肺動脈導管臨床應用

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1970年，肺動脈漂浮導管（PAC）首次引入臨床，隨后在70年代晚期，PAC監測迅速推廣，并被廣泛用于臨床實踐。截至1996年，估計每年全世界使用的導管數量為200萬根。

PAC監測的適應癥已經爭論了許多年，它所帶來的潛在益處眾所周知。它在測定血流動力學參數方面的應用（如肺小動脈楔入壓，心輸出量，混合靜脈血氧飽和度,右心室舒張末期容積監測），使得我們更為準確的判斷危重病人的血流動力學狀態，而不僅僅是通過臨床的評估。對于由于體液治療和藥物治療錯誤能夠影響病人預后的復雜臨床情形，PAC所提供的信息可以幫助管理這類病人，有助于改善病人轉歸寫作碩士論文。在外科病人，PAC數據有助于評價可能會導致嚴重圍術期并發癥的血流動力學改變。

PAC也具有許多不良反應，導管置入會導致動脈損傷，氣胸和心律失常，另外也具有潛在致命性肺動脈出血，血栓性栓塞，敗血癥以及心內膜損害的危險。減少這些并發癥的發生，需要對初學者進行技術監督、理論考核以及獨立進行PAC操作和使用的認證，對于已經通過PAC操作認證的麻醉醫生，每年需一定數量PAC操作，以減少技術生疏所帶來的不良后果。

對PAC所獲得數據的正確解釋，有助于對危重病人作出合理的診斷及治療。錯誤的整體化血流動力學信息解讀，會由于錯誤的判斷和錯誤的治療而影響PAC價值的判斷。所以強化PAC繼續教育項目的開展與推廣，對于提高PAC的使用價值，改善病人預后將發揮重要作用。

肺動脈導管臨床應用指南可作為麻醉醫生、重癥監護室以及相關危重醫學科醫生的參考；PAC的應用應密切結合病人臨床情形，使PAC的應用價值最大化。

一、肺動脈導管臨床應用適應癥

（一）術前PAC檢查

術前PAC的應用，有助于判斷是否需要取消手術，或者提出手術的改良方案以及改變血流動力學的管理方法，多數調查研究認為，術前PAC檢查所獲得的數據，會由此降低外科手術的并發癥和死亡率。另外，部分對照試驗結果表明，術前PAC監測比術后早期監測，患者的死亡率較低，同樣在血管外科的應用表明，術前應用可降低周圍血管外科病人的術中并發癥和移植血管血栓形成，但這些試驗均未能排除混淆因素的影響。

相反，擇期血管外科手術前常規PAC檢查，并未顯示出能夠顯著降低死亡率或并發癥的優勢，但樣本量偏少以及高危病人被排除在外限制了其結果的有效性。

總之，仍然缺乏高質量的證據，以推斷出常規、甚至擇期術前PAC檢查能夠改善病人的轉歸。

（二）圍術期PAC應用

1．PAC用于目標導向治療（Goal-directedtherapy）

目標為導向治療，即使用能夠進行心輸出量(CO)監測的PAC，使氧供（DO2=COCaCO210）達到超常值，以改善危重病人的術后轉歸。部分對照臨床試驗表明，PAC應用的目標導向治療可縮短ICU的駐留時間、降低并發癥和死亡率；而另外一些研究僅表明目標導向治療能夠縮短住院天數，降低病人出院時的器官功能障礙的發生等益處。這些研究結果的差異可能與病例的選擇偏差有關，要得出肯定的結論仍許繼續研究，以證實目標導向治療的益處。

PAC所帶來的益處，不論PAC插管本身，或是對PAC監測相關參數的正確解釋能夠改善病人的預后；除非把PAC作為一項具體議定書方案的構成用于病人的治療，才能發揮PAC的真正益處。

2．PAC用于血流動力學監測

（1）PAC在心臟外科手術的應用

PAC常用于心臟外科手術病人的血流動力學監測，特別是冠狀動脈搭橋術（CABG），PA監測血流動力學指標以及聯合連續混合靜脈血氧飽和度（SvO2）監測，還可以對全身的氧供需平衡狀態進行監測，當出現全身氧合狀態失衡時，提醒麻醉醫生進行積極處理，防止由于全身失氧合所引起的并發癥發生。

對于一些心功能較差的心臟外科病人，放置PAC，對于判斷患者的全身血流動力學狀態、指導藥物治療可發揮重要作用。這類心臟外科手術病人包括：左室收縮功能受損的病人（EF<0.3）；右室收縮功能受損的病人；左室舒張功能受損的病人；急性室間隔缺損的病人和有左室輔助裝置的病人。

