商業保險的瓶頸與對策

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2012年，衛生部、中國保險監督管理委員會、財政部、國家醫改辦聯合出臺《關于商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》，進一步明確了商業保險機構參與新農合經辦服務的重要意義、基本原則和準入條件，并對規范運營管理方面作出了指導性要求。從目前我國涉及商業保險參與基本醫療保障的各種行政法規和政策文件中可以發現具有以下特點：一是多以“鼓勵”、“提倡”或“探索”等詞語來表達引導或支持商業保險參與基本醫療保障的態度。二是對商業保險參與的法律地位沒有明確，對參與范疇的界定不夠完整和清晰。三是商業保險參與基本醫療保障的權利、義務、責任以及與其他參與主體的各種法律關系都比較籠統?？傊?，現階段以各種行政法規和政策文件構成商業保險參與基本醫療保障的制度環境尚顯得不夠完善和成熟。

一、商業保險參與基本醫療保障的途徑和范疇

目前商業保險參與基本醫療保障主要通過兩個途徑來實現，一是向全社會提供商業健康保險產品。截至2010年年末，全國共有49家壽險公司、38家財產險公司，4家健康險公司，2家養老險公司經營健康險業務，在售健康保險產品近2000款，涵蓋醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和護理保險4大類。從2006年到2010年，全國商業健康險累計實現保費收入2596.5億元，累計為社會居民提供醫療保障賠款898.2億元，累計提供風險保障122.4萬億元①。二是參與基本醫療保障的經辦管理服務及其補充醫療保障業務。目前中國人壽、人保健康、中國太保三家商業保險機構已經開始參與基本醫療保障的經辦與服務業務。2011年三家機構在全國134個縣參與經辦新農合服務，覆蓋3000萬人，受管理新農合基金46億元②。僅2011年，保險行業參與新農合、新農合補充、城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險和補充醫療保險、醫療救助等醫療保障項目的受托管理基金就達到105.4億元，保費收入達82.3億元，賠付與補償2475萬人次，賠償金額達116.6億元③。盡管商業保險參與基本醫療保障取得的成績有目共睹，但是其作用和功能并沒有得到充分發揮。相關數據顯示，2012年中國商業健康保險保費收入為862.76億元，占人身險總保費的8.49％，遠低于目前國外成熟市場的20-30％的水平（見表1）。同時，商業健康險保費收入占中國衛生總費用的比例也從2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，與發達國家通常8％以上的占比相比有較大差距。以上各方面數據都反映出我國商業保險分擔醫療衛生支出的能力尚顯不足，分攤疾病風險的功能與機制沒能得到充分發揮，商業保險參與基本醫療保障受到了各種瓶頸的制約。

二、商業保險參與基本醫療保障的瓶頸分析

（一）法律地位缺失成為商業保險參與基本醫療保障的制度性外在瓶頸。當前商業保險參與基本醫療保障法律制度環境不完善、不成熟集中體現在法律法規沒有明確商業保險參與基本醫療保障的法律地位，從而形成各種障礙。主要包括以下三個方面：

1、商業保險難以獲得參與資格。因參與法律地位缺失，消除身份認同和參與門檻是商業保險的首要任務。商業保險往往需要投入大量時間與精力游說政府來獲得參與經辦基本醫療保障服務及其補充醫療保障業務的資格，投入大量資金、人力和物力來獲得參與資質認可。長遠來看，這不利于商業健康保險業務的可持續發展。

2、缺乏平等參與權。商業保險與政府、醫療衛生機構之間無法形成平等協作關系。政府在基本醫療保障運營中居主導地位，醫保經辦機構是法定經辦者，而商業保險往往依附于政府，配合醫保經辦機構執行醫保政策、提供經辦服務，從而不利于調動商業保險參與服務和管理的積極性和主動性。

3、難以確立和規范各種責任、權利和義務關系?；踞t療保障的運行涉及多方參與主體，商業保險參與法律地位缺失既不利于在法律上協調統一商業保險參與社會醫療保障的責任、權利和義務關系，也不利于規范商業保險與政府、醫保經辦機構、醫療衛生機構、參保人之間各種責任、權利、義務關系，影響風險共擔機制和補償機制的形成，難以充分發揮商業保險的風險管理優勢。

