醫(yī)學(xué)舒張性心力衰竭

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近年來(lái)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在具有典型心力衰竭（心衰）臨床表現(xiàn)的患者，約30-40%的患者左室射血分?jǐn)?shù)正常或僅輕度降低。對(duì)這些患者，近來(lái)的認(rèn)識(shí)趨向一致，即舒張性心衰是他們的主要問(wèn)題，從而擴(kuò)展了我們對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)。對(duì)舒張性心衰的概念、發(fā)生機(jī)制和治療加以了解，對(duì)臨床充血性心衰的處理有重要的意義。

一、定義

舒張性心衰（diastolicheartfailure,DHF）是一組以具有心力衰竭的癥狀和體征、射血分?jǐn)?shù)正常而舒張功能異常為特征的臨床綜合癥[1]。從概念上講，舒張性心衰時(shí)，心室腔在舒張期不能接受足夠的血液是由心室舒張性能減低和／或心室僵硬度增加引起的，而不是由前負(fù)荷異常引起的。

舒張功能障礙的患者，臨床可以有、也可以無(wú)心力衰竭表現(xiàn)，可以伴有、也可以不伴有收縮功能異常。舒張期是從心肌不產(chǎn)生力量和收縮到恢復(fù)至初始長(zhǎng)度的時(shí)間過(guò)程。當(dāng)這一過(guò)程延長(zhǎng)、減慢、或者不完整時(shí)，即可定義為舒張性心功能不全（diastolicheartdysfunction）。

二、流行病學(xué)資料

由于目前尚缺少對(duì)舒張性心力衰竭的前瞻性臨床研究，因而確切地講，目前尚沒(méi)有關(guān)于舒張性心衰較準(zhǔn)確的發(fā)生率和較可靠的流行病學(xué)資料。在左室功能不全研究（SOLVD）中[2]，30%心力衰竭患者的左室收縮功能在代償范圍，提示舒張性心衰的發(fā)生率約為30%；在其他一些回顧性的研究中[3]，舒張性心力衰竭的發(fā)生率在20%～40%間；社區(qū)研究[4]報(bào)告則為50%。

舒張性心衰的發(fā)生與患者的年齡和性別有關(guān)。有報(bào)道[5]，在60歲以下患者舒張性心衰的發(fā)生率（incidence）為15～25%，在60～70歲患者為35～40%，而在70歲以上的患者高達(dá)50%。這些資料表明舒張性心衰的發(fā)生隨年齡而增加，推測(cè)這可能與心肌結(jié)構(gòu)和功能以及神經(jīng)遞質(zhì)因素隨年齡改變有關(guān)。女性患者的發(fā)生率高于男性患者，但原因尚不清楚。

三、發(fā)生機(jī)制

引起舒張性心功能不全并導(dǎo)致舒張性心衰的機(jī)制很復(fù)雜，但從概念上可分為心肌自身的機(jī)制和心肌以外的機(jī)制二部分[6]。前者包括心肌細(xì)胞，包繞心肌細(xì)胞的細(xì)胞外基質(zhì)和刺激自分泌、旁分泌系統(tǒng)產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)構(gòu)和過(guò)程。這些機(jī)制在導(dǎo)致舒張功能不全和DHF的病理生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

（一）心肌細(xì)胞

舒張性心功能不全可由心肌細(xì)胞內(nèi)在的機(jī)制引起。這些機(jī)制通過(guò)以下作用影響細(xì)胞內(nèi)Ca的自身穩(wěn)定：1.清除細(xì)胞漿內(nèi)Ca的通道異常，如Na-Ca交換泵和Ca泵異常；2.肌漿網(wǎng)CaATP酶活性降低，它使肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca重?cái)z入異常；3.調(diào)節(jié)肌漿網(wǎng)內(nèi)CaATP酶功能的蛋白磷酸化異常，如鈣調(diào)蛋白，Calsequestrin等。這些過(guò)程的任何一個(gè)方面異常都會(huì)導(dǎo)致舒張期細(xì)胞漿內(nèi)Ca濃度增加，Ca濃度下降延遲和減慢。研究已證實(shí)，這些異常可發(fā)生在心肌發(fā)生病變時(shí)，并引起心肌主動(dòng)舒張和被動(dòng)彈性的異常[7]。

肌絲收縮蛋白包括粗肌絲蛋白肌動(dòng)蛋白和細(xì)肌絲蛋白肌動(dòng)蛋白。心肌舒張時(shí)，肌球蛋白與肌動(dòng)蛋白分離、Ca和TnC失聯(lián)、肌漿網(wǎng)將Ca主動(dòng)分離均需要ATP酶的水解。這一過(guò)程、以及與這一過(guò)程有關(guān)的肌絲蛋白、和ATP酶的任何改變都會(huì)影響心肌的舒張功能。因而心肌舒張是一個(gè)耗能的過(guò)程。要維持正常的舒張功能，ATP水解產(chǎn)物必須保持在一個(gè)較低的水平，產(chǎn)生一個(gè)相對(duì)適當(dāng)?shù)腁DP／ATP比例[8]。當(dāng)ADP和Pi的濃度增高，或ADP／ATP相對(duì)比例增高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)舒張功能不全。磷酸肌酶的降低會(huì)限制ADP到ATP的再循環(huán)，導(dǎo)致能量代謝的異常。

心肌細(xì)胞的骨架蛋白由微管、中間肌絲（desmin），微肌絲（肌動(dòng)蛋白）和細(xì)胞漿內(nèi)蛋白（titin,nebulin,a-actin,myomesin,M-protein）組成。研究已發(fā)現(xiàn)一些骨架蛋白的改變可影響舒張功能。如同型titin的改變可改變心肌的舒張功能和心肌的僵硬度。當(dāng)心肌收縮時(shí)，titin抑制，儲(chǔ)存能量，當(dāng)心肌舒張時(shí)，titin象彈簧一樣伸張，消耗能量，提供動(dòng)力使心肌恢復(fù)初始長(zhǎng)度。但titin在舒張期的伸張受一定的限制，這可保護(hù)心肌細(xì)胞的過(guò)度拉長(zhǎng)。在晚期擴(kuò)張型心肌病的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)現(xiàn)，titin的isoform和分布發(fā)生改變，并引起心肌僵硬度增加[9]。同樣，在一些壓力負(fù)荷模型，也觀察到了微管的密度和分布發(fā)生異常，伴心肌細(xì)胞僵硬度增加，當(dāng)通過(guò)物理或化學(xué)作用將微管解聚合后可將異常的舒張功能改善。

（二）細(xì)胞外基質(zhì)

細(xì)胞外基質(zhì)的改變可以影響舒張功能。它包括三個(gè)主要成分：1.纖維蛋白，如膠原蛋白Ⅰ，Ⅲ和彈性蛋白；2.proteoglycans；和3.基礎(chǔ)膜蛋白，如膠原纖維Ⅳ，laminin，和fibronectin。現(xiàn)在認(rèn)為，細(xì)胞外基質(zhì)中導(dǎo)致舒張性心衰最為重要的因素是纖維蛋白。研究已在三個(gè)方面證實(shí)纖維蛋白對(duì)舒張性心功能不全和舒張性心衰中發(fā)揮重要作用：1.影響舒張功能的疾病也影響細(xì)胞外基質(zhì)的膠原纖維，特別是膠原纖維的數(shù)量、幾何形狀、分布、橫向聯(lián)合程度以及膠原纖維Ⅰ和膠原纖維Ⅲ的比例；2.對(duì)疾病進(jìn)行治療，在舒張功能得到糾正時(shí)，膠原纖維也恢復(fù)正常；3.在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中[10]，膠原代謝的長(zhǎng)期改善也伴有舒張功能的改善。其他膠原蛋白、細(xì)胞膜蛋白和蛋白多糖（proteoglycans）對(duì)舒張功能的作用尚沒(méi)有闡明。

膠原的生物合成和降解至少受三個(gè)方面的調(diào)控：1.物理因素、神經(jīng)遞質(zhì)和生長(zhǎng)因子的轉(zhuǎn)錄和調(diào)節(jié)；2.蛋白質(zhì)翻譯后的調(diào)節(jié)，包括膠原的橫向聯(lián)合；3.酶降解作用。膠原的生物合成受心臟負(fù)荷（包括前負(fù)荷和后負(fù)荷），神經(jīng)遞質(zhì)的激活（包括RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)）和生長(zhǎng)因子等的影響。膠原的降解受蛋白水解酶的控制。這些酶包括鋅依賴蛋白和金屬蛋白酶（MMP）家族。膠原在合成和降解間的平衡反映了特定病理個(gè)體在特定時(shí)間的膠原狀態(tài)。膠原合成、降解及調(diào)控過(guò)程的異常均已證明可引起舒張功能的改變，并導(dǎo)致舒張性心衰的發(fā)生。

