治療高齡患者急性闌尾炎

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摘要：評價快速康復外科（FTS）理念應用于高齡患者急性闌尾炎的臨床療效及安全性。方法：收集急性闌尾炎采取開放闌尾切除術的高齡（>70歲）患者78例，隨機進行分組，其中FTS組40例，對照組38例，對照組采用傳統圍手術期診療方法，FTS組采用快速康復外科指導下的新型圍手術期診療措施，比較兩組患者術后首次排氣排便時間、下床活動時間、不良反應、抗生素使用時間、住院時間、住院費用、并發癥的相關情況。結果：納入研究的78例高齡患者中，FTS組患者術后排氣排便時間、抗生素使用時間、住院時間均短于傳統對照組（P＜0.05），住院總費用降低。兩組相比較在并發癥和不良反應方面差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：將FTS理念應用于高齡患者開放闌尾切除術，可促進患者術后康復，減少術后并發癥，縮短住院時間，其臨床療效及安全性具有明顯的優勢。

關鍵詞：快速康復外科；急性闌尾炎；開放闌尾切除術；老年人

隨著外科治療理念的不斷更新，快速康復外科（fasttracksurgery，FTS）作為外科領域的一個新興概念，在國內也逐漸受到重視，應用前景廣泛[1-2]。FTS是指在術前、術中及術后應用各種已被證實的有效方法以減少手術應激和并發癥，采用一系列循證醫學所證實有效的措施，減少或降低患者的生理和心理創傷應激、降低手術并發癥、縮短住院時間、降低住院費用，使患者達到快速康復為目的的臨床實踐過程[3-4]。隨著我國步入老齡化社會，臨床上老年人闌尾炎發病率逐漸升高，其中有很多為高齡患者，許多醫院目前開展了腹腔鏡闌尾切除術，有些老年患者心肺功能障礙不能耐受氣腹，或腹腔廣泛粘連而不適合腔鏡手術者，傳統的開放闌尾切除術仍是主要解決途徑。由于地區間的差異，這種術式在很多基層醫院更是普遍采用。目前，FTS理念已在許多歐美國家應用，顯著提高了患者的術后康復和預后，受到國內外學者特別是胃腸外科的推崇[5-6]。然而，老年人闌尾炎因為其發病群體的特殊性，傳統的開放闌尾切除術對很多伴有多種老年病的高齡患者來說是一個巨大的考驗，能夠盡快度過圍手術期對于這類群體顯得更為迫切。目前國內外在FST理念應用于高齡患者急性闌尾炎中的報道較少，為此，本文將其與傳統開放闌尾切除術在高齡患者急性闌尾炎圍手術期中的應用進行對比，探究FTS應用于高齡患者急性闌尾炎的臨床療效和安全性。

