醫療保險制度改革

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摘要：德國的醫療保險制度具有選擇自由、主次分明、效率與公平相對平衡、市場和政府責任明晰等特點，對我國醫療保險制度的改革有重要啟示。

關鍵詞：德國；醫療保險制度；公平

德國的醫療保險制度是德國社會保障制度五大支柱之中最具有特色的制度，其互助、公平、公正的主導原則及高度自治的管理模式，對我國醫療保險制度的改革有重要的借鑒意義。

一、德國醫療保險制度的改革進程

1883年，德國通過了《疾病社會保險法》，標志著德國社會保障制度的形成，同時也標志著世界上第一個醫療保險制度的產生。德國的醫療保險制度是以強制性的法定醫療保險為主、自愿性的私人保險為輔的醫療保險體系。醫療保險覆蓋了90％的德國公民，法律規定所有就業人員必須投保法定或私人的醫療保險，參保人有權在二者之間自由選擇。德國醫療保險分為法定醫療保險和私人醫療保險。目前，德國約有250家公共醫療保險機構，其經辦機構是德國疾病基金會。這是一個由國家法律監督、自行管理的機構。德國法律規定，凡是月收入低于4050歐元的就業人員必須投保法定醫療保險，高于這個界限或是公務員、自由職業者可選擇私人醫療保險。私人醫療保險提供的醫療服務比法定醫療保險更全面。德國的醫療保險基金主要源于醫療保險費，費用由雇主和雇員各支付50％，投保人的保費按收入高低決定，平均個人繳費占工資總額的13.9％(2007年)，但私人保險公司可自己決定繳費比例。

為解決德國統一后出現的參保人數大幅度上升、保險費入不敷出的矛盾，德國自20世紀90年代起多次進行醫療保險制度改革，目的是將醫療保險支出和保險費率控制在合理范圍內。

(一)20世紀90年代的醫療保險制度改革

這次改革的內容主要包括在1992年的《醫療保險結構法》中。該法律主要對全額報銷的醫療保險制度作了重要調整，使保險公司、參保人按比例共同承擔醫療費用。1996年的《健康保險費豁免條例》主要針對住院和康復治療的保險形式進行改革，提高了自費的比例。1998年的《增進法，定醫療保險公司之間的團結法令》主要對醫院的權利給予了限制，目的在于限制以創收性處方為盈利方式的醫院行為。

(二)2003年的醫療保險制度改革

2003年7月，德國政府通過《法定醫療保險現代化法》的改革方案，該項改革被認為是二戰后德國社會保障制度的一次較大規模的改革。此方案已于2004年1月1日開始實施。改革的目標主要是減少法定醫療保險覆蓋的項目，增加參保人責任，即要求參保人為醫療診治支付更多的費用。改革的主要舉措體現以下幾個方面：一是降低繳費率。即降低個人法定醫療保險占凈收入的比例，從2003年的14.3％降至2006年的13％。二是減少法定醫療保險覆蓋的項目。包括鑲牙、購買非處方藥等，并取消了每四年申請一次的為期三個星期的療養計劃。這些措施產生的費用在改革后就不再由醫療保險承擔。三是取消病假補貼。改革前因病暫時失去勞動能力的投保人可向醫療保險機構領取長達6個星期的工資，此后可領取18個月的病假補貼。病假補貼的保險費用是由雇主和雇員共同承擔，而改革方案規定到2007年后，免除雇主所承擔的部分，雇員將獨立承擔全部的保險費用。四是規定參保人必須支付的額外費用。如，掛號費，即投保人每次看病需要支付10歐元的掛號費；藥費，即參保人在藥房購買藥品時，個人要至少承擔藥費的10％，且每一盒藥品自付部分不少于5歐元，也不高于10歐元；住院費，即投保人每天支付住院費用由9歐元增加到10歐元，住院費每年最多支付的天數也由14天增加到28天，28天以上，該費用才由醫療保險支付。2003年的醫療保險制度改革取得一定成效，醫療保險費用支出在一年后降低3.3％的目標已達到，即實現了在一年內節約99億歐元的醫療保險開支的目標。此外，2004年250家法定醫療保險公司開始扭虧為盈，大大改善了醫療保險入不敷出的狀況。

(三)2006年的醫療保險制度改革

2006年健康基金的提出和建立體現了德國醫療保險制度從現收現付向基金積累過渡的趨勢。2006年7月，德國政府就醫療保險改革達成一致，其中最核心的內容是設立一個健康基金。該基金成為新醫療保險制度的主要資金來源。自2008年起，德國公民每人每月所應繳納的保險金將由法律規定，雇主和雇員維持現有的繳費比例。所有保險機構從該基金中獲得相同的金額。但從現收現付制度過渡到基金積累制度是一個漫長而復雜的過程，各醫療機構間的協調及基金的增值任務使真正實施這項醫療保險改革變得困難重重。同時，該計劃還遭到了65％的德國公民的反對。在眾多壓力下，2006年9月6日德國政府決定將原定2007年1月1日開始實施的醫療改革推遲到了2007年4月1日。然而，至今此項改革還沒有真正運行起來。總之，21世紀初德國醫療保險體制改革的主要目的在于降低保險費用支出、控制保險成本、穩定保險收入，并適當增加參保人責任比例二、德國醫療保險制度的特點

(一)主次分明，選擇自由

德國實施醫療保險制度的主體是法定醫療保險，但私人醫療保險也占一定比例。德國就業人員可根據自身的收入和喜好，在二者之間自由選擇，也可在參加法定社會醫療保險的基礎上，參加私人保險所提供的補償保險險種。目前，法定醫療保險公司共約600余家，覆蓋近90％的德國民眾，私人保險公司約有53家，覆蓋了9％的德國民眾。這反映出德國醫療保險體系既體現法定醫療保險為主，同時又滿足就業人員按照自己意志自由選擇的權利。