（三）神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)皮功能的激活

急性和長(zhǎng)期神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)皮功能的激活能引起舒張功能的改變。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）的長(zhǎng)期激活已證明可增加細(xì)胞外基質(zhì)中膠原纖維的含量和心肌僵硬度。阻斷RAS可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)膠原纖維的這種增加，并通常減輕心肌的僵硬度。另外，神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)皮功能的急性激活和抑制已證明也可改變心肌的舒張和僵硬度[11]。由于它們不可能在這么短的時(shí)間內(nèi)改變細(xì)胞外基質(zhì)，因而它們對(duì)舒張功能的作用很可能是通過(guò)改變心肌細(xì)胞的一個(gè)或更多的影響舒張功能的機(jī)制而起作用的。如，對(duì)一壓力-負(fù)荷過(guò)重的患者，以ACE阻滯劑、NO供體、或間接內(nèi)皮依賴的NO供體的藥物，可引起左室壓力下降。左室充盈加速、舒張完整，使左室壓力-負(fù)荷曲線右移，僵硬度下降。另外，心肌還具有周期性地釋放NO的作用，以心內(nèi)膜下最為明顯，并在心肌舒張和充盈時(shí)達(dá)到高峰。這種短暫的NO釋放也使心肌的舒張性能隨心跳而調(diào)節(jié)[12]。

四、舒張功能的評(píng)價(jià)

左室舒張功能易受各種因素的影響，如左室吸引、心房收縮、左室和右室間的相互作用、心包的限制以及心率等均可直接和間接影響心肌的舒張。因此，準(zhǔn)確地識(shí)別左室舒張功能異常很難。現(xiàn)將常用的評(píng)價(jià)方法介紹如下。

（一）超聲心動(dòng)圖

經(jīng)過(guò)近二十年來(lái)的發(fā)展，多普勒超聲心動(dòng)圖已成為目前無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心室舒張功能最為常用和最為重要的方法[13]，它可通過(guò)分析1.二尖瓣血流圖，2.肺靜脈血流圖，和3.心室充盈方式來(lái)評(píng)價(jià)左室的舒張功能。

1.二尖瓣血流圖分析二尖瓣血流圖，即分析E／A比值（早期和晚期充盈速度）是超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室舒張功能的第一步。它可很輕易地識(shí)別有或無(wú)舒張功能異常。在健康的年輕人，心室大部分充盈發(fā)生在舒張?jiān)缙冢蔈／A＞1。當(dāng)舒張功能受損時(shí)，舒張?jiān)缙诔溆軗p，舒張晚期心房代償性收縮加強(qiáng)，E／A比值呈相反的改變，即E／A＜1，又稱"舒張延長(zhǎng)"方式。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展，左室順應(yīng)性進(jìn)一步下降時(shí)，左室充盈壓升高，導(dǎo)致左房代償性收縮增強(qiáng)和舒張?jiān)缙诔溆黾印４藭r(shí)，舒張期二尖瓣血流圖則呈相對(duì)正常的圖形，E／A＞1，又稱二尖瓣血流圖"假性正常化"。它反映了心肌舒張性和順應(yīng)性下降。此時(shí)，早期壓力下降時(shí)間（earlydecelerationtime）縮短。籍此可與正常二尖瓣血流圖相鑒別。最后，在左室順應(yīng)性嚴(yán)重下降的患者，左房壓力顯著升高，伴以代償性舒張?jiān)缙诔溆黾樱藭r(shí)，二尖瓣血流圖呈"限制性"的充盈方式，即E／A＞＞1，同時(shí)有左室壓力的異常升高、充盈血流的突然減少，因而在舒張中期和心房收縮時(shí)左室通常僅有極少的充盈。在極嚴(yán)重病例，左室在快速充盈后，左室腔內(nèi)的壓力快速升高甚至?xí)^(guò)左房?jī)?nèi)壓，以至于在部分患者甚至可以看到舒張中期二尖瓣返流的現(xiàn)象。

2.等容舒張時(shí)間（IVRT）IVRT是從主動(dòng)脈瓣關(guān)閉到二尖瓣開放的時(shí)間，正常值60～90ms。它表示心肌舒張的速率，但受后負(fù)荷和心率的影響。在心肌發(fā)生疾病時(shí)，它通常是最早表現(xiàn)為異常的，因而IVRT是檢測(cè)舒張異常的最為敏感的多普勒指標(biāo)[14]。壓力下降時(shí)間（decelerationtime,DT，正常值19323ms）可用于評(píng)價(jià)快速充盈率，但受心室僵硬度、心房、心室壓力影響。當(dāng)壓力下降時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，該指數(shù)不能區(qū)分E／A是正常或是假性正常化。

3.肺靜脈血流圖肺靜脈血流圖分析是評(píng)價(jià)左室舒張異常的第二個(gè)窗口[15]。它由S波，D波，和A波組成。S波發(fā)生于左室收縮期，取決于心房的舒張和二尖瓣的運(yùn)動(dòng)。D波發(fā)生于左室舒張期，反映心室的充盈。A波發(fā)生于心房收縮時(shí)，代表了左室順應(yīng)性。肺靜脈血流圖檢查的指證是對(duì)正常二尖瓣血流圖和二尖瓣血流圖的假性正常化進(jìn)行鑒別。觀察的主要指標(biāo)是二尖瓣血流圖的前向A波和肺靜脈血流圖的逆向A波。在假性正常化時(shí)，肺靜脈血流圖逆向A波增大、增寬。其產(chǎn)生的基礎(chǔ)是舒張末充盈增加或左室僵硬度增加，心房代償性收縮增強(qiáng)，因而，左房?jī)?nèi)血流返流入肺靜脈，產(chǎn)生一振幅高而時(shí)間長(zhǎng)的肺靜脈A波。

4.其他組織多普勒顯像（tissuedopplerimaging,DTI）可以提供心肌收縮速度的信息，因而可對(duì)等容收縮和舒張進(jìn)行獨(dú)特的評(píng)價(jià)[13]。在正常人，二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)是二尖瓣血流圖的鏡像反映，當(dāng)二尖瓣血流圖呈假性正常化或呈限制性充盈時(shí)，二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)低于正常。該發(fā)現(xiàn)提示二尖瓣的運(yùn)動(dòng)受左室充盈的影響較小，有相對(duì)的獨(dú)立性。心肌舒張速度和舒張時(shí)間常數(shù)（t）呈負(fù)相關(guān)，因而借助DTI可對(duì)舒張時(shí)間常數(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性計(jì)算。應(yīng)用高分辨率的DTI，也可計(jì)算局部心肌舒張時(shí)間常數(shù)的變化。測(cè)量最大負(fù)性心肌速度差（不依賴于前負(fù)荷）也可用于無(wú)償性地評(píng)價(jià)左室舒張功能。

臨床上應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可獲得較為準(zhǔn)確的左室舒張功能。但該技術(shù)的主要局限是易受心房顫動(dòng)和頻發(fā)早搏的影響。在該情況下超聲心動(dòng)圖的臨床價(jià)值尚有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

（二）核素心血池顯像

應(yīng)用核素心血池顯像可以評(píng)價(jià)心室快速充盈時(shí)間、等容舒張時(shí)間、快速充盈占整個(gè)舒張充盈的相對(duì)比例，以及左室局部功能的非均一性和整體舒張的關(guān)系，但不能評(píng)價(jià)左房和左室壓力差，不能同時(shí)評(píng)價(jià)心肌舒張和充盈期左室壓力和容量的變化。因此，它不可能對(duì)左室充盈指數(shù)的異常或者干預(yù)治療后這些指標(biāo)的變化進(jìn)行完整的臨床評(píng)價(jià)。該技術(shù)雖有非侵入性檢查評(píng)價(jià)左室功能的局限，但仍能為臨床評(píng)價(jià)左室充盈提供一些有用的信息[16]。

（三）侵入性方法評(píng)價(jià)左室舒張功能

心導(dǎo)管檢查是評(píng)價(jià)左室舒張功能的"黃金標(biāo)準(zhǔn)"。應(yīng)用它可同時(shí)進(jìn)行壓力和容積的測(cè)定，明確左室舒張速率，左室充盈的速率和時(shí)間，以及心肌和室腔的僵硬度。

