中醫實習見習總結
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中醫實習見習總結范文第1篇
【關鍵詞】 脛腓骨骨折;骨筋膜室綜合征;治療
骨筋膜室綜合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)是創傷后嚴重并發癥之一。在脛腓骨骨折中,由于各種不同原因造成骨筋膜室內壓力增高,局部血液循環障礙,導致肌肉缺血壞死,神經麻痹。治療中若不及時發現,正確處理,將導致小腿部肌肉壞死影響功能,重者截肢、死亡等。中西醫結合治療,降低滲透壓、止血、利尿,可獲得較好療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料 36例患者中男29例,女7例;年齡14~68歲。致傷原因:車禍31例,跌傷5例。骨折部位:小腿上1/3段22例,小腿中1/3段9例,小腿下1/3段5例。合并傷:股骨干骨折6例,肋骨骨折4例,骨盆骨折3例。
1.2 臨床表現 患肢張力性水腫,皮膚觸之堅硬如橡皮,皮溫低,疼痛難忍,小腿前外側及足的皮膚感覺減退,被動牽拉痛,足背動脈及脛后動脈搏動減弱,皮膚蒼白。
1.3 治療方法
1.3.1 脛腓骨骨折并發筋膜間室綜合征的患肢盡量減少活動,解除一切外固定及包扎物,放平患肢,將受傷肢體暴露在涼爽的環境中,或采取局部降溫措施。糾正休克及酸中毒,
1.3.2 外敷中藥 用無菌繃帶浸玉真散酒后自小腿至足部環形纏繞包扎,然后固定好外固定物。每日換藥1次。
1.3.3 傷后在10 h內,用Whilesides骨筋膜室測壓法[1]。先快速給甘露醇250 ml,10 min內滴完,1.5 h后再給250 ml靜脈滴注。兩次甘露醇間用10%葡萄糖注射液500 ml加復方丹參注射液8 ml和地塞米松20 mg維持。保守治療觀察6 h如在該期間內診斷性治療效果不佳或加重,則須急診,在硬膜外麻醉下行受累骨筋膜室徹底切開減壓術。
1.3.4 玉真散酒制法 取南星50 g、天麻50 g、白附子50 g、防風80 g、羌活80 g、大黃100 g、白芷100 g、冰片5 g,用75%酒精2000 ml罐裝浸泡,密封備用。
2 結果
2.1 療效評定標準 ①有效:下肢疼痛明顯減輕,麻木感及足被動牽拉痛消失,間隔區內組織壓力4.00kPa。
2.2 治療結果 ①傷后6 h以內29例中19例經中西醫結合治療,尿量明顯增加,筋膜間室綜合征癥狀減輕。10例不能緩解者切開減張。②傷后10 h以內7例,經中西醫結合治療3例緩解,4例12 h后不能緩解,切開減張,肌肉無壞死。
3 隨訪
門診隨訪1~32年,隨訪23例,1例失訪;經隨訪所有骨折均骨性愈合,創面愈合良好,膝關節活動范圍除1例45°外,其余均>90°,踝關節活動正常。
4 討論
如何早期診斷骨筋膜室綜合征,關系到早期處理和預后。如果按照“5P”作為診斷標準,則病程已屬晚期。對于有導致該病的病因,特別是骨折、擠壓傷等,應特別警惕,應密切觀察病情變化。根據本組的臨床分析,筆者認為早期診斷的標準為:①出現與骨折不相稱的劇烈疼痛及被動牽拉試驗陽性,后者尤為重要,在沒有測壓的條件下,它是確立診斷的主要依據,而且是定位的標志和手術減壓的指征[2],但該癥狀對腦外傷等神志不清的患者無效。②高度腫脹,出現張力性水泡。③骨折端遠側部分有靜脈回流障礙或動脈供血不足的表現。④感覺過敏,麻木,蟻走感,肌無力,進而肌力逐漸喪失。⑤骨筋膜室壓力測量方法:所有疑似患者入院后均用Whiteside針刺測壓裝置監測小腿部骨筋膜室內壓,室內壓>30 mm Hg診斷即可成立,在早期診斷具有重要價值。