醫療鑒定申請書
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醫療鑒定申請書范文第1篇
申請人：
被申請人：醫院，地址，聯系電話。
法定代表人（負責人）：姓名：職務醫院院長。
申請事項
事實和理由
20XX年11月11日下午，申請人之子___（病人）因身體不適到被申請人處就診，并住院治療。至11月13日下午，經檢查，診斷為“肺血栓”，并將病情告知病人。至11月14日凌晨，申請人接到醫院病危通知后，趕到醫院時，看見病人躺倒在離病床2米遠的地上，左臉有一傷口，血流至耳朵（已凝固），且手腳冰涼，已死亡。因被申請人工作人員違反醫療護理常規，草率治療，未及時做轉院處理，搶救不力，導致病人不治身亡。
一、被申請人工作人員違反醫療常規，未給病人進行病理檢查就讓其住院，且至住院第二天即11月12日已經在給病人用肺血栓針（已經證實得了肺血栓，當天費用清單為證），第三天下午，才檢查出病人患的是“肺血栓”，延誤了病情，使病人未得到及時救治，而不治身亡。不僅如此，被申請人在明知病人病情很嚴重的情況下，不僅沒有及時給病人予以救治，而且直至病人死亡時，采取的均為二級護理，病房中無任何救治設備放置，且病人死亡時，并非死在自己的病床上，而是死在離自己病床2米遠的地上，且臉上有血。從以上情形不難看出，院方未盡到應盡的醫治和護理義務，嚴重違反醫療常規，對病人未給予及時救治和護理，是導致病人死亡的最直接原因。
二、被申請人診斷出病人的病情為“肺血栓”后，根據診療常規，在明知自己無醫治條件的情況下，對病人未及時做出轉院處理或特級護理，也未及時通知申請人陪護，亦未及時將病人病情嚴重的情況告知申請人（即下發病危通知書）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情惡化，且搶救不力，也是導致病人死亡的主要原因之一。
三、被申請人未履行告知義務。被申請人在診斷結論出來后，在明知病人病情很嚴重的情況下，還不及時告知病人家屬可能導致的不良后果，使病人在不知情的情況下接受了草率的治療和護理，造成病人身體損害，病情迅速惡化，最終導致死亡。
四、被申請人在病人死亡后，其工作人員對病人的死亡原因的解釋前后不一致，先前說是“肺血栓”，過后又不承認（此有病人的親屬及校方、同事的質詢為證）。對院方的此做法，讓人難以理解，使申請人有理由相信院方在對病人的死亡原因上，有推托醫責的嫌疑。
綜上所述，被申請人工作人員嚴重不負責任，違反醫療護理常規，搶救不力，未及時做出轉院處理，并且未履行告知義務，造成病人病情惡化，最后不治身亡，因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，現申請作醫療事故技術鑒定。
此致
醫療鑒定申請書范文第2篇
司法鑒定申請書范例(一)
申請人：李××，女，漢族，×年 月 日出生，住北京市平谷區××，電話：申請事項請求對北京市平谷區醫院醫療過錯進行鑒定，如存在過錯請確定參與度。事實理由申請人訴北京市××區醫院醫療糾紛一案已經貴院受理，本案已經醫療事故鑒定，鑒定結論雖為不構成醫療事故，但從分析意見中可以明確醫院的醫療行為存在嚴重過錯。申請人也堅持認為北京市××區醫院的治療行為存在醫療過錯，今為查明案件事實，維護申請人合法權益，根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第二十七條第四項、《北京市高級人民法院關于審理醫療損害賠償糾紛案件若干問題的意見》第16條之規定特申請進行司法過錯鑒定，請予準許。此致北京市××區人民法院申請人：×××申請日期：責任編輯：ang
司法鑒定申請書范例(二)
工傷鑒定申請書
被申請人：
法定代表人：
請求事項：請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時間，在地點發生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動和社會保障局
附：相關證據材料
申請人(簽字)：××
××××年××月××日
司法鑒定申請書范例(三)
筆跡鑒定申請書
申請人：______，____，________年____月____日。
住址：____________________________________________。
身份證號碼：____________________________
聯系方式：____________
申請事項：
依法申請鑒定：________年____月____日從申請人的____銀行____支行的帳號________________中取出____________元的儲蓄取款憑條上的簽名，是由被告________所代簽，不是申請人本人所簽。
事實與理由
申請人與被告________因返還財物糾紛一案已訴于人民法院。申請人申請法庭從銀行調取的________年____月____日取款憑條上的________三個字，不是申請人自己所簽，而是由被告________代簽的當時申請人與被告之間是男女朋友(戀愛關系)，被告為了完成其業務任務并同時能夠炒外匯，于是從申請人的帳號中取出了________元，并存進了其自己的帳戶，________三個字是由被告________代簽的.