1．等容舒張計(jì)算等容舒張最常用的指標(biāo)是舒張時(shí)間常數(shù)（timeconstantofrelaxation,t,正常值為366ms），目前測(cè)定舒張速率的唯一可靠的方法[17]。在大多數(shù)情況下，壓力的下降呈指數(shù)形式，因而可利用這一指數(shù)形式計(jì)算出t。但在主動(dòng)脈瓣返流或心肌缺血時(shí)，壓力下降的形式會(huì)發(fā)生改變，呈非單一指數(shù)形式，t的測(cè)定受到限制。其他指數(shù)形式，如等容舒張時(shí)間、最大負(fù)性dP／dt，因?yàn)槭苄穆省⒆畲笫湛s壓等因素的影響，并不真正反映左室舒張。

2.舒張充盈通過(guò)逐幀分析，心血管造影也可以較為精確地評(píng)價(jià)左室腔的充盈，但同超聲心動(dòng)圖相比，它的缺點(diǎn)是時(shí)間分辨率較低（20-40ms）。可以測(cè)定的指標(biāo)有即刻充盈率，至最大充盈量的時(shí)間（如，從收縮末期至最大正性dP／dt的時(shí)間），充盈程度（如在快速充盈占充盈的比例）以及舒張?jiān)缙诔溆募铀俸蜏p速等。心室的最大充盈發(fā)生在頭半個(gè)舒張期，這稱為最大充盈率（peakfillingrate,PFR，正常值30070ml／s），它是評(píng)價(jià)左室充盈最常用的指標(biāo)[18]。因?yàn)闀r(shí)間分辨率較高，通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)測(cè)定的充盈指標(biāo)要比通過(guò)心血管造影測(cè)定的指標(biāo)更有價(jià)值。

3.被動(dòng)舒張功能臨床觀察發(fā)現(xiàn)，心室和心肌的屬性（properties）有重要意義。心室的屬性是指心室壁的僵硬度，是心室的被動(dòng)彈性特征，與患者的癥狀直接有關(guān)，而心肌的屬性是指心肌的僵硬度，僅反映心肌本身的功能狀態(tài)，它甚至不受心室屬性的影響。室腔僵硬常數(shù)（b，constantofchamberstiffness,正常值0.210.03）的計(jì)算要通過(guò)將左室舒張壓對(duì)左室舒張容積制圖來(lái)取得，左室舒張壓要從最小舒張壓至舒張末期壓，包括或除外早期快速充盈。舒張壓和容積之間呈曲線關(guān)系，并常常符合一些基于指數(shù)關(guān)系的非線性公式。評(píng)價(jià)室壁僵硬度最常用的公式是[19]：

P=aebvc

P=左室壓力，a=截距，b=壓力-容積曲線的斜率（=室腔僵硬常數(shù)），V=容積，c=壓力漸近線。

要得到心肌屬性的信息，需考慮到心室的幾何形狀、室壁厚度和外部壓力所造成的影響。所用的方法是得到心肌負(fù)荷-張力的關(guān)系，它代表了心肌在負(fù)荷時(shí)對(duì)牽拉的阻力。心肌的僵硬度是心肌負(fù)荷-張力關(guān)系的斜率，它的正常值是103。左室心肌僵硬度的計(jì)算通過(guò)將左室舒張即刻室壁負(fù)荷對(duì)左室中壁（midwall）張力制圖來(lái)得到，從最低舒張壓到舒張晚期壓力或從快速充盈末期到A波的最高峰[19]：

S=aebEc

S=室壁負(fù)荷，a=截距，b=負(fù)荷-張力曲線的斜率（=心肌僵硬常數(shù)），E=張力，c=負(fù)荷漸近線。注意b沒(méi)有單位。

五、臨床引起左室舒張性心功能不全的疾病

（一）高血壓

高血壓常伴有舒張功能不全。有作者認(rèn)為在高血壓患者，舒張功能不全可發(fā)生在心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯異常之前，是由于心肌細(xì)胞功能失調(diào)、等容舒張異常所致。最近發(fā)現(xiàn)，在無(wú)明顯左室肥厚的高血壓患者，左室充盈受損和高能量磷酸鹽代謝障礙有關(guān)。舒張功能異常導(dǎo)致左室內(nèi)壓力下降減慢，并伴有舒張時(shí)間常數(shù)延長(zhǎng)、等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)。因而，舒張?jiān)缙诔溆陆担蠓砍溆黾樱‥/A比值下降）。當(dāng)左室嚴(yán)重肥厚時(shí)，即使冠脈無(wú)明顯狹窄，也會(huì)發(fā)生心內(nèi)膜下心肌缺血，缺血會(huì)進(jìn)一步加劇心肌舒張功能的異常。另外，心電圖QRS綜合波的離散和束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生所提示的左室收縮不協(xié)調(diào)也會(huì)導(dǎo)致舒張功能進(jìn)一步下降。

在高血壓患者，左室肥厚在心肌對(duì)壓力負(fù)荷的反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，和運(yùn)動(dòng)員性心臟的心肌生理性肥厚不同，長(zhǎng)期、嚴(yán)重的壓力負(fù)荷過(guò)高會(huì)引起細(xì)胞基因的改變，持久的壓力負(fù)荷過(guò)高可不依賴于局部RAAS而刺激心肌的增長(zhǎng)。由于心臟是一個(gè)內(nèi)分泌器官，局部RAS刺激引起血管緊張素II和醛固酮增加，可促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和纖維蛋白原的形成，導(dǎo)致心肌肥厚、細(xì)胞外基質(zhì)增加，心肌重塑。作為后果，齊導(dǎo)致左室充盈受損，最后出現(xiàn)舒張功能不全。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，在25%無(wú)左室肥厚和90%左室肥厚患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能異常。其特征是舒張?jiān)缙诔溆軗p，舒張晚期心房收縮代償性增強(qiáng)，在二尖瓣血流圖上出現(xiàn)一顯著高尖的A波（代表左房充盈）。舒張?jiān)缙诔溆軗p通常與后負(fù)荷增加和心肌重量增加有關(guān)。另外，高血壓患者伴有左房增大，左房收縮功能減低，心房顫動(dòng)危險(xiǎn)性增加。由于心房收縮的充盈量占心室充盈量的40%，因而，當(dāng)舒張功能不全的患者發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，心房收縮功能的喪失將誘發(fā)明顯心力衰竭。

高血壓性心臟病發(fā)展為舒張性心功能不全，并最后發(fā)生明顯的心力衰竭的過(guò)程，根據(jù)臨床特征和左室功能，可分為四個(gè)階段：1.高血壓無(wú)癥狀但有舒張充盈異常。2.有運(yùn)動(dòng)時(shí)充盈壓增加和肺淤血的臨床表現(xiàn)，但收縮功能正常（=舒張性心功能不全）。3.平靜時(shí)有癥狀，左室充盈不足導(dǎo)致心搏出量下降（舒張性心衰）。此時(shí)，盡管舒張末期容積仍在正常范圍內(nèi)，舒張末期容量的極小增加即可引起左室舒張末壓的急劇升高。4.逐漸發(fā)展為收縮性心功能不全和舒張性心功能不全并存，呈臨床心力衰竭的典型表現(xiàn)。

（二）冠心病

一般認(rèn)為冠心病時(shí)的心功能不全是以收縮功能障礙為主，但有報(bào)道，在90%以上的冠心病患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能異常。舒張功能不全在不同冠心病人群的表現(xiàn)可以不同。

1.有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，但靜息時(shí)功能正常通過(guò)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物冠狀動(dòng)脈大血管急性阻塞后的血流動(dòng)力學(xué)變化和臨床表現(xiàn)的觀察，已明確缺血對(duì)舒張功能的影響。血流阻斷10秒后，等容舒張異常，最大負(fù)性dp/dt下降，等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)；10～20秒后舒張時(shí)間開始縮短，但同時(shí)會(huì)有左室舒張末壓的顯著升高。15～30秒，室壁運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，繼之左室射血分?jǐn)?shù)下降。心電圖改變通常出現(xiàn)在血流阻斷30～45秒后，最后出現(xiàn)心絞痛或氣急等臨床癥狀。盡管缺血對(duì)心肌的影響因人而異，并取決于心肌缺血的程度、側(cè)枝供血和/或預(yù)缺血的發(fā)生，心肌缺血最早的表現(xiàn)是舒張功能不全，當(dāng)心肌缺血持續(xù)并伴有心肌局部運(yùn)動(dòng)異常時(shí)才可出現(xiàn)收縮功能不全[20]。