雖然如此，截至目前所進行的對照或非對照的臨床試驗，均未提示放置PAC具有改善病人預后、降低死亡率等方面的優勢。臨床選擇應用時，應結合病人的具體情況，使病人的臨床獲益最大化。

（2）PAC在外周血管外科的應用

隨機對照臨床試驗結果提示，如果術前放置PAC，外周血管外科病人術中發生心動過速、低血壓和心律失常的發生率降低，而且術后總并發癥率，如腎臟衰竭、充血性心力衰竭、心肌梗死、移植血管血栓形成以及死亡均較低，特別是未放置PAC的對照組病人，術后移植血管血栓形成的發生率較高，這可能與低的心輸出量（CO）有關。但在外周血管外科病人放置PAC并未顯著降低術后總的并發癥及死亡率。

（3）PAC在腹主動脈重建手術中的應用

以前所進行的對照研究，提示以PAC監測為核心的積極體液管理議定書，能夠降低死亡率、圍術期低血壓以及腎衰的發生。但近期進行的研究表明，PAC并未顯示出這方面的益處。PAC監測并不優于中心靜脈壓力監測。

（4）PAC在神經外科手術中的應用

雖然非對照的臨床試驗提示其可降低顱腦外傷病人的死亡率，但缺乏對照以及PAC只是多重干預的其中之一，限制了其臨床應用價值。

（5）PAC在創傷外科的應用

一項回顧性PAC監測研究，用于重度燒傷病人，基于高動力學終點為導向的管理策略，能夠降低此類病人的死亡率。另外一項PAC在重度創傷病人應用的觀察性研究，也顯示出可降低器官功能障礙的發生率。但回顧性偏倚以及對混淆參數調整的缺乏，影響了該研究結果的推廣。

對多重創傷病人，基于PAC監測的目標導向治療方案，可以降低器官衰竭的發生率，但研究的設計限制也制約了其應用價值。

3．PAC在高危、重癥手術病人麻醉中的應用

對術前高危（合并至少一個以上臟器功能衰竭）并且進行中至大型手術病人，手術前放置PAC在準確判斷病人血流動力學狀態、指導輸液輸血以及血管活性藥物使用、優化全身的氧供需平衡等方面將發揮重要作用；積極、合理、準確的管理方案，對于減少臟器功能衰竭發生率，降低死亡率方面將發揮重要作用。

4．PAC在ICU/CCU病人中的應用

（1）PAC在心衰病人中的應用

心肌梗死伴心源性休克或進行性低血壓是ACC/AHA指南中使用PAC的I級適應癥。但專家的意見認為，在該病人人群中沒有使用PAC改善預后的結論性證據。推薦在經驗性治療無效的的充血性心力衰竭病人中使用PAC，或者按預期方式進行的傳統治療無效，血流動力學不穩定，且同時合并充血和低灌注的病人，建議使用PAC，通過置入PAC以確保心室滿意的液體負荷、指導血管活性藥和正性肌力藥的使用。

（2）PAC在嚴重膿毒癥和膿毒性休克中的應用

PAC可能適用于早期復蘇治療無效的膿毒性休克病人，似乎能夠更好地維持此類病人的正常的血流動力學，但對該類病人的預后效用仍有待研究。

（3）PAC在急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）中的應用

截至目前，仍未明確PAC作為診斷和監測工具在各類呼吸衰竭中的作用，還需要研究進行明確。

綜合上述PAC的臨床應用指征，總體上并不建議將PAC用于低危病人；在復雜臨床情形下應用PAC，所獲得的臨床轉歸改善可能不同于報道的研究數據，經驗、對血流動力學數據的正確解讀以及治療議定書的制定同樣也會影響臨床適應癥下病人的預后、并發癥和死亡率。病人是否具有放置PAC指征應從以下幾方面考慮：A.病人的健康狀態；特別是ASAIV或V級和有很大可能引起器官功能障礙或死亡發生的高危病人應該考慮PAC的使用；B.特定外科手術給病人帶來的風險；那些由于血流動力學改變引起心臟、血管、腎臟、肝臟、肺臟或大腦損害危險性增加的外科方法，PAC的放置可能會使這類手術病人受益；C.PAC放置的條件和人員特征（醫生是否受訓，技術支持等）。對上述方面的綜合判定，將直接影響特定病人PAC放置的適應癥，以達到特定病人從PAC監測中受益最大化，即降低并發癥及死亡率，改善病人轉歸；同時使PAC監測給病人所帶來的危險最小化。

