病歷質量控制體制,充分發揮科室質控小組的作用,把病歷質量與科室和個人的績效考核掛鉤,加強質量監控。同時,醫務人員要強化三種意識來加強病案的內涵建設,一是強化質量觀念和職責意識,明確注重病案質量不僅是對患者和醫院負責,也是對自己負責,倡導用誠信、科學、嚴謹的態度對待病歷書寫,做到規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確,病程記錄及時,合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強化法律意識,病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現象的發生,保證病案的真實、完整、系統,保護醫患雙方利益,保障醫療質量安全,最大限度減少醫療糾紛的發生。三是樹立標準化意識,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范(2010版)》、《護理文書書寫規范及管理規定》的要求,把握書寫要點,提高病歷書寫質量,促進病案內涵建設,確保醫療服務優質高效。

三、重視人員培養教育,強化隊伍綜合素質建設

病案管理人員的素質直接關系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫院管理、檔案管理、臨床醫學、統計學和計算機應用技術等相關知識的一項復雜性工作。目前,絕大部分醫院的病案管理人員編制不足,專業化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進行檔案編研、信息開發與利用。而且病案管理隊伍梯隊不合理,年齡偏大難以適應信息化建設步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養納入醫院人才培養計劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時間和精力,既能應對病案的收、編、管等日常基礎工作,又可以對病案信息進行科學、系統的開發利用,改變“重藏輕用”的現象,使病案的價值得到充分的體現。要著眼隊伍建設,改善醫院病案管理人才結構,加強對現有人員的培養,以專業教育與繼續教育相結合的方式,鼓勵在職病案管理人員進行專業深造,外出培訓進修學習,不斷拓寬知識面,及時更新專業知識,熟練掌握現代化信息技術。同時,還要加強病案管理人員的醫德醫風教育,不斷提高思想認識和職業素養,有效預防和堅決抵制醫療行業的不正之風。

四、加大投入搭建平臺,強化病案管理硬件建設

加大資金投入,引進現代化的技術和設備,是提高病案管理工作效率,實現病案管理科學化的必備條件。目前,紙質病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變,醫療業務的快速發展催生了大量的病案,造成庫房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計算機的普及,his系統的應用,電子病歷的推廣,病案電子存儲成為現代化醫院管理和病案管理的必然趨勢。要加大硬件投入,為病案電子存儲配置必要的軟硬件設施,購置計算機、刻錄機、掃描儀、縮微機等先進設備,對早期病歷進行掃描建庫,存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設順利實施。同時,完善病案實體管理系統,設置防盜監控、溫濕度自動調控系統,配置防塵、防蟲、防磁等設施,延長病案壽命,維護病案的完整與安全。

五、嚴格管理環節,強化病案實體規范建設

醫院病案管理規定范文第2篇

【關鍵詞】病案復印:管理

1病案復印過程中存在的問題

醫療體制改革后，醫院出現大量的擁有醫療保險，商業保險的患者，病案是患者向保險公司索賠，處理工傷

鑒定，交通事故責任認定及賠付的重要依據。

1.1表格填寫不全:在復印過程中為了方便患者及家屬，為了方便工作，院方制作了表格式的申請表，申請人需要填寫患者姓名，住院號碼，出院科室，出入院時間，有效身份證號碼，家屬及人需要填寫人有效身份證明，出具與患者關系的證明材料，患者的有效證件復印件，簽名，日期等.....填寫過程中經常出現身份證號碼有誤，出入院日期不符，出入院科室錯誤，復入院病人及家屬填寫日期不準確，姓名音同字不同等狀況，給工作人員增加了很大的工作量，同時復印過程因患者填寫錯誤也帶來了很多不必要的糾紛。

1.2有效證件的真實性難以辨認。根據衛生部＜醫療機構病案管理規定＞｛以下簡稱規定｝第12條＂醫療機構應當受理下列人員和機構復印或復制病案資料的申請：一，患者本人或其人，二：死亡患者近親屬或其人：三：保險機構。病案資料并不能直接提供給有需求的患者或公安司法機關，保險公司等，由于復印方對相關的規定不了解，病案復印過程中各類人員攜帶證件不全或未帶證件等情況時有發生。申請人為患者人的，提供的與患者的關系及法定材料證明及復印病案委托書難避真偽，比如戶口薄只能證明申請人的姓名而無法確定申請人及人的模樣，從而使工作人員很難確認真假。帶來很大的工作壓力，例如交通肇事方想查看受害人情況等.目前許多醫院的做法是只要具備復印申請人及患者兩人的身份證原件，即可認為患者同意，填寫相關申請表就可復印，這也為醫療糾紛埋下了隱患。

1.3復印病案資料者要求復印內容超出規定范圍，根據2002年第十五條醫療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