另根據銀行的外匯管理規定，當日提取外匯不得超過________元。只有內部員工才有機會能夠提取.
現為了便于法庭查清本案的事實，確認是被告從申請人帳戶中取出了________元的事實，故申請人特依法申請筆跡鑒定.
此致
人民法院
醫療鑒定申請書范文第3篇
提出再次鑒定申請必須符合以下條件：
1、必須是醫療事故爭議當事人或其法定人提出的；
2、必須是對地方醫學會作出的首次鑒定不服所提出的，其“不服”的內容可包括對事實的認定、法律法規的適用和鑒定的程序等事項；
3、必須是依照本條例和國務院衛生行政部門《醫療事故技術鑒定辦法》規定的程序和期限；
醫療鑒定申請書范文第4篇
看點一：擴大了勞動者選擇職業病診斷機構的范圍
新《辦法》第十九條規定：“勞動者可以選擇用人單位所在地、本人戶籍所在地或者經常居住地的職業病診斷機構進行職業病診斷。”
在以前，勞動者要想診斷職業病，必須回到戶籍所在地或者用人單位所在地，而勞動者經常居住地有可能既不是戶籍所在地，也不是用人單位所在地，這樣一來，勞動者難免來回奔波，也不方便進行維權。
從第十九條規定來看，勞動者選擇職業病診斷機構的范圍增加了 “經常居住地”，與舊的《辦法》相比，新《辦法》更加體現了便民性。
看點二：取消了職業病診斷受理環節
新《辦法》第二十二條規定：“勞動者依法要求進行職業病診斷的，職業病診斷機構應當接診，并告知勞動者職業病診斷程序和所需材料。”
據了解，新《辦法》取消了職業病診斷受理環節。以往勞動者要進行診斷，必須先填寫申請書，經過審核，符合條件后下發受理通知書，然后指定醫療機構進行相關醫學檢查，同時提供職業病診斷相關資料。而新《辦法》則簡化了診斷流程與鑒定申請手續，勞動者直接提供職業病診斷相關資料即可進行診斷。
看點三：勞動者可隨機抽取專家鑒定
新《辦法》第四十一條規定：“參加職業病鑒定的專家，應當由申請鑒定的當事人或者當事人委托的職業病鑒定機構從職業病鑒定專家庫中按照專業類別以隨機抽取的方式確定。抽取的專家組成職業病鑒定專家組。”
這就意味著，勞動者有自行選擇專家權，或委托職業病診斷機構隨機抽取專家來鑒定。相對以往，新《辦法》規定：如果當事人對職業病診斷機構做出的職業病診斷結論有異議的，可以在接到職業病診斷證明書起一個月內，向職業病診斷機構所在地設區的市級衛生行政部門申請鑒定。
如果勞動者對市級職業病鑒定結論依然不服，可以在接到鑒定書之日起十五日內，向原鑒定組織所在地省級衛生行政部門申請再鑒定。職業病鑒定實行兩級鑒定制，省級職業病鑒定結論為最終鑒定。同時，新《辦法》還明確規定，職業病診斷機構不能作為職業病鑒定辦事機構。
答疑解惑
問：職業病診斷需要哪些資料？應該由誰來提供？
答：職業病診斷需要以下資料：（一）勞動者職業史和職業病危害接觸史（包括在崗時間、工種、崗位、接觸的職業病危害因素名稱等）；（二）勞動者職業健康檢查結果；（三）工作場所職業病危害因素檢測結果；（四）職業性放射性疾病診斷還需要個人劑量監測檔案等資料；（五）與診斷有關的其他資料。
上述資料主要由用人單位和勞動者提供，也可由有關機構和職業衛生監管部門提供。勞動者進行職業病診斷時，當事人對勞動關系、工種、工作崗位或者在崗時間等職業史、職業病危害接觸史有爭議的，可向用人單位所在地勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。
其他資料，如果勞動者沒有掌握，由職業病診斷機構書面通知用人單位提供。用人單位未在規定時間內提供的，職業病診斷機構可以依法提請安全生產監督管理部門督促用人單位提供。
勞動者對用人單位提供的工作場所職業病危害因素檢測結果等資料有異議，或者因勞動者的用人單位解散、破產，無用人單位提供上述資料的，職業病診斷機構應當依法提請用人單位所在地安全生產監督管理部門進行調查。
問：職業病鑒定需要哪些資料？應該由誰來提供？
答：職業病鑒定需要以下資料：（一）職業病鑒定申請書；（二）職業病診斷證明書，申請省級鑒定的還應當提交市級職業病鑒定書；（三）衛生行政部門要求提供的其他有關資料。
申請職業病鑒定的當事人應該提供職業病鑒定申請書和職業病診斷證明書（已做首次鑒定的需要提供鑒定書）。職業病鑒定辦事機構根據需要可以向原職業病診斷機構或者首次職業病鑒定的辦事機構調閱有關的診斷、鑒定材料。也可以向有關單位調取與職業病診斷、鑒定有關的材料。
問：用人單位不提供或者勞動者對用人單位提供的相關材料有異議的怎么辦？