最近有專家指出，問題不僅僅是關于PAC使用與否或對PAC數據的解釋；除非結合已知能改善預后的特定治療計劃，否則沒有什么監測手段能改善預后。

二、肺動脈導管置管及留置期間并發癥

已報道的PAC并發癥發生率見表1。

PAC的并發癥包括穿刺、導管置入及留置期間所出現的臨床事件。穿刺期間的并發癥包括定位錯誤、意外穿破鄰近動脈（如頸內或鎖骨下動脈）、出血、神經病變、氣體栓塞和氣胸。超聲引導靜脈穿刺技術當前可用，并可降低誤穿的危險。

心律失常是導管置入期間的主要并發癥。輕度心律失常，如室性早搏和房性早搏，常常發生于導管置入或退出時，但在導管通過或退出右心室后，心律失常會自動消失。偶爾也會出現室性心動過速或室顫，并且通常給予抗心律失常藥物或電除顫，即可逆轉為正常心律。推進導管會產生右束支傳導阻滯，在那些已經存在左束支傳導阻滯的病人，可能會導致完全心臟阻滯發生。導管置入到位后，17%留置導管時間內會發生輕度三尖瓣返流，但不會導致新的嚴重三尖瓣返流。

導管留置期間的并發癥包括靜脈血栓、血栓性靜脈炎以及肺栓塞及肺梗死。尸檢結果也提示置入PAC的病人附壁血栓、心內膜炎和瓣膜損傷的證據。導管誘發的靜脈血栓可以通過給予肝素降低，但后者又會帶來新的危險。PAC的嚴重并發癥為肺動脈破裂，據估計發生率為0.03-0.2%,由該類并發癥所導致的死亡率為4170%，該發生率會受到諸多因素影響（如年齡、肺高壓、凝血病以及全身肝素化）。

膿毒血癥為PAC留置期間的潛在并發癥，但其準確發生率并不確定，常見于置入導管的尖端，原因為皮膚入口處的意外污染，但臨床上常常同其它原因的感染難于鑒別。總體上，感染的發生率隨留置時間的延長而增加，當PAC留置超過7296小時時，感染的危險會顯著增加。盡管大部分并發癥均發生在術后而非術中，但置入技術較差可誘發污染，皮膚入口為感染的常見來源。

由于PAC導管造成的醫源性死亡的發生率并不確定，PAC監測病人的死亡率較高，但沒有多少病例特意將其死亡原因歸結于PAC。

三、PAC監測參數及整體化血流動力學信息的解釋

(一)PAC監測參數

1．前負荷(preload)相關參數

（1）中心靜脈壓（CVP）

PA導管的一個采樣通道位于上腔靜脈或右心房時，可以直接測定CVP和右房壓（RA），正常值范圍26mmHg,其結果反映右心室的前負荷狀態，但會受到以下一項或多項因素的影響：(a)循環血容量，（b）靜脈張力，和（c）右心室功能。CVP可以用于指導輸液和輸血，以及判定血管活性藥物治療的效果。最近的臨床研究顯示，不論CVP或肺小動脈楔入壓（PAWP）變化與心室每搏量指數（SVI）靜態或動態變化之間，均缺乏很好的相關性，特別是左右心室順應性改變、胸內壓力改變、高PEEP等情況下，CVP或PAWP則很難準確反映右心室（RVEDV）或左心室舒張末期容量（LVEDV）狀態。

（2）肺小動脈楔入壓（PAWP）

當PAC放置到位后，在PAC前端球囊充氣（1.5ml）阻塞肺小動脈血流后所顯示的壓力即為PAWP；其結果反映左心室前負荷，正常值范圍612mmHg,并且可以間接反映左房壓（LAP）和左心室舒張末期壓力（LVEDP）。PAWP可以協助診斷左心室功能衰竭，鑒別心源性或肺源性肺水腫，判定血管活性藥物的治療效果，診斷低血容量以及判斷輸血、輸液效果等。同樣，PAWP在反映LVEDV時，會受到機械通氣、PEEP、胸內壓力升高、左心室順應性改變、腹內壓力升高、心臟瓣膜病變等因素的影響；臨床研究也顯示在PAWP和SVI之間，不論靜態或動態，均缺乏很好的相關性。因此在上述情況下，使用PAWP反映LVEDV時應十分謹慎。