(二)公平與效率的相對平衡

德國醫療保險制度的特點還體現在籌資方面講究公平，而在支付方面追求效益的原則。德國法律規定，所有參加法定和私人醫療保險的人員都有權拒絕保險公司的任何形式的風險評估，任何醫療保險機構都不能在參保人的年齡、性別、身體狀況及家庭成員數量方面設限。此外，所有參加法定醫療保險的人員，其家庭和未成年子女可自動成為被保險人，不必額外繳納保險費就可享受同實際參保人同樣的醫療保險待遇。這意味著所有參保人員的權利都是一樣的，體現了醫療保險的公平性。同時，德國醫療保險費用的繳納是由雇主和雇員雙方各承擔50％(退休后由原雇主承擔的部分則改由養老基金承擔)，醫療保險費一般平均為工資的13.9％(2007年)，即經濟收入是決定參保人繳納保險費多少的唯一因素，它與享受醫療保險的程度毫無關系，任何繳納了占工資一定比例的醫療保險費的參保人員都有同等享受醫療待遇的權利，這使醫療保險基金得以在不同人群中實現互助共濟的目標，從而充分體現社會醫療保險的公平。

在強調公平的前提下，德國醫療保險制度也注重效率。德國政府積極鼓勵多元競爭和強調自我管理。德國醫療保險制度在自主經營、自我管理和自負盈虧的政策指導下，鼓勵各醫療保險機構開展競爭，使參保人可自由選擇參保機構來刺激競爭和削弱法定醫療保險機構的權利；自我管理原則體現在各醫療保險機構必須自主經營、自負盈虧，政府只有監督的責任，并賦予所有參保人監督和管理的責任和權利。因此，自我管理的原則能更多考慮相關者的利益，直接、清楚地表達對醫療保險的需方要求。

(三)市場和政府的責任明晰

雖然德國政府在醫療保險制度中起到協調各方利益和控制醫療費用的重要作用，但對醫療保險管理一直都是采用自主管理、鼓勵競爭的模式。強調社會互助，政府不參與醫療保險制度的具體事務，政府的主要作用就是設計制度和制定相關法律，當發生醫療保險糾紛時，承擔調節及仲裁的責任。德國政府的協調能力使德國醫療保險制度得以順利的發展和完善。因此，德國的醫療保險制度既體現了政府干預又與市場調節相結合的政策取向。

三、德國醫療保險制度的啟示

德國醫療保障制度改革的經驗，對完善我國醫療保障制度有重要啟示。

(一)以維護社會公平為目標

我國人口眾多，不可能完全照搬德國的醫保模式，但公平應是我國醫療保險制度改革的基本目標。因此，我國醫療保險制度要以給全體社會成員提供一定程度的基本醫療保障為起點，通過制定非歧視醫療改革政策，使符合法律規定的醫療保障對象都可享受相應的醫療保障待遇，使每個醫療保險參保人員都能平等享受醫療保障。

(二)逐步引入競爭機制

德國在醫療保險制度方面體現了充分競爭的原則。如，在公共醫療保險機構之外引入私人醫療保險機構的競爭，使醫療保險制度發揮更大、更有效的作用。目前，我國醫療保險行業僅依靠定點醫療機構經辦醫療保險，已不能適應民眾對醫療保險的需求。因此，醫療保險制度的改革也應涉及和調整不合理的準入審批制度、基本醫療保險定點制度及收費和稅收政策，積極鼓勵民間資本參與國有醫療機構的產權重組，或自由進入各級醫療服務體系，提供各種營利性和非營利性的醫療服務，從而發揮市場調節醫療資源有效配置的作用。此外，我國三大公立醫療保險即城鎮居民醫保、城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療也應引入競爭機制，不再限制參保人員自由的流動，各參保人員可根據自己的實際收入水平，在各醫療保險體系中進行自由的選擇，以改變目前醫保機構壟斷地位而帶來低效率的問題。

(三)找準政府的定位

德國的醫療保障既不是傳統的官辦慈善事業，也不是以契約為基礎的商業保險，而是建立在社會發展和社會公平的基礎之上，基于人們對平等、幸福、和諧生活的追求和保證全體國民共享經濟社會發展成果的舉措。德國政府以法律法規為依據，在醫療保險制度方面放棄直接干預，主要以立法的手段不斷補充、支持和監督醫療保險制度的改革和發展。每次醫療保險制度的變革，德國政府都是通過立法來實現，使醫療保險制度真正成為德國社會保障制度的重要組成部分，成為強制實施的制度，從而達到醫療保險制度穩定發展的目的。我國應針對醫療保險制度存在的弊端制定改革方向，并針對市場化醫療保險制度不能提供的大眾醫療保障部分給予充分的補充，將醫療保險制度的最終目的提高到滿足全民醫療衛生福利的層次。這就意味著政府將要加大投入，不能以犧牲民眾的正當醫療需求和衛生資源配置嚴重失衡為代價來解決醫療成本問題，因為這是毫無效率的。此外，政府應適時改革財政與公立醫院的償付機制，轉變公立醫院的營利性質，從而改變壟斷現象，引入競爭機制。同時，可通過立法對公共醫療機構的權利和義務進行界定，并引導醫療服務領域、醫療保險的經辦機構管辦分開、政事分開，從而完善政府對醫療保險機構的管理和監督作用。