醫保藥品醫療保險論文
前言：本站為你精心整理了醫保藥品醫療保險論文范文，希望能為你的創作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。
1.醫保拒付問題的提出
1.1醫保拒付費用的產生
根據本院的實際工作狀況，結合本市的醫保政策規定，醫保費用拒付是在醫療機構提供服務結算之后發生的。按照《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議文本》(勞社部函20003號)精神，根據"總額控制、超標緩付、考核預留"的原則，天津市社會保險基金管理中心與各定點醫藥機構按年度簽定了《天津市社會保險醫療服務協議》。醫院將門診聯網醫療費用每日上傳至轄區內社保分中心。分中心按月在核準醫院匯總后的申請支付數據，生成各醫院的《天津市醫療保險門診聯網醫療費用申請支付表》和附表，醫院下載社保網絡端口的《申請支付表》和附表，向分中心申報。在社保分中心審核期間，如查處違規醫療行為則在《申請支付表》中詳細注明，不予支付。根據《醫療服務協議》的考核結果，對超出控制指標的社保基金和考核預留金不予支付。
1.2門診醫保拒付的基本情況
某院為一級醫院，只設立門診，診療和藥品多為中醫方向。醫保費用拒付包括篩查審核自動拒付和人工拒付。在醫保服務平臺系統中顯示某院的拒付原因包含中藥單方不支付、非醫療保險費用、違反適應癥規則、超過藥日均。其他未出現在某院但屬于醫保管理機構認定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規定、藥物的配伍禁忌、重復開藥、搭車開藥等。違反適應癥規則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對、診斷名稱不規范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應癥規則，占42%。由此可見，此兩項指標為醫保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費用按照政策規定要由醫院和醫生承擔，持續上漲的拒付費用無疑使醫院的正常醫療服務秩序和財務狀況面臨更大的風險挑戰，同時也反映了醫院和醫生在宣傳執行和遵守醫保政策過程中仍需要修正和改進，在與醫療保險經辦機構、醫生、患者等醫療服務多方參與者進行有效溝通和良性互動，降低拒付率，提高醫療質量，讓醫保政策充分得到重視和嚴格執行。
2.醫保拒付的原因
2.1醫保藥品控費指標和藥品價格制定有矛盾
普通門診醫保費用拒付中多是由于西藥、中成藥藥品日均費用和中藥飲片日均費用超出天津市社會保險管理機構對定點醫院的控費指標造成的。控費指標要求一級醫院西中成藥日均為6元，中藥飲片每付45元。西中成藥日均費用是指醫生一天開具的所有西中成藥的總費用÷這一天開具的藥品的服用總天數。中藥飲片日均費用是指一天開具的所有中藥飲片處方的總費用÷這一天開具的所有中藥飲片處方的總付數。政府對本醫院的藥品零差價補貼較少，所以藥品價格較其他一級醫院偏高。假設出門診次數少的醫生合理開具單價較貴的藥品和草藥，那么有可能造成藥日均超標，如果換藥或者減量開藥，必然會影響治療效果，違背臨床醫學規律。某醫生一天中為不同病人開具的所有西中成藥，西中成藥藥日均為7.1元(＞6元)，其中價格較高的立普妥、代文、拜新同、通脈養心分別都是治療高膽固醇血癥、輕、中度原發性高血壓、冠心病慢性穩定型心絞痛等疾病的特效藥品，價格一般都在35元以上，此醫生坐診次數每周不超過3次，超出控費標準的可能性很大，拒付風險增加。如此看來，藥品價格偏高，而醫保藥品控費指標的并沒有根據藥品市場價格進行合理安排。這間接制約了醫學新技術的探索和推廣，更加影響了醫保參保人員無法享受應有的醫療服務。
2.2基本醫療保險服務協議缺乏公平性和專業性
社會保險基金管理中心與各醫保定點機構簽訂《服務協議》，是管理中心按照人社部的協議范本與醫保定點機構簽訂的。從一定程度上約束了醫療服務機構的行為，抑制醫療費用過快上漲，避免過度濫用醫保資源。但是協議簽訂雙方的地位并不平等，社會保險中心處于絕對管理地位，協議也大多體現出醫保管理層單方的意愿，醫院只能被動接受。醫保管理機構并不是按照協議規定社保中心支付醫療費用的日期和年中考核的日期進行審核結算，社保中心以各種理由延遲或者拒付醫療藥品費用。由于社保中心審核醫院申請支付醫療費用的工作人員大多沒有醫學專業背景，對藥品適應病癥和治療手段并沒有以專業方法審核判斷，會有主觀臆斷的行為出現，拒付理由不充分。在簽訂服務協議和審核支付費用時缺少兩方有效的溝通平臺，醫保定點機構的實際情況很少有機會反饋給相關管理部門。