（3）右心室舒張末期容積（RVEDV）

新型PAC導管（型號：774）具有直接測定右心室射血分數（EF%）的功能，其正常值范圍為4060%；通過SV/EF%（SV=CO/HR）計算可以獲得RVEDV，其正常值范圍為100160ml(RVEDVI:60100ml/m2)并通過RVEDV-SV計算獲得右心室收縮末期容積（RVESV）指標,正常值范圍：50100ml(30-60ml/m2)。RVEDV不會受到胸內壓和腹內壓力升高的影響，并且不論靜態或動態情況下，與SVI均具有很好的相關性。在分析RVEDV指標時，需考慮右心室收縮力、右心室后負荷以及右心室預充容量的影響。臨床應用RVEDV指導臨床診斷時，可參考以下指南進行：

A.以RVEF（%）<30%為指導的病因分析和處理

•如果肺血管阻力指數（PVRI）>240Dyns-1cm-5,并且RVESVI超過正常高限、EVEDVI和RAP超過正常范圍：

治療考慮：

I尋找PVRI增加原因，給予對應治療（降低右心室后負荷）；

II如果PVRI降低存在困難，則通過給予強心藥物如多巴酚丁胺增加EF值。

•如果PVRI在正常范圍或低于正常值，并且RVEDVI超過正常高限、RAP超過正常范圍，SVI低于正常范圍：

治療考慮：

I右心功能不全或衰竭，給予強心藥物；

II強心治療后，在RVEF值提高后，可能會顯示容量不足。

B.以RVEF(%)>30%為導向的容量治療病因分析和處理

•如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常值范圍

病因考慮：低血容量或低血容量休克表現

治療考慮：補充容量（晶體或膠體溶液）。

•如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范圍，而RAP高于正常值

病因考慮：心包填塞，或者縮窄性心包炎或者三尖瓣狹窄

治療考慮：解除病因（外科治療）

•如果RVEDVI和SVI在正常范圍，而RVEDVI和RAP超過正常范圍

病因考慮：三尖瓣關閉不全，全身容量過負荷

治療考慮：

I三尖瓣重度關閉不全，需外科處理；

II如果全身容量過負荷，并未影響肺氧合、MAP和CCI，可作繼續觀察。

2．后負荷（afterload）相關參數

后負荷是指心室射血所面臨的壓力，由所射出血的容積和數量、心室壁的厚度和大小、血管床的順應性等因素決定。

心臟的后負荷包括一下三點：

（1）指心室射血或泵血所遇到的動脈阻力；

（2）左室射血的阻抗及外周阻力；

（3）右室射血的阻抗及肺血管阻力。

全身血壓越高，心室的后負荷越大。如心肌收縮力越大而負荷越小，則ESV越小，射血越多。

左室射血阻抗常用動脈收縮壓（SAP）、平均動脈壓及全身血管阻力（SVR）代表：

MAP=（收縮壓+舒張壓2）/3（mmHg）

體循環阻力（SVR）=（MAP-RAP）/CO80

正常值范圍：8001200Dyn.s-1.cm-5

RAP可用CVP代替。

右室射血阻抗用肺動脈壓（PAP），肺動脈平均壓（MPAP）及肺血管阻力（PVR）代表。

肺血管阻力（PVR）=（MPAP-LAP）/CO80

正常值：<250Dyn.s-1.cm-5

LAP可用PAWP代替。

3.心肌收縮力相關參數

心肌收縮力是指心肌內在性質和心肌縮短的力量和長度；最新的PAC導管可通過熱稀釋法測定心室的每搏量（SV）、右心室射血分數（EF%）確定心肌收縮力狀態。

（1）每搏量指數（SVI）

心室每搏量是指心臟每次收縮的射血量；正常值范圍：60100ml/beat(2545ml/beat/m2),它取決于心肌收縮力及心室后負荷的影響，在心室后負荷不變的情況下，SVI增加表示心肌收縮力增強，否則減弱；左心室為厚壁結構，受后負荷的影響相對較弱，而右心室為薄壁結構，這與肺血管系統為低壓系統有關，右心室后負荷增加會顯著影響SVI。

SVI數值大小可診斷心室收縮功能衰竭和不全，并結合PAWP及SVRI參數，進行SVI降低的病因診斷；指導血管活性藥物使用以及判斷治療效果。

PAC監測技術，通過熱稀釋方法實現了連續測定心輸出量（CCI）的目的，通過計算獲得SVI，即SVI=CCI/HR。

（2）右心室射血分數（EF%）

新型PAC774HF75導管具有測定RVEF和CEDV的功能，實現RVEF和CEDV監測需要三個條件：

I需要使用血流動力學監測系統VigilanceI6.0以上版本，或者直接使用VigilanceII.