由于復印者不了解復印病案資料的相關內容或主觀原因，對病案復印提出超出范圍的要求，衛生部規定的允許復印病歷資料的內容主要指客觀內容，病歷資料復印只能將客觀記錄部分給患者，病案管理人員依法拒絕其超出范圍復印的請求，部分復印人員不能理解，往往與工作人員發生沖突，經常有辱罵工作人員現象，爭搶病歷的情況時有發生。

2提高病案質量，防范醫療糾紛

2.1病案復印人員的業務素質和思想素質，職業道德素養直接關系到復印服務的質量，病案復印人員必須知法懂法，認真學習＜醫療事故處理條例＞《醫療機構病歷管理規定＞等相關規定，熟悉掌握有權復印病歷的四種人，在六種情況下提交不同的證明和材料，在復印病案過程中正確區分主觀內容和客觀內容，病案在醫療糾紛與法律案件中的證據作用相當顯著，因此要尊重和維護病人的隱私權和知情權，堅決杜絕人情復印，在工作中增強責任心，妥善處理好復印過程，并及時做好與臨床醫師與患者三者的溝通，嚴格復印審核登記工作，做好登記，保管好復印申請表備查。

醫院病案管理規定范文第3篇

關鍵詞：病案室；病例；傳統管理；人性化服務；滿意度；醫患糾紛；服務質量；工作滿意度

近些年來伴隨醫療治療水平的提高，人們對醫院的綜合水平的要求也不斷的增加，隨著新型農村合作醫療、城鎮醫保和職工醫療保險的普及，病案室的病例管理逐漸獲得了重視和關注[1]。本文中選取我院病案室的病例2000份，分別為實施人性化管理和傳統管理，現詳細分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月前實施傳統病例管理的入出院病例1000份，為傳統組；其中內科病例378份，外科病例214；婦科病例221例，兒科病例187例，2014年1月后入出院病例1000份給予人性化服務管理，為改良組，其中內科病例381份，外科病例209；婦科病例219例，兒科病例191例，對比兩組病例的科室等，無顯著性差異，具有可比性，（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1傳統組1000例，對其進行傳統的病例管理，主要是針對病例進行分類管理，注意保證病例的清潔，保證病案室的清潔和環境衛生等。

1.2.2改良組1000例，實施人性化管理措施：①準確評估：對新鍵入病案室的病例進行嚴格的檢查和評估，逐頁進行病例檢查，是否存在缺頁、污損、差錯、病例不完善等情況，進行對應的處理。保證進入病案室的病例完整和病例的質量，減少以后進行病案服務中產生差錯導致醫患糾紛發生[2]。②分類管理：依據病例的科室、保存時間和類別進行分組、分類管理，方便于以后的管理和快速查找。③定期培訓學習：對病案室的管理和工作人員定期進行相關知識的培訓和學習，提高病例管理的相關知識和業務水平。④實施輪崗責任制：對病案室的工作人員均進行輪崗輪值責任制度，明確各個崗位的職責，并且定期進行輪值均衡科室內的工作壓力，改善病案室的工作環境。⑤微笑服務：對患者實施微笑服務，以飽滿熱情的態度面對每1例患者或是患者家屬[3]。⑥禮貌用語：對每位患者和家屬均使用禮貌用語，在發生工作分歧時熱情溝通，減少相互間的摩擦和糾紛發生。⑦責任管理制度：對借用病例的醫生和患者應盡早進行催還，避免病例丟失和不歸還，造成病例缺失，同時對病例出借工作人員實施問責制度，增加工作責任感，增加工作人員的法律知識的學習，保證醫院按照相關的發力知識提供醫療服務。⑧完善病例復印制度：全院各科室做好復印宣教工作，內容包括復印病案必需提供的有效證件及相關材料[按《醫療機構病歷管理規定》內容要求]以便準備好相關證件[4]。各病室張貼病案復印流程圖，以便患者和家屬全面了解復印程序，臨床醫務人員要熟知《醫療機構病歷管理規定》內容，隨時向患者提供相關知情同意權咨詢，讓患者清晰自己享有的復印權利范圍。出院時，到病案室填寫復印登記單，預約具體復印時間，以確保隨到隨印，避免長時間等待[5]。

1.3統計學方法 統計學分析選用SPSS 11.0軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，差異有統計學意義為P

2結果

2.1對比兩種管理措施醫患糾紛和工作情況 改良組醫患糾紛發生比例、工作差錯發生比例均明顯優越于傳統組患者，差異性較大，具有統計學意義（P

2.2對比兩種管理措施患者滿意度 改良組患者滿意度明顯優越于傳統組患者，差異性較大，具有統計學意義（P

2.3對比兩種管理措施工作滿意度 改良組工作滿意度均明顯優越于傳統組患者，差異性較大，具有統計學意義（P

3討論

伴隨人們的生活水平的提高和人們對衛生服務要求的不斷提高，病案室的工作逐漸獲得了人們的重視和關注。醫療服務水平的提高，大部分疾病均能夠獲得良好的治療，病例的建立和保存對于患者的后續治療和健康管理尤為重要。隨著我國逐漸實現全民醫療保險的大前提下，病例的使用頻率也相應增加，因此病案室的工作越來越重要。

