健康管理論文

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健康管理論文范文第1篇

關鍵詞:飲食養生合理營養膳食食物營養

人的生命必須通過飲食來維持,人的生命質量和精神心理與飲食營養有極大的關系,人的智力、體力、學習能力、運動能力、防病能力、康復能力、生殖能力、壽命、身高、體重也都與營養飲食有不可分割的聯系。營養素攝入不平衡將引起很多疾病。所以合理營養和平衡膳食是預防疾病的重要措施。

一、什么是合理營養

合理營養即適合各種情況(年齡、性別、生理條件、勞動負荷、健康狀態等)的食物、營養素供給量和配比。合理營養可維持人體的正常生理功能,促進健康和生長發育,提高機體的勞動能力、抵抗力和免疫力,有利于某些疾病的預防和治療。缺乏合理營養將產生障礙以至發生營養缺乏病或營養過剩性疾病(肥胖癥和動脈粥樣硬化等)。根據現代營養學的研究,人體所需的各種營養素分為6類,即蛋白質、脂肪、糖類(碳水化合物)、無機鹽(包括微量元素)、維生素和膳食纖維。對這些營養素不僅有量的需求,而且各營養素之間還應有合適的配比。

二、合理營養與人體健康的關系

營養就是生命體不斷地從外界攝取所需物質以維待生命活動的過程。對人來說,營養就是從外界攝取食物,經過消化吸收利用食物中身體需要的物質以維持生命活動的整個過程,這些維持身體正常生長發育新陳代謝所需的物質,叫做“營養素”。

構成人體的基本單位是細胞,細胞構成組織,組織構成器官,器官構成人體系統。構成細胞的物質來源于我們所攝取的食物中的營養素,它們被身體利用,滋養我們體內的細胞。細胞健康無疑決定了人的健康。目前已知的人體所需的四十余種營養素,我們可將其細分為七大類:一是碳水化合物,其功能是維持身體細胞的活動,主要來源于五谷類;二是脂類,其功能是維持細胞結構和功能,主要來源于油脂類(食用油、脂肪、堅果類);三是蛋白質,其功能是維持身體細胞的活動,主要來源與于魚、肉、豆、蛋、奶等;四是維生素,其功能是調節生理機能,主要來源于蔬菜、水果;五是礦物質,其功能是建造和修補身體組織、調節生理機能,主要來源于蔬菜、水果;六是水,其功能是調節生理功能,主要來源是飲料、湯;七是膳食纖維,其功能是預防人體胃腸道疾病和維護胃腸道健康,來源于各種植物性食物。

合理營養要求三大營養素供熱占總熱能的百分比為蛋白質10%~15%、脂肪20%~30%,糖類(碳水化合物)60%~70%。蛋白質是構成人體組織不可缺少的物質,也是構成各種酶、抗體及某些激素的主要成分。蛋白質可促進生長發育,維持毛細血管的正常滲透性,并供給熱能,缺乏時可致生長發育遲緩、體重減輕、容易疲勞、循環血容量減少、貧血、對傳染病抵抗力降低、創傷和骨折不易愈合、病后恢復遲緩,嚴重缺乏時可致營養不良性水腫。脂肪可供給熱能,構成組織脂肪及儲存脂肪,供給必需脂肪酸(亞油酸),脂肪還可促進脂溶性維生素的吸收。但脂肪攝入過多可致肥胖和動脈粥樣硬化。動物性脂肪中含飽和脂肪酸較多(魚類除外),植物油含多不飽和脂肪酸較多(棕櫚油、椰子油除外),飽和脂肪酸可使血清膽固醇量增高,多不飽和脂肪酸可降低血膽固醇及甘油三酯,減少血小板的粘附性。所以膳食中飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸的比例(S/P)以1∶1為宜,這樣既照顧到必需脂肪酸的供應,又可預防一些與脂肪營養有關的疾病(如冠心病、肥胖癥等)的發生。碳水化合物是熱能的食物來源,有節省蛋白質的作用,可保證正常量的血糖、肝糖原和肌糖原,以維持大腦活動、肝臟解毒和肌肉活動。碳水化合物攝入不足可導致熱能不足,生長發育遲緩,易于疲勞,攝入過多可致肥胖。膳食纖維為人體健康所必需,為人體內物質代謝所必需,不能由人體合成,只能由食物供給。鈣、磷、鎂、鉀、鈉等無機鹽是組成機體的必要成分,具有重要的生理功能。在人體組織中含量少于體重的0.01%的鐵、碘、銅、鋅、錳、鈦、鉬、硒、鉻、氟、鎳等為人體必需的微量元素,與酶、維生素、激素、核酸有密切關系。