II需要額外配備一根與床旁監護儀相連的ECG電纜，即床旁監護儀向Vigilance輸入平均心率的信號（平均時間為10秒）。

III需要使用最新型號的六腔漂浮導管-774HF75。

RVEF和CEDV的監測是在CCO的監測原理基礎上實現的。PAC微量的脈沖能量信號引起血液溫度微弱的升高和降低，都被機器在60秒內敏銳的捕捉到，這些數據在整個呼吸周期內被收集起來。微弱升高和降低的溫度信號被分割成8個片斷，將升支片斷的波形倒置，使用一種非常精確的信號處理工具，結合加權平均原則聲稱一條平滑的舒張波形。

每3個測算周期，相當于3分鐘就能生成一個衰變曲線，形成一個平滑的舒張波形。衰變曲線的數據被順序平均到整個CCO監測的模式中，由床旁監護儀所輸入的ECG信號和心率的數值運用時間加權平均法被加載到整個監測的周期中。

監測的RVEF是選取熱稀釋沖刷波形的降支部分，從80%的溫度高點回復到溫度基線的區間。RVEF就是這個測量區間曲線的斜率指數。這條曲線衰減所花費的時間越長，則RVEF數值越小；反之，曲線越陡，RVEF越大。

RVEF正常值范圍：40-60%，常會受到右心室前負荷、右心室收縮力和后負荷的影響，基于RVEF大小，結合CVP/RAP和PVRI可以協助診斷右心室功能衰竭的病因（見上）。

（3）連續心輸出量指數（CCI）

通過PAC熱敏電阻連續發送熱信號，通過遠端溫度感應器感知的溫度變化曲線，計算獲得心輸出量（CO）的大小。其正常值范圍：46L/min（2.54.0L/min/m2）。CO是全身氧供（DO2）的主要決定因素，它整體反映心肌的射血功能，但在代償狀態下，通過心率代償仍可維持在正常范圍；因此在判斷心功能狀態時，應用SVI更能真實反映心肌的收縮狀態。

4．壓力相關參數

（1）肺動脈壓（PAP）

通過PAC可以連續測定肺動脈壓力（PAP），其正常值為：25mmHg/15mmHg,靜態下如果平均動脈壓（MPAP）超過25mmHg,動態下MPAP超過30mmHg,即可診斷肺動脈高壓；PAP在協助診斷右心室功能狀態、分析肺功能異常（肺內分流異常、肺氧合指標異常等）等方面將發揮重要作用。

（2）CVP/RAP

見前負荷相關參數。

（3）PAWP/LAP

見前負荷相關參數。

5．全身氧供需平衡參數

（1）混合靜脈血氧飽和度（SvO2）

混合靜脈血氧飽和度是衡量機體氧供需平衡的綜合指標，其正常值范圍為60%80%；其結果由以下公式計算：

SvO2=SaO2-VO2/CO1.34Hb

因此，SvO2的影響因素包括：SaO2、CO、Hb和VO2

即使SvO2正常，也存在以下異常情況：

I．不能足以說明機體各個器官已經獲得良好的氧供；

II．在有些特殊情況下，如嚴重感染、多器官功能衰竭等，周圍組織血液灌注不良，而組織氧攝取量低，盡管氧供不變或減少，SvO2不變或升高。這些情況可通過監測血乳酸和胃粘膜pHi加以鑒別。

SvO2受CO、Hb、SaO2、及VO2四個因素影響，其改變與CO改變相一致。如果其它三個因素相當恒定，特別是麻醉狀態下代謝降低，VO2減少可忽略不計，故可用SvO2追蹤CO的變化。但在麻醉恢復期，由于麻醉劑和肌松劑作用逐漸消失，病人寒戰時VO2可增加400%，應予以注意。

SvO2讀數及其臨床解釋見表1。

SvO2的臨床解釋

SvO2原因臨床解釋

80-90%氧供增加（SaO2）FiO2,低溫，麻醉，肌松劑，

氧耗減少（VO2）感染性休克血管擴張，導管移位

血流動力學（CO）

60-80%氧供正常組織灌注滿意

氧耗正常

CO充足

30-60%氧供減少（SaO2）貧血，氣道梗阻，氣管內吸痰

高熱，寒戰

氧耗增加（VO2）體位，疼痛，心包填塞性心源

性休克，張力性氣胸

血流動力學不穩定（CO）心律失常，休克，高PEEP

血管收縮

上述四個組分中任何一個改變，都能引起SvO2讀數改變，當機體的氧供與氧需平衡受到威脅時，機體的代償機制開始運轉，人體試圖通過代償機制消除不良的影響，使得氧供與氧需平衡關系得以恢復：