1資料與方法

1.1病例資料收集2014年5月1日-2015年10月31日我院收治的78例大于70歲的開放闌尾切除術患者的臨床資料，隨機分為兩組，試驗組40例，采用FTS理念指導下的開放闌尾切除術，對照組38例，采用傳統闌尾切除術，兩組進行隨機對照研究。入選標準：患者年齡>70歲；發病時間<72h；符合急性闌尾炎的診斷標準[7]（右下腹疼痛、McBurney點壓痛和反跳痛、特別是影像學檢查顯示闌尾壁增厚并伴有不同程度的水腫）；手術切口為麥氏切口。排除標準：開腹探查切口手術、嚴重全身感染、闌尾周圍膿腫及壞疽性闌尾炎并發廣泛腹膜炎、中毒、休克、心肝腎功能不全、凝血機制障礙等癥狀的患者。手術均由同一組醫師實施，兩組患者性別、年齡、疾病類別、合并癥、手術類別等情況無顯著差異（P>0.05），病例具有可比性。全部病例均獲得患者及其家屬知情同意及醫院倫理委員會許可。1.2圍手術期干預措施試驗組在整個圍手術期均采用FTS理念進行干預，對照組采用傳統圍手術期管理方案實施，兩種方案的主要區別見表1。1.3術后觀察指標觀察兩組術后體溫恢復正常的時間、治療前后血白細胞（WBC）水平、術后首次排氣排便時間、下床活動時間、抗生素使用時間、切口拆線時間、住院天數、住院費用、并發癥等臨床指標。1.4出院及隨訪患者一般情況良好，無發熱、血WBC指標正常，可下地自由活動，恢復正常飲食，無腹痛腹脹及惡心、嘔吐，至少排便1次，患者及家屬同意出院。出院后半年內由主治醫師定期與家屬電話聯系，了解病情。1.5統計方法采用SPSS17.0軟件包進行統計分析，計量指標采用x±s表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后恢復情況比較FTS組同對照組相比，術后肛門首次排氣時間、排便時間及下床活動時間明顯提前，抗生素應用時間縮短，切口愈合時間、總住院時間縮短，住院總費用降低，兩組相比差異均有統計學意義（表2）。2.2術后并發癥比較從兩組單個并發癥方面相比，FTS組與對照組比較無明顯差異性，但從總的并發癥發生率相比，FTS組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（表3）。2.3出院后隨訪兩組患者隨訪2～6個月，平均3個月，FTS組與對照組術后在切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔殘余感染等并發癥方面差異無統計學意義（表3）。

3討論

3.1高齡患者急性闌尾炎臨床特點更需要快速康復外科隨著我國進入老齡化社會，近年來急性闌尾炎在高齡患者中的發病率升高，因高齡患者對疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，機體防御機制減退，所以該類患者主訴不強烈，體征不典型，臨床表現輕但病理改變卻很重，體溫和WBC升高也不明顯，容易延誤診斷和治療。高齡患者大多數有動脈硬化，闌尾動脈也容易發生改變，易導致缺血壞死。高齡患者常伴發心血管病、糖尿病、肝腎功能不全等，使病情更加復雜嚴重。看似簡單的外科急癥手術，對于高齡患者來說順利度過整個圍手術期也是對機體的巨大挑戰，如果能縮短圍手術期時間而又不增加并發癥的發生率，將是醫患所共同追求的目標，也正是這樣的追求促使我們著手這項研究。

3.2FTS在高齡患者開腹術式中的優勢對于不適合腹腔鏡又需要手術的高齡急性闌尾炎患者，FTS顯得更為重要。FTS采用被循證醫學證實的圍手術期優化措施,減少或降低患者的生理及心理創傷應激,促進術后快速康復，目前國內外也應用于很多大型手術中[8-9]。有人報道快速康復外科開腹手術產生的手術結果大致與腹腔鏡手術產生的手術結果相同[10]。國外的一項研究中報道，FTS治療的結直腸腫瘤患者住院2～3d就可以出院[11]。而另一學者的結直腸腫瘤手術研究中住院天數由原來的7.5d降低到3.4d，而并發癥的發生率和再入院率未見明顯增加[12]，整個圍手術期中患者的疼痛減輕，滿意度增加。通過對我院臨床資料的分析統計，FTS組各臨床指標包括術后首次排氣排便時間、下床活動時間、切口愈合時間、住院時間、住院費用等均明顯優于傳統對照組，術后并發癥如切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔殘余感染等兩組差異無統計學意義?？焖倏祻屯饪茟糜诶夏耆思毙躁@尾炎安全有效，對促進高齡患者康復具有重要的臨床意義。目前關于FTS在外科手術中的報道以結直腸方面較多[13]。參考FTS采取的圍手術期標準，我們主要分析以下因素在高齡患者圍手術期可能起到的作用：（1）術前宣教：很多老年患者對疾病更加恐懼，急診入院更增加其焦慮情緒，良好的術前宣教消除患者陌生感和恐懼感，減少心理上的應激，使其平穩的度過圍手術期。（2）縮短術前禁食、禁水的時間：高齡患者水電解質更易紊亂，傳統術前禁食12h，禁飲6h的術前準備不僅加重高齡患者術前的饑餓和口渴，易導致低血糖和胰島素抵抗、增加術中及術后補液量，加重心臟負荷，而且會增加術后應激反應。FTS組患者術前2h口服500mL10%葡萄糖溶液既可減輕饑餓感、增加體內糖原貯備，又可減輕高齡患者的不適癥狀，抑制術后胰島素抵抗，這種措施與傳統的禁食過夜相比并不增加誤吸的發生率[14]。