病例不但詳細的記載了患者的入出院情況，還對患者的治療情況進行詳細的記載，對于部分患者的日后的治療和健康教育管理給予重要的幫助。同時也為相關的法律事件提供對應的證據支持作用，因此病例的完善和良好的保存對于患者的意義重大。

傳統的病例管理只是針對病例的完善程度、保存和復印、轉借等提供基本的服務措施。但因工作量較大或是服務更加機械化，常會導致患者較為不滿意，溝通傻瓜產生差錯引起醫患糾紛，造成服務質量受到嚴重影響。

人性化管理措施的實施，不斷改善了病例的管理措施，還有效的提高了針對于患者病例復印和轉借等服務質量，增加醫患之間的溝通，減少的醫患之間的摩擦和誤解，降低醫患糾紛的發生比例。同時對工作環境的改善，更加有利于提高病案室工作人員的工作責任心和責任感，明顯的提高病案室工作效率和工作滿意度，顯著提高病案室工作服務質量，增加患者對醫院服務質量的滿意度[6]。病案管理人員還應認真學習檔案法、民事訴訟法、有關隱私保護法、國家衛生部門有關醫療及病案管理的各種規章制度，深刻理解有關病案利用的規定，熟悉掌握病案服務的要求標準，明確病案中患者的隱私內容，自覺維護醫院和用戶雙方合法權益。病案管理人員要向多元化結構復合型人才發展，以適應新形勢對病案管理人員的要求，也是為用戶提供人的根本保障[7]。

本文中選取我院病案室的病例2000份，分別為實施人性化管理和傳統管理，對統計結果進行分析，結果顯示對于病案室的病例管理采用人性化管理措施，能夠明顯的改善病案室的工作環境，增加醫患溝通，改善醫患關系，提高患者滿意度，有效的提高醫院綜合的質量。隨機經濟高速發展和醫療服務體系的多元化發展，現今私立醫院的建立和發展已經獲得突破性的進展，不但從醫療治療水平和綜合水平均得到了較好的發展，給醫療行業的競爭增加了新的要求，良好的綜合措施對醫院起到至關重要的推動作用[8]。

參考文獻：

[1]陳曉明.醫務人員溝通技巧與醫務禮儀培訓手冊[M].北京：中國醫藥科技出版社，2007：356-357.

[2]鄧海蓮，陳惠英.IS09001在住院病案質肇管理體系的建立與實施效果研究[M].海南醫學，2007，18（6）：4-6.

[3]裴柯平，陳滌新，王玲，等.新條例下復印病歷資料的前提條件探討[J].西北國防醫學雜志，2003，6：240.

[4]袁慶華，寧彩霞.病案信息利用度與病案質量管理[J].現代中西醫結合雜志，2007，16（20）：2955.

[5]丁蓓.信息時代病案管理人員的素質及能力培養[J].哈爾濱醫藥，2011，31（04）：275-276.

[6]杜永強，等.病案復印窗口應體現人性化的服務理念[J].中國病案，2009，10（3）：lO-11.

醫院病案管理規定范文第4篇

一、成立醫療機構醫療服務質量檢查工作組

組長：

副組長：

成員：

工作組負責制定醫療服務質量檢查工作方案，并組織實施檢查工作。下設八個專業組，負責進行專項檢查，分別是質量管理組、病案管理組、處方管理組、血液管理組、臨床專業一組、臨床專業二組、護理一組和護理二組等，每個專業組成員從各檢查醫院抽調質控、院感、病案、藥劑、臨床和護理等專業專家組成。

二、檢查安排

時間

第一組

第二組

7月29日上午

市人民醫院

中大五院

7月29日下午

省中醫院*醫院

市婦幼保健院

7月30日上午

市第二人民醫院

遵醫五院

7月30日下午

香洲區人民醫院

僑立中醫院

檢查時間：

三、檢查內容及項目

按照《*市醫療服務質量檢查表》和《護理工作檢查評分表》，具體內容如下：

1.質量管理組：查各單位上半年開展“醫院管理年”活動情況。重點是管理年上半年工作措施、取得的成效，醫院醫療質量管理情況，包括院科兩級質控、醫療安全控制、核心制度落實等。

2.病案管理組：貫徹落實《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》等有關規定情況，抽查內、外、婦、兒科歸檔病歷各5份，另抽查上半年兩專科危重病歷10份，按照國家新的病歷質控標準打分，統計甲級病歷率和丙級病歷數。