筋膜室內壓力的最高點往往在骨折或損傷平面5 cm范圍內,超過5 cm其筋膜室內壓力可降低約20 mm Hg,所以尋找壓力的最高值應在損傷平面5 cm范圍內,并盡可能測量所有的筋膜間室[3]。但組織測壓完全受到患者血壓等情況的干擾,準確性受到一定的限制,有條件時可以作為診斷的參考依據。⑥多普勒超聲血液探測儀或彩超檢查動脈、足背動脈血流及搏動情況,同樣具有簡便、快速、無創等優點,也是有助于早期診斷的一種重要方法。后兩項對腦外傷等神志不清的患者有重要意義。
筋膜室切開減壓治療OCS常被列為急癥手術,小腿內外側聯合切口,做4個筋膜間室切開減壓貫通4室。筋膜室切開減壓的切口應足夠大,筋膜室及肌間隔要切開,減壓充分徹底,清除壞死組織和積血塊,切開挫傷肌肉的肌膜。對于骨折的處理,因鋼板增加筋膜室體積,石膏外固定可因壓迫肢體而致OCS,又不利于傷口的換藥及術后的功能鍛煉和護理。因此應選用跟骨牽引或外固定支架固定骨折端。
目前對小腿筋膜間室綜合征切開減壓的時間、范圍、深度、是否同時內固定尚有爭論[4]。脛腓骨骨折切開后變閉合骨折為開放骨折,更易招致細菌感染、骨髓炎等。采用中西醫結合治療方法,簡單易行可免于手術引起的骨感染。
對筋膜間室綜合征的治療,早期應用甘露醇治療,國內外已有很多報道,甘露醇是安全無毒有效的降壓利尿藥物,進入體內的甘露醇僅分布在細胞外液中,由于滲透壓作用,可將細胞內和血管外液體攝入到血管內;中藥又能止血,保護血管,強心利尿協同作用,明顯改善腎血流灌注,產生高滲利尿,而使組織壓很快降低,可減少血管阻力,增加血流,增加氧的利用率,組織壓得到改善,促進組織功能恢復。肢體缺血一定時間后單純切開筋膜治療骨筋膜室綜合征可導致缺血-再灌注損傷,這是由于氧自由基誘發的膜脂質過氧化反應,使受到破壞的毛細血管內膜吸引血小板和白細胞粘附,并進一步損傷毛細血管內膜,形成惡性循環,最終形成微血栓,造成循環障礙。甘露醇具有對骨骼肌再灌注損傷的保護作用。
《外科正宗》說玉真散祛經絡風寒,通絡鎮痛,解痙除攣,本法取此意而用之,在此基礎上重用防風、羌活、白芷,再加以大黃,乃因其所含揮發油有抑菌作用,尤其是大黃、白芷。據抗菌試驗表明它們對大腸桿菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌、副傷寒桿菌、綠膿桿菌、霍亂弧菌等以及皮膚真菌均有抑制的作用,而且白芷還有興奮神經,擴張血管的作用;大黃有清熱解毒,消腫止痛之功效;冰片能引藥深透,直達病所;全方有清熱拔毒,疏通衛氣的作用,再輔之以甘露醇可進一步提高治療效果[5]。
脛腓骨骨折合并軟組織損傷嚴重時,一定要高度警惕骨筋膜室綜合征的發生。減壓徹底,清除壞死組織,通暢引流,并聯合中西醫結合療法,可取得滿意療效。
參 考 文 獻
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中醫實習見習總結范文第2篇
關鍵詞:民辦職業教育;護理教育;人才培養模式
民辦護理教育作為我國護理專業教育的重要補充，在改革開放的三十多年間，取得了突飛猛進的發展，不僅向全國各級醫療機構輸送了大量的護理人才，亦促進了我國護理行業整體水平的提升。成為后起之秀的民辦護理院校，在護理教育中進行了不斷的摸索和嘗試。大量學者從教育理念、教育手段、教育內容等角度出發［1－3］，探討改進民辦護理院校教育模式，但其由于教師年輕化、缺乏教學經驗、學生學習動力低、教學設備較落后等問題，目前仍無法擺脫“以教為主”、先理論后實踐的教育方式，且在教學過程中過度關注理論知識的講授，對臨床操作技能重視度不高［4］，亦缺少對護理學生人文素養的培養，導致護理學生學習自主性和主動性較低，易出現理論知識掌握不牢、理論知識與臨床實踐脫節、專業認同感缺乏等問題，影響其未來臨床工作的穩定性和護理服務質量。因此，如何在現有的民辦護理教育的基礎上，以宏觀、系統、整體的教育思路為指導，滿足當前我國護理教育的需求，從知識、技能、人文素養三角度出發，建立適合我國民辦護理院校的教育模式，提高其教育質量，已成為相關管理機構、民辦院校及護理教育工作者急需研究的問題。