2．心肌梗死后人群在急性心肌梗死患者，可觀察到舒張期壓力-容量曲線向上、向右移動(dòng)。這可能與以下幾個(gè)機(jī)制有關(guān)：心肌細(xì)胞內(nèi)Ca負(fù)荷過(guò)多致舒張延緩、舒張延長(zhǎng)和舒張不完全，左室收縮不協(xié)調(diào)，乳頭肌功能失調(diào)伴瓣膜功能不全，冠狀動(dòng)脈灌注壓（冠狀動(dòng)脈內(nèi)tugor）改變等。最近，有研究發(fā)現(xiàn)，在60%的急性心肌梗死患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能不全，在40%患者心室充盈呈"舒張受損"式改變，在25%患者充盈方式呈"限制性"改變。50%舒張受損的患者和70%心肌僵硬度增加的患者出現(xiàn)淤血性癥狀。相反，大多數(shù)左室充盈功能正常的患者無(wú)任何心衰的癥狀。因而，舒張功能不全是心肌梗死急性期左室功能不全的最早表現(xiàn)，并對(duì)左室重構(gòu)，病死率和病殘率有預(yù)后意義[21]，如壓力下降時(shí)間＜140ms的人群往往是心肌梗死后充血性心衰和猝死的高危人群。

心肌梗死后心肌重塑的特征是壞死組織的纖維化和殘余心肌的肥厚、膠原網(wǎng)的改變和心肌細(xì)胞再排列，神經(jīng)-體液激活和細(xì)胞激素（cytokine）激活，以及基因表達(dá)異常。所有這些因素會(huì)增加心肌的僵硬度和左室充盈的阻力，產(chǎn)生舒張性心功能不全。

3．有心肌頓抑和心肌冬眠該類患者典型的表現(xiàn)是舒張功能異常，伴有舒張延遲和不完全，充盈異常，被動(dòng)彈性特征改變，而這些改變?nèi)Q于缺血的程度和時(shí)間。

（三）肥厚型心肌病

肥厚型心肌病可以認(rèn)為是舒張性心衰的原型。左室肥厚和最大舒張充盈間關(guān)系密切，其他因素，如心腔的幾何形狀（如室壁厚度／直徑比增加）、缺血和纖維化也可導(dǎo)致舒張期充盈異常。心肌增厚和細(xì)胞排列異常及間質(zhì)纖維化增加引起的結(jié)構(gòu)改變將引起的嚴(yán)重的心肌被動(dòng)彈性特征改變。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，肥厚性心肌病患者心肌細(xì)胞排列異常較向心性肥厚或離心性肥厚更為嚴(yán)重，是導(dǎo)致舒張性心功能不全最為重要的因素。心肌和室腔的僵硬度增加可以使壓力-容量曲線向左、向上移動(dòng)，因而左室容量的任何增加，都會(huì)引起舒張壓的顯著升高，并超過(guò)正常反應(yīng)水平。同樣，充盈壓的很小降低會(huì)引起心搏出量的顯著下降。因而，肥厚型心肌病患者通常對(duì)利尿劑引起的容量改變非常敏感，當(dāng)心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，心房收縮功能的喪失會(huì)使患者的心搏出量顯著下降，患者產(chǎn)生明顯的癥狀。

由早期壓力階差和收縮負(fù)荷所致的去激動(dòng)（inactivation）受損是影響左室舒張的第二個(gè)主要因素。已有研究顯示，肥厚性梗阻性心肌病患者原發(fā)性Ca超負(fù)荷，這可能與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca通道調(diào)節(jié)和Ca處理功能異常受損有關(guān)。另外，在嚴(yán)重肥厚性梗阻性心肌病患者，心肌缺血也可引起Ca超負(fù)荷。第三個(gè)影響舒張壓的主要因素是心肌負(fù)荷和舒張?jiān)诳臻g上分布不均勻、在時(shí)間上不協(xié)調(diào)。在輕度和中度的肥厚性心肌病患者往往可以見到這種現(xiàn)象。

（二）細(xì)胞外基質(zhì)

細(xì)胞外基質(zhì)的改變可以影響舒張功能。它包括三個(gè)主要成分：1.纖維蛋白，如膠原蛋白Ⅰ，Ⅲ和彈性蛋白；2.proteoglycans；和3.基礎(chǔ)膜蛋白，如膠原纖維Ⅳ，laminin，和fibronectin。現(xiàn)在認(rèn)為，細(xì)胞外基質(zhì)中導(dǎo)致舒張性心衰最為重要的因素是纖維蛋白。研究已在三個(gè)方面證實(shí)纖維蛋白對(duì)舒張性心功能不全和舒張性心衰中發(fā)揮重要作用：1.影響舒張功能的疾病也影響細(xì)胞外基質(zhì)的膠原纖維，特別是膠原纖維的數(shù)量、幾何形狀、分布、橫向聯(lián)合程度以及膠原纖維Ⅰ和膠原纖維Ⅲ的比例；2.對(duì)疾病進(jìn)行治療，在舒張功能得到糾正時(shí)，膠原纖維也恢復(fù)正常；3.在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中[10]，膠原代謝的長(zhǎng)期改善也伴有舒張功能的改善。其他膠原蛋白、細(xì)胞膜蛋白和蛋白多糖（proteoglycans）對(duì)舒張功能的作用尚沒(méi)有闡明。

膠原的生物合成和降解至少受三個(gè)方面的調(diào)控：1.物理因素、神經(jīng)遞質(zhì)和生長(zhǎng)因子的轉(zhuǎn)錄和調(diào)節(jié)；2.蛋白質(zhì)翻譯后的調(diào)節(jié)，包括膠原的橫向聯(lián)合；3.酶降解作用。膠原的生物合成受心臟負(fù)荷（包括前負(fù)荷和后負(fù)荷），神經(jīng)遞質(zhì)的激活（包括RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)）和生長(zhǎng)因子等的影響。膠原的降解受蛋白水解酶的控制。這些酶包括鋅依賴蛋白和金屬蛋白酶（MMP）家族。膠原在合成和降解間的平衡反映了特定病理個(gè)體在特定時(shí)間的膠原狀態(tài)。膠原合成、降解及調(diào)控過(guò)程的異常均已證明可引起舒張功能的改變，并導(dǎo)致舒張性心衰的發(fā)生。

（三）神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)皮功能的激活

急性和長(zhǎng)期神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)皮功能的激活能引起舒張功能的改變。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）的長(zhǎng)期激活已證明可增加細(xì)胞外基質(zhì)中膠原纖維的含量和心肌僵硬度。阻斷RAS可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)膠原纖維的這種增加，并通常減輕心肌的僵硬度。另外，神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)皮功能的急性激活和抑制已證明也可改變心肌的舒張和僵硬度[11]。由于它們不可能在這么短的時(shí)間內(nèi)改變細(xì)胞外基質(zhì)，因而它們對(duì)舒張功能的作用很可能是通過(guò)改變心肌細(xì)胞的一個(gè)或更多的影響舒張功能的機(jī)制而起作用的。如，對(duì)一壓力-負(fù)荷過(guò)重的患者，以ACE阻滯劑、NO供體、或間接內(nèi)皮依賴的NO供體的藥物，可引起左室壓力下降。左室充盈加速、舒張完整，使左室壓力-負(fù)荷曲線右移，僵硬度下降。另外，心肌還具有周期性地釋放NO的作用，以心內(nèi)膜下最為明顯，并在心肌舒張和充盈時(shí)達(dá)到高峰。這種短暫的NO釋放也使心肌的舒張性能隨心跳而調(diào)節(jié)[12]。

四、舒張功能的評(píng)價(jià)

左室舒張功能易受各種因素的影響，如左室吸引、心房收縮、左室和右室間的相互作用、心包的限制以及心率等均可直接和間接影響心肌的舒張。因此，準(zhǔn)確地識(shí)別左室舒張功能異常很難。現(xiàn)將常用的評(píng)價(jià)方法介紹如下。

（一）超聲心動(dòng)圖

經(jīng)過(guò)近二十年來(lái)的發(fā)展，多普勒超聲心動(dòng)圖已成為目前無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)心室舒張功能最為常用和最為重要的方法[13]，它可通過(guò)分析1.二尖瓣血流圖，2.肺靜脈血流圖，和3.心室充盈方式來(lái)評(píng)價(jià)左室的舒張功能。