3.處方管理組：查單位貫徹落實《處方管理辦法》、《醫療機構品、第一類管理規定》的情況，抽查門診處方100份并統計處方合格率和平均每門診處方費用，查合理用藥情況，抽查精麻藥品處方50份及精麻藥品管理情況。檢查興奮劑管理情況。

4.血液管理組：查血庫，抽查輸血病歷，考核醫生的臨床輸血知識等。

5.臨床專業一組：查手術與非手術科室質量管理與持續改進情況。

6.臨床專業二組：查門、急診和ICU質量管理與持續改進情況，考核醫護人員急救技能和應急反應、以及傳染病防治（手足口病、登革熱等）知識掌握情況。

7.護理一組：查落實護理質量考核標準、考核辦法和持續改進方案的情況，護理安全管理。

8.護理二組：查手術室、ICU護理質量管理與持續改進。

四、檢查方法

實行分組交叉檢查，共分兩個組，第一組組長由李異明擔任，第二組組長由周丕明擔任。

采取實地查閱資料和現場考核相結合的方式。不安排醫院匯報，不進行現場反饋，檢查結果在8月份全市醫療質量管理檢查通報會上通報，并以文件形式下發至相關單位。

五、相關要求

1.各受檢單位要做好工作安排，配合檢查內容準備好2008年1—6月份的質控信息報表、病歷、處方等。

2.各受檢單位要如實反映情況，不搞形式，不走過場。

3.各受檢單位安排人員引導檢查。醫務（教）、質控、護理等部門要安排人員配合檢查。

醫院病案管理規定范文第5篇

Abstract： Widely used as a legal basis with the medical record， medical record window service has also become an important part of the hospital external services. Measurements such as comfortable environment、 strong awareness of the law and theability to dispel doubts， and humanization servic can provid a high quality of user—friendly service. Thus modle of service can not only construct the harmonious doctor—patient relationship but also improve medical quality and management level.

關鍵詞： 病案；提高；窗口服務

Key words： medical records；improve；user—friendly service

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A 文章編號：1006—4311（2012）28—0328—02

0 引言

病案的窗口服務主要是指對病歷檔案庫里病案進行查詢、調取、借閱、復印的服務過程。隨著我國“低水平、廣覆蓋”的醫保政策不斷地深入貫徹執行、司法制度的不斷完善、人們對自身健康意識的增強，病案資料作為社會諸方面需求的原始憑證的作用日趨凸出，致使社會公眾對病案資料的利用需求不斷提高。對患者而言，能夠及時獲取住院病案資料復印件，是在醫院享有醫療服務的最后一站，在這里留下的印象也許就是患者及家屬對整個醫院的印象[1]，我院病案科專門為需要復印病案的人員增設了一項新的服務——病案窗口服務，這也成為了醫院一項重要的服務項目。

1 病案復印需求范圍

①患者及家屬。病案作為一種特殊的醫療檔案，是具有法律效力的原始依據[2]。患者有權復印其門診病歷、出院紀錄、入院記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、病理資料、護理記錄單、體溫單、醫囑單以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料，以用來報銷、傷殘鑒定、轉診、再次就診、復查、辦理病退、自我留用以了解病情等。②公安、司法部門。辦案需要了解患者病情信息用來審判、解決民事、刑事糾紛等，要求病歷資料客觀、真實、完整。同時，根據《醫療機構病歷管理規定》中規定：公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效證明后予以協助[3]。③社會醫療保險、商業保險機構。隨著社會保障體系的不斷完善、經濟的發展以及人們健康意識的增強，越來越多的人以各種不同的形式參加了保險，保險范圍覆蓋了大多數的人群，而病案信息成為保險機構進行核保理賠的重要依據，導致病歷的對保險機構的需求性越來越強，同時也規定，在保險機構人員復印時也應出示相應的證件。

2 提高病案窗口服務質量的舉措

2.1 病案管理人員要創造良好的病案窗口服務環境 這里的病案窗口服務環境不僅指硬性的外界環境，也就是保證病案復印的干凈整潔，更重要的指的是它的軟性環境，即要在病案復印室醒目的地方將病案復印流程等須知以廣告形式粘貼宣傳，讓申請復印病案者全面了解復印流程，并在填寫申請處張貼醒目的標識，方便申請病案復印者填寫病案復印申請書，避免擁擠秩序混亂[4]，做到有序排除等候，同時，在辦公室外放置了長椅供等候時休息用[5]，并派專門人員從事復印工作，這里的專門人員有不僅有從事醫學事業的經驗，熟悉相關疾病的診斷及相應檢查，并且認真負責，保證病歷復印的安全有效，最大程度方便前來復印病案的人。