西醫綜合復習計劃
前言：想要寫出一篇令人眼前一亮的文章嗎？我們特意為您整理了5篇西醫綜合復習計劃范文，相信會為您的寫作帶來幫助，發現更多的寫作思路和靈感。
西醫綜合復習計劃范文第1篇
[關鍵詞] 地西他濱；老年；骨髓增生異常綜合征；白血病
[中圖分類號] R733.71；R551.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0124-03
骨髓增生常綜合征（MDS）是一組后天性異質性克隆性惡性血液疾病。基本病變特點是由于造血干、祖細胞克隆性發育異常，而導致骨髓無效造血及惡性轉化危險性增高。尤其演變為急性髓系白血病（AML）的風險更高，主要發生于老年人群，超過80%的MDS患者年齡超過60歲，具有骨髓脆弱、化療耐受性差、并發癥多等特點，是臨床治療的難點。若其一旦轉化為AML，預后更差，目前缺乏有效的治療手段，病死率極高。地西他濱作為一種新型的去甲基化藥物，2009年國內批準上市后，對于本病的治療顯示出良好的療效。我們嘗試給予本病例多種給藥方案多個療程地西他濱的臨床應用，有效改善了患者的預后，延長生存期，不良反應和相關并發癥均可控制，是1例較成功的病例，現報道如下。
1臨床資料
患者，男性，73歲。11年前因左下肢深靜脈血栓栓塞常規化驗時發現白細胞減少3.2×109/L，后監測白細胞波動于（2～3）×109/L，未診治。6年前出現血小板減少，波動于（50～70）×109/L，患者逐漸出現乏力、氣短癥狀。2012年5月就診于我院化驗血常規：WBC：1.8×109/L，HB：125 g/L，PLT：41×109/L。骨穿：增生減低，粒系比例減低，原粒易見，紅系可見淚滴樣紅細胞，建議胸骨穿刺。胸骨穿刺：三系增生減低伴原始粒細胞比例增高。骨髓活檢：增生極度低下，脂肪細胞增生，少量偏成熟的粒紅系細胞散在分布，淋巴細胞散在分布，未見巨核細胞。網狀纖維染色（+）。流式：髓系原始細胞比例增高，粒紅二系比例均減低，粒系以成熟粒細胞為主。融合基因：JAK2/617F陰性。PNH克隆及大顆粒淋巴細胞檢查未見異常。染色體核型正常。診斷：骨髓增生異常綜合征MDS-RAEB-Ⅰ。兩年期間未行化療及特殊治療，口服中藥，乏力、氣短癥狀逐漸加重，間斷輸血支持。2014年4月就診我院化驗：血常規：WBC：1.06×109/L，HB：70 g/L，PLT：10×109/L。骨穿（髂骨）：增生活躍，原始粒細胞37%，考慮急性髓系白血病AML-M2a。免疫分型：異常細胞占有核細胞8.96%，強表達CD13，表達CD34、CD117、CD38、CD33、HLA-DR。染色體核型：46，XY（16）。于2014年4月給予化療方案地西他濱（達珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2），d1-10靜點。化療后出現近1個月的Ⅳ°骨髓抑制，合并感染，給予抗感染、輸血等支持治療。于化療后第43天復查胸骨穿刺提示完全緩解。血常規恢復正常。之后給予地西他濱（達珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2），d1-5靜點方案4個周期及CAG 3個周期交替化療。期間多次復查骨穿均為緩解狀態。骨髓活檢提示：造血組織增生減退，脂肪細胞明顯增多，巨核細胞未見。因考慮患者造血能力漸衰竭，于2015年10月更改為地西他濱（昕美，江蘇豪森公司）10 mg，d1-10，皮下注射，10次分3周，第1周1-4，第2周1-3，第3周1-3。2016年1月全面復查：血常規：WBC：3.89×109/L，HB：162 g/L，PLT：105×109/L。骨穿：增生活躍，原粒占0.5%。流式：髓系原始細胞占有核細胞0.41%。染色體：未見克隆性異常。考慮病情穩定，于2016年2月進一步減量化療方案為地西他濱（昕美，江蘇豪森公司）10 mg，d1-5，皮下注射。之后3個月血小板逐漸呈下降趨勢，波動于30×109/L。于2016年5月復查胸骨穿刺提示：增生減低，原始粒細胞比例增高，達2.5%。流式：異常髓系原始細胞占有核細胞2.11%。給予CAG方案化療后復查胸骨穿刺提示：增生減低，急性髓系白血病M2a伴MDS相關改變治療后三系增生減低骨髓象。流式：異常髓系原始細胞占有核細胞0.73%。繼續給予單藥地西他濱（達珂，西安楊森公司）41.2 mg（20 mg/m2）每周1次靜點化療，每3周為1個療程。由于骨髓抑制明顯，只應用了2周，第3周停用。患者目前病情間斷出現口腔、呼吸道及肛周感染，自覺乏力、氣短、耳鳴伴發熱。血常規：WBC：0.8×109/L，HB：80 g/L，PLT：16×109/L。拒絕骨穿。給予抗感染，間斷輸壓積紅、血小板支持治療。