（二）基本醫療保障范疇界定不清晰制約了商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。政府主導的基本醫療保障是社會醫療保障體系的核心組成部分，商業保險參與基本醫療保障主要集中在補充醫療保障和經辦服務管理業務上。目前基本醫療保障范疇界定不清晰制約了商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。一方面，基本醫療保障對象界定不清。我國基本醫療保障對象范圍包括從業人員、退休人員、自由職業者、失業人員、非在校生未成年人、在校生、低保對象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養人員等各類群體。而且隨著政府不斷擴大基本醫療保障覆蓋范圍，基本醫療保障覆蓋率越來越高，造成商業保險承保對象范圍不確定性增加且范圍不斷縮小。另一方面，基本醫療保障內容界定不清?；踞t療保障范圍和保障水平是從基金收支平衡角度出發，依據《基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目目錄》以及《醫療服務設施標準》三大目錄來界定的。而商業保險對接基本醫療保障和參與補充醫療保障的范圍和空間的不足，加大了商業保險經營風險，挫傷了商業保險參與的積極性。

（三）專業化經營能力不足是商業保險參與基本醫療保障的內在瓶頸。專業化經營能力不足使商業保險難以適應參與環境的復雜性，難以承載基本醫療保障改革賦予的各項任務。主要體現以下幾點：

1、參與理念存在缺陷。一些商業保險把參與基本醫療保障作為商業保險產品的營銷平臺，以擴大保費收入作為首要經營目標和中心任務。在參與基本醫療保障管理服務的過程中，向服務對象推銷商業保險產品，或者以醫療疾病保險作為“敲門磚”捆綁銷售投資理財型保險產品，偏離了商業保險為服務對象提供科學的補充醫療保障產品和優質經辦服務的理念，破壞了商業保險的形象和信譽度，損害了商業保險的長遠利益。

2、全過程經營管理的能力不強。全過程經營管理包括醫療保障方案設計、補充醫療保障產品開發、政策咨詢、基金征繳、參保登記與變更、定點醫藥衛生機構管理、醫療行為巡查、憑證審核、費用報銷、基金收支平衡管理以及健康管理服務。當前商業保險只是參與基本醫療保障管理服務中的部分環節，缺乏全過程管理的服務能力和經驗積累，難以對醫療違規行為、道德風險、逆選擇等問題實施有效的風險管控，制約了商業保險全面深入地參與基本醫療保障。

3、信息共享平臺和人才隊伍建設滯后，難以支撐各項管理與服務。目前商業保險信息系統與醫療衛生機構、醫保經辦機構、政府監管部門的信息系統沒有實現對接，造成數據共享機制缺失，數據定義不統一，數據積累不全面、不連續。而專業人才隊伍建設滯后也使得商業保險難以對數據進行綜合分析和利用，無法為基金風險測算、產品開發、診療風險管理以及疾病預防管理等提供技術支持，不利于提高商業保險的專業化經營能力。

三、突破商業保險參與基本醫療保障瓶頸的對策

（一）加強基本醫療保障立法，明確商業保險參與基本醫療保障的法律地位。確立各參與主體的法律地位是界定和調整各參與主體之間各種行政、民事、經濟關系的基本前提。遵循立法先行原則，重視醫療保障法制建設是發達國家基本醫療保障改革與發展的成功經驗之一，商業保險參與基本醫療保障的責、權、利關系的協調統一也離不開各種法律來明確和規范。

1、明確商業保險參與主體地位。明確商業保險是從事基本醫療保障業務，負責基本醫療保障基金的籌集、支付和管理的主體之一，并從權利能力和行為能力提出具體要求。通過明確參與主體地位可以消除商業保險的參與資格問題，有助于確立參與資質標準的適度性。

2、明確商業保險參與基本醫療保障的權利和義務內容。其中權利內容包括依法收取保險費；管理和運營醫療保障基金；為參保人確定定點醫藥衛生機構，并與定點機構簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。義務內容包括保障醫療保障基金的安全；提供醫療保障服務；支付醫療費用等。通過明確權利和義務內容，有利于商業保險明確職責，發揮管理和服務優勢，維護自身合法權益，調動參與醫療保障的積極性和主動性。

3、明確商業保險機構與政府、醫療衛生機構之間法律關系的性質。首先，要明確政府部門與參與基本醫療保障的商業保險之間是監督與被監督的行政監管關系；其次，明確商業保險與定點機構具有契約關系和一定范圍的行政管理關系，即商業保險通過契約向定點機構購買服務和產品，定點機構獲取經濟補償，同時通過行政賦權或法律賦權的形式使商業保險有權對定點機構經營行為、經濟補償范圍和水平予以干預和管理，有利于診療風險管控，形成有效的風險分攤和補償機制。通過明確商業保險與政府、醫療衛生機構之間的法律關系，有利于指導政府、商業保險、醫療衛生機構的業務活動和業務范圍，理清相互之間的責任、權利和義務關系，有助于提高商業保險參與基本醫療保障服務和管理效率，降低經營風險。

