中醫臨床中運用管理

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循證醫學(evidence—basedmedicine，EBM)是近年興起的一種醫學模式。具體而言，就是醫生不但通過個人的經驗、權威的觀點或從病理生理學、藥理學等角度來考慮問題，而且從搜集到的文獻中尋找最有力的證據，從而做出臨床決策，并將其用于病人的診斷、治療和預后判斷。依據循證醫學的要求，臨床醫生應該了解支持其臨床診療的證據和這些證據可靠程度的醫療實踐模式。所謂證據就是設計合理、測量準確、結論可靠、發表在醫學專業雜志上的文獻，包括研究病因、診斷、治療及預后等方面的文章(內容包括隨機雙盲對照試驗、匯總分析及系統綜述)。因此，循證醫學實際上也就是用臨床流行病學的原理與方法來分析評價臨床醫學文獻，并用于指導日常臨床醫療實踐的過程。

中醫藥學是中華民族優秀的文化瑰寶，它經歷了幾千年的發展，逐步形成完整的理論及精湛的醫療技術。在世界醫學科學技術發展的今天，依然保持著強大的生命力，根本原因就在于中醫藥學來源于實踐，具有確實可靠的臨床療效。《史記·補三皇本記》就有“神農……始嘗百草，始有醫藥”的記述。奠定中醫藥學臨床治療學基礎的巨著——《傷寒雜病論》就是東漢張仲景在《內經》理論指導下，經過“勤求古訓、博采眾方”完成的。經過了1700多年的臨床檢驗，被稱為“方書之祖”。張氏所創立的辨證施治原則及經方，時間雖然久遠，證據卻不陳舊。辨證論治是中醫的精髓及基礎，在臨床及科研中運用切合實際、恰當的辨證診斷及療效評價體系是中醫藥研究成功的關鍵。診斷及治療標準的制定必須具有嚴格的科學性及既能夠反映科學研究及技術進步的最新成果，又能夠與中醫長期臨床實踐經驗相結合，成為具有普遍性與規律性的醫療實踐經驗總結。可見，幾千年前中醫藥學研究方法與現代醫學思想不謀而合。難怪有學者提出：沒有臨床實踐就沒有中醫學，盡管中醫藥學不是在解剖室和試管中分析出來的。

在當今由經驗醫學向循證醫學轉變的過程中，以經驗醫學為主的中醫辨證治療方法暴露出許多缺陷。①診療標準以個體經驗為主，缺乏科學研究的系統評價。循證醫學強調以大樣本、隨機對照試驗及其結果作為系統評價某項診斷、治療手段的依據，并搜集、整理證據，確立診療方案。美國衛生保健政策研究所建立的疾病診斷和治療指南庫，就是采用匯總分析的研究方法，對以往多個RCT研究結果進行綜合分析、系統評價，形成提供參考的信息資料。匯總分析是確立臨床診療方案的基礎，匯總分析研究者應具有較高的學術水平及專業知識，根據研究目的制定研究方案，收集文獻，確定合格研究的入選對象和排除對象，評價文獻質量和篩選文獻，從各項研究中摘錄有關資料及適當的模型，對文獻中的資料進行統計學分析處理，得出一定的結論，并加以解釋，得出新的建議。而中醫診療規范的制定及中醫教材的編寫大多以專家個人經驗或某單位臨床經驗為基礎，往往缺少系統評價的依據，所以制定的標準在其適用性上大打折扣。②缺少中醫診療標準化的循證醫學證據。中醫診療標準的制定如沒有大量RCT及大量的臨床研究文獻為基礎，以及將己確立的診斷標準回歸于臨床實踐，經過RCT的臨床試驗論證，則難以論定該類診療標準具有多大的適用性及參考價值。從中醫文獻質量分析結果可知，由于可用于作為診療評價體系的文獻資料缺乏，且有一些資料缺少可信性及可比性，所以缺少制定中醫藥診療標準評價體系的依據，而對診療標準本身進行論證的文獻更為罕見，所以多數論文套用的是西醫標準，少有中醫特色。

近年來，盡管我國己重視了中醫病種質量管理，規定了一系列中醫藥臨床及新藥研究的技術標準，在一定程度上使中醫藥研究有了可以衡量的尺度，但隨著循證醫學的發展，國內、國際以循證醫學模式進行了多項大規模臨床試驗，在多種疾病的治療中己逐步形成了目前最佳推薦治療方案。與之相比中醫臨床研究仍存在很大差距，這就對中醫診療標準的制定及完善提出了新的要求。以循證醫學的模式及手段制定中醫診療標準將進一步保證醫療技術標準的先進性和科學性。

新中國成立后，中醫藥學取得了長足進步。近年發表的中醫藥文獻中，大樣本、隨機對照設計以及可重復性、實驗性、前瞻性的中醫藥臨床研究成果介紹，正在逐漸取代經驗性、個案性的報道。這種臨床證據的科學性正在逐步與現代科學技術接軌，因此中醫藥學臨床研究應當在繼承的基礎上創新，在創新的基礎上發展。惟有倡導科學方法，大膽應用現代科學研究的證據，不斷提高中醫藥學術水平，才能走出一條發展之路。循證醫學的目的是解決臨床問題，包括認識和預防疾病，提高診斷的準確性，應用有效的措施，完善并提高生存質量，促進衛生管理決策科學化，所以循證醫學與臨床醫生緊密相關。作為當代臨床中醫師，既要了解歷代文獻，又要掌握認識疾病、診斷治療疾病及預后判斷的證據。社會在飛速發展，診斷治療疾病的手段也發生了巨大變化。“治病求本”是中醫治病的原則，除應抓住疾病之“證因”外，還應當滿足現代醫學對疾病診斷治療中的客觀指標，從而更好地研究及治療疾病。總之，掌握和應用循證醫學的理論和方法，必然會提高中醫藥的臨床療效。循證醫學與中醫學術研究并行不悖，循證醫學是提高中醫藥療效的一種有效手段。循證醫學并非要替代臨床醫生的技能和經驗，而是以此為基礎將醫生的臨床經驗與當前最好的證據結合，促進中醫進一步發展。