答：針對用人單位不提供或者不如實提供相關材料的問題，衛生部曾發文要求職業病診斷、鑒定機構根據當事人的自述材料和相關人員證明材料等做出診斷鑒定結論，一定程度上解決了這個問題。
新《辦法》為了解決這個問題，有四條條紋做出了相關規定：
第二十三條規定：“在確認勞動者職業史、職業病危害接觸史時，當事人對勞動關系、工種、工作崗位或者在崗時間有爭議的，向用人單位所在地的勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁。”
第二十五條規定：“用人單位未在規定時間內提供職業病診斷所需要的材料時，職業病診斷機構可以提請安全生產監督管理部門督促用人單位提供。”
第二十六條規定：“勞動者對用人單位提供的工作場所職業病危害因素檢測結果等資料有異議，或者因勞動者的用人單位解散、破產，無用人單位提供上述資料的，職業病診斷機構應當提請用人單位所在地安全生產監督管理部門進行調查。”
醫療鑒定申請書范文第5篇
答：《醫療事故處理條例》于2002年2月20日國務院第55次常務會議通過，2002年4月4日中華人民共和國國務院令第351號公布，自2002年9月1日起施行。
《醫療事故處理條例》共7章63條。第一章總則，共4條，包括處理醫療事故的原則、醫療事故的分級。第二章醫療事故的預防與處置，共15條，包括醫務人員的職業道德、處理醫療事故的預案、病歷的保管、尸體的管理與處置。第三章醫療事故的技術鑒定，共15條，包括醫療事故技術鑒定的啟動、專家鑒定組的工作方式。第四章醫療事故的行政處理與監督，共11條，包括處理醫療事故爭議申請的提出、處理醫療事故爭議申請的審查、處理醫療事故爭議申請的受理、當事人訴訟的提起。第五章醫療事故的賠償，共7條，包括解決醫療事故賠償爭議的途徑，醫療事故賠償的原則、項目和標準。第六章罰則，共7條，包括對各種違法違紀行為的處理。第七章附則，共4條，包括本條例的施行日期等內容。
問：醫療機構設立患者投訴、咨詢部門嗎？
答：根據《醫療事故處理條例》第7條規定，醫療機構應當設置醫療服務質量監控部門或者配備專（兼）職人員，具體負責監督本醫療機構的醫務人員的醫療服務工作，檢查醫務人員執業情況，接受患者對醫療服務的投訴，向其提供咨詢服務。
問：患者有權復印病歷嗎？
答：根據《醫療事故處理條例》第10條規定，患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。
患者依照前款規定要求復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當提供復印或者復制服務并在復印或者復制的病歷資料上加蓋證明印記。復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。
醫療機構應患者的要求，為其復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。具體收費標準由省、自治區、直轄市人民政府價格主管部門會同同級衛生行政部門規定。
問：解決醫療事故爭議的途徑有哪些？
答：根據《醫療事故處理條例》第46條規定，發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟。
問：當事人如何提出處理醫療事故爭議的申請？
答：根據《醫療事故處理條例》第37條規定，發生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門處理的，應當提出書面申請。申請書應當載明申請人的基本情況、有關事實、具體請求及理由等。
當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。
問：衛生行政部門處理醫療事故爭議如何劃分權限？
答：根據《醫療事故處理條例》第38條規定，發生醫療事故爭議，當事人申請衛生行政部門處理的，由醫療機構所在地的縣級人民政府衛生行政部門受理。醫療機構所在地是直轄市的，由醫療機構所在地的區、縣人民政府衛生行政部門受理。
有下列情形之一的，縣級人民政府衛生行政部門應當自接到醫療機構的報告或者當事人提出醫療事故爭議處理申請之日起7日內移送上一級人民政府衛生行政部門處理：
（一）患者死亡；
（二）可能為二級以上的醫療事故；
（三）國務院衛生行政部門和省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門規定的其他情形。
問：衛生行政部門收到醫療事故爭議處理申請后如何開展工作？