（二）合理界定基本醫療保障范疇，拓寬商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間?；踞t療保障的界定需要立足于參保人群體特征及其基本醫療需求，結合各統籌地區人口結構、疾病病譜、醫療衛生資源和經濟社會發展的現狀和趨勢予以科學界定和動態調整，積極引導、支持商業保險擴大參與范圍和空間。

1、合理界定基本醫療保障與商業保險的對象范圍。作為現代社會保險誕生地的德國就是以參保對象的年收入作為選擇參與法定醫療保險和私人醫療保險的法定界限，合理界定了法定醫療保險和商業私人保險覆蓋范圍。目前法定強制醫療保險已覆蓋德國人口的88.0％，私立疾病保險覆蓋了總人口的10.6％，既實現了全民醫保，也通過商業保險豐富了參保人醫療選擇權，促進了商業保險的發展。基于德國經驗，建議將退休人員、中低收入的從業人員和靈活就業人員、短期失業人員這些經濟收入低但能夠承擔一定繳費義務的群體納入基本醫療保障對象。對于未成年人、學生、長期失業人員、低保對象、困難家庭人員、重度殘疾人員以及政府供養人員因無力承擔繳費義務，可以通過政府補貼方式加入基本醫療保障。而對于高收入的從業人員和自由職業者、公職人員可以選擇在加入基本醫療保障的基礎上，通過購買商業保險來滿足他們多樣化、個性化的醫療需求。

2、合理界定基本醫療保障范疇，擴大商業保險參與基本醫療保障的范圍和空間。目前基本醫療保障是依據“低水平、寬覆蓋”原則來進行的，意在盡可能地保障參保群體都能夠享受到“基本”的醫療服務水平，具有明顯的福利性和公平性特征。因此，應將日常性病癥、老年慢性病、先天遺傳性疾病、婦女生育及計劃生育等發病原因明確、起病方式固定、診療費用波動小且屬于大概率事件的非風險性病癥納入基本醫療保障范圍，結合非風險性疾病平均治療費用和參保群體的經濟收入水平設置相應保障水平。而商業保險具有明顯的私人性和效率性特征，應側重于風險性疾病保障，依據不同投保人的疾病風險特征，厘定差異化保險費率來保障疾病風險，滿足被保險人多樣化和多層次的醫療需求。建議將流行性傳染病、各種地方病、職業病以及急、危重癥等風險性病癥以及超出基本醫療保障水平的非風險性病癥納入到商業保險的保障范圍，強調保障的充分性。

（三）強化商業保險參與基本醫療保障的專業經營能力建設。加強商業保險的專業經營能力建設是提高商業保險參與基本醫療保障經辦能力的基本途徑，是基本醫療保障和商業健康保險協調發展、相互促進的內在要求。商業保險參與能力建設需要從樹立正確的參與理念、專業化組織與人才隊伍建設以及專業技術能力建設三方面入手。

1、樹立正確的參與理念。基本醫療保障是一項關系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社會廣泛關注。商業保險參與基本醫療保障業務流程復雜，涉及多方利益主體，利益關系和法律關系錯綜復雜。因此，商業保險必須深刻認識到參與基本醫療保障的特殊性和復雜性，樹立誠信經營，高效管理、優質服務，勇于承擔社會責任，公共利益優先的理念。

2、推動專業化組織建設和專業人才隊伍建設。建議在商業保險機構內部設立專門參與基本醫療保障的部門，將商業保險參與基本醫療保障業務作為戰略性業務加以長期培育。成立與基本醫療保障業務對接的專門組織，逐步建立和完善商業保險參與基本醫療保障業務咨詢、精算、風險管理、診療風險管理、理賠核算和數據管理以及健康管理等專業化管理制度。加強經營管理、法律服務、臨床醫學、信息技術、醫保精算、醫?；恕I務經辦和健康管理等專業化人才的引進和培養，完善培訓體系，提升從業人員的專業素質。

3、強化專業技術能力建設。商業保險借助參與基本醫療保障的機會，建立與基本醫療保障緊密銜接的服務流程、服務方式、服務網絡和信息系統管理體系，不斷推進與醫療機構診療信息系統的全面對接，逐步形成醫保方案設計、專屬產品開發、政策咨詢、醫療巡查、憑證審核、費用報銷、健康管理服務等全過程管理服務能力。商業保險應加強與地方政府、社保部門、醫療衛生機構的協調與合作，積極參與醫療、健康檔案信息系統建設，共同制訂信息采集與數據錄入標準，確立長期的數據共享和更新機制，不斷豐富和健全健康風險經驗數據庫，為進一步提高數據整理與分析能力，強化健康風險預測、管控和定價能力夯實基礎。

作者：曾理斌雷光和張旭升單位：廣東醫學院人文與管理學院