有資料稱,營養過剩和生活方式疾病已成為威脅人類健康的頭號殺手。各種致命和慢性病如肥胖、高血壓、冠心病等,都是人自己吃出來的。膳食結構不合理以及洋垃圾食品的入侵是導致文明病的發生的最大的原因。營養科學告訴我們:“沒有一種食物能提供我們身體所需的全部營養物質”;“沒有不好的食物,只有不好的膳食”。任何一種食物都可提供某些營養物質,關鍵在于調配多種具有不同特點的食物,組成合理的膳食。

各種食物都有不同的營養特點,必需合理搭配才能得到全面營養。我國傳統的飲食習慣是比較合理的,具有很大優點;以谷類為主,蔬菜相輔,低糖,高纖維。但隨著經濟發展,生活條件的改善,很多人開始傾向于食用更多的動物性食物。當前心血管病、高血脂、糖尿病、肥胖的發生率高與這種膳食結構有很大的關系。

三、如何做到合理營養?

健康管理論文范文第2篇

1.1調查方法采用自行設計的調查表，由經過培訓并考核合格的調查員對調查對象進行詢問并統一填寫問卷。調查內容包括調查對象的姓名、性別及年齡等一般人口學特征；健康檔案建立情況、免費體檢情況及健康咨詢指導情況等。

1.2統計分析用

Epidata3.1建立數據庫，對數據進行雙錄入并進行一致性檢驗，應用SPSS18.0對數據進行統計分析。定性資料用率表示，組間比較用χ2檢驗，檢驗水準P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況共發出問卷400份，有效回收393份，有效回收率為98.3%。男性201人，占51.1%，平均年齡為（73.5±6.1）歲；女性192人，占48.9%，平均年齡為（75.0±6.7）歲。調查對象的年齡、職業及文化程度構成見表1。

2.2健康檔案建立情況在393名被調查者中，74.6%表示已經建檔，考核排名為好、中和差的建檔率分別為93.5%、75.9%和54.1%（χ2=55.107，P=0.000）。不同年齡組、不同文化程度、不同性別以及不同職業人群的建檔差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.3免費體檢情況70.2%的調查對象每年會進行一次免費體檢，不同考核排名間以及不同年齡組間體檢率差異均有統計學意義（P<0.05）。而不同文化程度、不同性別以及不同職業間免費體檢開展情況差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4健康指導提供情況調查對象中接受過健康指導者僅占45.3%，考核排名為好、中和差的地區分別有62.3%、38.8%和33.8%的人表示得到醫生的健康指導（χ2=25.515，P=0.000），隨著年齡的升高得到健康指導者所占比例逐漸下降（χ2=15.328，P=0.004）。不同文化程度、不同性別以及不同職業間健康指導提供情況差異均無統計學意義（P>0.05）。