I．首先增加心輸出量

•這是對氧供減少或者氧需增加的最初反應；

•通過增快心率實現心輸出量增加；

•健康人的心輸出量可增加3倍。

II．增加氧攝取率

•組織從動脈血液中提取更多的氧；

•這將導致靜脈血液中回輸的氧降低，因此會觀察到SvO2讀數降低。

III．血流量轉流

•血流量會重新灌注到機體最需要氧的器官和區域；

•監測不到這種臨床變化，就不能發現最早的病變警告信號。

（2）氧供（DO2）（需血氣結果）

指單位時間內由左室向全身組織輸送的氧總量。受呼吸、循環和血液系統影響。它有心輸出量（CO）和動脈血氧含量(CaO2)的乘積表示；當機體出現全身氧供需平衡紊亂時，如果VO2不變，則可通過分析導致DO2下降的各個因素進行診斷，如大出血或嚴重低血容量時，造成DO2下降的因素包括SV和Hb，機體通過加快心率實現將DO2維持在臨界水平以上，當不能維持在臨界水平以上時，機體即處于失代償狀態，全身可出現由于氧供需平衡紊亂導致的組織無氧代謝發生，甚至臟器功能衰竭。借助PAC導管獲得的CO以及血氣結果，可以對危重病人DO2進行實時監測。

DO2=COCaO210

=HRSVHbSaO21.36(忽略溶解氧量)

CaO2=Hb1.36ml/gSaO2(Hb)+0.003ml/mmHgPaO2

DO2的正常范圍為：6001000ml/min；麻醉期間DO2的臨界值為330ml/min/m2或78ml/kg/min。

（3）氧耗（VO2）（需血氣結果）

單位時間內組織細胞實際消耗的氧量，代表全身氧利用的情況，并不代表對氧的實際需要量。CvO2代表組織代謝后循環血液中剩余的氧。通過PAC導管測定的CO以及動脈、混合靜脈血血氣，即可實現對VO2的實時監測。

VO2=DaO2-DvO2

=(COCaO2-COCvO2)10

VO2的正常值范圍：200250ml/min/m2;VO2I(氧耗指數)正常值范圍：100125ml/min/m2。機體處于不同狀態下的氧耗不同；發熱時，體溫每升高10C，VO2升高10%；寒戰可以引起病人氧耗量成倍增加50100%；嚴重感染時VO2上升50100%；麻醉下VO2下降15%。

(二)整體化血流動力學信息的解釋

（1）基于PAC數據的急性右心功能衰竭診斷

借助PAC導管可以對急性右心衰竭進行診斷；其整體化血流動力學數據表現為：CVP/RAP明顯增加，RVEF%值降低（<30%）,MPAP正常或顯著升高（顯著升高見于急性肺栓塞時），PAWP正常，MAP下降或正常，HR明顯增快，PVRI>240Dyn.s-1.cm-5或在正常范圍，RVEDVI顯著增加，SVI顯著降低，氣道壓力（PAW）正常，CCI正常或偏低（取決于代償狀態），氧合指數(PaO2/FiO2)顯著降低（死腔通氣）；DO2降低，VO2增加（應激反應系統激活）。

（2）基于PAC數據的急性左心功能衰竭診斷

借助PAC可以很好地診斷急性左心功能衰竭，其整體化血流動力學數據特征表現為：MAP正常或偏低，SVI顯著下降，HR明顯增快，PAWP顯著升高，PAW明顯上升，氧合指數(PaO2/FiO2)顯著下降，PVRI/SVRI顯著升高（全身應激反應，肺淤血），RVEDVI增加或正常。DO2降低，VO2增加（應激反應系統激活）。

（3）基于PAC數據的感染性休克診斷

感染性休克典型的整體化血流動力學數據特征表現為：MAP正常或偏低，SVRI顯著下降，PVRI正常或升高（特別是合并ARDS時），SVI/CCI顯著增加，氧合指數(PaO2/FiO2)顯著下降，PAW升高，RVEDVI顯著升高，PAWP/CVP升高；DO2增加，而VO2低于正常水平（細胞病理性損害，氧攝取率降低）。