2討論
地西他濱作為一種新型的去甲基化藥物，于1964年首次合成。經研究證實地西他濱在高濃度時具有細胞毒殺傷作用，而低濃度時具有去甲基化調控作用。正是這種劑量相關的雙重抗腫瘤活性機制，為血液腫瘤的治療提供了新的思路。最早于1993年首先發現小劑量地西他濱治療骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）有效，而之后的大量研究進一步肯定了地西他濱治療MDS的臨床療效[1]。在各種血液腫瘤疾病中由于DNA的過度甲基化影響一些基因，從而調控細胞的生長、分化和凋亡。一些抑癌基因如P15、P16、P53的過度甲基化可能成為骨髓增生異常綜合征（MDS）發病的重要原因，而其中DNA甲基化轉移酶則具有關鍵作用。地西他濱作為一種新型的甲基化抑制劑，為MDS的治療提供了新的思路，它的作用靶點在于可以通過抑制DNA甲基化轉移酶的活性起到去甲基化的作用[2，3]。多個多中心試驗結果均證實地西他濱治療MDS安全有效，患者的生存期延長，轉白率下降，生存質量得到明顯改善[4]。除單藥應用地西他濱，國內外許多研究中心還嘗試應用地西他濱聯合CAG預激方案治療中高危MDS及復發難治的急性白血病，同樣取得了良好的臨床療效[5]。隨著對MDS臨床研究的逐漸深入，人們已經發現抑癌基因啟動子區的G島異常高甲基化是骨髓增生異常綜合征及白血病的重要發病機制[6]，因而對此疾病的治療靶點也已逐步轉移到促使相關抑癌基因甲基化狀態恢復正常為臨床重點。地西他濱為MDS的治療提供了新的思路和方向[7]。
盡管地西他濱的規律應用大大改觀了MDS患者的預后，但目前仍有許多問題懸而未決，包括地西他濱治療MDS的最佳劑量、療程安排及給藥方式，仍需大量的臨床研究證實[8]。本例患者使用多種地西他濱給藥方法：（1）地西他濱20 mg/m2，靜點，10 d。（2）地西他濱20 mg/m2，靜點，5 d。（3）地西他濱10 mg，10 d，分3周，皮下注射。（4）地西他濱10 mg，5 d，連續，皮下注射。（5）地西他濱20 mg/m2，靜點，每周1次。已有臨床實驗證明：對于MDS患者地西他濱20 mg/m2，靜點，5 d方案――血漿濃度最高，患者甲基化降低更明顯，相對于其他給藥方案治療反應更高。對于急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML），現有臨床試驗結果表明，地西他濱20 mg/m2，靜點，連用10 d較連用5 d療效要好。本例患者應用上述方案后獲得完全緩解，療效顯著。文獻報道[9]地西他濱去甲基化治療反應極少發生在1個療程內，療效是逐漸顯現的。至少4～6個療程，實現首次緩解。首次緩解后仍需后續治療，獲得最佳緩解，持續治療，才能長期獲益。
由于骨髓衰竭是較高危MDS患者固有的病理生理特征，即骨髓殘存的正常造血干細胞數量減少，造血功能低下。對于老年AML 患者骨髓衰竭的問題更應該引起臨床醫生的重視。這類人群在白血病發病前有前驅血液病史者很常見，主要為MDS病史，同時老年AML患者由于骨髓生理性衰竭導致正常造血干細胞數量進一步減少，從而導致化療后骨髓抑制期長，感染、出血等并發癥多，骨髓再生恢復能力減弱[10]。由于老年患者年齡大，合并基礎疾病多，肝腎、心肺功能均減退，治療風險極高。目前，絕大多數臨床研究中老年白血病的年齡界限劃分為≥60歲，這類人群包含有下列特殊的生物學共性：如多個細胞系受累及，起源于更早期更原始的造血干、祖細胞，有前驅骨髓增生異常綜合征（MDS）病史。通常老年AML患者常伴發不良核型的表達、FLT3 陽性比例較高，而這些都是獨立的不良預后因素[11-13]。對于有前驅MDS病史的AML患者來說，面臨著療效差、預后差、化療風險高等更嚴峻的考驗，缺乏有效的治療藥物，一直是臨床治療上的難點[14]。本例老年患者MDS病史4年余，AML-M2a病史2年余。地西他濱方案應用8個療程，CAG類似方案4個療程，骨髓造血能力逐漸衰竭，化療出現不耐受。臨床觀察到皮下注射小劑量地西他濱的方案患者耐受性好，骨髓抑制輕，感染發生率低，輸血次數少。標準劑量地西他濱應用時，化療2周左右患者血細胞降至最低點，血小板下降明顯，需注意感染和出血的預防[15]。對于老年患者在化療的同時，也需考慮保護骨髓殘存的造血能力，可適當應用藥物改善骨髓造血微環境，以便能耐受進一步的治療。