1.二尖瓣血流圖分析二尖瓣血流圖，即分析E／A比值（早期和晚期充盈速度）是超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左室舒張功能的第一步。它可很輕易地識(shí)別有或無(wú)舒張功能異常。在健康的年輕人，心室大部分充盈發(fā)生在舒張?jiān)缙冢蔈／A＞1。當(dāng)舒張功能受損時(shí)，舒張?jiān)缙诔溆軗p，舒張晚期心房代償性收縮加強(qiáng)，E／A比值呈相反的改變，即E／A＜1，又稱"舒張延長(zhǎng)"方式。當(dāng)疾病進(jìn)一步發(fā)展，左室順應(yīng)性進(jìn)一步下降時(shí)，左室充盈壓升高，導(dǎo)致左房代償性收縮增強(qiáng)和舒張?jiān)缙诔溆黾印４藭r(shí)，舒張期二尖瓣血流圖則呈相對(duì)正常的圖形，E／A＞1，又稱二尖瓣血流圖"假性正常化"。它反映了心肌舒張性和順應(yīng)性下降。此時(shí)，早期壓力下降時(shí)間（earlydecelerationtime）縮短。籍此可與正常二尖瓣血流圖相鑒別。最后，在左室順應(yīng)性嚴(yán)重下降的患者，左房壓力顯著升高，伴以代償性舒張?jiān)缙诔溆黾樱藭r(shí)，二尖瓣血流圖呈"限制性"的充盈方式，即E／A＞＞1，同時(shí)有左室壓力的異常升高、充盈血流的突然減少，因而在舒張中期和心房收縮時(shí)左室通常僅有極少的充盈。在極嚴(yán)重病例，左室在快速充盈后，左室腔內(nèi)的壓力快速升高甚至?xí)^(guò)左房?jī)?nèi)壓，以至于在部分患者甚至可以看到舒張中期二尖瓣返流的現(xiàn)象。

2.等容舒張時(shí)間（IVRT）IVRT是從主動(dòng)脈瓣關(guān)閉到二尖瓣開放的時(shí)間，正常值60～90ms。它表示心肌舒張的速率，但受后負(fù)荷和心率的影響。在心肌發(fā)生疾病時(shí)，它通常是最早表現(xiàn)為異常的，因而IVRT是檢測(cè)舒張異常的最為敏感的多普勒指標(biāo)[14]。壓力下降時(shí)間（decelerationtime,DT，正常值19323ms）可用于評(píng)價(jià)快速充盈率，但受心室僵硬度、心房、心室壓力影響。當(dāng)壓力下降時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)，該指數(shù)不能區(qū)分E／A是正常或是假性正常化。

3.肺靜脈血流圖肺靜脈血流圖分析是評(píng)價(jià)左室舒張異常的第二個(gè)窗口[15]。它由S波，D波，和A波組成。S波發(fā)生于左室收縮期，取決于心房的舒張和二尖瓣的運(yùn)動(dòng)。D波發(fā)生于左室舒張期，反映心室的充盈。A波發(fā)生于心房收縮時(shí)，代表了左室順應(yīng)性。肺靜脈血流圖檢查的指證是對(duì)正常二尖瓣血流圖和二尖瓣血流圖的假性正常化進(jìn)行鑒別。觀察的主要指標(biāo)是二尖瓣血流圖的前向A波和肺靜脈血流圖的逆向A波。在假性正常化時(shí)，肺靜脈血流圖逆向A波增大、增寬。其產(chǎn)生的基礎(chǔ)是舒張末充盈增加或左室僵硬度增加，心房代償性收縮增強(qiáng)，因而，左房?jī)?nèi)血流返流入肺靜脈，產(chǎn)生一振幅高而時(shí)間長(zhǎng)的肺靜脈A波。

4.其他組織多普勒顯像（tissuedopplerimaging,DTI）可以提供心肌收縮速度的信息，因而可對(duì)等容收縮和舒張進(jìn)行獨(dú)特的評(píng)價(jià)[13]。在正常人，二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)是二尖瓣血流圖的鏡像反映，當(dāng)二尖瓣血流圖呈假性正常化或呈限制性充盈時(shí)，二尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)低于正常。該發(fā)現(xiàn)提示二尖瓣的運(yùn)動(dòng)受左室充盈的影響較小，有相對(duì)的獨(dú)立性。心肌舒張速度和舒張時(shí)間常數(shù)（t）呈負(fù)相關(guān)，因而借助DTI可對(duì)舒張時(shí)間常數(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性計(jì)算。應(yīng)用高分辨率的DTI，也可計(jì)算局部心肌舒張時(shí)間常數(shù)的變化。測(cè)量最大負(fù)性心肌速度差（不依賴于前負(fù)荷）也可用于無(wú)償性地評(píng)價(jià)左室舒張功能。

臨床上應(yīng)用超聲心動(dòng)圖可獲得較為準(zhǔn)確的左室舒張功能。但該技術(shù)的主要局限是易受心房顫動(dòng)和頻發(fā)早搏的影響。在該情況下超聲心動(dòng)圖的臨床價(jià)值尚有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

（二）核素心血池顯像

應(yīng)用核素心血池顯像可以評(píng)價(jià)心室快速充盈時(shí)間、等容舒張時(shí)間、快速充盈占整個(gè)舒張充盈的相對(duì)比例，以及左室局部功能的非均一性和整體舒張的關(guān)系，但不能評(píng)價(jià)左房和左室壓力差，不能同時(shí)評(píng)價(jià)心肌舒張和充盈期左室壓力和容量的變化。因此，它不可能對(duì)左室充盈指數(shù)的異常或者干預(yù)治療后這些指標(biāo)的變化進(jìn)行完整的臨床評(píng)價(jià)。該技術(shù)雖有非侵入性檢查評(píng)價(jià)左室功能的局限，但仍能為臨床評(píng)價(jià)左室充盈提供一些有用的信息[16]。

（三）侵入性方法評(píng)價(jià)左室舒張功能

心導(dǎo)管檢查是評(píng)價(jià)左室舒張功能的"黃金標(biāo)準(zhǔn)"。應(yīng)用它可同時(shí)進(jìn)行壓力和容積的測(cè)定，明確左室舒張速率，左室充盈的速率和時(shí)間，以及心肌和室腔的僵硬度。

1．等容舒張計(jì)算等容舒張最常用的指標(biāo)是舒張時(shí)間常數(shù)（timeconstantofrelaxation,t,正常值為366ms），目前測(cè)定舒張速率的唯一可靠的方法[17]。在大多數(shù)情況下，壓力的下降呈指數(shù)形式，因而可利用這一指數(shù)形式計(jì)算出t。但在主動(dòng)脈瓣返流或心肌缺血時(shí)，壓力下降的形式會(huì)發(fā)生改變，呈非單一指數(shù)形式，t的測(cè)定受到限制。其他指數(shù)形式，如等容舒張時(shí)間、最大負(fù)性dP／dt，因?yàn)槭苄穆省⒆畲笫湛s壓等因素的影響，并不真正反映左室舒張。

2.舒張充盈通過(guò)逐幀分析，心血管造影也可以較為精確地評(píng)價(jià)左室腔的充盈，但同超聲心動(dòng)圖相比，它的缺點(diǎn)是時(shí)間分辨率較低（20-40ms）。可以測(cè)定的指標(biāo)有即刻充盈率，至最大充盈量的時(shí)間（如，從收縮末期至最大正性dP／dt的時(shí)間），充盈程度（如在快速充盈占充盈的比例）以及舒張?jiān)缙诔溆募铀俸蜏p速等。心室的最大充盈發(fā)生在頭半個(gè)舒張期，這稱為最大充盈率（peakfillingrate,PFR，正常值30070ml／s），它是評(píng)價(jià)左室充盈最常用的指標(biāo)[18]。因?yàn)闀r(shí)間分辨率較高，通過(guò)導(dǎo)管技術(shù)測(cè)定的充盈指標(biāo)要比通過(guò)心血管造影測(cè)定的指標(biāo)更有價(jià)值。

3.被動(dòng)舒張功能臨床觀察發(fā)現(xiàn)，心室和心肌的屬性（properties）有重要意義。心室的屬性是指心室壁的僵硬度，是心室的被動(dòng)彈性特征，與患者的癥狀直接有關(guān)，而心肌的屬性是指心肌的僵硬度，僅反映心肌本身的功能狀態(tài)，它甚至不受心室屬性的影響。室腔僵硬常數(shù)（b，constantofchamberstiffness,正常值0.210.03）的計(jì)算要通過(guò)將左室舒張壓對(duì)左室舒張容積制圖來(lái)取得，左室舒張壓要從最小舒張壓至舒張末期壓，包括或除外早期快速充盈。舒張壓和容積之間呈曲線關(guān)系，并常常符合一些基于指數(shù)關(guān)系的非線性公式。評(píng)價(jià)室壁僵硬度最常用的公式是[19]：

P=aebvc

P=左室壓力，a=截距，b=壓力-容積曲線的斜率（=室腔僵硬常數(shù)），V=容積，c=壓力漸近線。

要得到心肌屬性的信息，需考慮到心室的幾何形狀、室壁厚度和外部壓力所造成的影響。所用的方法是得到心肌負(fù)荷-張力的關(guān)系，它代表了心肌在負(fù)荷時(shí)對(duì)牽拉的阻力。心肌的僵硬度是心肌負(fù)荷-張力關(guān)系的斜率，它的正常值是103。左室心肌僵硬度的計(jì)算通過(guò)將左室舒張即刻室壁負(fù)荷對(duì)左室中壁（midwall）張力制圖來(lái)得到，從最低舒張壓到舒張晚期壓力或從快速充盈末期到A波的最高峰[19]：

