醫(yī)學(xué)急性彌漫性血管內(nèi)凝血救治

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【摘要】目的分析急性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的早期臨床診斷和處理方法，降低DIC的死亡率。方法對(duì)我院20年間收治的10例產(chǎn)科急性DIC的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。寫(xiě)作醫(yī)學(xué)論文結(jié)果本組10例均應(yīng)用肝素給予抗凝治療。剖宮產(chǎn)4例，子宮切除4例；治愈9例，死亡1例。結(jié)論產(chǎn)科出現(xiàn)血管內(nèi)凝血，應(yīng)在10min內(nèi)使用足量肝素，防止DIC進(jìn)一步發(fā)展致產(chǎn)婦死亡。

【關(guān)鍵詞】產(chǎn)科急診；彌漫性血管內(nèi)凝血；早期確診與救治

產(chǎn)科急性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是妊娠時(shí)母血呈高凝狀態(tài)（多種凝血因子及纖維蛋白原明顯增加），羊水中含大量促凝血物可激活外源性凝血系統(tǒng)，在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，致使DIC發(fā)生。發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，及早診斷可提高治愈率［1］。本文對(duì)我院收治的10例產(chǎn)科DIC病例進(jìn)行回顧性分析，并就其診斷與治療進(jìn)行討論。

1臨床資料

1.1一般資料我院1988年12月～2007年10月共收治10例產(chǎn)科DIC患者。年齡在22～35歲，經(jīng)產(chǎn)婦2例，孕齡37～42周，2例在院外生產(chǎn)，產(chǎn)后大出血，4例發(fā)生在產(chǎn)前。

1.2誘發(fā)因素羊水栓塞2例，妊高征合并胎盤(pán)早剝3例，單純胎盤(pán)早剝1例，妊娠合并肝病2例。

1.3臨床表現(xiàn)10例中均有不同程度的多器官的出血，并且有陰道持續(xù)出血不止，5例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血不凝，出血量最多達(dá)4000ml，平均出血量2000ml。表現(xiàn)為產(chǎn)后陰道出血2例，合并血尿手術(shù)切口出血1例，表現(xiàn)為單純切口出血1例，出血性休克4例中，其程度與出血量不成比例，腎衰竭1例。2例在院外生產(chǎn)的，產(chǎn)后大出血就診過(guò)晚，因多器官功能衰竭死亡1例。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查9例凝血酶原時(shí)間均異常，見(jiàn)表1。

1.5治療措施除按一般抗休克，吸氧、補(bǔ)液及靜脈滴注右旋糖酐、輸血等，去除病因，切斷內(nèi)外源性促凝物質(zhì)的來(lái)源，及早應(yīng)用肝素，在肝素化的基礎(chǔ)上大量輸新鮮血，補(bǔ)充凝血因子，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，纖溶亢進(jìn)期用纖溶抑制劑等治療，對(duì)治療出血表1實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（略）不止無(wú)效者，及時(shí)果斷切除子宮。

1.6療效本組10例病例均使用肝素抗凝治療，切除子宮4例，治愈9例，治愈率90％，死亡1例。

2討論

2.1DIC的臨床特點(diǎn)視DIC的臨床表現(xiàn)和易誘發(fā)DIC疾病，如羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、重度妊高征、產(chǎn)后出血、死胎、重癥肝炎合并妊娠等，在分娩過(guò)程中出現(xiàn)大出血、出血不凝、休克、栓塞等四種臨床表現(xiàn)符合一種以上者就可診斷，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可明確診斷。中華血液學(xué)會(huì)提出DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（修正案的實(shí)驗(yàn)室檢查），有下列3項(xiàng)：（1）血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降；（2）纖維蛋白原<1.5g/L或進(jìn)行性下降，或>4.0/L；（3）凝血酶原時(shí)間（PL）縮短或延長(zhǎng)3s以上，或動(dòng)態(tài)變化，或激活的部分凝血活酶時(shí)間縮短，或纖溶酶原減低［2］。

2.2終止妊娠及時(shí)去除誘因，切斷除凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母體血循環(huán)，阻止DIC的發(fā)展，要盡快采取措施終止妊娠。本組10例中有5例在抗休克、輸血等綜合治療同時(shí)切除子宮，搶救成功。

2.3肝素的使用合理使用肝素防止血小板和各種凝血因子的繼續(xù)消耗，使血小板和凝血因子的含量恢復(fù)正常。從而改善微循環(huán)功能，使凝血機(jī)制恢復(fù)正常的止血功能。產(chǎn)科DIC是否使用肝素原則上應(yīng)根據(jù)誘發(fā)疾病和DIC的發(fā)展階段來(lái)決定，但在臨床中很難見(jiàn)到典型的高凝期。發(fā)生DIC病情變化極快，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，在癥狀出現(xiàn)后10min內(nèi)盡快使用足量肝素，療效最好，這是搶救DIC和羊水栓塞的成功經(jīng)驗(yàn)［3］。羊水栓塞一旦確診，應(yīng)盡快使用足量肝素，妊高征用肝素要慎重，特別平均動(dòng)脈壓≥140mmHg時(shí)最好不用。肝素在DIC早期使用為宜，若DIC已進(jìn)入晚期，以繼發(fā)纖溶亢進(jìn)為主要表現(xiàn)時(shí)，則不宜單用肝素治療，應(yīng)與抗纖溶藥物同用，才能阻止DIC的發(fā)展。

2.4凝血因子的補(bǔ)充患者在發(fā)生DIC時(shí)。凝血因子大量消耗，及時(shí)補(bǔ)充凝血因子是不可缺少的環(huán)節(jié)。在使用肝素的同時(shí)，輸入新鮮血、纖維蛋白原，血小板懸液能夠取得滿(mǎn)意的療效，本組9例全部輸新鮮血，其中6例輸新血漿、纖維蛋白，3例輸血小板懸液。改善微循環(huán)，降低血小板黏附和凝集，阻止DIC的繼續(xù)發(fā)展。

2.5纖溶抑制劑的應(yīng)用目的是防止和去除微循環(huán)的纖微蛋白栓塞，改善微循環(huán)，保護(hù)臟器功能。但纖維亢進(jìn)，可使血漿因子進(jìn)一步減少，加重出血。

3預(yù)防

建立高危門(mén)診，對(duì)妊高征在產(chǎn)前做系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。重視羊水栓塞的預(yù)防，及時(shí)治療產(chǎn)科各種并發(fā)癥或及時(shí)終止妊娠。

【參考文獻(xiàn)】

1梁寶琳，洪淡華.產(chǎn)科急性DIC診斷與處理.中華婦產(chǎn)科雜志，1992，29（3）：147.

2首屆中華血液學(xué)會(huì).全國(guó)血栓與止血學(xué)術(shù)會(huì)議有關(guān)凝血疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn).中華血液學(xué)雜志，1987，8（3）：183.

3曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，815.