司法鑒定病歷缺陷分析

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1資料來(lái)源

2013年1月至2014年12月某院經(jīng)司法鑒定的醫(yī)療糾紛訴訟案件共21例，其中16例有病歷記載問(wèn)題，占76.2%。涉及住院病案18份及門(mén)診病案3份，手術(shù)科室病案19份及非手術(shù)科室病案2份。按照醫(yī)療糾紛訴訟案件發(fā)生的數(shù)量，主要涉及的科室為神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科、耳鼻喉—頭頸外科、婦產(chǎn)科、骨科、心臟科、普外科等。

2病案問(wèn)題

2.1住院病案問(wèn)題

2.1.1術(shù)前病情分析及評(píng)估欠全面

如難治性癲癇患者，復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作，18年前曾于外院行胼胝體分離術(shù)，此次住院行致癇灶切除術(shù)，術(shù)前未做認(rèn)知功能障礙評(píng)定，術(shù)后認(rèn)知功能下降，無(wú)法判斷手術(shù)前后認(rèn)知功能的改變。又如墜樓患者，腰椎爆裂骨折，對(duì)手術(shù)前后神經(jīng)功能障礙描述欠清。

2.1.2術(shù)前告知缺陷

術(shù)前對(duì)疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸缺乏科學(xué)的估計(jì)，如癲癇灶切除術(shù)后對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響，致使患者對(duì)手術(shù)的期望值過(guò)高。另外術(shù)前手術(shù)方案的告知較詳細(xì)，而替代治療方案的告知常簡(jiǎn)化，未向患者說(shuō)明替代治療方案的利弊，如腦血管狹窄的內(nèi)膜剝脫治療與支架治療。

2.1.3術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)記錄不完善

髓內(nèi)脂肪瘤切除術(shù)，術(shù)中行電生理監(jiān)測(cè)，但無(wú)完善的電生理監(jiān)測(cè)記錄，術(shù)后患者二便失禁，肌力下降，鑒定專家認(rèn)為切除范圍不夠精細(xì)、準(zhǔn)確，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。

2.1.4手術(shù)同意書(shū)與手術(shù)記錄對(duì)手術(shù)名稱的記錄不統(tǒng)一

手術(shù)同意書(shū)手術(shù)名稱為胸椎腫瘤切除術(shù)+胸椎后路截骨椎體融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)，而手術(shù)記錄為髓內(nèi)脂肪瘤切除+瘢痕粘連松解+后突畸形矯正+內(nèi)固定融合術(shù)。

2.1.5術(shù)后監(jiān)測(cè)記錄不到位

如血壓的控制、舌后墜的情況，術(shù)后病程記錄欠詳細(xì)，缺乏對(duì)病情變化的描述和分析，術(shù)后檢查不全面，未能及時(shí)做出術(shù)后并發(fā)癥的診斷，如介入治療術(shù)后腦出血、脊髓占位術(shù)后脊髓損傷。

2.1.6沒(méi)有在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄

患者二尖瓣置換術(shù)后1月，肺部感染，于病房夜間突發(fā)痰窒息，現(xiàn)場(chǎng)搶救后轉(zhuǎn)入ICU，雖ICU記錄詳實(shí)，但病房病程記錄中無(wú)搶救記錄，不能體現(xiàn)在最短時(shí)間內(nèi)開(kāi)通氣道、人工呼吸及胸外按壓等搶救過(guò)程。

2.1.7病案前后記錄不一致

如與本次住院相關(guān)的重要病史發(fā)生時(shí)間在病案中記錄不一致，患者椎管內(nèi)占位入院，第一次外院手術(shù)時(shí)間現(xiàn)病史記錄為12年前，而既往史記錄為19年前。又如患者僅行一次血管造影，病案中卻出現(xiàn)兩份造影記錄，而兩份造影記錄的內(nèi)容在關(guān)鍵點(diǎn)上存在差別。

2.1.8診斷與護(hù)理級(jí)別確定依據(jù)不足

如老年患者肺部感染，既往糖尿病，因一次痰找結(jié)核菌陽(yáng)性，即診斷開(kāi)放性肺結(jié)核，未注明“可能性大”或“待除外”，轉(zhuǎn)至結(jié)核病院后經(jīng)全面檢查排除了肺結(jié)核。又如老年高危患者，護(hù)理級(jí)別與病情不符，無(wú)留陪醫(yī)囑，致其摔傷。