1民辦院校護理教育發展現狀
國外民辦學院的護理教育始于南丁格爾時代，在近一百多年的護理教育中，民辦護理院校一直探索和推進著教育模式的改革。相比公立護理學校，民辦護理院校存在教育方法落后，教育資源短缺、教育內容局限等問題［5－7］。民辦護理院校缺乏應用現代教育理論指導護理教學的能力，忽略學生學習的主體地位，不注重學生綜合素質的培養［8－9］。我國民辦護理院校從上世80年代開始不斷的發展壯大，其成就和社會地位已得到社會各界的廣泛認可。民辦院校為適應時代的要求，在教育理念、教育思路、教育方法等方面進行著不斷的探索。有的嘗試對護理教育課程進行整合，以形成內容繁余度低、結構好、整體協調的新型課程［10－11］。有的對護理學生實踐教學模式和考核方法進行調整，以提高民辦院校護理學生的臨床實踐能力［3－12］。但總體來看，我國民辦院校護理教育的改革仍存在以下不足:①民辦院校護理教師存在缺乏臨床教學經驗，護理操作技能較差，但目前的教學改革較少提及;②改革多局限于理論教學和實踐技能兩個方面，缺乏對護理學生人文素養的培養;③改革多基于民辦院校自身，較少涉及臨床教學基地;④未擺脫“以教師為中心”的教學方式，不能很好地調動護理學生的主觀能動性;⑤教育改革多從一個角度出發，很難全方位的改善護理教育模式的現狀。
2“三位一體”民辦護理教育人才培養模式改革思路
“三位一體”的人才培養模式以建構主義學習理論為指導，從知識、技能、人文素養三個角度出發，構建適合民辦院校護理教育的模式。其以發揮護理學生的學習主動性為手段，以提高護理學生的綜合能力為目標，根據醫院及用人單位的需求，采用“校院對接、能力本位”結合的人才培養模式。其核心思想是從職業崗位的需要出發，確定能力目標，構建和完善以就業為導向，以職業能力為本位的“寬基礎、活模塊”的課程體系。
2．1知識培養板塊
護理理論知識的教學著重強調以護理學生為主體，提倡其自主學習，理論課程教學對部分課程進行整合，并通過課前預習考核、課上情景模擬、PBL教學、階段考核等方式，激起護理學生學習的積極主動性，提高學習效率和質量。由學校和醫院共同組建專業指導委員會，研究人才培養方案的制定，按照臨床護理專業崗位群的需要，確定從事行業應具備的能力，明確培養目標。再由學校組織教學人員，以這些能力為目標，設置課程、組織教學內容，最后考核是否達到能力要求。以醫院用人需求及崗位設置為依據，進行人才培養方案的改革，進行人才培養模式改革研究，形成教學課堂與臨床醫院的融合，讓學生真正能夠實現“進校有門、畢業有崗”。構建以就業為導向，以職業能力為本位的“寬基礎、活模塊”的課程體系，設置職業素質、專業基礎、專業方向三大類課程，并突出以“能力本位”的培養目標，使護理專業實訓課比例達到60%以上。以“適用、夠用、實用”的原則制定課程標準，針對護理專業就業所需要掌握的職業技能，制定出本專業的技能體系標準，確定學習領域的重點課程，最終落實到專業技能學習和專業技能訓練的教學單元設計。依據以“校院對接、能力本位”的培養模式，與企業合作開發重點課程，建立突出能力培養的課程標準、學期授課計劃、課件、教案、習題，規范重點課程的教學內容，提高教育教學質量。臨床護理方向選取基礎護理學作為核心課程建設，根據學生自身的特點及市場的要求，聯合醫院技能訓練指導方案、護士資格考試指導用書形成獨特的課程體系及訓練項目。特色課程的建設首先由專業骨干教師及企業人員共同論證，設立課程標準，培養目標，實訓案例。然后由專業組骨干教師參與教學單元的系統設計，在設計中將體現“任務驅動”教學的特點，開發出系統的學習指導書。