綜上所述，臨床規范合理地應用地西他濱，能給MDS、AML患者帶來新生的希望。
[參考文獻]
[1] 徐澤鋒，肖志堅.地西他濱治療骨髓增生異常綜合征臨床應用分析[J].中國處方藥， 2013，11（3）：40-42.
[2] Lee JH，Jane JH，Park J，et al.A prospective multicenter observational study of decitabine treatment in Korean patients with myelodysplastic syndrome[J].Haematologica，2011，96（10）：1441-1447.
[3] 許鳴，陸嘉惠.骨髓增生異常綜合征發病機制研究進展[J].中國實驗血液學雜志，2015，23（6）：1800-1807.
[4] Jabbour E，Garcia-Manero G，Ravandi F，et al.Prognostic factors associated with disease progression and overall survival in patients with myelodysplastic syndromes treated with decitabine[J]. Clinical Lymphoma Myeloma Leuk，2013，13（2）：131-138.
[5] Li J，Chen Y，Zhu Y，et al. Efficacy and safety of decitabine in combination with G-CSF， low-dose cytarabine and aclarubicin in newly diagnosed elderly patients with acute myeloid leukemia[J]. Oncotarget，2015，6（8）：6448-6458.
[6] 林巍，張莉，廉紅云，等.兒童骨髓增生異常綜合征12例[J].中華實用兒科臨床雜志，2015，30（3）：194-197.
[7] 張曉南.骨髓增生異常綜合征70例臨床治療分析[J].中國現代藥物應用，2016，10（12）：172-173.
[8] 楊梨，羅紅春，汪晶，等.地西他濱單藥或聯合半量CAG方案治療骨髓增生異常綜合征的臨床研究[J].檢驗醫學與臨床，2016，13（12）：1601-1602.
[9] Issa JP.The myelodysplastic syndrome as a prototypical epigenetic disease[J].Blood，2013，121（19）：3811-3817.
[10] 中華醫學會血液學分會.骨髓增生異常綜合征診斷與治療中國專家共識：2014年版[J].中華血液學雜志，2014， 35（11）：1042-1048.
[11] 趙邢力，劉凱奇.老年急性髓系白血病染色體核型和基因突變特征分析[J].中國實驗血液學雜志，2015，23（2）：300-305.
[12] 郝杰，程澍，王艷煜，等.地西他濱聯合預激方案和傳統治療方案治療老年MDS/MPD轉化的急性髓系白血病的療效和安全性的比較研究[J].臨床血液學雜志，2014， 27（1）：15-18.
[13] 李婷婷，孫雪冬，董征，等.FLT3-ITD 陽性與陰性急性髓細胞白血病的實驗室特征及預后比較[J].醫學雜志，2013，38（6）：501-505.
[14] 高蘇，仇惠英，金正明，等.地西他濱單藥及聯合半程和全程CAG方案治療骨髓增生異常綜合征和急性髓系白血病療效觀察[J].中華血液學雜志，2014，35（11）：961-965.