2.1.9尸檢的常見(jiàn)問(wèn)題

患者死亡后尸檢告知的常見(jiàn)問(wèn)題為：醫(yī)生記錄患者家屬拒絕尸檢，但無(wú)患方簽字；尸檢告知對(duì)象非患者的直系親屬，削弱了告知的效力；尸檢告知內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)單，沒(méi)有充分說(shuō)明尸檢對(duì)于明確死因的重要意義、不進(jìn)行尸檢的不利后果以及尸檢的時(shí)限等。

2.2門(mén)診病案問(wèn)題

門(mén)診病案問(wèn)題如下:(1)只開(kāi)具處方，未做記錄，司法鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法全面評(píng)價(jià)醫(yī)療行為。記錄簡(jiǎn)單，未按病史、查體、輔助檢查、處置等順序全面記錄。缺少專科查體記錄，如婦產(chǎn)科。(2)患者門(mén)診復(fù)診療效欠佳，但病案中未分析原因，并未開(kāi)具進(jìn)一步檢查申請(qǐng)，缺乏相關(guān)的鑒別診斷，導(dǎo)致病情延誤。如患者流產(chǎn)術(shù)后未行經(jīng)，按月經(jīng)不調(diào)予“人工周期”等對(duì)癥治療，未考慮到子宮、卵巢、垂體、妊娠等其他因素，最終沒(méi)有及時(shí)做出流產(chǎn)后早期妊娠的診斷，導(dǎo)致中期引產(chǎn)。(3)門(mén)診醫(yī)師開(kāi)具檢查單，而患者未做，病案中沒(méi)有患者拒絕檢查的簽字，復(fù)診時(shí)也沒(méi)有追蹤分析。轉(zhuǎn)抄外院檢查結(jié)果時(shí)未記錄檢查時(shí)間及醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，無(wú)從查證。(4)產(chǎn)前篩查告知缺陷。嬰兒出生后發(fā)現(xiàn)左手未發(fā)育，孕婦產(chǎn)前共做6次B超檢查，未提示相關(guān)畸形，也未被知此類技術(shù)的安全性、有效性，特別是風(fēng)險(xiǎn)性，患方無(wú)法理解經(jīng)多次B超檢查仍可能存在風(fēng)險(xiǎn)以及檢查結(jié)果的不確定性。而《北京產(chǎn)前篩查技術(shù)管理辦法》要求產(chǎn)前篩查應(yīng)當(dāng)遵循知情選擇原則，并簽署知情同意書(shū)。

3管理對(duì)策

3.1嚴(yán)格規(guī)范住院手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)病歷的書(shū)寫(xiě)

在訴訟并司法鑒定的醫(yī)療糾紛案件中，住院患者比例高于門(mén)診患者，這主要因?yàn)樽≡夯颊吲c門(mén)診患者相比，病情較之疑難危重。其中手術(shù)科室訴訟案件比例明顯高于非手術(shù)科室，特別是醫(yī)院的外科重點(diǎn)科室，他們的診療例次和疑難病癥與本院其他科室及外院同類科室相比顯著增多，有的病例甚至曾在外院做過(guò)相關(guān)手術(shù)，其復(fù)雜程度可見(jiàn)一斑，還有婦產(chǎn)科，由于診療對(duì)象的特殊性，潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較大。圍手術(shù)期病歷記錄問(wèn)題突出，手術(shù)指征的把握通常準(zhǔn)確，主要是術(shù)前病歷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)后病情的監(jiān)測(cè)以及并發(fā)癥的診治還需加強(qiáng)。對(duì)于住院手術(shù)等高風(fēng)險(xiǎn)病歷的書(shū)寫(xiě)更應(yīng)嚴(yán)格遵照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這對(duì)于患者和醫(yī)者、對(duì)于疾病的診治和糾紛的解決同樣重要。