S=aebEc

S=室壁負(fù)荷，a=截距，b=負(fù)荷-張力曲線的斜率（=心肌僵硬常數(shù)），E=張力，c=負(fù)荷漸近線。注意b沒(méi)有單位。

五、臨床引起左室舒張性心功能不全的疾病

（一）高血壓

高血壓常伴有舒張功能不全。有作者認(rèn)為在高血壓患者，舒張功能不全可發(fā)生在心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯異常之前，是由于心肌細(xì)胞功能失調(diào)、等容舒張異常所致。最近發(fā)現(xiàn)，在無(wú)明顯左室肥厚的高血壓患者，左室充盈受損和高能量磷酸鹽代謝障礙有關(guān)。舒張功能異常導(dǎo)致左室內(nèi)壓力下降減慢，并伴有舒張時(shí)間常數(shù)延長(zhǎng)、等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)。因而，舒張?jiān)缙诔溆陆担蠓砍溆黾樱‥/A比值下降）。當(dāng)左室嚴(yán)重肥厚時(shí)，即使冠脈無(wú)明顯狹窄，也會(huì)發(fā)生心內(nèi)膜下心肌缺血，缺血會(huì)進(jìn)一步加劇心肌舒張功能的異常。另外，心電圖QRS綜合波的離散和束支傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生所提示的左室收縮不協(xié)調(diào)也會(huì)導(dǎo)致舒張功能進(jìn)一步下降。

在高血壓患者，左室肥厚在心肌對(duì)壓力負(fù)荷的反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，和運(yùn)動(dòng)員性心臟的心肌生理性肥厚不同，長(zhǎng)期、嚴(yán)重的壓力負(fù)荷過(guò)高會(huì)引起細(xì)胞基因的改變，持久的壓力負(fù)荷過(guò)高可不依賴于局部RAAS而刺激心肌的增長(zhǎng)。由于心臟是一個(gè)內(nèi)分泌器官，局部RAS刺激引起血管緊張素II和醛固酮增加，可促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)和纖維蛋白原的形成，導(dǎo)致心肌肥厚、細(xì)胞外基質(zhì)增加，心肌重塑。作為后果，齊導(dǎo)致左室充盈受損，最后出現(xiàn)舒張功能不全。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，在25%無(wú)左室肥厚和90%左室肥厚患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能異常。其特征是舒張?jiān)缙诔溆軗p，舒張晚期心房收縮代償性增強(qiáng)，在二尖瓣血流圖上出現(xiàn)一顯著高尖的A波（代表左房充盈）。舒張?jiān)缙诔溆軗p通常與后負(fù)荷增加和心肌重量增加有關(guān)。另外，高血壓患者伴有左房增大，左房收縮功能減低，心房顫動(dòng)危險(xiǎn)性增加。由于心房收縮的充盈量占心室充盈量的40%，因而，當(dāng)舒張功能不全的患者發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，心房收縮功能的喪失將誘發(fā)明顯心力衰竭。

高血壓性心臟病發(fā)展為舒張性心功能不全，并最后發(fā)生明顯的心力衰竭的過(guò)程，根據(jù)臨床特征和左室功能，可分為四個(gè)階段：1.高血壓無(wú)癥狀但有舒張充盈異常。2.有運(yùn)動(dòng)時(shí)充盈壓增加和肺淤血的臨床表現(xiàn)，但收縮功能正常（=舒張性心功能不全）。3.平靜時(shí)有癥狀，左室充盈不足導(dǎo)致心搏出量下降（舒張性心衰）。此時(shí)，盡管舒張末期容積仍在正常范圍內(nèi)，舒張末期容量的極小增加即可引起左室舒張末壓的急劇升高。4.逐漸發(fā)展為收縮性心功能不全和舒張性心功能不全并存，呈臨床心力衰竭的典型表現(xiàn)。

（二）冠心病

一般認(rèn)為冠心病時(shí)的心功能不全是以收縮功能障礙為主，但有報(bào)道，在90%以上的冠心病患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能異常。舒張功能不全在不同冠心病人群的表現(xiàn)可以不同。

1.有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心肌缺血，但靜息時(shí)功能正常通過(guò)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物冠狀動(dòng)脈大血管急性阻塞后的血流動(dòng)力學(xué)變化和臨床表現(xiàn)的觀察，已明確缺血對(duì)舒張功能的影響。血流阻斷10秒后，等容舒張異常，最大負(fù)性dp/dt下降，等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)；10～20秒后舒張時(shí)間開始縮短，但同時(shí)會(huì)有左室舒張末壓的顯著升高。15～30秒，室壁運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)異常，繼之左室射血分?jǐn)?shù)下降。心電圖改變通常出現(xiàn)在血流阻斷30～45秒后，最后出現(xiàn)心絞痛或氣急等臨床癥狀。盡管缺血對(duì)心肌的影響因人而異，并取決于心肌缺血的程度、側(cè)枝供血和/或預(yù)缺血的發(fā)生，心肌缺血最早的表現(xiàn)是舒張功能不全，當(dāng)心肌缺血持續(xù)并伴有心肌局部運(yùn)動(dòng)異常時(shí)才可出現(xiàn)收縮功能不全[20]。

2．心肌梗死后人群在急性心肌梗死患者，可觀察到舒張期壓力-容量曲線向上、向右移動(dòng)。這可能與以下幾個(gè)機(jī)制有關(guān)：心肌細(xì)胞內(nèi)Ca負(fù)荷過(guò)多致舒張延緩、舒張延長(zhǎng)和舒張不完全，左室收縮不協(xié)調(diào)，乳頭肌功能失調(diào)伴瓣膜功能不全，冠狀動(dòng)脈灌注壓（冠狀動(dòng)脈內(nèi)tugor）改變等。最近，有研究發(fā)現(xiàn)，在60%的急性心肌梗死患者可發(fā)現(xiàn)舒張功能不全，在40%患者心室充盈呈"舒張受損"式改變，在25%患者充盈方式呈"限制性"改變。50%舒張受損的患者和70%心肌僵硬度增加的患者出現(xiàn)淤血性癥狀。相反，大多數(shù)左室充盈功能正常的患者無(wú)任何心衰的癥狀。因而，舒張功能不全是心肌梗死急性期左室功能不全的最早表現(xiàn)，并對(duì)左室重構(gòu)，病死率和病殘率有預(yù)后意義[21]，如壓力下降時(shí)間＜140ms的人群往往是心肌梗死后充血性心衰和猝死的高危人群。

心肌梗死后心肌重塑的特征是壞死組織的纖維化和殘余心肌的肥厚、膠原網(wǎng)的改變和心肌細(xì)胞再排列，神經(jīng)-體液激活和細(xì)胞激素（cytokine）激活，以及基因表達(dá)異常。所有這些因素會(huì)增加心肌的僵硬度和左室充盈的阻力，產(chǎn)生舒張性心功能不全。

3．有心肌頓抑和心肌冬眠該類患者典型的表現(xiàn)是舒張功能異常，伴有舒張延遲和不完全，充盈異常，被動(dòng)彈性特征改變，而這些改變?nèi)Q于缺血的程度和時(shí)間。

（三）肥厚型心肌病

肥厚型心肌病可以認(rèn)為是舒張性心衰的原型。左室肥厚和最大舒張充盈間關(guān)系密切，其他因素，如心腔的幾何形狀（如室壁厚度／直徑比增加）、缺血和纖維化也可導(dǎo)致舒張期充盈異常。心肌增厚和細(xì)胞排列異常及間質(zhì)纖維化增加引起的結(jié)構(gòu)改變將引起的嚴(yán)重的心肌被動(dòng)彈性特征改變。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，肥厚性心肌病患者心肌細(xì)胞排列異常較向心性肥厚或離心性肥厚更為嚴(yán)重，是導(dǎo)致舒張性心功能不全最為重要的因素。心肌和室腔的僵硬度增加可以使壓力-容量曲線向左、向上移動(dòng)，因而左室容量的任何增加，都會(huì)引起舒張壓的顯著升高，并超過(guò)正常反應(yīng)水平。同樣，充盈壓的很小降低會(huì)引起心搏出量的顯著下降。因而，肥厚型心肌病患者通常對(duì)利尿劑引起的容量改變非常敏感，當(dāng)心房顫動(dòng)發(fā)生時(shí)，心房收縮功能的喪失會(huì)使患者的心搏出量顯著下降，患者產(chǎn)生明顯的癥狀。

