參和應用循證風濕病學

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20世紀70年代，英國內科醫師Cochrane提出，應根據特定專業或亞專業特定的治療措施收集全世界相關的隨機對照試驗進行評價，得出綜合性結論以指導臨床實踐，這是最早的循證醫學思想。1992年加拿大Sackett及其同事正式提出循證醫學(evidence-basedmedicine)的概念。同年由IainChalmer領導成立了以Cochrane命名的英國Cochrane中心，開始進行Cochrane所倡導的工作。次年，在英國牛津成立了國際協作組織——Cochrane協作網(TheCochraneCollaboration)，其任務是生產、保存、傳播和更新醫學領域的系統評論(systemicreview)，其主要產品是Cochrane圖書館(主要為光盤形式)，其目的則為臨床治療實踐和衛生決策提供可靠的科學依據。目前該協作網在全球已有15個Cochrane中心，含50個專業組。1999年，在華西醫科大學成立的中國循證醫學中心，已正式獲準為國際Cochrane協作網的中心之一。隨著循證醫學在不同領域的應用，相繼出現了如循證心臟病學、循證神經病學和循證風濕病學等［1］。

作為臨床醫師，按照傳統臨床醫學模式為患者診斷和治療疾病的基本過程是：詳細而客觀地采集病史，全面而認真地進行體檢及恰當而充分地安排輔助檢查，通過這種由實踐再上升到將所得資料進行歸納、整理、分析和鑒別的理性認識過程，從而可為患者確定初步或最后診斷，并為治療確定方向和方法。然而治療方向是否正確，方法是否得當，還需要回到對患者的治療實踐中去檢驗。也許，對于疑難患者的診斷和治療要經過數次由淺入深的反復調查和認識的過程才能完成。這種模式即使在科技高度發達的今天，仍然是中外臨床工作者在診治工作中必須遵循的。而且，這種模式也仍然是臨床研究得以發展及新治療方法得以驗證和推廣的基礎。

但是，在傳統臨床醫療實踐中，醫生行為更多地表現為依賴個人的知識、經驗和直覺，或依賴基礎研究或動物實驗提供的非系統、非人體的研究結果。這樣，難免會出現知識的陳舊，經驗的局限，實驗結果與人體結果不一，以及在實際工作中一方面仍然沿用一些已經證明對人體無益的治療方法(如用利多卡因預防急性心肌梗死后的心律紊亂)，另一方面又不能及時采用對人體真正有效的療法(如心肌梗死后的溶栓治療)［2］。

循證醫學是在傳統醫學基礎上及伴隨信息網絡時代的到來而建立和發展的，它既可彌補傳統臨床醫療實踐中的某些不足，又有其顯著特點，如強調醫療決策(無論對個別或成組患者的處理)應建立在當前最佳臨床研究依據的基礎上；要求臨床醫生在確定診療方法時，應將個人的專業知識與當前可獲得的最佳的來自系統臨床研究的依據有機結合，即現代臨床醫生應既使用個人臨床經驗又使用臨床研究依據；指明循證醫學中的證據主要指臨床人體研究的證據，包括在病因、診斷、預防、治療、康復和預后的研究；提出治療研究應按質量及可靠程度分為1～5級，其中可靠性以1級隨機對照試驗的系統評論(systemicreview)或薈萃分析(Meta-analysis)最高，而以5級專家意見最低，并提出治療方面以國際公認的隨機對照試驗，或隨機對照試驗的系統評價結果作為證明某種療法的有效性和安全性的最可靠依據(金標準)，以及對療效的評價應更加重視與臨床有關的終點指標(如患者的生活能力、生活質量及殘疾等)。

例如，循證醫學和骨質疏松。骨質疏松治療的目的是預防骨折，對該病的治療有許多方法。然而，在預防骨折方面，眾多治療的隨機臨床驗證證據的質量則不盡相同。Meunier［3］復習已發表的35篇骨質疏松隨機臨床驗證文獻并評價其證據質量時發現，僅3年的阿侖膦酸(alendronate)和3年的維生素D加鈣的二項研究有證據證明有利于預防骨折，并證實前者最大的相對危險性減低。然而，降鈣素、羥乙膦酸、fluoride、激素替代治療，甲狀旁腺激素、骨化三醇、單獨維生素D或鈣，以及選擇性雌激素受體調節劑等臨床驗證骨折資料的質量，不是缺乏證據就是無結論，或僅以摘要發表。又如，原發性肺動脈高壓為一進行性致命性疾病，它的傳統療法有華法令(改善存活期而不影響癥狀)和鈣通道阻滯劑(有選擇的患者可能改善癥狀和存活期)。但至今，無一療法被證明能逆轉疾病。Barst［4］報告Matucc-Cerinic編輯的循證風濕病學，引用了McLaughlin用長療程前列環素(esoprostenol)治療嚴重原發性肺動脈高壓患者的資料，結果顯示全部患者除癥狀明顯改善，平均肺動脈壓力降低22%，心排出量增加67%，及在27例中的26例患者肺血管阻力長期下降至少20%。證據提示esoprostenol明顯逆轉肺動脈高壓，可考慮作為治療該病的一線藥物。總之，在未來的醫療實踐中，希望通過循證決策的方法，為患者提供利大于弊而又經濟的醫療服務。

近幾年來，循證醫學運動發展迅速。Cochrane資料庫中已包括了幾乎與所有醫學專業實踐有關的1500多個系統評論，而且這些資料也越來越多地用于合理地處理病人。然而Dieppe［5，6］查閱1997年Cochrane資料庫提示，在肌肉骨骼部分15個完整的報告中，大多數涉及骨折或背痛，4個與風濕標題有關的3個是風濕病的藥物治療，在僅有的2個完整的風濕病學評論中，1個涉及對比不同非甾體抗炎藥對骨關節炎的影響。Dieppe指出，過去20年中，許多風濕病學研究受非甾體抗炎藥支配，它們的生產者和裨益對書櫥和樂于旅游的風濕病學者有巨大影響。循證醫學在其他專業(如心血管)的發展遠遠超過風濕病學。現在應該是風濕病學者真正進入加速研究風濕性疾病所需要的及與循證醫學運動有關的工作的時候了。滿足患者的需要而不是制藥工業的興趣。

中國風濕病學加入到循證醫學這一重要運動中的路程還有多遠?我們應當盡快思考、學習和行動。

參考文獻

1，劉鳴.循證醫學概念及臨床應用.見：中華醫學會第九次全國內科學術會議專題講座.北京：中華醫學會，2000.64-68.

2，王吉耀.循證醫學.中華內科雜志，2000，39：279-280.

3，MeunierPJ.Evidence-basedmedicineandosteoporosis:acomparisonoffractureriskreductiondatafromosteoporosisrandomisedclinicaltrials.IntJClinPract,1999,53:122-129.

4，BarstRJ.Evidence-basedrheumatology:long-termprostacyclinreducespulmonaryvascularresistanceinsevereprimarypulmonaryhypertension.ClinExpRheumatol,1998,16:253-254.

5，DieppeP.Evidence-basedmedicineormedicines-basedevidence?AnnRheumDis,1998,57:385-386.

6VDieppeP,SzebenyiB.Evidence-basedrheumatology.JRheumatol,2000,27:4-7.