3.2從告知對(duì)象和告知內(nèi)容方面加強(qiáng)知情告知

患者具有知情權(quán)，即知悉與其生命健康相關(guān)信息的權(quán)利，在知情基礎(chǔ)上患者享有根據(jù)自己的主觀意愿作出決定的權(quán)利，即自主決定權(quán)。醫(yī)務(wù)人員須尊重患者的知情權(quán)以及自主決定權(quán)。《侵權(quán)責(zé)任法》第七章第五十五條規(guī)定“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施”，即在法律層面上明確了醫(yī)務(wù)人員具有法定的告知義務(wù)。當(dāng)需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況。在告知的過(guò)程中還應(yīng)關(guān)注告知對(duì)象和內(nèi)容，告知對(duì)象首先為患者本人，不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)告知患者的近親屬，按照配偶、父母、成年子女及其他近親屬的順序；告知的內(nèi)容切忌程序化，而應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，在常規(guī)告知內(nèi)容的基礎(chǔ)上做必要的延伸，體現(xiàn)個(gè)體化特征，特別是替代醫(yī)療方案的告知，以及如果不進(jìn)行此手術(shù)、特殊檢查、特殊治療，患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，總之使患方在充分知情的前提下進(jìn)行選擇，最終簽署意見(jiàn)。患者死亡的糾紛案件多為手術(shù)治療的疾病是非致命性疾病或在常規(guī)診療過(guò)程中發(fā)生猝死，此時(shí)尸檢對(duì)于明確死因具有不可替代的重要意義，而尸檢告知也就顯得彌足輕重，在規(guī)定的尸檢時(shí)限內(nèi)，照顧患方悲傷情緒的同時(shí)，告知其直系親屬尸檢的目的及不進(jìn)行尸檢的法律責(zé)任等，并取得其簽署意見(jiàn)。

3.3病歷缺陷影響法官的自由心證

在訴訟過(guò)程中，對(duì)于證據(jù)的取舍、證明力的大小等由法官根據(jù)證據(jù)和待定事實(shí)的關(guān)聯(lián)性，并憑借其自身法律意識(shí)和道德良知來(lái)認(rèn)定。因此當(dāng)患方提出各類、眾多的病歷問(wèn)題時(shí)，特別是一些淺顯的病歷缺陷，如性別、年齡、左右側(cè)錯(cuò)誤，上級(jí)醫(yī)師未簽字，病案資料缺失或他人病案資料混雜其中等，可能與患者的損害后果之間并沒(méi)有關(guān)系，但低級(jí)病歷錯(cuò)誤，事實(shí)清楚，無(wú)從答辯，也無(wú)需專家鑒定，即可影響法官的自由心證，使法官傾向于按照較高的責(zé)任程度進(jìn)行判決。

3.4以法律意識(shí)強(qiáng)化病歷質(zhì)控

患者的維權(quán)意識(shí)在提升，而醫(yī)者的法律意識(shí)仍較為淡薄，醫(yī)務(wù)人員在繁忙的工作中并沒(méi)有真正從思想上認(rèn)識(shí)到法律學(xué)習(xí)的重要性，沒(méi)有法律、法規(guī)指導(dǎo)的醫(yī)療行為，當(dāng)醫(yī)療糾紛出現(xiàn)時(shí)，就不能得到法律的保護(hù)，而必將受到法律的制裁。因此法律法規(guī)培訓(xùn)必須常態(tài)化，甚至具有強(qiáng)制性，要求每位醫(yī)務(wù)人員每年至少接受一次不低于2小時(shí)的法律培訓(xùn)，某院對(duì)訴訟及司法鑒定中具有典型性、普遍性的病案問(wèn)題進(jìn)行梳理，制作成缺陷病歷展展板，到高風(fēng)險(xiǎn)科室巡講，案例貼近臨床，判決、鑒定產(chǎn)生視覺(jué)沖擊，這一法律培訓(xùn)新形式令臨床醫(yī)務(wù)人員耳目一新，受益匪淺。只有真正意識(shí)到病歷是兼具醫(yī)學(xué)意義和法律意義的醫(yī)療法律文書(shū)，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員才能真正強(qiáng)化病歷質(zhì)控，下級(jí)醫(yī)師以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)摹⒖茖W(xué)的態(tài)度全面記錄診療過(guò)程，客觀反映病情變化，上級(jí)醫(yī)生翻閱、檢查、修改下級(jí)醫(yī)師的病歷，是不容忽視的查房環(huán)節(jié)，不僅要對(duì)病歷的表面形式進(jìn)行質(zhì)控，還要對(duì)病歷內(nèi)涵進(jìn)行質(zhì)控，使病歷真正體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房水平。司法鑒定以病歷為依據(jù)，鑒定結(jié)論的核心在于醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與損害后果之間有無(wú)因果關(guān)系，而病歷是醫(yī)務(wù)人員問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)的記錄，并經(jīng)醫(yī)務(wù)人員歸納、分析、整理而成，因此病歷不僅反映了臨床診療思路，也承載著作為法律證據(jù)的嚴(yán)肅性。以司法鑒定為鑒，提升病歷書(shū)寫(xiě)的法律意識(shí)，抓住病歷書(shū)寫(xiě)中病歷分析和知情告知兩條主線，確保病歷質(zhì)量，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

作者：張紅宇 白家琪 杜淑英 趙國(guó)光 單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部