（3）短效麻醉劑的應用：高齡患者肝腎功能較差，代謝和排泄能力降低，采用氣管插管全麻的方式、選用半衰期短的麻醉藥物，既可起到滿意的麻醉效果，又可使高齡患者術后快速蘇醒，減少應激[15]。（4）注意術中保溫：手術過程中的低體溫可以加重高齡患者的應激反應，低體溫可導致許多并發癥的發生，還可能引起嚴重的心肺功能障礙[16]。術中采取控制室溫、手術床鋪醫用電熱毯，使用溫水沖洗腹腔等會顯著降低手術應激，利于患者的康復。（5）術后鎮痛：高齡患者往往睡眠較差，術后疼痛更不利于患者休養，同時增加應激反應，引起機體內環境紊亂，康復延遲，術后良好的鎮痛可以確切的減輕患者術后的疼痛及焦慮心情，促進患者早期進食和下床活動。FTS強調選用非甾體類鎮痛藥，減少阿片類鎮痛藥的應用，避免對腸蠕動產生抑制作用。（6）術后咀嚼口香糖：很多胃腸道手術，術后咀嚼口香糖的假飼方法可以促進患者胃腸功能恢復[17]，同時也轉移患者思想注意力，避免將全身注意力集中在刀口。（7）嚴格控制輸液量：老年人心肺功能較差，過多的補液可加重心臟的前負荷，增加肺水腫，鹽溶液的過多輸入會加重腸壁水腫，使胃腸功能的恢復延遲，從而影響胃腸功能恢復[18]。（8）術后早期下床活動：高齡患者長時間臥床會有很多并發癥，不僅降低腸道蠕動的恢復，而且影響肺功能及組織氧供，加重靜脈血液淤滯甚至導致血栓形成。早期下床活動既改善患者的血液循環及氧供，減少肺部感染，又有利于腸蠕動的恢復，預防術后腹脹、腸粘連、腸梗阻，還可以促進切口和吻合口的愈合，也從心理上增強了患者對自己病情恢復的信心。（9）早期進食：目前國內大多數醫院仍遵循肛門排氣排便是腸道功能恢復的傳統醫療觀點。實際上，很多患者在胃腸功能完全恢復之前就可以選擇進食[19]。老年人腸蠕動慢，術后早期進食可縮短腸麻痹時間、促進腸蠕動功能的恢復、減輕腸粘連。同時早期進食也為患者提供能量和營養支持，降低胰島素抵抗，增強機體應激能力，減少靜脈輸注營養液和抗生素，降低住院成本。綜上所述，FTS應用于高齡患者開放闌尾切除術安全可靠，與傳統的對照組相比，做到了真正意義上的快速康復。我們所說的“快速”不僅僅是縮短住院時間，而是指患者的臨床指標、心理狀態、生活能力等各方面的快速康復。單一地追求縮短住院時間往往會造成患者恢復質量差、并發癥和再入院率增高、甚至死亡率增加等不良后果。同國內文獻報道[20]和康復指標來看，應用快速康復外科指導的開放闌尾切除術取得了與腹腔鏡闌尾切除術相近的效果，而住院費用卻減少了很多，為今后這類病例選擇提供了堅實可靠的臨床參考，同時也為很多基層醫院開展FTS指導下的開放闌尾切除術提供了典范，值得推廣。