3討論

本次調查結果顯示，徐州市農村地區65歲及以上老年人健康檔案建檔率為74.6%，高于李星明[3]等對北京市農村地區老年人調查得出的35.0%的建檔率。考核排名為好的地區建檔率為93.5%，而差的地區僅為54.1%，隨著考核排名的降低，建檔率迅速下降。提示徐州市農村地區老年人的建檔工作開展的很不均衡，這就要求在今后的工作中，加大對基本公共衛生服務工作開展較差地區的技術指導和督導，同時加強對基本公共衛生服務的宣傳力度，提高農村居民對該項工作的了解，促使居民主動建檔。國家基本公共衛生服務規范（2011年版）[4]中要求每年為轄區65歲及以上常住居民提供一次免費體檢。調查顯示，70.2%的調查對象每年都會進行一次免費體檢，低于何莎莎等[5]調查得出的全國農村老年人77.7%的健康體檢率。體檢率的偏低，一方面可能是衛生院工作人員不足，資金補助不到位；另一方面可能是少數醫務人員特別是基層負責人認為老年人體檢利潤低，忽略了該項目的公益性質，積極性不高。徐州市農村地區免費體檢情況隨著考核排名的下降而降低；隨著年齡的升高，體檢人群的比例逐漸降低，這可能是因為農村老年人“有病才治”的思想根深蒂固，缺乏維護自身健康的積極性，主動保健意識不高，年齡越大者表現得越明顯。針對此種情況，在今后的工作中，應提高基層醫務人員對基本公共衛生服務公益性質的認識，不能以盈利多少來衡量，逐步增加醫務人員的數量；同時要采取多種形式的健康教育來轉變老年人的思想認識，不斷提高老年人健康體檢的參與程度。

對老年人的健康管理服務還包括對老年人進行有針對性的健康指導。調查結果顯示，45.3%的調查對象表示醫生在反饋體檢結果時會對其進行健康指導，即使考核排名為好的地區也僅有62.3%的調查對象得到健康指導。這可能是因為鄉村醫生相對缺乏，工作量大，疲于應付；同時，鄉村醫生業務水平有限，對老年醫學的專業知識較為缺乏，從而導致對老年人提供的針對性健康指導不能滿足實際需要。健康指導提供情況隨著年齡的增大而逐漸減少，可能與低齡老年人對自己的健康相對更加關注，在得到體檢結果時會主動詢問醫生有關。

健康管理論文范文第3篇

1家禽的健康標準

作為一名合格的養殖場管理者，必須要了解本公司/本場所飼養的家禽的健康狀況，也只有了解了家禽的健康狀況，才能為下一步的生產經營做出正確的決策。設立家禽的健康標準需要關注四方面內容：家禽外觀評價標準、家禽的運動指標、家禽的生產指標和實驗室檢測指標。前三項健康標準來源于養殖現場的觀察和數據統計，可以比較直觀的反應家禽的健康狀況。健康的家禽外觀標準，包含了家禽精神狀態、體型、眼睛、鼻冠喙、羽毛、翅、等內容；家禽的運動指標包含了家禽的動作姿勢、呼吸、吃料、喝水等內容；家禽的生產指標包含了死淘率、產蛋率、受精率、周增重等內容。不健康的家禽會在這些評價指標區別于健康的家禽，這種差別就會第一時間給養殖場管理者足夠的信息，幫助其了解家禽所處的健康狀態。

2家禽的健康評估體系

建立了健康標準，就可以根據健康標準設立一套可行的健康評估體系，利用評估體系作為工具，對飼養的家禽進行定期的健康評估。根據評估結果，可把家禽分為健康、亞健康和發病三種狀態，不同的狀態采取不同的處理方式。家禽健康評估需要注意三點：定期評估、全面評估和及時記錄分析。家禽在不同的周齡、不同的季節和不同的時間段都有特定的表現，健康評估體系要和這些特定表現相對應，評估結果才會更加有針對性和指導意義，例如對呼吸道的評估就要夜晚熄燈后進行。3家禽健康檢測體系健康的家禽，有其外在的健康標準，同時也有一些內在的健康標準。這些內在的健康標準，就需要我們借助化驗室檢測體系進行評估，主要包含免疫抗體水平的高低、區域內流行毒株抗體水平高低、家禽的帶菌或者帶毒情況、免疫抑制病等幾個方面評估，如果有條件還可以對腸道微生物檢測、分離菌株耐藥性檢測、臟器的病理學變化等進行檢測分析，更加系統的、全面的了解家禽的健康狀況。

3健康管理方案

健康管理論文范文第4篇

關鍵詞：商業健康保險,專業化經營,醫療保障制度,賠付率,發展空間

一、我國商業健康保險的發展空間

一個國家商業健康保險的經營和發展與該國醫療保障制度密切相關，從理論上說，一個國家的公共醫療保障制度，即國家醫療保障制度和社會醫療保障制度，對商業健康保險會產生一定的“擠出效應”。但實踐表明，即使在公共醫療保障制度保障水平較高的國家和地區，也仍存在商業健康保險的發展空間。