由早期壓力階差和收縮負(fù)荷所致的去激動(dòng)（inactivation）受損是影響左室舒張的第二個(gè)主要因素。已有研究顯示，肥厚性梗阻性心肌病患者原發(fā)性Ca超負(fù)荷，這可能與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca通道調(diào)節(jié)和Ca處理功能異常受損有關(guān)。另外，在嚴(yán)重肥厚性梗阻性心肌病患者，心肌缺血也可引起Ca超負(fù)荷。第三個(gè)影響舒張壓的主要因素是心肌負(fù)荷和舒張?jiān)诳臻g上分布不均勻、在時(shí)間上不協(xié)調(diào)。在輕度和中度的肥厚性心肌病患者往往可以見到這種現(xiàn)象。

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舒張性心力衰竭（下）

周京敏蔡逎繩

www."TARGET=_blank>www.2003年1月30日

（四）瓣膜病

長(zhǎng)期壓力或容量負(fù)荷過(guò)重會(huì)導(dǎo)致心肌呈向心性或離心性肥厚，引起舒張功能不全。長(zhǎng)期容量負(fù)荷過(guò)重，如二尖瓣返流和主動(dòng)脈瓣返流會(huì)引起舒張末室壁張力增加，左心室呈離心性肥厚；長(zhǎng)期嚴(yán)重的壓力負(fù)荷過(guò)重，如主動(dòng)脈瓣狹窄，會(huì)引起收縮末壓力升高，產(chǎn)生向心性心肌肥厚。兩種類型的心肌肥厚，均伴有舒張功能受損，而心室僵硬度增加僅在向心性肥厚時(shí)增加，在離心性肥厚時(shí)下降。研究發(fā)現(xiàn)約50%的主動(dòng)脈瓣返流患者和約90%的主動(dòng)脈瓣狹窄患者即使收縮功能正常，也會(huì)有左室舒張異常，表現(xiàn)為舒張時(shí)間延長(zhǎng)、心肌僵硬度增加。因而，舒張功能異常的出現(xiàn)早于收縮功能異常，是充血性心衰的早期階段。瓣膜性心臟病的最早癥狀，如勞力性呼吸困難和最大氧耗降低通常是由舒張功能異常引起的。同樣也有研究發(fā)現(xiàn)，換瓣術(shù)后，即使左室心肌重量、左室射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正常，舒張功能異常也會(huì)持續(xù)數(shù)年之久[22]。

（五）其他

各種病因引起的心肌肥厚，限制性心肌疾病，如淀粉樣變、心內(nèi)膜下彈力纖維增生、糖尿病心肌病變等都可致舒張性心衰。心房顫動(dòng)，尤其是心室率增快時(shí)，心時(shí)充盈時(shí)間明顯縮短也可表現(xiàn)為舒張性心衰。

六、診斷

舒張性心衰的診斷較為困難，因?yàn)閮H僅依靠病史，體格檢查，心電圖和胸片很難做出舒張性心衰的診斷，而且很難和收縮性心衰相鑒別。

目前診斷舒張性心衰尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，臨床較多采用的是1998年歐洲心臟學(xué)會(huì)心衰研究組提出的建議[19]。該建議認(rèn)為，診斷舒張性心衰需要同時(shí)滿足三個(gè)必須條件：1.有充血性心衰的癥狀或體征；2.左室收縮功能正常或輕度異常；3.左室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)張、僵硬度不正常。

然而，該診斷標(biāo)準(zhǔn)也存在一些不足[1]：首先，"必須存在充血性心衰的癥狀或體征"，而類似心衰的癥狀，如氣急和乏力等，并不特異，它們的存在也不一定表示存在充血性心衰。其次，"收縮功能正常或輕度異常"，歐洲心衰研究組將收縮功能正常定義為L(zhǎng)VEF≥45%，而EF并不直接反應(yīng)收縮性，它與心室的充盈量也有一定的關(guān)系。再次，"必須存在心室舒張功能的異常"，而心室的舒張、充盈和順應(yīng)性與患者的年齡、心率和心室的充盈量有關(guān)。因而臨床測(cè)定心室的舒張功能常有很大的差異，如何進(jìn)行評(píng)價(jià)也存在很大的困難。這些因素從一定程度上限制了該診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床上的應(yīng)用。

最近，Vasan和Levy[23]對(duì)該診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良，他們將舒張性心衰的診斷分為肯定、擬似和可能舒張性心衰三個(gè)類別。推薦標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）肯定診斷：首先要有充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查（胸片，BNP＞100pg/mL）支持心衰，利尿劑反應(yīng)好；其次，有左室收縮功能正常的客觀指標(biāo)，心衰發(fā)生72小時(shí)內(nèi)測(cè)LVEF≥50％；第三，心導(dǎo)管檢查有客觀的左室舒張功能異常的指標(biāo)。（2）擬似診斷：如無(wú)肯定診斷中的第三條，可作出該診斷。（3）可能診斷：如果有心衰表現(xiàn)，而LVEF≥50%不是在心衰發(fā)生72小時(shí)內(nèi)測(cè)定的，則可做出該診斷。

但是即使將這一改良標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于臨床實(shí)踐也不容易，一方面是由于它們比較復(fù)雜，另一方面是由于它們也是經(jīng)驗(yàn)性的。于是又有學(xué)者進(jìn)行了研究，如Gandi等[24]對(duì)"心衰發(fā)生72小時(shí)內(nèi)測(cè)LVEF≥50％"這一必須條件進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者的LVEF在心衰發(fā)生72小時(shí)后測(cè)定也沒(méi)有顯著改變。Zile等[25]對(duì)"獲得舒張功能異常的客觀指標(biāo)"的必要性進(jìn)行了研究，認(rèn)為左室舒張功能的測(cè)定可用于確定心衰的診斷，而不能用于建立舒張性心衰的診斷。因此他們認(rèn)為，如果滿足以下兩個(gè)條件：1.充血性心衰的癥狀和體征（Framingham標(biāo)準(zhǔn)），2.LVEF＞50%，可以不用測(cè)定舒張功能指標(biāo)而做出舒張性心衰的診斷。

可見，舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚有待于進(jìn)一步的完善。2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)[26]認(rèn)為，"DHF的精確診斷很難"，可謂對(duì)這一問(wèn)題的總結(jié)。

七、治療

目前，對(duì)舒張性心衰的治療尚沒(méi)有隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心臨床研究資料。因而，對(duì)無(wú)癥狀性舒張性心衰是否應(yīng)該給予處理，或處理是否有益目前尚無(wú)定論。對(duì)有癥狀的舒張性心衰的處理，僅僅建立在對(duì)舒張性心衰的病理生理理解、臨床經(jīng)驗(yàn)和小規(guī)模臨床觀察的資料上。其科學(xué)性尚有待于進(jìn)一步的研究論證。

對(duì)舒張性心衰的治療，可概括為三個(gè)方面：1.對(duì)癥治療：主要是降低運(yùn)動(dòng)和靜息時(shí)的肺靜脈壓力。可通過(guò)減少左室容積，保持心房同步收縮功能，減慢心室率以增加心室舒張時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)。左室舒張末期容積減小可使左室舒張末期壓力減低，表現(xiàn)在左室舒張末期容積-壓力曲線上，就是從曲線頂部的陡峭部分移至曲線左側(cè)底部的平滑部分。2.基礎(chǔ)疾病治療：治療冠心病，高血壓性心臟病和主動(dòng)脈狹窄，如降低血壓，減輕心肌肥厚，主動(dòng)脈瓣換瓣術(shù)治療，增加冠狀動(dòng)脈供血、減少心肌氧耗以改善心肌缺血，以及心率市場(chǎng)、糖尿病的治療等。3.針對(duì)病理生理機(jī)制進(jìn)行治療。從具體措施上，可分為非藥物治療和藥物治療兩部分。

（一）非藥物治療

限鹽和限水，可使血容量減少，左室舒張末壓下降。進(jìn)行適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)，可以增加運(yùn)動(dòng)耐力，并使患者的基礎(chǔ)心率減慢以改善心肌的舒張，增加骨骼肌的張力，改善患者乏力癥狀。