參考文獻：

[1]VanVugtJL,ReisingerKW,DerikxJP,etal.Improvingtheout－comesinoncologicalcolorectalsurgery[J].WorldGastroenterol,2014,20(35):12445

[2]中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組．結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)[J]．中華普通外科學文獻:電子版，2015，9（5）：335

[3]江志偉，黎介壽．快速康復外科———優化的臨床路徑[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15（1）：12

[4]DonohoeCL,NguyenM,CookJ,etal.Fast-trackprotocolsincol－orectalsurgery[J].TheSurgeon,2011,9(2):95

[5]KhouryW,DakwarA,SivkovitsK,etal.Fast-trackrehabilitationacceleratesrecoveryafterlaparoscopiccolorectalsurgery[J].JSLS,2014,18(4):e2014

[6]黎介壽.胃腸手術圍手術期處理理念的更新與完善[J].中華胃腸外科雜志,2015，18(7)：631

[7]李東生，尹曉慶．快速康復外科理念在急診闌尾切除術中的應用[J]．內蒙古醫學雜志，2015，47（8）：938

[8]張峰.快速康復在肝臟外科的應用[C]//《第十五屆全國肝癌學術會議資料匯編》，2015

[9]WUY.Themodifiedgatsrostomyandperi-operationperiodoffasttracksurgeryapplication[J].NewMedicine,2013,44（2）：131

[10]BasseL,JakobsenDH,BardramL,etal.Functionalrecoveryafteropenversuslaparoscopiccolonicresection:arandomized,blindedstudy[J].AnnSurg,2005,241(3):416

[11]RaskovHH,JakobsenDH.Acceleratedpostoperativerecoverypro－grammeaftercolonicresectionimprovesphysicalperformance,pul－monaryfunctionandbodycomposition[J].BrJSurg,2002,89(4):446

[12]JakobsenDH,SonneE,AndreasenJ,etal.Convalescenceaftercolonicsurgerywithfast-trackvsconventionalcare[J].ColorectalDis,2006,8(8):683

[13]ZhaoJH,SunJX,HuangXZ,etal.Meta-analysisofthelaparoscopicversusopencolorectalsurgerywithinfasttracksurgery[J].IntJColorectalDis,2016,31(3):613

[14]吳可佳，張曉弘，鄭青青，等．術前禁食禁飲方案的現狀及研究進展[J]．解放軍護理雜志，2016，33（9）：58

[15]ChenWK,RenL,WeiY,etal.Generalanesthesiacombinedwithepiduralanesthesiaamelioratestheeffectoffast-tracksurgerybymit－igatingimmunosuppressionandfacilitatingintestinalfunctionalre－coveryincoloncancerpatients[J].IntJColorectalDis,2015,30(4):475

[16]SesslerDI.Mildperioperativehypothermia[J].NEnglJMed,1997,336(24):1730

[17]周飛燕，許勤，陳麗，等．胃腸術后早期咀嚼口香糖促進胃腸道功能恢復效果的系統評價[J]．中華護理雜志，2012，47（9）：843

[18]El-SharkawyAM,SahotaO,MaughanRJ,etal.Thepathophysiol－ogyoffluidandelectrolytebalanceintheolderadultsurgicalpa－tient[J].ClinNutrit,2014,33(1):6

[19]MatteiP,RombeauJL.Reviewofthepathophysiologyandmanage－mentofpostoperativeileus[J].WorldJSurg,2006,30(8):1382

[20]李文彬，吳錦昌．快速康復外科措施在老年患者腹腔鏡闌尾切除術中的臨床應用效果[J]．內蒙古中醫藥，2015，34（12）：177（2016-08-18

作者：王凱強，蔣智佳，陳國棟，李坤，劉庚，孫晉津 單位：天津醫科大學第二醫院普通外科