2．2技能培養板塊
護理實踐技能培養應作為民辦護理院校教學重點來抓。學校建立專門負責實訓帶教工作的護理實訓指導中心，定期安排理論教學教師和實訓帶教教師到省市高水平的臨床醫院進修學習，了解并學習臨床醫院的護理新技術、新要求、新規范。實訓指導中心按照省教育廳護理技能抽查標準并結合臨床醫院新要求對教師進行培訓考核，規范理論教學教師和實訓帶教老師的技能操作標準，實行理論教學與實訓帶教相結合的標準化的實踐技能培養模式。同時強調以護理學生為主體，充分發揮護理學生的主觀能動性，根據民辦護理院校實訓課時安排有限的現狀，建立“帶教教師－班學－學生”的技能培訓考核制度，充分利用護理學生課余時間，由帶教教師集中統一培訓考核操作能力強的班組長，再由班組長組織學生利用課余時間進行練習，努力提高實訓室的使用率，保證護理學生足夠的校內技能訓練時間，并做好一對一的技能考核。其次，根據學校發展規模建立建全臨床合作教學基地，利用護理學生臨床實習和見習，通過臨床實景體驗、操作情景模擬、課后臨床實踐等方式來提高護理學生的實踐操作水平。
2．3人文素養培養板塊
人文素養的培養以開設相關護理人文課程為基礎，在老師言傳身教的同時，適當采取邀請醫院專家和優秀護士進行講座、護理學生臨床實習見習分享感受等方式，豐富教學內容，提升護理學生的人文素養。如大學一年級第一學期開設護士人文素質修養，大學一年級第二學期開設護理導論，大學二年級第一學期開設護理倫理與法規，大學二年級第二學期開設護理心理學，每門課程理論課時與實踐課時1:1、以2學分計入總學分。
3“三位一體”民辦護理教育人才培養模式改革成效
護理教育模式改革是促進我國護理行業發展的源動力，對培養高水平護理人才和提高臨床護理質量具有重要意義。“三位一體”人才培養模式改革主要取得以下成效:①優化人才培養方案。圍繞“三位一體”人才培養模式的培養目標，綜合考慮學生基本素質、職業能力培養與可持續發展，參照護理職業崗位任職要求，引入醫學行業企業技術標準或規范，體現臨床職業崗位的任職要求，以職業活動過程為主線，以工作任務為導向，以職業能力形成為目標，構建了“三位一體”的模塊化專業課程體系，突出了“崗、證、課”一體的融通。構建了適應社會和企業要求的、與行業標準相銜接的實踐教學體系，加強實踐教學環節，將專業理論教學與實踐教學緊密融合，實現“教學做”一體有機融合。②確立“三位一體職教觀”，深化高職教育人才培養內涵。將學校與社會、行業、醫院有機聯系起來，充分發揮“學校”、“醫院”和“社會”三種教育主體的不同作用，并實現“學校”、“醫院”和“社會”的三方共建、共享、共贏，促使職業教育向人性化、多元化、開放性發展。隨著臨床護理模式的轉變，高等教育對護理人才的培養也提出了新的挑戰，如何培養適應臨床需求的高素質型護理人才成為了當今護理教育研究的重點。本文通過改革現有的民辦院校護理教學模式，制定適合民辦院校護理教育需求的“三位一體”人才培養模式，旨在構建系統合理、符合社會需要、適合護理專業發展以及滿足護理從業者個人發展要求的護理教育模式，為完善我國民辦高校護理人才培養模式提供參考依據，以推動護理教育的發展，培養高素質新型護理人才。
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