1.國家醫療保障制度。在國家醫療保障制度安排下，國家通過財政預算撥款作為醫療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫療保障制度的國家，由于公共醫療保障制度對商業健康保險的“擠出效應”，該國的商業健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫療保障制度提供的服務質量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫療保障之外還另外購買商業健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫療保障制度，國民享受免費的醫療保險，但商業健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫療保障制度。在社會醫療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區。在社會醫療保障制度安排下，社會醫療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業健康保險仍然存在很大的發展空間。

3.商業健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫療保障，其他人群通過購買商業健康保險提供醫療保障。如美國，美國的醫療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫療保險的結合體。除了老人和—些特殊群體，大多數美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業健康保險來提供醫療保障。美國是典型的以推行商業健康保險為主的國家，商業醫療保險覆蓋人群超過總人口的60%，商業健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫療保障制度或是社會醫療保險制度的國家，還是以實行商業健康保險制度為主導的國家，商業健康保險都存在較大的發展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業健康保險同樣具有巨大的發展空間，據中國保監會公布的數據，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業健康保險的發展潛力巨大。

二、我國商業健康保險的經營狀況及其國際差距

(一)我國專業健康保險公司的經營狀況

2003年，保監會出臺《關于加快健康險發展的指導意見的通知》，提出健康保險專業化經營的理念，要求保險公司建立專業化的經營組織，引導行業健康快速發展。2004年人保健康、平安健康等五家專業健康保險公司獲準籌建，健康保險專業化經營邁出實質性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業化健康保險公司先后開業。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優勢，但由于人保基本沒有經營健康保險的經驗和數據積累，經營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務等新型服務，引入“管理型醫療”模式。在產品上將會突破傳統健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統健康險產品。平安健康保險公司將充分利用集團現有的保險成本優勢、渠道優勢、綜合服務優勢等，提高健康保險業務的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態，實力尚未顯示。

其他專業健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前核心崗位位置空缺且欠缺專業人才和經營經驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰略”，經營難度很大。

據保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經營商業健康險業務的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經在大規模地停止商業健康保險業務并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經營狀況

與之相對應，國外眾多的以經營健康險為主業的公司卻取得了不俗的業績。2002年，國外共有8家以經營健康險為主業的公司人選《財富》500強，這些公司的經營狀況為我國健康保險的發展提供了有益的啟示。

上述8家主要經營商業健康保險的保險公司的財務經營狀況表明，經營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業健康保險經營狀況不太好，但這并不意味著商業健康保險本身就必然經營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經營的成功經驗，做好數據分析、風險控制、產品開發、客戶服務、信息系統等基礎性工作，我國的商業健康保險必將大有可為。

三、推進專業化經營，提高我國保險公司健康險水平

導致我國商業健康保險發展困境的關鍵在于專業化經營的缺乏。專業化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業化卻是目前最應該探討的問題，各保險公司應采取綜合措施，不斷推進專業化經營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業化經營的組織架構。專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康保險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應根據其規模、發展目標、市場定位和戰略，選擇適合自己的經營模式，而且我國各地區之間發展不平衡，也應該鼓勵市場的多樣性，關鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術開發、業務管理、產品開發等的權限和職能，徹底改變健康保險業務依附于壽險業務的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業技術工具。要進一步發揮行業的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業化的信息管理系統。專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。傳統的壽險業務管理系統集中解決的是業務流程、人機界面、系統集成等商用系統的共性問題。由于健康保險業務的復雜性、保險事故發生的頻繁性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理已遠遠不能適應健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。

健康管理論文范文第5篇

[關鍵詞]健康保險，管理式醫療，道德風險

一、我國商業健康保險的現狀

我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步

在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。

(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。

醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。

三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療

管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。

管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。

(一)美國的經驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優先醫療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從HMO報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與HMO有協議的醫師那里得到醫療服務。

2.雇員模式。在這種模式下，醫師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。

3.網絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。

HMO對醫療機構的支付方式主要有：

1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。

優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。

而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。

服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。

(二)關于我國實行管理式醫療的建議

管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。

(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。

(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。

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