（4）基于PAC數據的出血性休克診斷

出血性休克典型的整體化血流動力學數據特征表現為：MAP正常或偏高，失代償狀態時動脈收縮壓可低于90mmHg;SVRI顯著增加，SVI顯著降低，CCI正常或降低（取決于出血程度和代償狀態）；心率（HR）明顯增快，氧合指數可正常，PAW正常，RVEDVI明顯降低，RVEF%正常，PAWP/CVP均降低，MPAP增加；DO2正常或降低（取決于機體代償和出血程度），VO2增加（應激反應結果）。

（4）基于PAC數據的急性肺栓塞診斷

急性肺栓塞的整體化血流動力學特征表現為：MPAP顯著增加，PVRI顯著增加，RVEF%明顯下降，RVEDVI顯著增加，HR明顯增快，CVP/RAP明顯增高，PAWP降低，SVI/CCI顯著降低，SVRI正常或升高（機體應激性代償），PAW正常；DO2明顯降低，VO2增加（機體應激反應）。

四、PAC的臨床效能

最近出版的臨床研究，所提供的信息沒有涉及PAC監測的有效性和并發癥證據。證據方面所存在的差異主要集中在一下幾個方面。第一、所涉獵PAC監測的外科種類研究僅限于一些亞專科手術，如心臟外科、腹主動脈重建和神經外科。第二、所有可用的研究普遍由于設計缺陷以及缺乏統計效力而不能表明其益處。盡管需要確定其益處的隨機、對照試驗，已經發表了一些研究結果，但仍未能解決這一問題，部分是由于不適當的資料收集和設計瑕疵。第三、沒有進行隨機設計的研究普遍沒能控制病例混雜和醫生訓練水平的差異，由此而不能推廣到常用的臨床情況。

由于證據缺乏，基于最近可用數據，在PAC有效性和安全性方面難于得出有意義的結論。總體上，證據建議，在低危病人常規使用PAC不會降低死亡率和住院時間。在一些臨床情況，方法本身的危險超過了其益處；證據并沒有排除PAC能夠改善特定臨床情況下病人轉歸的可能性。盡管至今沒有得出肯定性結論，但那些使用或要求使用PAC監測的病人亞群真正從干預中獲益。

臨床經驗提示，對特定病人行PAC監測能降低圍術期并發癥的發生率，其機制主要通過迅速獲得危重病人的血流動力學數據。獲得特定適應癥和臨床情形下病人的PAC數據，并且基于血流動力學狀態進行準確解釋和適當治療，通過減少心臟并發癥（如心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常）、腎功能不全、腦損傷和肺部并發癥，達到降低圍術期死亡率和并發疾病的目標。另外，在特定病例和臨床情況，使用PAC可降低住院和ICU駐留時間，增強術后功能狀態，以及通過優化體液治療減少輸血的需求。在特定產科病人，使用PAC可減少母體和新生兒的并發疾病和死亡率。

盡管放置了PAC，但這些益處并未在每個外科病人顯現，迅速獲得PAC數據可以對遭遇血流動力學紊亂，并要求即刻及準確作出判斷并進行體液和藥物治療的一些病人，PAC的放置可達到預處理的效果。這類病人的確切比例和PAC受益的程度并不確定，但依賴臨床判斷或替代裝置（如中心靜脈壓監測）卻不合適，經食道超聲心動圖（TEE），盡管能提供類似和重要的輔助信息，但臨床并不可用或不可行。在并發癥發生后，由于PAC放置延遲會使特定病人遭遇危險，并且會增加置管的并發癥。在匆忙條件下，行急診置管會增加血管損傷和導管相關膿毒血癥的危險。前瞻性研究發現，在手術室行PAC操作時，導管相關膿毒血癥的相對危險為2.1。

眾多研究表明，在評價合并癥病人血流動力學狀態方面，PAC數據比臨床評估更為準確。對術后病人，對于不能即刻觀察術后病人的醫生，PAC數據和受訓護士可以通過迅速提供病人準確的血流動力學信息給不在床旁的醫生，達到快速交流的目的，這有助于醫生根據提供的準確生理學狀態信息即刻作出治療決定。

將研究所見推廣到臨床實踐中常常有限。例如，有經驗臨床醫生的轉歸明顯不同于發表的數據，因為臨床研究下的PAC置管常常是在干預非標準化或者根據議定書實施或在在早些時候使用非標準化技術和材料的情況下進行的。專家們相信，經驗和理解是PAC導管效能的主要決定因素。有經驗的PAC使用者，由于他們在PAC數據解釋、即刻制定合理治療方案以及安全實施PAC置管和管理方面的熟練技術，而能取得較好的轉歸和最低的并發癥。對護士的訓練以及參與PAC監測數據分析也會影響PAC使用的轉歸。