2.3醫保拒付的嚴重后果沒有得到醫院和患者的重視
現行醫療衛生體制下的藥品加成管理方式和新《醫院會計制度》中形成的兩極核算模式產生了醫療服務追求經濟效益的偏差，有悖公立醫院的公益性和非營利性的原則。個別醫師一味逢迎患者的要求，導致浪費醫療資源的行為有所蔓延。如拒付數額較大，次數頻繁，被拒付人數較多將會造成責任醫生被衛生管理部門強制停診，相關患者醫保卡被查封停用，甚至醫院都面臨停業整頓的風險。醫生尚未意識到拒付的嚴重性，一位拒付只是損失些門診收入，且醫院并沒有真正責令醫生賠付拒付的藥品診療費用。患者更無從知曉超量開藥、過度治療、冒用他人醫保卡大四開藥等違規違法行為將因小失大，使自己的利益遭受巨大損失。所以醫保拒付的嚴重性必須引起醫院和患者的重視，并在醫療行為中嚴格遵守執行。
3.避免醫保拒付情況產生的應對措施
3.1制定合理藥品定價機制
醫保藥品低控費指標與藥品高價格相互矛盾相互沖突，導致醫生和患者的不滿情緒就與日俱增。進行藥品定價機制改革是實現藥品控費指標合理制定的重中之重，取消藥品加成則是實現藥品合理定價的首要步驟。藥品價格虛高主要集中在外資醫藥企業和合資醫藥企業生產的藥品上，許多國外生產的藥品被冠以"原研藥"、"專利藥"銷售，零售價格高于國內同規格藥物的幾倍，擠占了國內藥品市場份額。在取消藥品加成的基礎上進一步在藥品研發、生產、流通環節，規范整治藥品價格，實現社會保險管理機構、物價部門、醫療服務提供機構的良性互動模式，由物價主管部門合理定價，社會醫療保險管理機構也要根據醫療市場和藥品市場的供給需求制定出彈性的醫保藥品控費指標，幫助醫生開具藥品時用量科學，只有通過幾個部門合力，才能真正達到治病救人的目的。
3.2建立醫保患多方流暢的溝通渠道
搭建醫療保險管理機構、醫療服務機構、患者、醫療衛生監督機構等多方的溝通平臺。醫保管理機構制定醫療保險制度政策之前應舉行聽證會和座談會，認真聽取其他利益相關者的意見和建議，在政策實施之后定期或不定期對醫療服務機構進行詢問走訪，并設專門人員受理臨床醫生、患者對新政策的反饋，分析醫保費用拒付典型案例，從而發現政策制定中出現的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因醫生顧忌被拒付而降低醫療服務水平的現象。醫療服務機構、臨床醫生也應該積極參加管理機構的政策知識宣傳培訓，接受監督機構的監督審查，將臨床醫療服務中所遇到的問題及時上報反映。醫保經辦機構應安排"懂醫、懂藥、懂物價"的工作人員進行醫保費用的審核工作，提高專業技術水平和政策的執行能力。由于控費政策缺乏人性化設計，患者就診頻次被無形中增加，不滿情緒高漲。為了使患者能夠理解醫保政策，自覺規范就醫行為，醫保管理機構和服務機構在應利用網絡、報刊、雜志等媒介宣傳醫保控費政策以及違反政策承擔的相應后果，耐心解答患者的疑問，體諒患者的實際困難，爭取得到他們的理解和支持。
3.3完善更新醫保服務平臺系統和醫院信息系統(HIS)
目前醫保服務平臺系統只在醫院醫保科或者網絡部門安裝操控，只有少數工作人員對臨床醫生開具的西中成藥和中藥飲片的藥日均進行監察，超出控費指標后通知到醫生。這種工作方式被動且醫生只能估算藥日均，并不能直觀及時準確的對藥日均進行把控。醫院應聽在取臨床醫生在門診所遇實際困難和意見后，通過醫院辦公室、醫保科、財務科、網絡中心連同醫保服務平臺系統開發商的協商聯合，根據醫保政策更新完善醫院醫生信息系統(HIS)，在醫生工作站中設置提示公告欄，包括藥日均超量提示、下次取藥日期提示、藥物療程自動計算、醫保政策查詢提示、拒付原因說明、修正適應癥書寫方法等，避免醫生因顧忌拒付而被迫降低醫療服務質量。醫保服務平臺系統做好維護管理，將下載到的基礎數據，包括藥品目錄、診療項目等數據，門診患者藥品治療費用的結算數據利用系統端口接入HIS系統中，能夠實時監控到患者多開藥品、過度診療等違規行為，提醒醫生注意防范。綜合采用降低醫保費用拒付的方法措施效果明顯，某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降顯著，已達到最低值，并且穩定保持。但在此過程中出現的醫保患三方面的矛盾，尤其是臨床醫生和患者之間的關系還亟需維護和完善。
作者：金宗英單位：天津中醫藥大學