（二）藥物治療

1．利尿劑：可用噻嗪類和螺內(nèi)酯類和袢利尿劑。利尿劑可通過(guò)減少循環(huán)血量、降低右房血容量而使左室的壓力-容量曲線下移、左室腔僵硬度改善，從而有效減少肺靜脈淤血。此外，循環(huán)血量和右房血容量的減小可減少心包對(duì)心肌舒張的限制，間接改善心室的舒張功能。但應(yīng)注意到，在舒張性心衰患者左室舒張末壓的較小改變常引起左室搏出量的很大變化[27]，因此，臨床應(yīng)用利尿劑時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)病情需要逐漸增加劑量，并注意避免出現(xiàn)低血壓和乏力加重的癥狀。這可能和利尿及應(yīng)用于收縮性心衰的治療不同，因?yàn)樵诤笳呃騽┛梢詮妮^大的劑量開始應(yīng)用。

2．硝酸鹽類藥物：可擴(kuò)張靜脈，減少中心血容量，減少左室舒張末壓。也應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)需要逐漸增加劑量。

3．β-受體阻滯劑：近20年來(lái)，有關(guān)β-受體阻滯劑對(duì)舒張功能的影響已進(jìn)行了深入的研究。現(xiàn)在認(rèn)為，它對(duì)舒張功能的作用主要來(lái)自它對(duì)心率的減慢，和舒張期延長(zhǎng)，而不是它對(duì)等容舒張的改善。它降低高血壓、減輕心肌肥厚的作用也對(duì)舒張功能改善有重要作用。這些藥物可用于舒張性心衰的治療，特別是在高血壓，冠心病和房性或室性心律失常時(shí)。但是應(yīng)注意，這和β-受體阻滯劑用于治療收縮性心衰有明顯的不同[2]。在后者，β-受體阻滯劑的機(jī)制是長(zhǎng)期應(yīng)用后β-受體能上調(diào)，心肌重塑改善；劑量應(yīng)從小開始，劑量調(diào)整常需要2～4周。而在舒張性心衰，通常無(wú)此必要。應(yīng)用β-受體阻滯劑預(yù)防過(guò)快的心率，一般將基礎(chǔ)心率維持在60～70次／分。

近來(lái)結(jié)束的SWEDIC試驗(yàn)（SWedishEvaluationofDiastolicDysfunctionTreatmentwithCarvedilol）提示應(yīng)用卡維地洛可明顯增加患者的E／A比值。

4．鈣通道拮抗劑：已證明可減少細(xì)胞漿內(nèi)Ca的濃度，改善心肌的舒張和舒張期充盈，并能減少后負(fù)荷，減輕心肌肥厚。這些作用針對(duì)舒張功能異常的病理生理機(jī)制。盡管有一定程度的負(fù)性肌力作用，維拉帕米和地爾硫卓可通過(guò)減慢心率而改善心肌的舒張功能。臨床可應(yīng)用鈣通道拮抗劑治療舒張性心衰[2,28]，這也和收縮性心衰的治療不同，因?yàn)樵诤笳撸}通道拮抗劑沒(méi)有地位。

應(yīng)用鈣通道拮抗劑預(yù)防過(guò)快的心率，通常將基礎(chǔ)心率維持在60～70次／分。

5．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）拮抗劑：包括ACE阻滯劑、血管緊張素II受體拮抗劑和醛固酮拮抗劑。基礎(chǔ)研究和臨床研究證實(shí)，心肌肥厚、充血性心力衰竭伴隨有神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、特別是RAS的激活，它們不但引起水鈉潴留，而且還有細(xì)胞和細(xì)胞外的直接作用，如影響纖維蛋白原的活性，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化、細(xì)胞內(nèi)Ca釋放異常，和心肌僵硬度增加等。RAS拮抗劑，不但可降低血壓，而且對(duì)心肌局部的RAS也有直接的作用，因而可使左室肥厚減輕，心肌彈性改善。有研究表明，在血壓降低同等程度下，ACE阻滯劑和血管緊張素II受體拮抗劑減輕心肌肥厚的程度優(yōu)于其它抗高血壓藥物。因而應(yīng)用RAS拮抗劑可以治療舒張性心衰。醛固酮拮抗劑，如安體舒通等，已證明可減輕左室后負(fù)荷、減輕心肌重量，并有抗纖維化作用。RALES研究表明[29]，在ACE阻滯劑應(yīng)用的基礎(chǔ)上加用安體舒通，可在ACE阻滯劑效益的基礎(chǔ)上再減少死亡率27%，充分闡明了它在充血性心力衰竭治療中的地位，但醛固酮拮抗劑治療舒張性心衰的作用目前尚不明確。

6．洋地黃制劑：除在心房顫動(dòng)的患者外，洋地黃制劑一般不用于舒張性心衰的治療。當(dāng)發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，舒張性心衰患者常很難耐受癥狀，故應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)將其轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律，必要時(shí)使用直流電復(fù)律。推薦應(yīng)用β-阻滯劑，特別是索他洛爾預(yù)防心房顫動(dòng)的發(fā)生。

7．其他正性肌力藥物：由于舒張性心衰患者左室射血分?jǐn)?shù)通常正常或僅輕度受損，因而正性肌力藥物應(yīng)用的價(jià)值有限，臨床也少用甚至不用正性肌力藥物來(lái)治療。但有學(xué)者對(duì)此卻不認(rèn)同，他們認(rèn)為，盡管長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物無(wú)價(jià)值，短期應(yīng)用還是可以產(chǎn)生一定益處的[30]：如增強(qiáng)線粒體的功能、促進(jìn)心室快速舒張和舒張完全、增加內(nèi)臟血流、增加靜脈的容量、并利于利尿等。但應(yīng)注意這些藥物對(duì)能量代謝的不良作用，以及誘發(fā)心肌缺血，增加心率和誘發(fā)心律失常的潛在作用。

8．抗心律失常藥物：心律失常，特別是快速性心律失常對(duì)舒張性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)常產(chǎn)生很大影響，故預(yù)防心律失常的發(fā)生對(duì)舒張性心衰患者有重要意義：1.快速心律失常增加心肌氧耗、減少冠狀動(dòng)脈供血時(shí)間，從而可誘發(fā)心肌缺血，加重舒張性心衰，在左室心肌肥厚的患者尤為重要；2.舒張期縮短使舒張不完全，導(dǎo)致舒張期心室內(nèi)容量相對(duì)增加；3.舒張性心衰患者，左室舒張速度和心率呈一相對(duì)平坦甚至負(fù)性關(guān)系，當(dāng)心率增加時(shí)，舒張速度不增加甚至減慢，從而引起舒張末期壓力增加。臨床常用的抗心律失常藥物以Ⅱ類、Ⅲ類和Ⅳ類抗心律失常藥物最為常用，可根據(jù)不同患者的特點(diǎn)選用。

八、預(yù)后

對(duì)舒張性心力衰竭的病死率和致殘率，文獻(xiàn)報(bào)告差異較大。有研究發(fā)現(xiàn)，其5年的死亡率約50%，和收縮性心力衰竭類似[4]。在一社區(qū)研究的報(bào)告中[31]，其1年，2年和3年的死亡率分別為29%，39%和60%。但也有研究對(duì)初發(fā)性心力衰竭患者進(jìn)行門診隨訪研究，發(fā)現(xiàn)左室收縮功能保存（即舒張性心衰）的患者2年死亡率僅為8%，顯著低于收縮性心力衰竭的死亡率（19%），患者的住院率也低于收縮性心力衰竭[32]。對(duì)這些研究間如此巨大的差異目前尚沒(méi)有明確的解釋。由于這些研究中患者在種族、性別、年齡方面沒(méi)有差異，在高血壓、糖尿病和冠心病病史上也類似，因此，也許可以用不同研究中患者的病情輕重不同來(lái)解釋。

此外，舒張性心衰的預(yù)后和基礎(chǔ)疾病有關(guān)。冠心病患者，特別是老齡冠心病患者，預(yù)后差。如Aronow等[33]對(duì)166例平均年齡82歲的冠心病患者研究，發(fā)現(xiàn)他們1年、2年、3年和4年的死亡率分別為22%、38%、46%和56%。而在沒(méi)有冠心病的患者，舒張性心力衰竭的預(yù)后要好得多。如Zile[34]對(duì)左室肥厚的患者研究，發(fā)現(xiàn)其年死亡率僅為2%；Brogen[35]對(duì)53例經(jīng)心導(dǎo)管證實(shí)無(wú)冠心病和瓣膜病的患者研究，平均隨訪68月，僅有1例心源性死亡，這些患者中有高血壓病史者83%，有糖尿病史者30%，15%患者有左室肥厚。顯然，在沒(méi)有明顯心肌缺血和顯著左室肥厚的患者，舒張性心衰的預(yù)后還不是很差。

這些資料表明，舒張性心衰的預(yù)后有很大的差異，臨床應(yīng)根據(jù)具體患者的病情討論他們的預(yù)后，并采取相應(yīng)的措施。

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