相左的證據也表明，PAC置管會導致嚴重和潛在致命性并發癥。因此，將PAC插管作為外科病人的常規監測并不適當，應該將其使用限制在導管所獲益處超過潛在危險的病人。客觀并發癥發生率并不確定，部分是因為設計和并發癥研究結果方面的差異，而且報道的僅僅一部分并發癥與PAC有關。嚴重的并發癥在CVP監測方面也可遇到。已經發表的特定并發癥發生率主要基于早年研究，不能反映最近進展，例如靜脈血栓最近由于預防性使用肝素和肝素化導管，而得到降低。

關于PAC的臨床應用和效能，專家門普遍相信，在進行由于血流動力學改變導致并發癥的外科特定病人（如心臟外科，主動脈重建），或者以前存在危險因素并可能會遭受外科治療期間血流動力學紊亂的病人（如晚期心肺疾病），PAC的危險是適當和必要的。血流動力學危險水平應該以三項相關參數的函數進行評估（圖1）：病人的健康狀態、與特定外科方法相關的危險水平以及PAC放置的技術條件；考慮這三項參數有助于準確評估血流動力學的危險性。

圖1.血流動力學改變對并發癥危險的影響因素

五、PAC臨床應用繼續教育

由于PAC導管諸多的并發癥，PAC的使用不能由沒有經過PAC操作和血流動力學數據解釋培訓的人員進行。能否放置導管與經驗有關，并且取決于初始訓練質量和完成訓練后的定期操作。

所有需要使用PAC的人員應該接受高質量的監督下訓練，以達到PAC的臨床要求。然而在各個專業之間，需要實施PAC操作的最小數量才能獲得對PAC的認知和技術訓練要求，現在仍未達成共識。通常推薦，至少需要實施25次PAC操作才能掌握血流動力學監測技術（包括PA壓力監測，CVP監測、動脈系統測壓以及心輸出量測定）和數據解讀，但實際上，具體多少PAC操作數量才能達到完全勝任存在很大的人員差異，PAC監督下高質量訓練數量越多，可能更有益于訓練人員在以后開展PAC時，更好地掌握PAC的臨床適應癥，同時將PAC的效能最大化，風險和并發癥最小化。

另外，所要求的最小PAC操作數量還會受到病例嚴重性以及每個人的訓練環境的影響。模擬器以及軟件為基礎的決定輔助系統可豐富知識，同時減少實際操作所要求的數量，同時將訓練中心轉向對血流動力學數據的解讀以及依據診斷作出合理的處治決定。

PAC使用的所有單位，必須建立質量改進計劃。理想狀態是，基于病人的臨床轉歸，必須對其知識和訓練作出評價。普遍堅持，每年不進行一定最少數量的PAC操作，就難于保持其PAC的技術能力，推薦每年進行1025次PA導管置入才能保持這種能力，而Swan本人建議每年必須實施50次PAC技術訓練。

經驗有限人員（如麻醉護士）不應進行PAC操作，或者基于數據作出臨床處置決定（如果沒有有資格醫師的監督）。為病人提供PA導管監測服務的護士（如重癥監護室），同樣需要達到最少數量的PAC訓練要求，并且需要每年進行適當數量的再訓練，才能開展PAC的臨床處置。

表2.報道的PAC并發癥發生率

并發癥報道發生率（%）大部分研究發生率（%）

中心靜脈穿刺

動脈穿刺0.1-13£3.6

切開部位出血（兒童）5.3

術后神經病變0.3-1.1

氣胸0.3-4.50.3-1.9

空氣栓塞0.5

置管

輕度心律失常4.7-68.9>20

嚴重心律失常0.3-62.70.3-3.8

(室性心動過速或室顫)

輕度三尖瓣返流17

右束支阻滯0.1-4.3

完全性心臟阻滯0-8.5

(以前伴有LBBB)

導管留置

肺動脈破裂0.03-1.50.03-0.7

導管尖端陽性培養1.4-34.8³19

導管相關膿毒血癥0.7-11.40.7-3.0

血栓性靜脈炎6.5

靜脈血栓0.5-66.70.5-3

肺梗死0.1-5.60.1-2.6

附壁血栓28-61

瓣膜/心內膜炎2.2-1002.2-7.1

死亡（與PAC有關）0.02-1.5